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Resumen Los abortos espontaneos recurrentes (AER) se definen por la existencia de al menos tres perdidas embriofetales antes de las 24 semanas de amenorrea. Afectan aproximadamente al 1-2% de las parejas fertiles. Existen multiples etiologias; sin embargo, en el 50% de los casos no se encuentra ninguna causa. La clasificacion de las causas de los abortos espontaneos recurrentes es esencial para comprender los mecanismos fisiopatologicos, efectuar las exploraciones y decidir el tratamiento. Las anomalias uterinas, las anomalias cromosomicas y geneticas, las perturbaciones hormonales o metabolicas, las causas infecciosas, las trombofilias hereditarias o adquiridas, las anomalias inmunologicas, las causas masculinas y los factores ambientales son los principales factores responsables de AER.

Innate immunity, and more specifically the complement system, has arised renewed interest in the medical field in recent years. Many innovative complement-inhibiting drugs have appeared, acting at various levels of the complement cascade. These drugs have made it possible to transform poor prognosis of certain diseases. Many of them are currently being tested in clinical trials for various indications. Many questions appear about their optimal use and their future indications. This article recalls the fundamental role of the complement system in the human organism. It then discusses the diseases in which the complement is involved on the pathophysiological level. The third part details the different classes of complement inhibitors and briefly recalls the indications for which these treatments seem the most promising. Finally, we end with a discussion that highlights the different aspects and questions induced by these new treatments.

Since their approval, the direct oral anticoagulants have been widely used in the management of venous thromboembolism, for stroke and systemic embolism prevention in non valvular atrial fibrillation, and in venous thromboembolism prophylaxis after surgical hip or knee replacement. Because they are easy to use, with oral fixed doses and no biological monitoring need, they are more and more prescribed. New indications are rising in cancer associated thrombosis in France beyond the 6 first months of treatment, and to prevent cardiovascular events after an acute coronary syndrome, or in stable coronary or peripheral arterial disease in Europe. The efficacity and safety of direct oral anticoagulants in frail patients or in unusual pathological contexts are not entirely known, but further data are coming and will probably bring new answers.

Introduction Le syndrome des anti-phospholipides (SAPL) est une maladie systemique auto-immune qui se caracterise par la survenue de thromboses vasculaires, de complications obstetricales et la presence persistante d’anticorps antiphospholipides (APL). Les criteres cliniques de la classification de Sydney ne prennent en compte que les thromboses arterielles et veineuses ainsi que certains evenements obstetricaux [1] . Cependant, plusieurs autres manifestations, appelees manifestations non-criteria peuvent etre associees a ces criteres cliniques dans le SAPL. Meme si ces manifestations non-criteria ne sont pas specifiques d’un SAPL primaire, certaines etudes suggerent que leur presence pourrait etre associee avec un risque eleve de thrombose et constituer un profil a « haut risque » de SAPL [2] , [3] . Dans cette etude retrospective, nous avons voulu: – ecrire les manifestations non-critera des patients atteints d’un SAPL primaire et leurs prevalences; – determiner la valeur pronostique des manifestations non-criteria. Patients et methodes Tous les patients diagnostiques d’un SAPL primaire (criteres de Sydney) entre janvier 2012 et janvier 2019 ont ete inclus dans cette etude francaise multicentrique retrospective. Resultats Cent soixante-quatre patients avec un SAPL primaire ont ete inclus dans l’etude, pour un âge median de 51 ans [39.5; 66] et une majorite de femmes (n = 99, 60 %). Parmi eux, quarante-sept patients (29 %) ont presente au moins une manifestation non-criteria pendant le suivi: cytopenies auto-immunes (n = 17; 36 %), endocardite de Libman Sachs (n = 5; 11 %), nephropathie associee au SAPL (n = 4; 9 %), livedo reticularis (n = 8; 17 %) et des manifestations neurologiques (n = 14; 30 %). Par rapport au SAPL primaire sans manifestation non-criteria (n = 117), les SAPL primaires avec manifestations non-criteria avaient moins souvent un profil de SAPL mixte (26 % vs 52 %; p = 0.019), plus d’evenements thrombotiques arteriels (56 % vs 35 %; p = 0.027), and plus de pre-eclampsies (14 % vs 3 %; p = 0.02). La prevalence de la triple positivite etait significativement augmentee chez les patients avec des manifestations non-criteria (48 % vs 20 %; p = 0.001). Les patients porteurs d’un SAPL primaire avec des manifestations non-criteria (n = 47) ont recu significativement plus de traitements additionnels associes aux anti-vitamine K et/ou antiagregants que ceux sans manifestation non-criteria. Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS), bien que rare, avait tendance a etre plus frequent chez les patients avec un SAPL primaire avec manifestations non-criteria (5.1 % vs aucun; p = 0.074). Les patients porteur d’un SAPL primaire avec manifestations non-criteria presentaient des taux de rechute significativement superieurs (59 % vs 34 %; p = 0.018), mais les hazard ratios (HR) de rechute n’etaient pas significativement differents entre les deux groupes (HR at 1.34 [0.67; 2.68]; p = 0.2) Discussion Les principaux resultats de cette etude sont que: – les patients porteurs d’un SAPL primaire avec des manifestations non-criteria ont des phenotypes thrombotiques et obstetricaux differents, avec une prevalence augmentee de manifestations severes comme un profil de SAPL mixte, des thromboses arterielles et des pre-eclampsies; – le statut triple positif est augmente chez les SAPL primaire avec manifestations non-criteria – les porteurs d’un SAPL primaire avec manifestations non-criteria ont un pronostic plus defavorable, comme le suggerent le taux plus eleve de rechutes et le besoin de traitements additionnels. La definition et la stratification des profils de risque des patients porteurs d’un SAPL primaire sont d’interet majeur, puisque la prise en charge du SAPL est encore basee sur le phenotype obstetrical ou thrombotique du patient. Les manifestations non criteria pourraient aider a affiner la stratification du profil de risque du patient. D’autre part, l’interet de traitements additionnels, notamment dans le SAPL obstetrical a ete etudie, avec des resultats prometteurs sur l’usage de corticosteroides a faible doses, d’hydroxychloroquine ou d’echanges plasmatiques [3] . L’utilisation de traitement additionnels, notamment de l’hydroxychloroquine, comme illustre dans notre cohorte, devrait etre mieux etudiee chez les patients avec des manifestations non-criteria. Conclusion La presence de manifestations non-criteria chez les patients avec SAPL primaire est importante a prendre compte, etant donne qu’elle est associee a un profil clinico-biologique particulier, un risque de rechute augmente et un plus grand besoin de traitements additionnels. De nouvelles etudes prospectives sont necessaires pour mieux stratifier le pronostic et la prise en charge de ces patients.

Immediate postpartum haemorrhage (PPH) is a major, feared and often unpredictable issue. Besides many clinical risk factors, some biological parameters could also be predictive of PPH.To study simple and easily accessible haematological parameters as potential risk factors for PPH after vaginal delivery.All women who had a vaginal delivery between April 1, 2013 and May 29, 2015 in the maternity ward of Brest University Hospital (France) were included, after oral informed consent obtained. Clinical data were collected by obstetricians or midwives during antenatal care visits, labour and delivery, and recorded by trained research assistants. Haematological variables, including immature platelet fraction, were measured from a blood sample systematically collected at the entrance in the delivery room. PPH, measured with a graduated collector bag, was defined as blood loss of at least 500 ml.2742 women were included. PPH occurred in 141 (5%) women. Seven clinical factors were independently associated with PPH: pre-eclampsia (OR 5.85, 95%CI 2.02, 16.90), multiple pregnancy (OR 3.28, 95%CI 1.21, 8.91), assisted reproduction (OR 2.75, 95%CI 1.45, 5.20), antepartum bleeding (OR 2.15, 95%CI 1.24,3.73), post-term delivery (OR 1.93, 95%CI 1.17, 3.17), obesity (OR 2.95, 95%CI 1.76, 4.93) and episiotomy (OR 2.51, 95%CI 1.63, 3.74). Three haematological factors were additionally identified as independent risk factors for PPH: platelets150 Giga/L (OR 2.98, 95%CI 1.63, 5.46), fibrinogen4.5 g/l (OR 1.86, 95%CI 1.21, 2.87) and APTT ratio ≥ 1.1 (OR 2.16, 95%CI 1.31, 3.57). Immature platelet fraction was not associated with PPH.Besides classical clinical risk factors, this study identifies simple haematological parameters as risk factors for PPH.

Introduction L’objectif de ce travail etait de decrire les caracteristiques cliniques et biologiques au diagnostic et l’evolution au cours du temps des patients atteints de granulomatose avec polyangeite (GPA, Wegener) inclus dans la base de donnees du Groupe Francais d’Etude des Vascularites. Patients et methodes Nous avons collecte les caracteristiques cliniques, serologiques, l’indice d’activite BVAS, la survenue de cancer, d’infection opportuniste et le statut au diagnostic et a chaque consultation. La survie sans rechute et la survie globale ont ete estimees par la methode de Kaplan–Meier et le test du log-rank. Une analyse de Cox a ete utilisee pour identifier les facteurs predictifs de rechute et de deces. Resultats 795 patients ont ete recrutes avec un suivi median de 3,5 ans. Les manifestations principales de la maladie au diagnostic etaient au niveau ORL (80 %), pulmonaire (68 %) et renale (56 %). Plus de la moitie des patients presentait des polyarthralgies ou une polyarthrite au diagnostic (52 %). Parmi les patients ayant un test ELISA disponible, 75,0 % etaient positifs pour les ANCA anti-PR3, 16,5 % pour les anti-MPO et 8,5 % etaient negatifs. Nous avons observe au moins une rechute chez 394 (50 %) des patients, touchant au moins un organe deja atteint au diagnostic chez 179 (46 %). Les rechutes etaient essentiellement au niveau ORL, pulmonaire et renale, avec un BVAS moyen inferieur de 10 points par rapport a celui du diagnostic (p Conclusion Malgre l’amelioration de la survie globale au cours du temps, le taux de rechute reste constant et represente aujourd’hui un defi therapeutique. La positivite des ANCA anti-PR3 s’est averee etre associee a une probabilite de rechute superieure mais de survie plus prolongee.

