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Objectives: Familial Mediterranean fever (FMF) is the most frequent monogenic autoinflammatory disease. It is associated with MEFV mutations. Its main features are recurrent episodes of fever and serositis. Patients can display dermatological manifestations such as erysipelas-like erythema, generally considered as a neutrophilic dermatosis (ND). It has been suggested that FMF can be associated with other types of ND. Our aim was to perform a systematic review of the literature to assess the link between ND and FMF.Method: A systematic review of the literature was performed using MEDLINE from 1946 to 2018. Three independent investigators identified reports of non-erysipelas-like erythema neutrophilic dermatosis (NEND) associated with FMF, selected the criteria to establish the diagnosis of FMF and ND, and evaluated the link between the two conditions. FMF-associated NEND was supported by confirmation of both diagnoses and exclusion of other causes of ND.Results: Eighteen articles were selected. Nine articles reported FMF patients with the following NEND: neutrophilic panniculitis (n = 4), Sweet syndrome (n = 6), and pyoderma gangrenosum (n = 1). None of these cases was supported by histological confirmation, fulfilled diagnostic criteria for definitive or probable FMF, or confirmed the exclusion of all the most frequent diseases associated with NEND. As a result, there is insufficient evidence to support a potential relationship between NEND and FMF.Conclusions: The association between FMF and NEND remains unclear. In FMF patients with NEND, every differential diagnosis and alternative cause of NEND should be excluded before drawing any conclusions about a potential causal relationship.

Hypo- and hypercalcemia are common and some causes require urgent diagnosis and treatment. Measurement of ionized calcium is the reference test to diagnose calcium disorders but total calcium adjusted for protein or albumin concentration is more often used.Patients hospitalised in a general internal medicine department from September 2013 to December 2015 who had a total plasma calcium concentration and a serum albumin or protein concentration measured within 24h of a ionized calcium blood measurement were included. Total calcium was adjusted for protein or albumin concentration using widely used formulas and compared to ionized calcium as the gold standard.Among 210 included patients, 46 (22%) had hypocalcemia, 124 (59%) normocalcemia and 40 (19%) hypercalcemia according to ionized calcium concentration. Total calcium had 50% sensitivity and 95% specificity to diagnose hypocalcemia and a 93% sensitivity and 89% specificity to diagnose hypercalcemia. Adjusting total calcium for protein or albumin concentrations did not increase and sometimes decreased diagnostic accuracy.Total calcium, with or without albumin/protein adjustment, is poorly sensitive to screen for hypocalcemia. Unadjusted total calcium is as sensitive as protein- or albumin-adjusted total calcium to screen for hypercalcemia. These data argue against the use of albumin- or protein-adjusted calcium. Ionized calcium measurement should be performed to confirm dyscalcemia in patients with abnormal total calcium concentration and to rule out hypocalcemia in patients with total calcium concentration in the lower range of normal values.

Resume Introduction La brucellose est rare en France et la diversite des tableaux cliniques peut parfois poser un probleme diagnostique. Observation Nous rapportons l’observation d’une femme de 76 ans d’origine tunisienne adressee pour asthenie, amaigrissement, fievre intermittente et douleurs de l’hypochondre droit, associes a des lesions hepatiques ayant fait evoquer des lesions malignes au scanner, a l’IRM et au TEP-scan. Cependant, les hemocultures positives a Brucella melitensis permettaient de poser le diagnostic de brucellomes hepatiques. Conclusion Les abces hepatiques sont rares au cours de la brucellose. Cette infection doit etre evoquee chez les patients de retour de zone d’endemie, meme devant des manifestations atypiques.

Introduction La TEP-TDM est de plus en plus utile pour faire le diagnostic d’arterite a cellules geantes (ACG), en particulier en cas de forme extra-cephalique. Sa performance diagnostique est excellente avec une sensibilite de 82 % et une specificite proche de 100 % [1] . Au cours du suivi, la place et les modalites d’interpretation de la TEP-TDM sont moins bien definis. L’objectif de notre travail etait de determiner si le degre d’hypermetabolisme vasculaire a la TEP-TDM, au diagnostic d’ACG et apres 3 a 12 mois de suivi, etait predictif de la survenue de rechute d’ACG. Patients et methodes Nous avons mene une etude retrospective multicentrique portant sur 53 patients atteints d’ACG avec atteinte des gros vaisseaux au diagnostic. Chaque patient avait eu une TEP-TDM au diagnostic (TEP no 1), et un controle dans les 3 a 12 mois suivant le diagnostic (TEP no 2). Pour chacun des 14 segments arteriels, le niveau d’hypermetabolisme vasculaire etait cote de facon semi-quantitative selon les recommandations internationales [2] : grade 0 en l’absence d’hypermetabolisme, grade 1 (SUV max arteriel SUV max hepatique). Le grade de fixation de chaque segment arteriel etait additionne pour obtenir un score nomme Total Vascular Score (TVS) qui variait de 0 a 42 points. Nous avons etudie le risque de survenue de rechute en fonction des TVS de la TEP no 1 et de la TEP no 2. La rechute etait definie comme la reapparition, apres une periode de remission d’au moins 3 mois, d’au moins un signe clinique d’ACG ou de PPR, ou d’un syndrome inflammatoire (CRP > 10 mg/L) pendant plus de 2 semaines consecutives sans autre cause que l’ACG et ayant conduit a majorer le traitement de l’ACG. Les resultats sont exprimes en mediane (espace interquartile) ou nombre (%) et compares par des tests de Mann–Whitney, Wilcoxon, Chi2 ou Fisher. Le risque de rechute a ete evalue par des courbes de Kaplan–Meier et les facteurs associes au risque de rechute ont ete analyses a l’aide de tests de log-rank. Resultats Cinquante-trois patients ont ete inclus dans cette etude, âges de 70 (63–75) ans, dans 79 % des cas de sexe feminin. La BAT etait positive dans 51 % des cas. Le TVS variait de 24 (18–32) points lors la TEP no 1 a 6,5 (0–14) points lors de la TEP no 2 (p 14 (p = 0,067). Pour la TEP no 2, nous avons analyse les 44 patients pour lesquels la TEP avait ete realisee en dehors d’un episode de rechute. Lors du suivi, un TVS superieur a 14 points ou 23 points etait associe a un risque de rechute de 50 % ou 67 % a 12 mois, et 67 % ou 100 % a 24 mois respectivement (p = 0,019 vs TVS ≤ 14 et p = 0,001 vs TVS ≤ 23 points respectivement). Discussion Nos donnees suggerent que la TEP realisee au cours du suivi de l’ACG est plus discriminante que celle realisee au diagnostic pour predire le risque de rechute. De plus, l’utilisation d’un score semi-quantitatif (TVS) permet d’en standardiser l’analyse et de determiner des seuils (≤ 14, 14 a 20, et > 20 points) pour predire le risque de rechute. Ces resultats sont concordants avec ceux de l’etude de Grayson et al. [3] qui rapportaient qu’un score vasculaire (PETVAS) superieur a 20 points etait predictif de la survenue de rechute au cours du suivi. Conclusion Un TVS > 14 points et a fortiori > 20 points lors d’une TEP de suivi realisee apres 3 a 12 mois de traitement est predictif de rechute au cours de l’ACG avec atteinte des gros troncs.

