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O envelhecimento populacional é um dos maiores desafios sociais e económicos em todo o mundo. A multimorbilidade e a polimedicação associadas à população idosa (i.e., 65 ou mais anos de idade), acarretam consequências sociais, económicas e clínicas de várias ordens. De forma a colmatar esta alteração, os países adotaram modelos de Cuidados Continuados, definidos como um conjunto de cuidados de saúde e sociais, que têm por objetivo prestar assistência a pessoas com limitação de funcionalidade e em situação de dependência. Em Portugal, esta tipologia de cuidados está representada na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Ao envelhecimento estão associadas alterações à resposta farmacológica, logo, o risco de reações adversas a medicamentos e de problemas relacionados com medicamentos está aumentando. Em média, aos idosos admitidos em cuidados continuados, são prescritos entre nove e onze medicamentos. A desprescrição, é um processo sistemático de identificação e descontinuação de medicamentos, quando os danos potenciais ou existentes superam os benefícios. Os Farmacêuticos, pela sua formação, competências e atos próprios da profissão, podem contribuir para a promoção racional do uso dos medicamentos. Em Portugal a atividade do farmacêutico, neste tipo de unidades, é vestigial e pouco caraterizada. Assim, esta investigação teve como principal objetivo a sistematização do contributo farmacêutico na desprescrição, bem como identificar os grupos farmacoterapêuticos mais intervencionados. Por forma a dar resposta aos objetivos propostos realizou-se uma revisão da literatura, utilizando as bases de dados PubMed, Scopus, Wef of Science e Cochrane. Os descritores selecionados, constituídos por 19 palavras-chave, foram definidos em três subconjuntos de palavras-chave, em três diferentes domínios. Foram encontrados 240 artigos dos quais 15 foram incluídos nesta revisão, após terem sido eliminados os duplicados e aplicados os critérios de exclusão. Os resultados sugerem que, de uma forma geral, a intervenção farmacêutica é segura e tolerada, contribuindo para uma diminuição do número de medicamentos, de medicamentos potencialmente inapropriados e para uma redução de custos. Todavia, os resultados do seu impacto divergem na mortalidade, qualidade de vida, quedas e hospitalizações. De entre as classes de medicamentos mais intervencionados, encontram-se: “Sistema Nervoso”; “Trato Gastrointestinal e Metabolismo”, “Sistema Musculo-Esquelético”; “Sistema Cardiovascular” e “Aparelho Respiratório”. Population aging is one of the greatest social and economic challenges worldwide. Multimorbidity and polymedication associated with the elderly population (i.e., 65 years of age or older) have social, economic and clinical consequences of various kinds. In order to address this change, countries have adopted Continuing Care models, defined as a set of health and social care, which aim to provide assistance to people with limited functionality and in a situation of dependence. In Portugal, this type of care is represented in the National Network of Continuing Integrated Care. Aging is associated with changes in the pharmacological response, thus increasing the risk of adverse drug reactions and drug-related problems. On average, the elderly admitted to continuing care are prescribed between nine and eleven medications. Deprescription is a systematic process of identifying and discontinuing medications when potential or existing harm outweighs the benefits. Pharmacists, due to their training, skills and actions typical of the profession, can contribute to the rational promotion of the use of medicines. In Portugal, the activity of the pharmacist, in this type of units, is vestigial and not very characterized. Thus, this investigation had as main objective the systematization of the pharmaceutical contribution in the deprescription, as well as to identify the most intervened pharmacotherapeutic groups. In order to respond to the proposed objectives, a literature review was carried out, using PubMed, Scopus, Web of Science and Cochrane databases. The selected descriptors, consisting of 19 keywords, were defined in three subsets of keywords, in three different domains. A total of 240 articles were found, of which 15 were included in this review, after the duplicates were eliminated and the exclusion criteria applied. The results suggest that, in general, pharmaceutical intervention is safe and well tolerated, contributing to a decrease in the number of drugs, potentially inappropriate drugs and a reduction in costs. However, the results of its impact differ on mortality, quality of life, falls and hospitalizations. Among the most frequently used drug classes are: “Nervous System”; “Gastrointestinal Tract and Metabolism”, “Musculoskeletal System”; “Cardiovascular System” and “Respiratory System”.