Objective: To compare the clinical presentation and outcome of giant cell arteritis (GCA)-related aortitis according to the results of temporal artery biopsy (TAB).Method: Patients with GCA-related...

Since their approval, the direct oral anticoagulants have been widely used in the management of venous thromboembolism, for stroke and systemic embolism prevention in non valvular atrial fibrillation, and in venous thromboembolism prophylaxis after surgical hip or knee replacement. Because they are easy to use, with oral fixed doses and no biological monitoring need, they are more and more prescribed. New indications are rising in cancer associated thrombosis in France beyond the 6 first months of treatment, and to prevent cardiovascular events after an acute coronary syndrome, or in stable coronary or peripheral arterial disease in Europe. The efficacity and safety of direct oral anticoagulants in frail patients or in unusual pathological contexts are not entirely known, but further data are coming and will probably bring new answers.

Infectious myositis is a rare condition that can be caused by bacteria, viruses, parasites or fungi. Muscle pain or weakness are symptoms shared by all type of myositis. Diagnosis is made on clinical presentation: fever and poor general state is found in bacterial myositis, diffuse muscle pain with flu-like symptoms in viral causes, eosinophilia and a tropical travel history can be related to parasitic etiology, and immunocompromising condition suggests fungal infection. Rhabdomyolysis, leukocytosis and elevated C-reactive protein are common. Imaging (computed tomography or magnetic resonance imaging) can be useful to detect which muscle is affected. The causative organism can be identified on blood cultures, skeletal muscle biopsy, serology or any other pathogen specific test. Treatment depends on the causative organism. Open surgical or imaging-guided drainage is usually necessary in bacterial myositis.

Positron emission tomography (PET) with 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) has for the past several years demonstrated its high value in oncology. The physiopathology of FDG explains its increasingly frequent use for inflammatory diseases such as vasculitis (giant cell arteritis or Takayasu's arteritis) as well as for granulomatous diseases (sarcoidosis, tuberculosis). The value of FDG-PET lies in its usefulness for the diagnosis of systemic diseases which includes a whole body analysis as well as a therapeutic evaluation. This review article will attempt to identify and illustrate the main features of this functional imaging.

Introduction La sclerodermie systemique (SSc) est une maladie auto-immune polyfactorielle. Parmi ses facteurs de risque, on peut noter une predisposition genetique et des facteurs environnementaux. Les cas de SSc lies a l’exposition a la silice microcristalline peuvent etre reconnus en maladie professionnelle (MP) au titre du Tableau 25 A-3 du regime general (RG) et 22 A-3 du regime agricole (RA). Les expositions aux solvants peuvent egalement amener a une reconnaissance de MP hors-tableaux. D’autres expositions ont ete mises en causes : vernis, peintures, fumees de soudure, pesticides, teintures pour cheveux, metaux lourds [1] . Patients et methodes Les patients en HDJ de medecine interne pour bilan annuel de SSc sont vus en consultation par un medecin du Centre regional de pathologie professionnelle et environnementale (CRPPE) de Brest depuis le 06/12/2018. Les objectifs sont : – d’identifier des expositions professionnelles potentiellement en lien avec la SSc et, le cas echeant, d’initier des demarches en vue d’une reconnaissance en MP ; – d’identifier des expositions environnementales potentiellement en lien avec la SSc ; – de realiser des propositions d’amenagement de poste afin de favoriser le maintien dans l’emploi ; – de proposer une demande de reconnaissance de qualite de travailleur handicape (RQTH) ; – d’implementer les donnees du Reseau national de vigilance et de prevention des pathologies professionnelles (RNV3P) [2] . Resultats Dix-sept patients ont ete vus depuis la mise en place de cette consultation. Des expositions professionnelles imputables a la survenue de la SSc ont ete mises en evidence chez 8 d’entre eux. Ces expositions etaient fortement imputables chez 5 patients : silice microcristalline et solvants. L’imputabilite etait incertaine chez les 3 autres : pesticides (dont du chlorprophame) et fumees de soudure. Une demande de reconnaissance de MP a ete conseillee pour 3 patients. Des expositions aux vibrations du systeme main-bras ont ete retrouvees chez 4 patients. Des expositions environnementales ont ete retrouvees chez 4 patients : silice microcristalline dans le cadre de taille de pierre de loisir, pesticides, solvants, resines, teintures pour cheveux. Cette consultation a abouti a des propositions d’amenagement de poste de travail pour 3 patients et a une demande de RQTH pour 3 patients. Meme en l’absence d’etiologie professionnelle ou environnementale retrouvee, les patients se sont declares satisfaits que ces pistes etiologiques aient ete explorees. Conclusion Les perspectives suite a la mise en place de cette consultation sont : – la description des expositions professionnelles et environnementales de la cohorte de patients brestois atteints de SSc et des profils cliniques et auto-immuns associes ; – la redaction de supports pour favoriser le maintien dans l’emploi de ces patients ; – l’extension de ce type de consultation de liaison de pathologie professionnelle a d’autres types de maladies auto-immunes (telles que la polyarthrite rhumatoide ou le lupus systemique) pour lesquelles la silice est egalement identifiee comme facteur de risque [3] .

Resume La prevention de la pre-eclampsie, pathologie vasculo-placentaire a l’origine d’une part importante de la morbi-mortalite maternelle et fœtale, constitue un enjeu majeur de sante publique. L’aspirine a prouve son efficacite en prevention primaire et secondaire de la pre-eclampsie, en particulier lorsqu’elle est donnee a la dose de 150 mg/jour au coucher avant 15 SA chez une population de patientes a haut risque. Dans l’etude anglaise ASPRE, les femmes a haut risque de pre-eclampsie ont ete identifiees par le biais d’un algorithme prenant en compte le dosage des biomarqueurs angiogeniques a la fin du premier trimestre de grossesse. Cette mise au point rappelle les mecanismes physiopathologiques, les facteurs de risque de pre-eclampsie et l’interet du dosage sanguin precoce des biomarqueurs angiogeniques sFlt1 et PLGF au cours de la grossesse dans l’evaluation du risque de pre-eclampsie. Contrairement a l’Angleterre ou a Israel, l’application de cet algorithme en population generale n’a pas encore ete evaluee en France et il semblerait important de determiner si ce depistage y serait cout-efficace. Enfin, le lupus erythemateux systemique est associe a un sur-risque de pathologies vasculo-placentaires. Bien que peu nombreuses, les etudes sur l’interet du dosage des biomarqueurs angiogeniques au cours des grossesses lupiques identifient une correlation entre des taux eleves de sFlt1 a la fin du premier trimestre et la survenue ulterieure d’une pathologie vasculo-placentaire grave, avec une tres bonne valeur predictive negative de sFlt1. L’utilisation des biomarqueurs angiogeniques en depistage des pathologies vasculo-placentaires chez les femmes lupiques enceintes pourrait permettre de mieux cibler la population des femmes relevant d’un traitement par aspirine et d’une surveillance plus etroite.