Introduction La maladie de Kawasaki de l’adulte (MKA) est une forme rare de vascularite dont la gravite est liee a l’atteinte coronaire. Nous decrivons dans cette etude les consequences cardio-vasculaires a long terme de la MKA. Patients et methodes Les donnees de suivi cardio-vasculaires des patients de l’Observatoire Francais de la MKA ont ete collectees retrospectivement. Resultats 26 patients ont ete inclus avec un âge median au diagnostic de 30 ans. Au diagnostic, 8 patients presentaient des symptomes cardio-vasculaires : douleur thoracique (5/8), insuffisance cardiaque droite (3/8) ou gauche (2/8) et 5 patients avaient une elevation de la troponine sanguine. Douze patients avaient une atteinte cardiovasculaire au diagnostic : 8 pericardites, 6 arterites coronaires stenosantes, 5 myocardites, 3 anevrysmes coronariens. Treize patients presentaient au moins un facteur de risque cardio-vasculaire, le plus frequent etant le tabagisme (12/13). Dix-sept patients ont recus des immunoglobulines intraveineuses au diagnostic et 19 un traitement anti-inflammatoire. La duree mediane de suivi etait de 60 mois (10 a 192). Deux patients ont presente un evenement cardiovasculaire relie a la MKA durant le suivi : deux infarctus du myocarde, survenus respectivement chez un patient non traite au diagnostic et un patient avec sequelles coronaires connues de sa MKA. Aucun deces n’est survenu. La derniere echocardiographie de suivi (disponible pour 23 patients) retrouvait une fraction d’ejection ventriculaire gauche normale. Un seul des 4 patients ayant beneficie de test fonctionnel de depistage de l’ischemie myocardique a presente un resultat anormal. Deux patients ont beneficie d’une coronarographie durant le suivi dont une seule etait anormale. Neuf patients beneficient encore d’un traitement par antiagregant plaquettaire. Conclusion Cette etude apporte les premieres donnees de suivi cardiovasculaires dans la MKA. Un diagnostic et un traitement precoces semblent importants pour prevenir les complications a long terme, de meme qu’un depistage et une prise en charge systematique des facteurs de risque cardio-vasculaires.

Le cause di grossa gamba rossa sono dominate dall’erisipela. Segni di gravita locali o generali fanno sospettare una dermoipodermite necrotizzante, il cui trattamento e un’urgenza medicochirurgica. Peraltro, alcuni elementi clinici, tra cui l’assenza di evoluzione rapidamente favorevole sotto antibiotici, possono orientare verso altre cause meno comuni dell’erisipela.

Las causas de pierna hinchada y roja estan presididas por la erisipela. Los signos locales o sistemicos de gravedad hacen sospechar una dermohipodermitis necrosante, cuyo tratamiento constituye una urgencia medico-quirurgica. Por otra parte, determinados elementos clinicos, entre ellos la falta de evolucion rapidamente favorable con antibioticos, pueden orientar hacia otras causas menos comunes que la erisipela.