A polifarmácia representa atualmente um problema de grande importância no atendimento ao idoso em correlação com os eventos adversos a medicamentos, redução da funcionalidade e comprometimento da qualidade de vida. Com o envelhecimento populacional, esta tem se tornando cada vez mais frequente, uma vez que a maior prevalência de doenças crônicas não transmissíveis entre os indivíduos idosos resulta em uma maior utilização simultânea de múltiplos medicamentos, caracterizando um importante preditor de prescrição inadequada e potenciais riscos de iatrogenia na assistência geriátrica. Nesse sentido, polifarmácia associa-se à piora do estado físico e mental do paciente, torna-o mais susceptíveis à morbidade, à mortalidade e à maior utilização dos serviços de saúde. Evidencia-se assim, como ferramenta intervencionista, a desprescrição, definida como processo sistemático de redução ou suspensão de medicamentos com o objetivo de reduzir a polifarmácia e melhoras os desfechos de saúde dos idosos. Considera-se então, de acordo com evidencias observacionais, protocolos de intervenção que coadune na verificação das medicações em uso pelo paciente, avalie os riscos individuais e as potenciais reações adversas dos fármacos, priorize medicações a serem descontinuadas e, por fim, implementa a descontinuação, acompanhando o paciente a longo prazo. Desse modo, a desprescrição aplicada à polifarmácia traz à tona considerações de grande relevância sobre a melhora clínica e funcional dos pacientes, favorecendo a qualidade de vida do idoso e proporcionando-o menor vulnerabilidade a reações adversas.

Relatório de Estágio do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas apresentado à Faculdade de Farmácia O presente documento encontra-se estruturado em três partes: Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária, Relatório de Estágio em Indústria Farmacêutica e Monografia intitulada de “Desprescrição no doente idoso: o que é pedido ao farmacêutico?”. Relativamente ao estágio curricular em Farmácia Comunitária, este decorreu na Farmácia São Tomé sob a orientação da Dra. Juliana Pratas, num total de 670 horas. O estágio em Indústria Farmacêutica teve lugar no LEF – Laboratório de Estudos Farmacêuticos e foi orientado pelo Dr. Fábio Teles, durante um total de 3 meses. Os relatórios supracitados assentam numa análise SWOT, onde são explanados os Pontos Fortes, Pontos Fracos, Oportunidades e Ameaças experienciados durante o decorrer dos estágios. Por sua vez, a monografia foi elaborada sob a orientação da Professora Doutora Maria Margarida Coutinho de Seabra Castel-Branco Caetano, da qual se segue um breve resumo. A polimedicação é geralmente associada à toma crónica de 5 ou mais medicamentos. Pode classificar-se em polimedicação apropriada - quando os medicamentos apresentam uma relação benefício-risco positiva - ou em polimedicação inapropriada, se os riscos dos medicamentos superarem os benefícios potenciais. A população idosa, por tomar mais medicamentos, apresentar múltiplas comorbilidades e alterações fisiológicas, é a faixa etária mais propensa à prescrição de Medicação Potencialmente Inapropriada (PIM). A desprescrição é um processo gradual de redução, interrupção, descontinuação ou retirada de um dado medicamento inapropriado, levado a cabo por um profissional de saúde devidamente qualificado. O seu objetivo passa por reduzir os outcomes negativos procedentes do processo de uso do medicamento e, consequentemente, otimizar a terapêutica, tendo em vista a melhoria da qualidade de vida do doente. As benzodiazepinas, embora muito prescritas para toma crónica no idoso, correspondem a uma classe farmacológica presente em todas as listas de identificação de PIM, levando consequentemente a que sejam sinalizadas como prioritárias para desprescrição. Apesar de evidência considerável que comprova a eficácia de um processo de desprescrição acompanhado, ponderado e gradual, existem barreiras à sua implementação por parte de prescritores e doentes que contribuem para a dificuldade de implementação do processo. O farmacêutico, enquanto especialista do medicamento cuja atuação visa garantir uma farmacoterapia segura, racional e custo-efetiva, tem um papel crucial no processo de desprescrição, tanto na orientação direta ao doente como na integração de equipas de desprescrição. São várias as áreas de intervenção do farmacêutico no processo de descontinuação de medicamentos, como o Medscheck, Home Medicines Review, DE-PHARM Project e o método STRIP. Pese embora, é necessária mais evidência na literatura que suporte e otimize a sua atuação. The present document is structured in three parts: the Internship Report in Community Pharmacy, the Internship Report in Pharmaceutical Industry and the Monograph entitled “Deprescribing in elderly patients: what is asked of the pharmacist?”. Regarding the internship in Community Pharmacy, this took place at Farmácia São Tomé under the guidance of Dra. Juliana Pratas, for a total of 670 hours. The internship in Pharmaceutical Industry took place at LEF – Laboratório de Estudos Farmacêuticos and was oriented by Dr. Fábio Teles, for a total of 3 months. The previous reports are based on the SWOT analysis, where the Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats experienced during the internships are explained. In turn, the monograph was prepared under the guidance of Prof. Dra. Maria Margarida Coutinho de Seabra Castel-Branco Caetano, which is followed by a brief summary. The polypharmacy is generally associated to the chronical taking of 5 or more medications. It can be classified into appropriate polypharmacy – when the medications present a positive benefit-risk relation – or into inappropriate polypharmacy, if the risks of the medications surpass the potential benefits. The elderly population, by taking more medication, presenting multiple comorbidities and physiological alterations, is the age group more prone to the prescription of Potentially Inappropriate Medication (PIM). The deprescribing is a gradual process of reduction, interruption, discontinuation or removal of a certain inappropriate medicine, carried out by a properly qualified health professional. Its aim lies in reducing the negative outcomes derived from the process of the usage of the medication and, consequently, optimize the therapy, having in mind the improvement of the patient’s life quality. The benzodiazepines, although very prescribed for the chronical taking of the elderly, correspond to a pharmacological class that is present in all of the identification lists of PIM, leading them to consequently be marked as prioritized to deprescribing. Although there is considerable evidence that proves the efficiency of an accompanied, thought, and gradual process of deprescribing there are obstacles to its implementation by the prescribers and patients that contribute to the difficulty of the process of implementation. The pharmacist, as a specialist of the medication whose practice aims to assure the safe, rational and cost-effective pharmacotherapy, has a crucial role in the process of deprescribing, both in the direct orientation to the patient, as in the integration of the teams of deprescribing. There are several areas of intervention of the pharmacist in the process of discontinuation of medications, like the Medscheck, Home Medicines Review, DE-PHARM Project, and the STRIP method. Nevertheless, it is needed more evidence in literature that supports and optimize its performance.