Introduction L’embolie pulmonaire (EP) est une cause majeure de mortalite maternelle en France. Plus de la moitie des morts seraient evitable, mais la prevention par heparine de bas poids moleculaire est difficile, car l’identification des femmes a risque est complexe et les modalites de la thromboprophylaxie sont mal evaluees, ce qui conduit a des recommandations de faible niveau, peu applicables en pratique. L’objectif de ce travail etait de decrire les caracteristiques d’une serie recente de phlebites et embolie pulmonaire dans une population non selectionnee pour preciser les facteurs de risque et l’utilisation de la thromboprophylaxie en pratique. Patients et methodes Nous avons mene une etude prospective, s’adressant a toutes les femmes accouchant dans une des maternites (niveau 1 a 3) de notre departement. Pendant le sejour en maternite, apres information des patientes et recueil de la non-opposition pour leur participation a l’etude, nous avons recueilli, dans le dossier medical et lors d’un entretien, les antecedents personnels et familiaux de thrombose veineuse, les caracteristiques cliniques, les evenements de la grossesse, le compte rendu de l’accouchement et les evenements des suites de couches. Un entretien telephonique ou par mail, trois mois apres l’accouchement, permettait de decrire les evenements du post-partum. Les evenements thromboemboliques (ETE) etaient tous documentes et le diagnostic etait valide par un comite scientifique (EL, KL, FC). Resultats De juin 2015 a janvier 2019, 19 522 femmes ont participe a l’etude. Les dossiers de 13 187 femmes etaient complets dans la base de donnees au 31 mai 2019, parmi lesquels nous avons identifie 27 ETE (ante partum : 7 thromboses veineuses profondes (TVP) et 7 EP, post-partum : 2 TVP et 11 EP). L’âge etait superieur a 35 ans chez 43 % des femmes ayant presente un ETE pendant la grossesse, contre 25 % des femmes de l’ensemble de l’etude. L’IMC etait superieur a 30 chez 38 % des femmes presentant un ETE en post-partum et 25 % des femmes de l’ensemble de la cohorte. Un quart des femmes ayant un ETE en post-partum avaient eu une cesarienne en urgence, contre 14 % dans l’ensemble de l’etude. Parmi les 14 femmes ayant presente un ETE pendant la grossesse, seulement 2 femmes etaient identifiees comme a risque selon les recommandations de la SFAR et le score STRATHEGE et ces 2 femmes ont presente un ETE malgre la thromboprophylaxie. Parmi les 13 femmes ayant presente un ETE en post-partum, 11 femmes etaient identifiees a risque selon la SFAR, 5 selon le score STRATHEGE et les 5 femmes ayant eu une cesarienne etaient identifiees a risque selon les recommandations du CNGOF de 2015. Deux ETE sont survenus durant la thromboprophylaxie et 5 apres la fin du traitement. Conclusion Ces resultats confirment la frequence de certains facteurs de risque comme l’âge et l’immobilisation pendant la grossesse, et l’obesite et la cesarienne en urgence en post-partum. Les recommandations utilisees en France pour identifier les femmes a risque semblent peu pertinentes en particulier pendant la grossesse et il existe des echecs de la prevention. Des essais cliniques sont donc necessaires pour valider les indications et les modalites de la thromboprophylaxie pendant la grossesse.

Introduction Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) seronegatif constitue une nouvelle entite avec la presence de caracteristiques cliniques de SAPL, en l’absence d’anticorps antiphospholipides conventionnels. Patients et methodes Nous avons realise un appel a observation europeen de patientes avec au moins un critere clinique de SAPL obstetrical (criteres de Sydney), en l’absence d’anticorps antiphospholipides conventionnels mais avec la presence d’au moins un anticorps antiphospholipides non criteria parmi : anticorps anti-annexine V, anti-phosphatidylethanolamine (anti-PE), anti-prothrombine/phosphatidylserine (anti-PS/PT), et/ou anti-beta2-glycoproteine 1 Immunoglobuline A (anti-β2GpI IgA). Resultats Nous avons inclus 187 patientes issues de 12 centres universitaires europeens (Italie, Autriche, Espagne, France), d’un âge median de 32 ans [18–44], dont 80 % de femmes caucasiennes (n = 150). Au moins un critere clinique de SAPL (criteres de Sydney) etait present chez toutes les femmes, avec 35 % de patientes ayant presente au moins 3 fausses couches precoces (n = 66), 32 % ayant un antecedent d’au moins une mort fœtale in utero (n = 60), 23 % ayant un antecedent d’au moins une naissance prematuree avant 34 semaines d’amenorrhee (SA) liee a une eclampsie, preeclampsie severe ou insuffisance placentaire (n = 43). Neuf patientes avaient un antecedent de thrombose veineuse profonde (5 %). Les anticorps non conventionnels presents chez toutes les femmes etaient : des anticorps anti-annexine V dans 23 % des cas (n = 43), anti-PE dans 62 % (n = 56) (IgG pour 34 %, et IgM 76 %), des anti-PS/PT dans 52 % (n = 98) (IgG pour 67 % et/ou IgM pour 70 %) et anti-β2GpI IgA dans 2 % (n = 1). Vingt-huit pour cent de patientes presentaient une positivite de plusieurs antiphospholipides non criteria (n = 53). Au moins une grossesse apres la mise en evidence de ces anticorps est survenue chez 79 % des patientes (n = 148). Un traitement pendant la grossesse etait prescrit dans 86 % de cas (n = 127) par : aspirine seule (n = 37 ; 29 %) ; association d’aspirine et d’HBPM (n = 82 ; 65 %), corticotherapie a faible dose (n = 16 ; 13 %) et/ou hydroxychloroquine (n = 17 ; 13 %). Une grossesse vivante etait obtenue dans 57 % des cas (n = 84) avec un terme median de 38 SA. Une complication maternelle et/ou fœtale etait notee dans 38 % des grossesses (n = 57) : preeclampsie ou HELLP syndrome (n = 11 ; 7 %), retard de croissance intra-uterin (n = 5 ; 3 %), oligoamnios (n = 2 ; 1 %) et pertes fœtales (n = 37 ; 25 %) (causes maternelles anatomiques, infectieuses, hormonales ou materno-paternelles chromosomiques exclues), sans aucun cas de thrombose. Conclusion Le SAPL seronegatif est donc une reelle entite clinique associee aux anticorps antiphospholipides non criteria. Le pronostic obstetrical de ces patientes est impacte avec des complications maternofœtales pour plus d’un tiers des grossesses dans notre serie europeenne. Cette etude plaide pour la recherche systematique des anticorps antiphospholipides non criteria en cas de SAPL clinique seronegatif afin d’encadrer et de traiter au mieux les grossesses pour en ameliorer leur devenir. Des etudes prospectives sont necessaires pour confirmer et approfondir ces donnees.

Introduction La periarterite noueuse (PAN) est une vascularite necrosante touchant les vaisseaux de moyen ou petit calibre, sans glomerulonephrite ou vascularite des arterioles, capillaires ou veinules, et non-associee aux ANCA. Le traitement standard repose sur les glucocorticoides (GCs) associees ou non a des immunosuppresseurs conventionnels selon la presence ou non de facteurs de mauvais pronostic. Cependant, certains patients ont une maladie refractaire ou des rechutes. Nous avons etudie l’utilisation hors-AMM des biotherapies pour le traitement de PAN refractaires ou en rechute. Patients et methodes Etude retrospective, multicentrique europeenne, ayant inclut les patients atteints de PAN repondant aux criteres ACR et/ou a la definition de la Conference de consensus de Chapel Hill. L’efficacite et la tolerance des medicaments ont ete analysees. La remission etait definie par l’absence des manifestations actives de vascularite (BVAS = 0) et une dose de prednisone ≤ 5 mg/jour. La reponse partielle est definie par un score BVAS = 0 et une dose de GCs > 5 et ≤ 10 mg/jour. Resultats Cinquante et un patients ont ete inclus (24 hommes, âge moyen 51 ans). Dix-huit (35 %) patients ont recu un anti-TNF-α, 16 (31 %) du rituximab (RTX), 9 (18 %) du tocilizumab (TCZ), et 8 (16 %) d’autres biotherapies (alemtuzumab chez 3, anakinra chez 2, interferon-achez 2 et abatacept chez un). Les traitements precedemment recus etaient : GCs chez tous les patients, dont bolus de methylprednisolone (72 %) et GCs oraux (92 %), cyclophosphamide (61 %), azathioprine (53 %), methotrexate (45 %) et mycophenolate mofetil (47 %). A la mise sous biotherapies, le BVAS median etait 5 (extremes 0-18), dont 5 (2-12) dans le groupe traite par anti-TNF-α, 5 (2-12) dans le groupe traite par RTX et 4 (0-6) dans le groupe traite par TCZ. Apres un suivi median de 34,4 mois (IQR 21,5-59,5), les remissions, les reponses partielles et les echecs etaient observes dans 41 %, 6 % et 53 % dans le groupe traite par anti-TNF-α, respectivement, 25 %, 12 % et 63 % dans le groupe traite par RTX, et 57 %, 0 % et 43 % dans le groupe traite par TCZ. Il n’etait pas observe de remission chez les patients traites paranakinra, alemtuzumab et abatacept. Le BVAS median baissait de 5 a 3 a 6 mois, 0 a 12 mois et 0 au dernier suivi dans le groupe anti-TNF-α, de 5 a 3.5, 0 et 2 dans le groupe RTX, respectivement, et de 4 a 0, 0 et 0 dans le groupe TCZ. L’effet d’epargne cortisonique semblait plus important dans les groupes traites par anti-TNF-α et TCZ. La dose mediane de GCs baissait de 15 mg/j a 10 a 6 mois, 5 a 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe anti-TNF-α, de 15 mg/j a 10 a 6 mois, 5 a 12 mois et 10 au dernier suivi dans le groupe RTX, et de 15 mg/j a 7 a 6 mois, 5 a 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe TCZ. Quatre (22 %) patients ont arrete les anti-TNF-α en raison d’une reaction allergique chez un patient et d’un echec chez 3 patients. Six (38 %) patients ont arrete le RTX en raison d’un echec. Enfin, quatre (44 %) patients ont arrete le TCZ en raison d’effets indesirables chez 2 patients et d’un echec chez 2. Conclusion Les resultats de cette etude montrent que les anti-TNF-α et le TCZ sont associes a des taux remissions plus importants et un meilleur effet d’epargne cortisonique en cas de maladie refractaire ou en rechute que les autres biotherapies. D’autres etudes seront necessaires afin de confirmer ou infirmer ces conclusions.