Introduction Les crises vaso-occlusives (CVO) sont une complication de la drepanocytose, secondaires a l’occlusion des vaisseaux capillaires par les hematies falciformes. Si les ulceres des membres inferieurs chez ces patients sont frequents et lies a la vasculopathie induite par l’hemolyse, les CVO cutanees bulleuses sont exceptionnelles. Nous rapportons 5 observations de CVO bulleuse cutanee drepanocytaire. Observations Quatre hommes et une femme, d’âge median 21 ans [19–45] ont ete inclus dans l’etude. Tous les patients etaient atteints d’une drepanocytose homozygote, associee une α-thalassemie dans 1 cas, et avaient des antecedents de complications aigues ou chroniques de la drepanocytose : syndrome thoracique aigu (STA, n = 4), occlusion de l’artere centrale de la retine (n = 1), osteonecrose de la tete humerale (n = 1), et priapisme (n = 1). Le suivi moyen etait de 16 ans [1,5–25]. Quatre patients recevaient de l’hydroxyuree et tous prenaient de l’acide folique. Tous ont developpe des bulles tendues, ou des lesions vesiculeuses sur peau non inflammatoire, d’un membre inferieur, du cou, de l’epaule, de l’abdomen ou d’un bras. Aucun topique, n’avait ete applique, aucun facteur traumatique n’etait rapporte. L’aspect histologique etait stereotype, montrant des bulles jonctionnelles non inflammatoires, avec de discretes alterations des couches basales (etirement et rares necroses) et une occlusion des capillaires dermiques superficiels par des hematies en faucille, mais sans thrombus fibrino-cruorique. L’interrogatoire, le contexte clinique et le bilan biologique permettaient d’ecarter une brulure ou d’autres maladies bulleuses. Les lesions regressaient en moins d’une semaine. La CVO cutanee etait concomitante d’un STA (n = 1), d’une CVO non severe (n = 1) et d’un sepsis (n = 1). Discussion Il s’agit de la premiere serie de CVO cutanees bulleuses. Une ischemie transitoire relative avec alteration limitee des cellules basales pourrait etre a l’origine de ces lesions bulleuses. Dans la litterature, deux cas de crise vaso-occlusive cutanee sont decrits : un cas a type de papules et plaques erythemateuses, et un cas de CVO bulleuse identique a notre serie. D’autres lesions atypiques ont ete decrites comme des plaques douloureuses des jambes, revelant une occlusion vasculaire hypodermique par des emboles graisseux. Conclusion En conclusion, la peau peut etre un organe cible du phenomene vaso-occlusif chez les patients drepanocytaires. La CVO bulleuse cutanee est une complication aigue de la drepanocytose homozygote, rare et peu rapportee, associee a des CVO de severite variable, et differente des ulceres de jambe qui sont une complication chronique.

Introduction L’arterite a cellules geantes (ACG) est une vascularite des vaisseaux de gros calibre affectant les patients de plus de 50 ans, dont l’origine demeure largement inconnue. Des etudes recentes ont mis en evidence la presence de mutations associees aux hemopathies myeloides dans les cellules hematopoietiques d’individus sains, definissant ainsi le concept d’hematopoiese clonale. Ces mutations, en particulier JAK2V617F qui est plus frequente chez les patients atheromateux, sont suspectees d’induire une reponse inflammatoire des monocytes/macrophages via la secretion d’IL-1β et d’IL-6. La physiopathologie de l’ACG impliquant des cytokines inflammatoires et des cellules myeloides, et la voie JAK-STAT etant une des principales voies de signalisation induisant l’inflammation, nous avons voulu caracteriser les patients avec une ACG associee a un neoplasme myeloproliferatif (NMP). Patients et methodes Nous avons realise une etude multicentrique retrospective incluant 17 patients avec ACG associe a un NMP et 50 patients avec ACG sans NMP (cas-controles), apparies pour l’âge et le sexe. Tous les patients avec ACG repondaient aux criteres de classification de l’ACR. Les caracteristiques clinicobiologiques au diagnostic et durant le suivi ont ete recueillies et comparees entre les deux groupes. Resultats Les NMP les plus frequemment associes a l’ACG etaient la thrombocytemie essentielle (n = 11), la myelofibrose primitive (n = 2), la polyglobulie de Vaquez (n = 2) et la leucemie myelo-monocytaire chronique (n = 1). Un cas avait une mutation isolee de JAK2V617F sans myeloproliferation. La mutation JAK2V617F etait trouvee dans 88 % des cas avec une frequence d’allele mutee mediane [IQR] de 14,5 % [4,6–47,2]. Le NMP etait diagnostique avant l’ACG chez 7 patients (mediane de 18 [4–44] mois), de facon concomitante chez un patient, et apres l’ACG chez 9 patients (mediane de 12 [5–54] mois). Au diagnostic, comparativement aux controles, les patients ACG avec NMP avaient moins de signes generaux (35 % vs 76 %, p = 0,003), moins de signes cephaliques (70 % vs 96 %, p = 0,003) et d’hyperesthesie du scalp (23 % vs 56 %, p = 0,003), mais plus frequemment de cecite monoculaire (18 % vs 2 %, p = 0,04). Le taux de plaquettes etaient significativement plus eleve (491 [346–654] vs 376 [299–475] ×109/L ; p = 0,03). Il n’y avait pas de difference entre les groupes concernant la proportion de biopsie d’artere temporale positive. Le traitement de premiere ligne reposait principalement sur la prednisone orale et l’aspirine dans les deux groupes, sans difference notable. Aucun patient n’a ete traite avec des inhibiteurs de JAK. La survie sans rechute etait comparable entre les groupes. Des immunosuppresseurs a visee d’epargne cortisonique etaient prescrits en deuxieme ligne pour 12 % des patients dans les 2 groupes, le methotrexate etant le plus largement utilise. Le taux de mortalite etait plus eleve chez les patients avec NMP (29 vs 2 % ; p = 0,003), avec une survie globale plus faible (log-rank test, p = 0,008). Conclusion La thrombocytemie essentielle est le NMP le plus frequemment associe a l’ACG. Un taux eleve de plaquettes au diagnostic devrait inciter a une surveillance biologique, voire a rechercher une mutation JAK2V617F. Comparativement aux controles, les patients avec ACG et NMP avaient un pronostic plus pejoratif, notamment une survie globale plus faible, probablement secondaire au NMP associe ou a d’autres comorbidites.