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Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2020 Submitted by Sofia Amador (sofiamador@fm.ul.pt) on 2021-03-16T11:20:23Z No. of bitstreams: 1 JoanaSCaramelo.pdf: 470399 bytes, checksum: 590b4d1250be957ad4950549cf096aac (MD5) Made available in DSpace on 2021-03-16T11:22:38Z (GMT). No. of bitstreams: 1 JoanaSCaramelo.pdf: 470399 bytes, checksum: 590b4d1250be957ad4950549cf096aac (MD5) Previous issue date: 2020-06-19

Relatório de Estágio do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas apresentado à Faculdade de Farmácia O avanço na medicina e o consequente aumento da esperança média de vida têm contribuído para um maior consumo de medicamentos culminando, por vezes, em casos de polimedicação. No contexto de cuidados paliativos, em que os doentes apresentam doenças graves e/ou incuráveis e a expectativa de vida é geralmente curta, o uso de alguns medicamentos pode deixar de ser apropriado, ponderando-se a sua desprescrição. Este trabalho teve como finalidade avaliar a polimedicação e a existência de medicamentos potencialmente inapropriados, incluindo as suas causas e o seu impacto na qualidade de vida. Além disso, o objetivo incluiu a revisão do conceito de desprescrição e os casos onde esta deve ser iniciada, propondo um conjunto de etapas a seguir na sua aplicação. Por fim, pretendeu-se identificar medicamentos passíveis de serem inapropriados no doente paliativo e, por conseguinte, possíveis de desprescrever. Após pesquisa bibliográfica, foi possível verificar que a polimedicação e o uso de medicamentos potencialmente inapropriados são frequentes em doentes paliativos. Medicamentos como estatinas, antimicrobianos, anticoagulantes, bifosfonatos, protetores gástricos e antidemência representam alguns exemplos apontados para a desprescrição nestes doentes. Em suma, foi possível concluir que a revisão da medicação e a desprescrição são processos essenciais para evitar a polimedicação e existência de medicamentos potencialmente inapropriados, principalmente quando em contexto paliativo. Desta forma, é fundamental apostar mais na desprescrição, por forma a torná-la uma prática comum nos cuidados de saúde. The advance in medicine and the consequent increase in the average life expectancy have contributed to a greater consumption of medicines culminating sometimes in cases of polypharmacy. In context of palliative care in which patients have severe and/or incurable illnesses and life expectancy is generally short so the use of some medicines may no longer be appropriated at which time deprescribing is pondered. The purpose of this study was to evaluate the polymedication and the existence of potentially inappropriate medicines including their causes and impacts on quality of life. In addition the objective included the review of the concept of deprescribing and the cases where it should be initiated proposing a set of steps to follow in its application. Finally it was intended to identify medicines that could be inappropriated in the palliative patients and therefore possible to be deprescribed. After the bibliographic research it was possible to verify that the polypharmacy and the use of potentially inappropriate medications are frequent in palliative patients. Medicines such as statins, antimicrobials, anticoagulants, bisphosphonates, gastric protectors and antidementia are some examples pointed to deprescribing in these patients. Therefore it was possible to conclude that medication review and deprescribing are essential processes to avoid polypharmacy and the existence of potentially inappropriate medicines especially when in a palliative context. In this way it is fundamental to focus more on deprescribing in order to make it a common practice in health care.