Pre-eclampsia prevention represents a major public health issue, as this vasculo-placental disorder generates a great burden of foeto-maternal morbi-mortality. Aspirin has proved its efficacy in primary and secondary pre-eclampsia prevention, especially when it is given at 150mg per day bedtime before 15 weeks of gestation to high-risk women. In the English trial ASPRE, high-risk women were identified by an algorithm taking into account angiogenic biomarkers ascertained at the end of first trimester of pregnancy. This article focuses on physiopathological mechanisms and risk factors of pre-eclampsia and on the interest of early angiogenic biomarkers dosing during pregnancy, for the assessment of pre-eclampsia risk. Unlike Great Britain or Israel, cost-effectiveness of this algorithm in general population has not been assessed in France. Finally, systemic lupus erythematous is at high risk of vasculo-placental disorders. Although few studies of angiogenic biomarkers dosing during lupus pregnancies identified a correlation between high sFlt1 levels at the end of first trimester and subsequent onset of severe vasculo-placental disorders, with a very good negative predictive value of sFtl1. Angiogenic biomarkers ascertainment for screening of vasculo-placental disorders in pregnant women with systemic lupus erythematous could allow targeting at best women needing an aspirin treatment and a closer monitoring.

Introduction Les catheters centraux inseres par voie peripherique (picclines) presentent l’avantage d’une facilite de placement, liee a leur insertion dans une veine peripherique, associe a un acces veineux central permettant l’administration de traitements prolonges (nutrition parenterale, antibiotherapie) ou veinotoxiques (chimiotherapies) [1] , [2] , [3] . Le nombre de picclines posees au CHU de Brest entre 2013 et 2015 a ainsi augmente de 22 %, temoin de l’engouement des professionnels de sante pour ce dispositif. La necessite actuelle de diminuer la duree d’hospitalisation des patients contribue tres certainement a leur succes en permettant egalement la poursuite de ces diverses therapeutiques en ambulatoire avec une facilite d’usage pour les infirmieres et une gene moderee pour les patients. Objectifs de l’etude Evaluer l’incidence des thromboses veineuses et les facteurs de risque associes a leur survenue a trois mois en rapport avec l’usage des picclines au CHU de Brest. Materiels et methodes Etude prospective observationnelle monocentrique realisee en pneumologie, medecine interne, nutrition, oncohematologie et chirurgie cardiothoracique et vasculaire au CHU de Brest sur les picclines posees en hospitalisation sur six mois entre octobre 2015 et avril 2016. Le suivi des patients etait realise sur une periode de trois mois via des contacts telephoniques et en consultation. Resultats Cent vingt picclines ont ete posees sur 109 patients d’âge moyen de 63,2 ans. Parmi les patients, 49,2 % provenaient du departement d’oncohematologie, 16,7 % de medecine interne, 4,2 % de chirurgie cardiothoracique et vasculaire, 23,3 % de pneumologie et 6,7 % de nutrition. Plus de 75 % des patients presentaient au moins un facteur de risque de thrombose veineuse, le plus frequent etant l’existence d’une neoplasie (57,5 %). L’indication principale de la pose de piccline etait l’administration d’une chimiotherapie (42,5 %) suivie par une antibiotherapie parenterale (26,7 %) et par une nutrition parenterale (20 %). Cinq (4,2 %) patients ont presente une complication thrombotique veineuse a type de thrombose veineuse profonde (brachiale, humerale, axillaire ou sous-claviere), pour un taux d’incidence de 0,83 pour 1000 jours de catheterisme. Aucune embolie pulmonaire n’a ete decelee. Le delai moyen de survenue de la thrombose apres la pose etait de 33,2 ± 37,4 jours. Le diagnostic de thrombose aboutissait au retrait immediat du dispositif dans quatre cas sur cinq et a un retrait differe a une semaine dans un cas. Quatre patients sur cinq ont ete traites par HBPM a dose curative pour une duree comprise entre une semaine et cinq mois. Le patient non anticoagule est decede dans le mois suivant le diagnostic de thrombose veineuse dans un contexte de prise en charge palliative d’une neoplasie. A trois mois, on constatait la disparition du thrombus dans trois cas sur cinq. Un sur-risque de thrombose significatif a ete identifie chez les patients provenant d’oncohematologie (p = 0,026), et chez les patients transfuses (p Conclusion Dans cette etude monocentrique prospective sur les complications des picclines chez 109 patients hospitalises en medecine et en chirurgie au CHU de Brest, l’incidence des thromboses veineuses liees a l’usage d’une piccline sur six mois est faible, de 0,83 pour 1000 jours de catheterisme, comparable aux donnees de la litterature. La facilite de pose d’une piccline, en particulier chez les patients d’oncohematologie chez qui les facteurs de risque classiques de thrombose veineuse sont sur-representes, ne doit pas faire oublier le risque de survenue d’une thrombose veineuse sur catheter ni les autres complications potentiellement associees, en particulier les infections sur catheter.

Introduction La maladie de Behcet est une vascularite systemique atteignant les veines et arteres de tous calibres. Les criteres diagnostiques internationaux de la maladie de Behcet (ICBD) publies en 2006 [1] ne rendent pas bien compte de la variete de ses presentations cliniques. Initialement decrite au sein de populations issues de l’ancienne route de la Soie reliant l’extreme Orient a la Mediterranee, elle est classiquement associee a la presence de l’antigene HLA B51. Des travaux publies il y a plus de 30 ans ont suspecte au sein de certaines familles touchees precocement par la maladie de Behcet une transmission genetique mendelienne [2] , [3] . La premiere description de mutations sur le gene TNF/AIP3 codant pour la proteine A20 impliquee dans la voie du TNFα fut rapportee en 2016 par Zhou et al. Nous rapportons ici le cas d’une famille francaise dont au moins trois membres presentent une maladie de Behcet de debut precoce associee a une nouvelle mutation du gene TNF/AIP3 ainsi qu’une revue de la litterature. Observation Le cas index (P1) est celui d’une femme de 48 ans qui depuis ses six ans presente des pics febriles recurrents a 40 °C associes a une aphtose bipolaire. Les crises durent jusqu’a sept jours et sont plurimensuelles. S’y associent des arthralgies d’horaire mixte des hanches et des genoux avec boiterie (avec un episode d’arthrite aigue de genou), des rachialgies, une asthenie intense et des crises douloureuses abdominales diffuses (avec ulcerations du sigmoide objectivees en endoscopie). Par ailleurs, la patiente a presente plusieurs episodes de fissures anales et deux episodes de thrombose veineuse superficielle ainsi qu’une episclerite aigue bilaterale. La patiente a initialement ete traitee par colchicine, permettant une amelioration partielle de ses symptomes. Les AINS et la corticotherapie sont restes sans effet. L’anakinra n’a ete efficace que sur une courte periode, motivant un relais par etanercept, moderement efficace a ce jour. Nous envisageons prochainement un relais par infliximab. Son fils aine (P2) a developpe des l’âge de six ans des crises repetees similaires avec fievre, douleurs abdominales, diarrhees, vomissements et aphtose unipolaire buccale recidivante puis une thyroidite d’Hashimoto et un vitiligo. Sa fille (P3), est diagnostiquee Behcet des 6 mois de vie devant une aphtose bipolaire et des troubles digestifs (douleurs abdominales, vomissements, diarrhees avec rectorragies). Elle presente les memes symptomes de poussees febriles avec arthralgies des mains et des genoux, parfois des arthrites aigues et des lesions de pseudo-folliculite. Elle est traitee par colchicine et mesalazine depuis sa premiere annee de vie. L’antigene HLA B51 est absent au sein de la famille. Une analyse genetique a la recherche d’une mutation a retrouve au sein du gene TNF/AIP3 le variant c.994G>T sur un seul allele (genotype heterozygote) entrainant la modification p.Glu332* au sein de la chaine d’acides amines de la proteine A20. Cette mutation presente chez la mere et ses deux enfants a l’etat heterozygote est en faveur d’une transmission autosomique dominante de la maladie. Discussion A20 est une enzyme d’edition de l’ubiquitine ayant un effet inhibiteur puissant de la voie de signalisation de NF-κB par l’intermediaire du TNFα. A20 inhibe egalement la production d’IL-1β via son action sur l’inflammasome NLPR3. Son deficit quantitatif en lien avec une mutation heterozygote de TNF/AIP3 est associe a des tableaux de maladie de Behcet pediatriques mais egalement a diverses pathologies auto-immunes. Le mode de transmission est autosomique dominant. A ce jour, seuls 28 autres cas d’HA20 (dont sept familles) ont ete rapportes dans la litterature et 25 presentent les criteres diagnostiques de la maladie de Behcet. On observe une distribution ubiquitaire, une inversion du sex-ratio avec une predominance feminine et une survenue des premiers symptomes autour de huit ans (IQ : 1–11 ans). L’atteinte oculaire et la presence de l’HLA B51 sont peu retrouvees. Les poussees febriles inflammatoires et les atteintes articulaires concernent la moitie des patients. L’atteinte digestive semble cardinale, touchant plus de 2/3 des cas avec des ulcerations souvent hemorragiques, parfois letales. La sensibilite a la colchicine est inconstante et les biotherapies anti-TNFα et anti-IL1 semblent etre les traitements de choix dans les formes severes. Conclusion Nous decrivons la premiere famille francaise de trois membres atteints d’une maladie de Behcet de debut precoce associee a une nouvelle mutation du gene TNF/AIP3 ainsi qu’une revue de la litterature. Cette pathologie de transmission autosomique dominante differe de la maladie de Behcet classique tant sur la symptomatologie que sur la reponse aux traitements usuels.