Familial Mediterranean Fever (FMF) is the most frequent monogenic auto-inflammatory disease. FMF is an autosomal recessive disease, which affects populations from Mediterranean origin and is associated with MEFV gene mutations encoding for the protein pyrin. Pyrin activation enhances the secretion of interleukin 1 by myelo-monocytic cells. Main features of the disease are acute attacks of serositis mainly located on the abdomen, less frequently on chest and joints, accompanied by fever and biological inflammatory markers elevation. Usually attacks last 1 to 3 days and spontaneously stop. A daily oral colchicine intake of 1 to 2mg/day is able to prevent attack's occurrence, frequency, intensity and duration among most patients. Colchicine is also able to prevent the development of inflammatory amyloidosis, the most severe complication of FMF. This state of the art article will focus on the diagnosis of FMF, the treatment and an update on the pathophysiology including the recent described dominant form of MEFV-associated new auto-inflammatory diseases.

Introduction La fievre mediterraneenne familiale (FMF) est la maladie auto-inflammatoire monogenique la plus frequente responsable de douleurs abdominales febriles recurrentes. Une peritonite chronique parfois massive a ete rapportee au cours de la FMF, non liee a une amylose secondaire. Elle survient tardivement au cours de l’evolution de la maladie, resultant probablement de phenomenes locaux inflammatoires, mais elle peut etre precoce et inaugurale. L’objectif etait de decrire la prevalence de cette complication rare, ses caracteristiques, son traitement et le risque evolutif. Patients et methodes Une etude des cas francais repertories via le centre national de reference de la fievre mediterraneenne familiale (FMF) et une revue de la litterature des cas publies entre 1950 et 2018 ont ete realisees. La FMF etait definie selon les criteres de Livneh. Pour les cas francais, le dossier clinique, les donnees biologiques et evolutives etaient disponibles. Resultats Vingt cas ont ete etudies dont 17 issus de la litterature internationale et 3 nouveaux cas francais. Dix-sept cas de peritonites encapsulees chroniques ont ete decrits chez 14 femmes, 3 hommes dont un enfant, ainsi que 3 cas de mesotheliomes peritoneaux (deux hommes et une femme). Parmi les 14 patients dont l’origine geographique etait renseignee : on notait 10 turcs, 3 juifs sefarades et 1 syrien. Le genotypage du gene MEFV lorsqu’il etait realise (n = 12 patients) montrait chez 11 patients 2 mutations pathogenes de MEFV (91 %). Tous les patients presentaient des douleurs abdominales avec de l’ascite au diagnostic et seuls 3 d’entre eux etaient sous colchicine mais a une dose insuffisante ou avec une mauvaise observance comme en temoignait la CRP toujours elevee. L’ascite etait toujours riche en proteines, avec une predominance de polynucleaires neutrophiles et/ou de lymphocytes et/ou de cellules mesotheliales. Au scanner un aspect de peritonite encapsulee etait possible avec un epaississement fibreux du peritoine, s’accompagnant d’une ascite, d’une occlusion intestinale aigue ou subaigue ou d’une masse abdominale. Des ponctions iteratives etaient parfois necessaires a visee symptomatique. La prise en charge a comporte l’instauration d’un traitement par colchicine chez 14 patients. Trois ont recu des corticoides sans efficacite. Les 3 patients avec mesotheliome peritoneal (dont 2 cas francais recents) sont tous decedes respectivement en 2, 3 et 18 mois. L’evolution a ete favorable dans 90 % des cas chez les autres patients avec necessite de donner des doses de colchicine > 1,5 mg/j pour permettre la normalisation de la CRP. Conclusion La premiere cause de peritonite chronique au cours de la FMF est benigne et liee a une mauvaise observance du traitement par colchicine ; le traitement repose essentiellement sur un meilleur controle de l’inflammation. En cas d’echec therapeutique sous colchicine, il faut rechercher un mesotheliome peritoneal car la presentation clinique et morphologique initiale n’est pas differente d’une peritoninte benigne. Ainsi, un prelevement biopsique peritoneal par voie coelioscopique est a envisager afin de confirmer le diagnostic et d’ecarter une autre cause comme des tumeurs mesotheliales. Certaines peuvent etre benignes a type de mesotheliome peritoneal kystique benin, mais egalement malignes, la proliferation mesotheliale etant secondaire a l’inflammation peritoneale chronique, en l’absence d’exposition a l’amiante classique au cours des mesotheliomes peritoneaux ; ces atteintes necessitent une expertise au sein du reseau des pathologistes experts des mesotheliomes malins. Le mesotheliome peritoneal au cours de la FMF est tres grave avec le deces en quelques mois.