Introdução: As pessoas com doenças terminais estão frequentemente polimedicadas. Nos últimos meses de vida, alguns fármacos podem ser considerados inadequados. Este estudo pretende avaliar o impacto da intervenção de uma equipa de cuidados paliativos (CP) na desprescrição de fármacos potencialmente inadequados (FPI). Métodos: Estudo retrospectivo observacional, com adultos com sobrevida estimada inferior a 6 meses, referenciados a uma equipa domiciliária de CP em 2016. Quantificados os FPI e avaliada a desprescrição dos mesmos, nos 12 meses após início do seguimento pela equipa. Resultados: Incluídos 68 doentes, idade média 77 anos. Cinquenta e sete (83,8%) faziam FPI. O estado funcional não influenciou significativamente o número de FPI. Ocorreu desprescrição em 40% dos doentes. O número de consultas médicas presenciais de CP foi a única varíavel com relação estatisticamente significativa com a desprescrição (p = 0,004). Discussão: Verificou-se elevada prevalência de FPI nesta amostra, independente do estado funcional. Os dados deste estudo estão de acordo com a literatura científica actual, que sugere que uma percentagem significativa de doentes se encontra medicada com fármacos sem benefício comprovado nesta fase da vida. Conclusão: É fundamental rever a pertinência de toda a medicação dos doentes em fim de vida, pela elevada prevalência de FPI e suas consequências. A sua identificação e desprescrição são acções fundamentais, cuja implementação requer uma avaliação atempada por CP., Medicina Interna, Vol. 26 N.º 2 (2019): Abril / Junho

The consequences of inappropriate medication are diverse and have great clinical impact: from adverse effects and medication interactions to fractures from falls and increased morbidity and mortality. To avoid or ameliorate such consequences, as well as to address its causes, bearing in mind patients’ safety, deprescription has emerged as a safer, more prudent and humane practice. Primary care is in a privileged position to address this challenge of deprescription and it should be part of any strategy of quaternary prevention. Las consecuencias de una medicación inadecuada son diversas y con gran repercusión a nivel clínico: desde efectos adversos e interacciones a fracturas por caídas y aumento de morbi-mortalidad. Para evitar o mejorar dichas consecuencias, así como para abordar sus causas y con la seguridad del paciente en mente, nace la deprescripción para conseguir una prescripción más segura, más prudente y más humana. La atención primaria se sitúa en un lugar privilegiado para hacer frente a este reto que debería formar parte de cualquier estrategia de prevención cuaternaria. As consequências de uma medicação inadequada são diversas e com grande repercussão clínica: desde efeitos adversos e interações medicamentosas até fraturas por quedas e aumento da morbidade e mortalidade. Para se evitar ou amenizar essas consequências, bem como abordar as suas causas, levando-se em conta a segurança dos pacientes, surge a desprescrição para se obter uma prescrição mais segura, mais prudente e mais humana. A atenção primária está em uma posição privilegiada para enfrentar o desafio da desprescrição e esta deveria fazer parte de qualquer estratégia de prevenção quaternária.

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