Introduction La granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA), anciennement syndrome de Churg–Strauss, est une vascularite necrosante caracterisee par la presence d’un asthme hypereosinophilique. Le traitement standard repose sur les glucocorticoides (GCs) associees ou non a des immunosuppresseurs conventionnels. Cependant, des rechutes et/ou des manifestations refractaires peuvent survenir, notamment un asthme cortico-dependant. Nous avons etudie l’utilisation hors-AMM des biotherapies pour le traitement des GEPA refractaires ou en rechute. Patients et methodes Etude retrospective, multicentrique europeenne, ayant inclut les patients atteints de GEPArepondant aux criteres ACR et/ou a la definition de la Conference de consensus de Chapel Hill. La remission etait definie par l’absence de manifestations actives de vascularite (BVAS = 0) ou d’asthme symptomatique et une dose de prednisone ≤5 mg/jour. La reponse partiale etait definie par un score BVAS = 0, l’absence d’asthme symptomatique et une dose de GCs >5 et ≤ 10 mg/jour. Resultats Cent dix-huit patients ont ete inclus (66 hommes, âge moyen 50,5 ans). Cinquante(42 %) patients ont recu du rituximab (RTX), 38 (32 %) du mepolizumab (MEPO) et 30 (26 %) de l’omalizumab (OMA). Les traitements precedemment recus etaient : GCs oraux (98 %), bolus de methylprednisolone (51 %), azathioprine (68 %), cyclophosphamide (47 %), methotrexate (30 %), mycophenolate mofetil (8 %). A la mise sous biotherapies, le BVAS median (IQR) dans les groupes traites par RTX, OMA et MEPO etait, respectivement, de 8 (4,5–13), 2 (1,5–4) et 2 (2–5), et la dose mediane (IQR) de prednisone etait respectivement de 20 mg/jour (15–40), 20 mg/j (10–37,5) et 10 mg/j (7,5–20). Un asthme mal controle etait retrouve chez 31 (62 %) patients du groupe RTX, tandis que 28 (93 %) du groupe OMA et 36 (95 %) du groupe MEPO avait un asthme cortico-dependant. Apres un suivi median de 22,8 mois (IQR 10-47), les remissions, les reponses partielles et les echecs etaient observes dans 50 %, 16 % et 34 % dans le groupe traite par RTX, respectivement, 17 %, 38 % et 45 % dans le groupe traite par OMA, et 84 %, 3 % et 13 % dans le groupe traite par MEPO. Le BVAS median baissait a 0 a 6 et 12 mois et au dernier suivi dans tous les groupes. Un effet d’epargne cortisonique plus important etait observe avec le RTX et le MEPO. La dose mediane de prednisone baissait de 20 mg/j a l’inclusion a 8,5 a 6 mois, 7,5 a 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe RTX, de 20 mg/j a 12 a 6 mois, 10 a 12 mois et 10 au dernier suivi dans le groupe OMA, et de 10 mg/j a 5 a 6 mois, 3 a 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe MEPO. Concernant la posologie de MEPO, nous n’avons pas observe des differences entre les patients traites par une dose mensuelle de 100 mg et ceux recevant une dose de 300 mg. Neuf (18 %) patients ont arrete le RTX en raison d’un echec et 12 (24 %) ont eu des effets indesirables, notamment des infections severes chez 5. Treize (43 %) patients ont arrete l’OMA, en raison d’une reaction severe chez un patient et d’un echec chez 12, et 4 (13 %) patients ont eu des effets indesirables. Enfin, 3 (8 %) patients ont arrete le MEPO en raison d’effets indesirables chez 2 (une reaction severe apres l’infusion et une paresthesie) et d’une grossesse chez une patiente. Sept (18 %) patients traites par MEPO ont developpe des effets indesirables moderes, principalement de l’asthenie. Conclusion Les resultats de cette etude montrent que le rituximab peut etre efficace chez 50 % des patients en rechute de leur vascularite, avec un profil de tolerance satisfaisant. Le mepolizumab semble etre tres efficace quant a lui chez les patients avec une asthme cortico-dependant, avec un important effet d’epargne cortisonique et une bonne tolerance. L’omalizumab ne semble pas etre une alternative satisfaisante a l’ere des anti-interleukine-5.

Introduction Le scleromyxœdeme est une mucinose systemique souvent associee a une gammapathie monoclonale de signification indeterminee (MGUS). Le dermato-neurosyndrome (DNS), une encephalopathie aigue, est sa plus grave complication. Les donnees de la litterature sur les caracteristiques clinicobiologiques, pronostiques, et l’impact des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) et des autres traitements, sont rares. Il s’agit de la plus vaste etude menee sur le sujet avec celle de Rongioletti. Materiel et methodes Nous avons collige dans une etude multidisciplinaire multicentrique retrospective les cas de scleromyxœdeme definis par les criteres de Rongioletti et Rebora, observes en France (1 au Qatar) entre 1999 et 2017. La reponse etait definie comme cutanee partielle : regression d’au moins 50 % des lesions cutanees initiales (RCP), cutanee complete : disparition totale des lesions (RCC) ; globale partielle : regression d’au moins une atteinte d’organe (RGP), globale complete : regression de toutes les atteintes d’organe (RGC). Resultats Trente malades ont ete inclus (âge median : 55,5 ans ; sex-ratio = 1,14). L’atteinte cutanee etait une eruption papuleuse (100 %), du dos des mains (84 %), glabellaire (75 %), sclerodermiforme (88 %). Un syndrome du canal carpien et une atteinte articulaire (26 %) etaient les complications extracutanees les plus frequentes suivis du DNS (23 %) parfois recidivant (28 %) et source de sequelles (28 %). 90 % avaient une MGUS principalement IgG lambda (70 %). Outre, une histologie « classique » (67 %) une forme « granulome annulaire like » etait notee (33 %). Le groupe DNS avait plus volontiers une histologie « granulome annulaire like » (71 % VS 33 %), un syndrome du canal carpien (71 % VS 26 %). 27 patients (90 %) ont recu des IgIV (2 g/kg/mois), seules (66 %), ou avec corticoides (CT) (33 %), thalidomide (8 %) lenalidomide (7 %). Les taux de RCC et RGC etaient de 50 % et 38 % avec IgIV seules, 33 % et 33 % avec CT. Les imids seuls n’induisaient qu’une RPC (aucun DNS). Apres IgIV la rechute etait constante a l’arret (delai median : 14 mois), l’echappement etait de 25 % malgre la poursuite des IgIV. L’incidence du DNS etait de 18 %, 1 infarctus du myocarde et 1 thrombose veineuse etaient notes dans le groupe IgIV. Un deces etait note. Dans 2 formes graves et refractaires aux IgIV, le bortezomib + dexamethasone entrainait une RCC et une RGC ; le lenalidomide + dexamethasone une RCP et une RGP. Discussion Les IgIV semblent tres efficaces au plan cutane mais ne sont que suspensives, et ne previennent pas toujours le DNS imposant reanimation, plasmapherese et IgIV. Le canal carpien et une histologie « granulome annulaire like » semblent lui etre associee. Conclusion Au-dela des IgIV, les nouvelles therapeutiques du myelome semblent interessantes dans les formes refractaires ou compliquees. Leur efficacite doit etre confirmee par des etudes prospectives.