Introduction La fievre mediterraneenne familiale (FMF) est la maladie auto-inflammatoire monogenique la plus frequente au monde, et on estime entre 5000 et 10 000 le nombre de patients atteints en France. Le traitement au long cours de la maladie repose sur la prise quotidienne de colchicine qui a prouve son efficacite sur la survenue des poussees aigues et celle de l’amylose AA. En cas de mauvaise tolerance, d’inefficacite ou de contre-indication, les biotherapies anti-interleukine-1 (IL-1) ont ete testees avec efficacite. De plus en plus d’articles sont publies depuis quelques annees sur l’utilisation des biotherapies anti IL-1 en cas de resistance a la colchicine. Nous rapportons l’experience de l’utilisation des biotherapies anti IL-1 en vie reelle chez patients avec FMF suivis dans le centre national de reference (CNR) francais. Patients et methodes L’ensemble des dossiers des patients adultes du CNR ont ete passes en revue. Pour ceux recevant ou ayant recu une biotherapie anti-IL1, les elements suivants etaient obtenus par retour au dossier : caracteristiques demographiques, caracteristiques de la maladie, presence d’amylose AA, âge au debut du traitement, molecule utilisee, motif de prescription, donnees de tolerance et d’efficacite. Resultats Au sein de la population des patients avec FMF suivis dans le CNR (n = 603), 3,5 % soit 21 sujets (dont 12 femmes) d’âge median au diagnostic de 18 ans ont ete inclus. Dix-sept d’entre eux (81 %) etaient homozygotes pour la mutation M694 V de MEFV et 13 avaient une amylose AA. Une biotherapie anti-IL1 etait mise en route a un âge median de 23 ans, par anakinra pour 20 d’entre eux et par canakinumab pour le dernier. Un relais d’anakinra vers canakinumab a par ailleurs ete effectue chez un patient. La colchicine etait maintenue chez 18 d’entre eux, a une posologie mediane de 1 mg/j. Parmi ces 21 patients, la prescription de biotherapie anti-IL1 etait justifiee par :. –une amylose AA responsable d’une insuffisance renale ne permettant pas l’augmentation de la dose de colchicine : n = 13 soit 2,2 % des 603 patients suivis ; –un controle insuffisant sous colchicine : n = 4 soit 0,7 % des 603 patients suivis ; –la coexistence d’une maladie inflammatoire ou neoplasique participant au mauvais controle de la FMF : n = 4 soit 0,7 % des 603 patients suivis. Chez un patient coexistait une insuffisance renale sur amylose AA et une resistance a la colchicine. Chez tous nos patients l’utilisation des anti-IL1 a permis un controle clinique et biologique de leur maladie. Il n’a pas ete note de mauvaise tolerance des anti-IL1 hormis les reactions aux points d’injection pour l’anakinra et la prise de poids. Discussion Dans notre experience clinique la premiere cause de prescription d’une biotherapie anti-IL1 est l’existence d’une amylose AA avec insuffisance renale, qui correspond a plus de la moitie des indications et a 2,2 % des patients FMF suivi sur notre CNR. De maniere interessante il apparait que la prevalence de la resistance a la colchicine est moins importante que prevu, puisqu’elle represente moins de 1 % de nos patients, alors qu’elle est estimee entre 5 et 10 % selon les etudes anterieures. Ceci peut etre explique par de potentielles « fausses resistances » a eliminer en priorite : soit une mauvaise observance soit une posologie insuffisante. Enfin, en cas de resistance vraie a la colchicine nous avons documente chez certains patients, la coexistence de maladies inflammatoires ou neoplasiques, a rechercher a fortiori si la resistance apparait apres une longue periode de controle. Conclusion Les situations constituant une indication aux biotherapies anti-IL1 dans la FMF sont rares, correspondant a 3,5 % des patients suivis sur le CNR. Leur prescription necessite une grande vigilance de la part du clinicien, c’est pourquoi elles devraient toujours faire l’objet d’une discussion collegiale, apres avoir elimine toutes les causes organiques de deregulation de la FMF.

Introduction La drepanocytose affecte essentiellement les populations originaires d’Afrique sub-saharienne et du sous-continent indien. L’osteomyelite (OM) est l’une des principales complications infectieuses chez les patients drepanocytaires, avec une prevalence estimee entre 12 et 18 % dans les pays a faibles revenus, adultes et enfants confondus. Il existe peu de donnees sur les OM chez les adultes drepanocytaires dans les pays a hauts revenus. Materiels et methodes Cette etude observationnelle monocentrique a inclus tous les patients suivis dans un centre de reference ayant presente au moins une osteomyelite avec documentation microbiologique a l’âge adulte. L’objectif etait de caracteriser le profil clinique et microbiologique de cette complication. Resultats Dix-sept patients ont ete inclus (15/17 (88 %) genotype SS, âge median au diagnostic de l’OM 23 ans, 7/17 (41 %) femmes, 15/17 (88 %) origine subsaharienne), correspondant a une prevalence dans notre centre de 1,2 % (17/1464). Les patients avaient des antecedents d’infections osteo-articulaires pour 41 % (4 OM dans l’enfance, 2 arthrites septiques et 1 infection de prothese). Dans 16/17 (94 %) des cas, l’infection avait debute alors que les patients etaient dans un pays a haut revenu. Les localisations les plus frequentes etaient les membres inferieurs (9/17, 64 %) avec des formes multifocales dans 8/17 (40 %) des cas. La documentation microbiologique etait obtenue par prelevement osseux (5/17, 29 % %) ou hemocultures (7/17, 42 %). Les germes les plus trouves etaient du groupe Salmonella non-typhi (6/17, 35 %) et Staphylococcus spp (5/17, 29 % dont aureus meticilline-sensible (4/5) et epidermidis (1/5)). D’autres agents pathogenes plus rares etaient egalement mis en evidence (Clostridium difficile, Pantoea agglomerans ou Propionebacterium acnes). L’antibiotherapie etait systematique, avec une duree mediane de 90 jours, et 9/17 (75 %) des patients ont requis un debridement chirurgical (sequestrectomie ou drainage d’abces de Brodie). A la derniere consultation de suivi, 3 patients avaient presente une rechute ou une OM persistante malgre un traitement medico-chirurgical adapte. Conclusion L’epidemiologie des OM dans la drepanocytose differe entre pays a faibles et hauts revenus : Salmonella non-typhi en Europe et aux USA et Staphylococcus aureus en Afrique sub-saharienne et au Moyen-Orient. Les facteurs de susceptibilite des patients drepanocytaires sont une immunodepression (asplenisme fonctionnel, alteration du complement) et les infarctus osseux ou perioste qui font le lit de l’infection. Notre etude trouve une prevalence plus faible et une surrepresentation de Salmonella non-typhi par rapport aux pays a faibles revenus. La porte d’entree supposee est la translocation digestive, via les micro-infarcissements parietaux. L’evolution est generalement favorable sans rechute, meme en l’absence de prise en charge chirurgicale.

Introduction La drepanocytose est une hemoglobinopathie genetique caracterisee par une hemolyse chronique, des evenements vaso-occlusifs douloureux recurrents et des lesions evolutives d’organes ; sa physiopathologie n’a pas ete entierement elucidee. Des signes cliniques et biologiques d’activation des mastocytes ont ete decrits chez des patients atteints de drepanocytose et dans un modele murin de drepanocytose, l’activation des mastocytes (AMC) a ete observee, favorisant une inflammation neurogene et une hyperalgesie. Notre objectif etait d’evaluer les concentrations plasmatiques d’histamine et de tryptase, deux mediateurs majeurs d’AMC, chez les patients drepanocytaires a l’etat basale et en crise vaso-occlusive (CVO). L’objectif secondaire etait d’identifier les facteurs cliniques et biologiques correles aux taux plasmatiques d’histamine afin d’etudier les voies pathophysiologiques potentielles. Patients et methodes Etude prospective observationnelle menee sur 253 sujets entre 2015 et 2017 dans deux centres de reference francais de la drepanocytose : un pediatrique (n = 100) et un adulte (n = 153). Les echantillons de sang ont ete preleves lors d’une visite de routine a l’etat basal (n = 132) ou pendant une hospitalisation pour CVO (n = 121). Les concentrations plasmatiques d’histamine et de tryptase ont ete mesurees par dosage radio-immunologique et rapportees en nM et μ g / L, respectivement. Les dossiers medicaux de tous les patients ont ete analyses et plusieurs donnees cliniques et biologiques ont ete enregistrees. L’etude avait obtenu un accord du comite d’ethique et tous les sujets avaient signe un consentement. Resultats Le taux plasmatique d’histamine etait eleve hors crise par rapport aux normes et augmente significativement pendant les CVO (24,1 nM ; p Discussion Ces resultats suggerent que l’histamine plasmatique peut etre consideree comme un marqueur de la gravite de la crise. Elle peut egalement refleter l’effet indesirable de la morphine sur la degranulation des mastocytes, entrainant la liberation d’histamine. La normalite des taux de tryptase est en accord avec les donnees retrouvees dans le syndrome d’activation mastocytaire, cette variable etant davantage un reflet de la masse tumorale des mastocytes (donc de leur degranulation quantitative que qualitative). Les correlations suggerent un role de l’inflammation dans les mecanismes menant a l’augmentation de l’histamine plasmatique chez les patients atteints de drepanocytose. En effet, le CRP est un marqueur inflammatoire majeur et les numerations neutrophiles et plaquettaires augmentent dans les contextes inflammatoires. L’inflammation au cours de la drepanocytose pourrait contribuer a l’activation des mastocytes, entrainant une liberation plasmatique d’histamine dans le sang. L’histamine pourrait etre un acteur majeur de la physiopathologie de la drepanocytose en favorisant l’adhesion des erythrocytes falciformes en stimulant les recepteurs histaminiques H2 et H4 et induisant l’expression endotheliale de la Selectine P et la liberation du facteur von Willebrand. Conclusion Cette etude menee chez 253 patients enfants et adultes souligne l’implication potentielle de l’activation des mastocytes et de l’histamine dans la pathophysiologie de la drepanocytose et ouvre de nouvelles voies de recherche et d’interventions therapeutiques potentielles chez ces patients.

International audience

Digital necrosis is rarer than lower limb necrosis and constitutes a medical or surgical emergency. Etiological evaluation is required. Cold agglutinin disease is a cause of digital necrosis but diagnosis is difficult.Herein we report the case of a 57-year-old man presenting recent paroxysmal acrosyndrome of the left hand subsequently complicated by digital necrosis following occupational exposure to cold in his work as a forklift driver. After etiological evaluation, a diagnosis of primary cold agglutinin disease was made. Intravenous rituximab and topical treatment resulted in complete healing.Cold agglutinin disease is a rare type of auto-immune hemolytic anemia. Following exposure to cold, paroxysmal cutaneous signs are frequent. The disease may be either primary or secondary with B-cell lymphoproliferative disorder, auto-immune disease or infection. A thorough workup is required. To date, the treatment combining the best positive response rate and good safety is rituximab in weekly perfusions over a 1-month period.

SummaryBackground Leg ulcers (LUs) are a chronic and severe complication of sickle cell disease (SCD). A prospective study in patients with SCD to identify factors associated with complete healing and recurrence of LUs is lacking. Objectives To determine clinical and biological factors associated with SCD-LU complete healing and recurrence. Methods This prospective, observational cohort study was conducted at two adult SCD referral-centre sites (2009–2015) and included 98 consecutive patients with at least one LU lasting ≥ 2 weeks. The primary end points compared patients with healed vs. nonhealed LUs at week 24, and patients with vs. without recurrence during follow-up. Results The median (interquartile range) LU area, duration and follow-up were, respectively, 6·2 cm2 (3–12·8), 9 weeks (4–26) and 65·8 weeks (23·8–122·1). At week 24, LUs were healed in 47% of patients, while 49% of LUs recurred. Univariate analyses identified inclusion LU area < 8 cm2 (82% vs. 35%; P < 0·001), inclusion LU duration < 9 weeks (65% vs. 35%; P = 0·0013) and high median fetal haemoglobin level (P = 0·008) as being significantly associated with complete healing at week 24, and low lactate dehydrogenase level (P = 0·038) as being associated with recurrence. Multivariate analyses retained LU area < 8 cm2 (odds ratio 6·73, 95% confidence interval 2·35–19. 31; P < 0·001) and < 9 weeks’ duration (OR 3·19, 95% confidence interval 1·16–8·76; P = 0·024) as being independently associated with healing at week 24. Factors independently associated with recurrence could not be identified. Conclusions SCD-LU complete healing is independently associated with the clinical characteristics of LUs rather than the clinical or biological characteristics of SCD.