Introduction Le purpura thrombopenique immunologique (PTI) est une pathologie hematologique benigne due a un phenomene immunologique aboutissant a la destruction peripherique des plaquettes et touchant principalement l’enfant et l’adulte jeune. Un episode infectieux bacterien ou viral peut favoriser une poussee de PTI. Observation Une patiente de 17 ans, d’origine asiatique, etait hospitalisee pour la prise en charge d’une poussee de PTI febrile. Son PTI a ete diagnostique fin 2015 dans un contexte de purpura petechial des membres inferieurs et d’une thrombopenie a 14 Giga/L. Il n’y avait pas de syndrome tumoral clinique ; un frottis sanguin, un bilan d’hemostase et un bilan auto-immun etaient normaux et les serologies virales etaient negatives. Un traitement par corticoides a la dose de 1 mg/kg (soit 60 mg par jour) a ete debute, suivi d’une decroissance progressive et arretee en raison d’apparition de vergetures disgracieuses. En mars 2016, la patiente est traitee par une cure d’immunoglobulines polyvalentes mal tolere en raison de cephalees pour une poussee grave de PTI (score hemorragique > 8). Devant la persistance d’un purpura petechial et d’une thrombopenie inferieure a 50 Giga/L, un traitement par Dapsone est introduit en juin 2016 avec une bonne tolerance initiale, apres avoir elimine un deficit en G6PD. Ses autres antecedents comportaient un beta-thalassemie mineur, un episode de mononucleose dans l’enfance. En juillet 2016, apparaissent une fievre a 39 °C, un syndrome hemorragique avec un purpura petechial, des cephalees sans syndrome meninge, des troubles digestifs (nausees, vomissements), une eruption cutanee erythemateuse, papulo-pustuleuse prurigineuse et douloureuse des doigts et des mains, associes a une pancytopenie. Il n’y a pas de franc point d’appel infectieux en dehors d’une rhinite. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire, une hemoglobine a 8 g/dL, des plaquettes a 5 giga/L, une leucopenie a 1,5 Giga/L associant une neutropenie de grade III a 0,58 Giga/L et une lymphopenie a 0,67 giga/L, une haptoglobine effondree a 0,01 g/L, des LDH a 587 U/L. Il n’y avait pas de schizocytes sur le frottis sanguin. Les prelevements bacteriologiques et viraux realises retrouvaient trois series d’hemocultures et un ECBU negatif, des serologies VIH, VHB et VHC negatives, des serologies EBV, CMV et de la toxoplasmose en faveur d’une immunite ancienne. Le parvovirus B19 etait negatif. Un myelogramme ne montrait pas d’argument en faveur d’une cause centrale, il n’y avait pas d’images typiques d’hemophagocytose mais un syndrome d’activation macrophagique ne pouvait etre exclu. Devant un score hemorragique a 9, un traitement par corticotherapie (1 mg/kg), transfusion de culot plaquettaire et cure d’immunoglobulines polyvalentes a ete initie. Les lesions cutanees douloureuses ont ete traitees par des applications de dermocorticoide. La dapsone a ete suspendue et les symptomes ont cede en 48 heures apres son arret. Nous avons retenu le diagnostic de syndrome d’hypersensibilite a la dapsone (DHS) avec une atteinte cutanee, hematologique et digestive, potentialise par un possible episode viral. Discussion L’interet de ce cas clinique est de souligner la difficulte de la demarche diagnostique pour conforter l’hypothese d’un episode infectieux grave, d’une hemopathie maligne ou d’une iatrogenie responsable des symptomes de cette jeune patiente traitee par dapsone pour adapter au plus vite la therapeutique. La dapsone est un sulfone couramment utilise dans le traitement de seconde intention du PTI de l’adulte hors AMM, pour lequel une efficacite de 40 a 50 % au bout d’un mois de traitement est rapportee selon les etudes. [1] Le DHS est un effet secondaire rare dont la prevalence et les facteurs de risque sont mal connus. C’est une reaction d’hypersensibilite tardive qui apparait environ six semaines apres le debut du traitement par dapsone. Il se manifeste cliniquement par une hyperthermie, un exantheme maculo-papuleux, des adenopathies, une atteinte hepatique mixte, et est souvent associe a un syndrome mononucleosique et une hypereosinophilie. Ce syndrome est rapidement reversible sans sequelle a l’arret du traitement. Il existe cependant de rares cas mortels (10 %) et imputables a une atteinte viscerale multiple [2] . Il a ete recemment demontre l’existence d’une predisposition genetique au DHS en lien avec l’HLA B13:01, principalement presente dans les populations asiatiques. [3] Conclusion La dapsone, traitement de seconde intention dans le PTI, necessite une surveillance rapprochee a l’instauration du traitement compte tenu du risque de DHS rare mais potentiellement grave. Le DHS est un piege diagnostique et peut mimer un sepsis.

Introduction Environ 10 % des patients atteints de sarcoidose presentent une hypercalcemie. L’hypercalcemie secondaire aux metastases osseuses malignes et l’hyperparathyroidie primaire sont les deux principales etiologies retrouvees en cas d’hypercalcemie symptomatique. Le recours au TEP-scanner lors du bilan etiologique d’hypercalcemie est une pratique courante pour conforter une hypothese de malignite. Observation Une patiente de 50 ans etait hospitalisee pour la prise en charge et le bilan etiologique d’une hypercalcemie. Ses antecedents comportaient une neoplasie mammaire gauche traitee par chirurgie, radio-chimiotherapie puis hormonotherapie de septembre 2012 a aout 2016 ; une osteopenie secondaire a l’hormonotherapie et supplementee par vitamine D ; une sarcoidose pulmonaire de stade 1 diagnostiquee en 2012 sous surveillance simple et une hypertension arterielle. La symptomatologie de la patiente associait une asthenie progressive et une anorexie, accompagnees de nausees, d’une perte de 5 kg, d’une polyarthralgie d’horaire mixte et d’une dyspnee de stade II. Un bilan biologique mettait en evidence une hypercalcemie maligne symptomatique a 4 mmol/L et une insuffisance renale aigue avec une creatinine a 172 μmol/L. La patiente est alors traitee par une hyperhydratation, des biphosphonates. La supplementation par vitamine D est arretee. Dans l’hypothese d’une hypercalcemie secondaire a des metastases osseuses d’un cancer du sein, les explorations biologiques complementaires montraient une hypophosphoremie a 0,68 mmol/L, une PTH effondree a 5 ng/L, une vitamine D a 70 nmol/L, une 1,25OH-D3 fortement augmentee a 646 pmol/L, un ECA > 150 U/L, un CA 15-3 augmente a 33,4 kU/L, une PTH-rp inferieure a 0,8 pmol/L, une cholestase hepatique avec des phosphatases alcalines a 174 U/L et des GammaGT a 102 U/L. Le TEP scanner montrait une hyperfixation intense et diffuse de l’ensemble du squelette ; une hyperfixation de multiples formations ganglionnaires cervicales, axillaires, mediastinales et hilaires, lombo-aortiques, iliaques et inguinales ; une hyperfixation intense de multiples nodules pulmonaires bilateraux avec un aspect en lâcher de ballons ; une hyperfixation intense heterogene et diffuse en regard du parenchyme hepatique, du parenchyme splenique. Une biopsie osseuse realisee a la demande des oncologues montrait, apres etude anatomo-pathologique, une inflammation granulomateuse epithelioide et giganto-cellulaire sans necrose en faveur d’une localisation osseuse de sarcoidose. Il n’y avait pas d’argument un faveur d’une recidive neoplasique. Nous avons retenu le diagnostic d’hypercalcemie secondaire a un traitement par vitamine D chez une patiente presentant une sarcoidose. La patiente etait traitee par corticoides a la dose de 1 mg/kg, soit 60 mg par jour en association avec de l’hydroxychloroquine. Une normalisation de la calcemie a ete obtenue au bout d’un mois et de la fonction renal en deux mois. La biopsie renale montrait quelques rares foyers de calcifications intra- et peri-tubulaires secondaires d’un episode de tubulopathie sans lesions de nephrocalcinose ou d’infiltration interstitielle granulomateuse. Discussion Dans la sarcoidose, l’hypercalcemie est secondaire a l’augmentation de la synthese de vitamine 1,25OH-D3 secretee par les macrophages presents dans les granulomes des alveoles pulmonaires [1] . Cette augmentation de la concentration du taux de 1,25OH-D3 entraine une hypercalcemie et une hypercalciurie souvent responsables de tubulopathie renale et de lithiase. Une supplementation inappropriee en vitamine D en cas de granulomatose active exercerait un retrocontrole positif sur l’activite inflammatoire des granulomes et leur formation [2] . L’atteinte osseuse dans la sarcoidose est extremement rare et concerne 1 a 13 % des patients selon les etudes. Elle est sous-estimee car souvent asymptomatique. En TEP-scanner, l’atteinte osseuse diffuse de la sarcoidose se manifeste par une hyperfixation diffuse secondaire a l’accumulation de fluorodesoxyglucose dans les granulomes et pouvant etre consideree a tort comme des metastases osseuses malignes. C’est la biopsie osseuse et l’examen anatomo-pathologique qui permettent d’etayer le diagnostic par la presence caracteristique d’une infiltration granulomateuse epithelioide et giganto-cellulaire sans necrose dans les fragments osseux analyses [3] . Conclusion Les granulomatoses, l’hypercalcemie et les lithiases renales calciques sont des contre-indications a la supplementation vitamino-calcique. L’utilisation du TEP scanner semble etre un examen utile au diagnostic de sarcoidose osseuse mais une etiologie maligne doit etre eliminee.

Introduction L’objectif de notre travail est de decrire la population, l’epidemiologie bacterienne et la prise en charge infectiologique et cardiologique des patients suivis dans notre centre pour infection de DCI. Materiels et methodes Etude descriptive retrospective de tous les patients consecutifs, adresses pour infection de DCI entre juin 2013 et mai 2016 (Donnees du DIM recoupees avec la liste de materiel cardiaque explante). Les patients ont ete classes dans 4 sous-groupes selon les recommandations anglaises (Sandoe, JAC 2015) : infection de loge non compliquee (ILNC), infection de loge compliquee (ILC), endocardite sur sonde (ICED-LI), endocardite valvulaire lie a un dispositif implantable (ICED-EI). Resultats Nous avons repertorie 48 patients pour 49 evenements infectieux : 16 ILNC, 8 ILC, 16 ICED-LI, 9 ICED-IE. 9 patients etaient porteurs de DAI et 39 de pacemaker. L’âge moyen etait de 75 ans , 66 % etaient des hommes, 38 % avaient un anticoagulant au long cours, 54 % avaient subi une manipulation prealable du boitier durant les 6 derniers mois. Sur le plan bacteriologiques ; 29 prelevements au niveau locale, etaient positifs parmi les 46 realises (63 %) et 18 hemocultures etaient positives parmi les 49 realisees (37 %) retrouvant : 25 % de S. aureus sensible a la meticilline (12/49), 2 % de S. aureus resistant a la meticilline (1/49), 40 % de Staphylocoque a coagulase negative (19/49) dont 17 % resistant a la meticilline (8/49), 20 % de cultures negatives (10/49), P. acnes (2/49), S. agalactiae (1/49), E. faecalis (1/49), A. actinomycetemcomitans (1/49). L’ensemble des germes etaient sensibles a la vancomycine. Le pourcentage d’hemoculture positive dans le groupe des ICED-LI etait de 56 % (9/16), alors qu’il etait de 89 % dans le groupe des ICED-EI (8/9). L’extraction du DCI a ete realisee dans 94 % des cas (46/49), en moyenne 78 jours apres l’apparition des premiers signes cliniques. 7 % des extractions se sont compliquees d’une plaie cardiaque ayant necessite un transfert en reanimation (3/46). Nous avons denombre 14 antibiotherapies probabilistes differentes (heterogeneite de l’antibiotherapie marquee pour les ILNC et ILC). La duree moyenne de l’antibiotherapie etait respectivement de 8, 15, 35 et 42 jours pour les ILNC, ILC, ICED-LI et ICED-EI. 79 % des patients ont ete reimplantes (33/42), dont 42 % la premiere semaine (14/33). 6 patients sont decedes (12,5 %). Conclusion De meme que retrouve dans la litterature, nous constatons une forte prevalence d’infection liee au Staphylocoque (2/3 des infections). Cependant nous retrouvons un taux eleve de culture negative (20 %) non retrouve habituellement. L’extraction du DCI peut mettre jeu le pronostic vital. L’indication du DIC doit etre rediscutee, dans cette etude, 21 % des patients n’ont pas ete reimplantes.