Introduction Les hypo- et hypercalcemies sont frequentes. Elles peuvent etre dues a de nombreuses causes, certaines necessitant un diagnostic et un traitement urgents. La mesure du calcium ionise est la reference pour diagnostiquer les troubles du calcium, mais sa realisation demande des conditions techniques tres strictes. L’objectif de cette etude retrospective etait d’evaluer la capacite de la calcemie totale ou corrigee a diagnostiquer une hypo- et une hypercalcemie confirmee par la calcemie ionisee chez des patients hospitalises en medecine interne. Patients et methodes Les patients qui avaient une mesure de calcemie totale et d’albuminemie ou de protidemie dans les 24 heures avant ou apres une mesure de calcemie ionisee du 01/09/2013 au 31/12/2015 ont ete inclus. La calcemie totale a ete corrigee en utilisant les formules les plus courantes et comparee au calcium ionise comme reference diagnostique ( Tableau 1 ). Les sensibilites et specificites pour le diagnostic d’hypocalcemie (calcemie ionisee 1,31 mmol/L, calcemie totale ou corrigee > 2,55 mmol/L) a ete calculee. Resultats Les caracteristiques des 210 patients inclus sont rapportees dans le Tableau 2 . La calcemie totale avait une sensibilite de 50 % et une specificite de 95 % pour la detection de l’hypocalcemie et une sensibilite de 93 % et une specificite de 89 % pour la detection de l’hypercalcemie. La correction de la calcemie par la protidemie ou l’albuminemie n’a pas ameliore et, dans certains cas, a degrade la valeur diagnostique ( Tableau 3 ). Conclusion La calcemie totale, avec ou sans correction par la protidemie ou l’albuminemie, est peu sensible pour le diagnostic d’hypocalcemie. La calcemie totale a une bonne sensibilite pour le diagnostic d’hypercalcemie et peut etre utilisee a des fins de depistage. Ces donnees plaident pour l’abandon des formules de correction et pour une mesure systematique du calcium ionise chez les patients presentant une calcemie totale anormale et lorsqu’une hypocalcemie est suspectee, en raison du contexte clinique et d’une calcemie totale a la limite inferieure de la normale.

Introduction La fievre mediterraneenne familiale (FMF) est la maladie auto inflammatoire monogenique la plus frequente. Elle touche les populations issues du bassin mediterraneen et se caracterise par des poussees de fievre avec douleur abdominale. Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) sont des affections polygeniques du tube digestif. Nous avons examine la litterature pour savoir si la FMF etait associee aux MICI, ou si les variants de MEFV avaient un impact sur le developpement des MICI. Materiels et methodes Au sein du centre de reference francais des maladies auto inflammatoires, une recherche a ete menee par declaration des medecins pour identifier les patients souffrant d’une FMF et d’une MICI d’une part et d’autre part, l’ensemble des arbres genealogiques a ete etudie afin de rechercher les antecedents familiaux de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) chez les patients atteints de FMF. Les bases de donnees PubMed, Embase ont ete interrogees a l’aide des mots-cles suivants : «mediterranean familial fever», «inflammatory bowel disease», «ulcerative colitis», «Crohn disease». Resultats Deux cent vingt-quatre patients diagnostiques porteurs d’une FMF dans le centre de reference francais repartis sur 210 familles avaient un arbre genetique exploitable. Un antecedent familial de MICI etait trouve dans 22,3 % (n = 47) des familles, au premier (n = 12), deuxieme (n = 18), troisieme (n = 15) ou quatrieme (n = 2) degre. Il s’agissait de 40 MC, 6 RCH, 1 MICI inclassee. Dans 46 % des familles avec un antecedent familial de MICI, on retrouvait au moins un autre antecedent de maladie inflammatoire (psoriasis cutane n = 8, aphtose recidivante n = 6, spondyloarthropathie n = 4, rhumatisme psoriasique n = 2, sclerose en plaques n = 2). Concernant la revue de la litterature :. Dix-sept articles ont ete trouves ; huit articles traitaient de la coexistence entre maladie de Crohn (MC) et FMF, trois lettres decrivaient ; en tout, trois patients et quatre series dont deux de qualite discutable. Au sein de ces deux series, la prevalence etait retrouvee faiblement augmentee (0,3 %, dans une etude) ou augmentee (1,5 %, dans une etude) par rapport aux donnees epidemiologiques de la population generale (0,1 %). Deux etudes de cas de trois et deux patients respectivement decrivent la coexistence d’une recto-colite hemorragique (RCH) et d’une FMF. Cinq cas de coexistence sont repertories dans le centre de reference francais (une MC, une RCH, trois MICI indifferenciees), soit une prevalence de 0,83 % (5/603). Cinq etudes portant sur 887 patients atteints de MC ont recherche l’impact des variants de MEFV : aucune n’a montre une prevalence augmentee de mutants pathogenes de MEFV a l’exception de deux etudes de qualite discutable. Le mutant M694 V pourrait etre associe a la presence de stenoses en endoscopie et de manifestations extra-articulaires tandis que le polymorphisme E148 Q serait associe a une maladie peri anale, mais ces resultats n’ont jamais ete valides par des etudes independantes. Six etudes sur 799 patients atteints de RCH ont recherche l’impact des variants de MEFV : aucune n’a montre un role des variants de l’exon 10 de MEFV sur la RCH a l’exception de deux etudes de mauvaise qualite sur petits effectifs. Deux etudes ont montre une association entre la presence de certains variants de l’exon 2 de MEFV et la RCH. Conclusion La prevalence elevee d’antecedents familiaux de MICI chez les patients francais atteints de FMF suggere qu’un fond genetique commun independant de MEFV pourrait favoriser independamment l’expression des deux maladies. Les donnees de la litterature sont insuffisantes pour conclure a une association non fortuite entre FMF et MICI, d’autant plus que la FMF peut causer des ulcerations intestinales en plus des douleurs abdominales1.