Introduction Les infections de protheses vasculaires representent une pathologie rare mais grevee d’une morbidite et mortalite importantes. Leur prise en charge n’est pas consensuelle. Recemment un groupe multidisciplinaire francais a publie des propositions de definitions et de traitement medical (Groupe de reflexion sur les infections de prothese [GRIP]). Materiels et methodes Etude retrospective sur la prise en charge medicale et chirurgicale des infections de prothese vasculaire dans un CHRU entre le 1 er janvier 2011 et le 30 juin 2016 selon la definition du GRIP. Les donnees suivantes ont ete colligees : antecedents, traitement medical et chirurgical, devenir. Des analyses descriptives et univariees ont ete realisees. Resultats Quarante-huit cas d’infections de prothese vasculaire concernant 40 patients ont ete repertories. L’âge moyen etait de 66 ans, le sex-ratio homme-femme est de 7/1. Le degre de probabilite de l’infection etait certain pour 67,5 % des patients (27/40). L’espece staphylococcus etait mise en evidence dans 54 % des cas (26/48) et 38 % des cas (18/48) etaient concernes par Staphylococcus aureus . Dans 48 % des cas (23/48), l’infection etait monomicrobienne. Pour 10,4 % des cas (5/48), l’infection n’a pu etre documentee. Un changement de prothese a ete effectue pour 55 % des 40 patients (22/40). Pour 10 des 22 patients repris chirurgicalement, il s’agit d’une pose d’homo ou allogreffe. Parmi les 7 (sur 40) patients (17,5 %) ayant recidive leur infection, aucun n’avait eu d’ablation du materiel infecte. Le delai separant la 1 re et la 2 e infection variait entre 1 et 19 mois. Il n’a pas ete retrouve de facteurs de risque statistiquement significatifs de recidive. Le taux d’amputation etait de 27,5 % (11/40). La mortalite a un an etait de 8 % (3/36). Conclusion Les donnees descriptives et bacteriologiques de la population sont en accord avec la litterature. Les definitions proposees par le GRIP basees non sur un risque de profondeur de l’infection mais sur un degre de probabilite de celle-ci sont adaptees aux situations pratiques. Nous n’avons pas trouve de facteurs de risque de recidive statistiquement significatifs, possiblement en raison de notre faible effectif. La mortalite a un an etait plus faible que dans la litterature. Ce travail souligne la necessite des decisions multidisciplinaires. Des etudes randomisees comparant soit des traitements medicaux soit chirurgicaux permettront d’ameliorer la prise en charge de ces patients polypathologiques.

Multiple myeloma is a malignant plasma cells dyscrasia that mainly affects patients older than 65 years. These patients are at a higher risk for venous thromboembolism (VTE) because of cancer status, intrinsic risk factors, and exposure to prothrombotic therapies. The risk for VTE appears higher during the first months of myeloma treatment and decreases over time. Exposure to immunomodulatory drugs (IMIDs) such as thalidomide or lenalidomide in association with high doses of dexamethasone or anthracyclin-based chemotherapy is associated with a four-fold increased risk for VTE. Low-dose aspirin, preventive-dose of low molecular weight heparin (LMWH) or vitamin K antagonists were tested for primary prevention of VTE in myeloma patients receiving chemotherapy. The International Myeloma Working Group (IMWG) suggests stratifying VTE risk to decide which patients should receive VTE prevention. Then, the IMWG suggests giving low-dose aspirin to low VTE risk patients and LMWH or vitamin K antagonists to patients at high risk for VTE. For daily practice, it seems reasonable to start preventive doses of LMWH for 3 to 6 months in ambulatory myeloma patients receiving combined therapy with IMID and in all myeloma patients admitted to hospital.

Multiple myeloma is a malignant plasma cells dyscrasia that mainly affects patients older than 65 years. These patients are at a higher risk for venous thromboembolism (VTE) because of cancer status, intrinsic risk factors, and exposure to prothrombotic therapies. The risk for VTE appears higher during the first months of myeloma treatment and decreases over time. Exposure to immunomodulatory drugs (IMIDs) such as thalidomide or lenalidomide in association with high doses of dexamethasone or anthracyclin-based chemotherapy is associated with a four-fold increased risk for VTE. Low-dose aspirin, preventive-dose of low molecular weight heparin (LMWH) or vitamin K antagonists were tested for primary prevention of VTE in myeloma patients receiving chemotherapy. The International Myeloma Working Group (IMWG) suggests stratifying VTE risk to decide which patients should receive VTE prevention. Then, the IMWG suggests giving low-dose aspirin to low VTE risk patients and LMWH or vitamin K antagonists to patients at high risk for VTE. For daily practice, it seems reasonable to start preventive doses of LMWH for 3 to 6 months in ambulatory myeloma patients receiving combined therapy with IMID and in all myeloma patients admitted to hospital.

Introduction Le bilan de chute doit comporter la recherche de facteurs precipitants tels que l’hypotension orthostatique et les troubles metaboliques (dysnatremie, hypoglycemie…). Nous rapportons le cas d’une patiente âgee admise pour chute dans un contexte d’hypoglycemie severe. L’etiologie retrouvee est une hypoglycemie auto-immune, associee a des anticorps anti-recepteurs de l’insuline, resolutive sous corticotherapie orale. Observation Mme R., 83 ans, sans antecedent notable ni traitement medicamenteux, est adressee aux urgences pour chute. L’examen somatique met en evidence des troubles de conscience sans signe de localisation neurologique et une hypothermie a 33,1 °C. Devant une glycemie capillaire indosable, trois ampoules de G30 % sont administrees par voie intraveineuse, permettant une regression des symptomes. Les episodes d’hypoglycemie, confirmes sur sang veineux, se repetent plusieurs fois par jour a jeun pendant l’hospitalisation. Le bilan etiologique de ces hypoglycemies ne met pas en evidence d’insuffisance hepatique, cardiaque ou renale, ni de cause toxique (alcool ou medicament) ou endocrinienne. Le TEP scanner ecarte une cause tumorale. Pour une glycemie a 3,3 mmol/L, l’insulinemie est indosable, le peptide C abaisse (0,340 μg/L) et l’HbA 1c a 5,6 %. En l’absence de cause evidente et devant la persistance des hypoglycemies, nous evoquons une origine immunologique. Les anticorps anti-insuline sont negatifs mais les anti-recepteurs de l’insuline reviennent tres positifs, signant le diagnostic d’insulinoresistance de type B. La suite du bilan elimine un pic monoclonal et retrouve des AAN positifs a 1/160 e sans specificite. Il n’y a pas d’argument pour une pathologie auto-immune associee. Une corticotherapie orale a 1 mg/kg/jour associee a une alimentation fractionnee et adaptee permet la disparition progressive des hypoglycemies. A 6 semaines, nous debutons une decroissance progressive des corticoides. A 3 mois, la patiente reste asymptomatique. Discussion Devant une hypoglycemie authentifiee par une glycemie veineuse ≤ 2,8 mmol/L ou 0,5 g/L, il faut realiser un bilan etiologique systematique a la recherche : En premiere intention d’une cause iatrogene (insuline, sulfamide, glinides, quinine, salicyles…), fonctionnelle (diagnostic d’elimination, HGPO sur 5 h), d’une intoxication ethylique (OH, CDT, plaquettes, γGT, VGM), d’une insuffisance hepatique (TP, albumine, signe clinique de cirrhose) ou d’une insuffisance d’organe terminale (creatinine, fraction d’ejection du ventricule gauche en echocardiographie). En deuxieme intention d’une cause tumorale : tumeur volumineuse (TEP scanner), insulinome (insulinemie elevee, echoendoscopie…), tumeur secretant de l’IGF2 (insuline basse, big-IGF2) ; puis d’une cause hormonale : insuffisance surrenalienne (cortisolemie a 8 h), hypothyroidie (TSH), deficit en hormone de croissance (hypoglycemie insulinique…). En troisieme intention, d’une cause auto-immune. L’hypoglycemie auto-immune est une etiologie rare d’hypoglycemie. Il en existe deux types : –l’« insulin auto-immune syndrome » avec des anticorps anti-insuline. Ces anticorps captent l’insuline (d’ou les hyperglycemies) puis la liberent sans synchronisation avec la glycemie (d’ou les hypoglycemies). Troisieme cause d’hypoglycemie au Japon, parfois associee a la prise d’un medicament ; –l’insulinoresistance de type B avec des anticorps anti-recepteur de l’insuline. L’hypothese physiopathologique principale est l’effet agoniste des anticorps a un titre faible lors de leur fixation sur le recepteur de l’insuline (d’ou les hypoglycemies) et antagoniste a un titre eleve (d’ou les hyperglycemies). La majorite des patients presentent des hyperglycemies et un Acanthosis nigricans signant l’insulinoresistance. Notre patiente presente une forme a priori hypoglycemiante pure, rare. Ces autoanticorps peuvent s’inscrire dans le cadre d’une maladie auto-immune systemique (type lupus erythemateux dissemine) ou en association a une gammapathie monoclonale. Le traitement doit etre adapte selon ce contexte. Parfois, la remission est spontanee. Conclusion Ce cas illustre comment un bilan de chute peut mener au diagnostic d’hypoglycemie organique ; ici, d’une hypoglycemie auto-immune a anticorps anti-recepteur de l’insuline, rarissime. La physiopathologie de cette affection reste encore mal connue. Le pronostic semble defavorable dans la litterature avec des difficultes therapeutiques, toutefois, notre patiente est en remission sous corticotherapie.

Resume L’atteinte cardiaque au cours de l’hypereosinophilie est potentiellement mortelle et requiert un diagnostic precoce et une prise en charge adequate. Nous rapportons le cas d’une patiente de 71 ans, presentant une hypereosinophilie > 10 000/mm 3 depuis 2 mois en rapport avec un syndrome myeloproliferatif/myelodysplasique, qui a developpe une dyspnee rapidement progressive, en rapport avec une pericardite circonferentielle a eosinophiles. Devant l’evolution rapide en tamponnade, un drainage chirurgical a ete realise en urgence. Le traitement medical a combine une corticotherapie a 1 mg/kg/j, l’hydroxyuree et l’imatinib. L’evolution a ete favorable, avec la regression de l’epanchement, des signes de surcharge et de l’hypereosinophilie.

Introduction L’arterite a cellule geante (ACG) est associee a une aortite dans 45 a 65 % des cas. Au diagnostic, environ 80 % des aortites sont asymptomatiques. Cependant, au cours de l’evolution de l’ACG, le risque de developper un anevrisme de l’aorte thoracique est augmente (risque relatif jusqu’a 17,3). Ces anevrismes se compliquent dans un tiers des cas de dissection, avec un taux de mortalite de l’ordre de 50 %. Actuellement, aucun facteur ne permet de predire la survenue d’evenement aortique grave au cours du suivi. Plusieurs etudes suggerent que l’ACG a biopsie de l’artere temporale (BAT) negative a des caracteristiques phenotypiques differentes des ACG a BAT+, avec une prevalence moins elevee de signes « cephaliques » (cephalees, claudication de la mâchoire, troubles visuels) et une prevalence plus elevee d’atteinte arterielle des gros troncs. L’objectif de notre travail est de comparer l’aortite associee aux formes d’ACG a BAT negative a celle des formes a BAT positive. Patients et methodes Nous avons mene une etude multicentrique retrospective a partir d’une cohorte de 80 patients presentant une ACG et une aortite diagnostiquees depuis 2000. La positivite de la BAT etait definie par la presence d’un infiltrat inflammatoire parietal. L’aortite etait definie par un epaississement aortique circonferentiel > 2 mm, sans atherome adjacent. Les caracteristiques cliniques, biologiques, radiologiques et l’evolution ont ete comparees dans les deux groupes. Resultats Cinquante-six patients avaient une BAT+ et 24 avaient une BAT−. Le suivi median etait de 44 mois (2–173) dans le groupe BAT+ et de 51 mois (44–220) dans le groupe BAT−. Dans le groupe BAT−, l’âge au diagnostic d’ACG etait significativement plus faible que dans le groupe BAT+ (66,6 ± 8,8 ans versus 70 ± 6,7, p = 0,03), de meme que l’âge au diagnostic d’aortite (67 ± 8,9 ans versus 72 ± 7,4 ans, p = 0,01). Dans le groupe BAT+, on notait 57 % de rechutes, versus 50 % dans le groupe BAT− (p = 0,63). Au cours du suivi, 25 % des patients developpaient un anevrisme aortique dans le groupe BAT+, contre 12,5 % dans le groupe BAT− (p = 0,25). La mortalite etait de 7,1 % dans le groupe BAT+ versus 12,5 % dans le groupe BAT− (p = 0,66). La survie sans deces, sans rechutes, et sans apparition d’anevrysme aortique n’etait pas significativement differente entre les 2 groupes. Conclusion Dans cette etude, les patients presentant une aortite associee a une ACG avec BAT negative etaient plus jeunes au moment du diagnostic d’ACG. En revanche, le profil evolutif ne parait pas different en termes de mortalite, de rechute ou d’apparition d’anevrysme aortique selon que les patients ont une aortite de l’ACG a BAT+ ou a BAT−.

Cardiac involvement in eosinophilia is potentially fatal and requires early diagnosis and prompt treatment. We report here the case of a 71-year-old female patient with eosinophilia10,000/mm(3) for 2 months due to a myeloproliferative/myelodysplastic syndrome, with a rapidly progressive exertional dyspnea explained by an important circumferential eosinophilic pericarditis. Due to a rapid evolution to a tamponade, an emergent surgical drainage was performed. Subsequent medical treatment combined high-dose corticosteroids (1mg/kg/day) with hydroxyurea and imatinib. The outcome was favourable with regression of the effusion, of the volume overload symptoms and decrease in eosinophilia.

SummaryShared risk factors help explain the association between venous thromboembolism (VTE) and atherothrombosis. The potential association between insulin resistance and VTE has been poorly evaluated. Thus, we aimed to assess the association between insulin resistance and VTE in the EDITH hospital-based case-control study. Between May 2000 and December 2004, 677 patients with unprovoked VTE and their age- and sex-matched controls were included. Fasting glycaemia and insulinaemia were measured and insulin resistance was estimated with the homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMAIR) equation. The association between HOMA-IR and VTE was determined in non-diabetic patients in a quintile-based analysis. A total of 590 non-diabetic cases (median age 73.0 years, 255 men) and 581 non-diabetic controls (median age 72.0 years, 247 men) were analysed. There was a trend for a higher median level of HOMA-IR index in cases than in controls (1.21 [interquartile range 0.84-2.10] vs 1.19 [interquartile range 0.72-2.02], p=0.08). The unadjusted analysis showed an increased risk of unprovoked VTE associated with increasing HOMA-IR (odds ratio [OR] 1.53; 95% confidence interval [CI] 1.00-2.34 for the highest quintile of HOMA-IR compared with the first quintile). Adjustment for lipid lowering drugs and antiplatelet agents use slightly modified the association (OR 1.51; 95% CI 0.97-2.34). When body mass index was added in the adjusted model, HOMA-IR was no longer associated with VTE (OR 1.08; 95% CI 0.67-1.73). Our results highlight the role of body mass index in the association between cardiovascular risk factors and VTE.

Introduction Les vascularites associees aux anticorps anti-cytoplasme des polynucleaires neutrophiles (ANCA) representent un groupe rare de maladies dont l’atteinte cutanee est frequente. Quelques observations rapportent l’association de ces vascularites avec des dermatoses neutrophiliques. Dans cette serie, nous rapportons les caracteristiques de patients ayant developpe les deux maladies. Patients et methodes Par le biais d’un appel a observations envoye aux membres de la Societe nationale francaise de medecine interne (SNFMI) et du Groupe francais d’etude des vascularites (GFEV), nous avons retrospectivement selectionne les patients ayant developpe de maniere concomitante une vascularite associee aux ANCA et une dermatose neutrophilique. Nous avons egalement recense tous les cas publies, decrivant avec suffisamment de details les caracteristiques des patients. Resultats Dix-sept patients ont ete identifies, parmi lesquels 12 avaient une granulomatose avec polyangeite (GPA), 4 avaient une polyangeite microscopique (PAM) et un avait une granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA). Huit patients, tous avec une GPA, ont developpe un pyoderma gangrenosum. Un syndrome de Sweet survenait chez 6 patients (4 avec une PAM, 1 avec une GPA et 1 avec une GEPA). Un erythema elevatum diutinum etait observe chez les 3 derniers patients (2 avec une GPA et 1 avec une PAM). La revue de litterature identifiait 33 autres patients, dont 26 avaient une GPA. L’analyse conjointe de nos 17 patients et des 33 patients de la revue de litterature montrait que le pyoderma gangrenosum etait la dermatose neutrophilique la plus frequemment rapportee (33/50 cas, 66 %) et etait associee a la GPA chez 29 (89 %) patients. Le traitement reposait en premiere intention sur les corticosteroides, associes a un immunosuppresseur dans la plupart des cas. L’evolution etait favorable chez tous les patients et 15 rechutaient. Les patients ayant rechute avaient plus frequemment des manifestations ORL (12/15 [80 %] versus 15/35 [43 %] ; p = 0,03). Conclusion Notre etude suggere l’existence d’une association plus frequente de la granulomatose avec polyangeite et du pyoderma gangrenosum. Les dermatoses neutrophiliques devraient etre considerees comme une des manifestations cutanees rares pouvant survenir au cours des vascularites associees aux ANCA.