The epidermal growth factor receptors (EGFR)-inhibitors are frequently responsible for cutaneous adverse drug reactions that may alter the patients' quality of life and hamper the continuation of treatment. We present here the experience of a group of French multidisciplinary experts - the PROCUR group (PRise en charge de la tOxicite CUtanee des anti-EGFR) - created in order to establish a therapeutic algorithm. It was built in three steps under the responsibility of a steering committee: (1) a systematic literature review was performed by a group of three dermatologists and one oncologist; (2) regional meetings evaluated practical aspect of the treatments in France; (3) a final meeting confrontating the practices in France and the evidence-based medicine including the steering committee, the bibliographic group, and oncologists, radiotherapists, dermatologists and hepato-gastroenterologists involved in regional scientific committees, resulted in a therapeutic algorithm, resulting in the collegial writing of this algorithm. This multidisciplinary study should facilitate the standardised, optimised management of skin toxicity associated with EGFR-inhibitors.

Le cause di gamba gonfia e arrossata sono dominate dall’erisipela. Segni di gravita locali o generali fanno sospettare una dermoipodermite necrotizzante, la cui gestione e un’urgenza medico-chirurgica. Di fronte a una gamba gonfia e arrossata, alcuni elementi clinici, tra cui l’assenza di un’evoluzione rapidamente favorevole sotto antibiotici, possono orientare verso altre cause meno comuni dell’erisipela.

La causa principal de una tumefaccion eritematosa de la pierna es la erisipela. Los signos de gravedad locales o generales hacen sospechar una dermohipodermitis necrosante, cuyo tratamiento es una urgencia medicoquirurgica. Ante una tumefaccion eritematosa de la pierna, algunos elementos clinicos, como la ausencia de evolucion rapidamente favorable con antibioticos, pueden orientar hacia otras causas menos habituales que la erisipela.

Cutaneous adverse events induced by epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitors can hamper the patients' quality of life. The aim of our work was to draft an algorithm for the optimised management of this skin toxicity.This algorithm was built in three steps under the responsibility of a steering committee. Step I: a systematic literature analysis (SLA) has been performed. Step II: the collection of information about practices was performed through a questionnaire.These questions were asked during regional meetings to which oncologists, gastro-enterologists, radiotherapists, and dermatologists were invited. Step III: a final meeting was organised involving the bibliography group and the steering committee and regional scientific committees for proposing a final algorithm.Step I: 14 publications were selected to evaluate the use of cyclines as curative or prophylactic treatment of the folliculitis induced by EGFR inhibitors. Nineteen publications were retained for the topical treatment of the folliculitis. Forty-six articles were selected for the management of the cutaneous lesions in link with appendages and 12 for xerosis and pruritus. Step II: 96 delegates attended the seven regional meetings and 67 questionnaires were analysed. Step III: a final algorithm was proposed on the basis of the conclusions of the first two steps and expert opinions present at this final meeting. The different propositions were unanimously approved by the 14 experts who voted.This multidisciplinary study summarising published data and current practices produced a therapeutic algorithm, which should facilitate the standardised, optimised management of skin toxicity associated with EGFR inhibitors in France.

Advances in the understanding of the mechanisms involved in oncogenesis have led to the development of so-called targeted therapies such as epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitors, which take on an increasingly important role in the management of cancer. These treatments have the advantage not to trigger the adverse effects traditionally encountered with chemotherapy, such as nausea, vomiting or haematological toxicity. However, they do cause new forms of toxicity: the most common one is skin toxicity. It is important to be aware of it because it can be debilitating, adversely impacting patients’ quality of life and altering treatment compliance, although it appears to be correlated with treatment response in certain series. Non-specialists can have difficulty in recognising this unusual skin toxicity. The dermatologic side effects most frequently triggered by EGFR inhibitors are discussed in this article. They are divided into three categories depending on their target: inflammation of the pilo-sebaceous follicle, represented by EGFR inhibitor-associated folliculitis, which occurs at an early stage and is frequent; alteration in the skin barrier, primarily responsible for xerosis, fissures and pruritus, which are frequent and delayed; and lesions of the skin appendages (paronychia, pyogenic granuloma, hair changes), which are delayed and less frequent. It is essential for all practitioners concerned to know about these dermatologic side effects in order to ensure better global management of patients, particularly in terms of quality of life.

Background Epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitors are part of the therapeutic arsenal available for advanced cancer. However, they are frequently associated with cutaneous side-effects, which can hamper compliance, lead to treatment refusal and impair quality of life. Objective To know the attitudes of French oncologists who deal with this skin toxicity. This work is one of the steps to build a therapeutic algorithm of side-effects induced by EGFR inhibitors taking both evidence-based medicine and standard practices into account. Methods Physicians completed a questionnaire as part of regional meetings, before any discussion. Questions concerned the management of 11 clinical situations in the context of EGFR inhibitor prescription. Results Sixty-seven questionnaires were analysed. The collaboration with dermatologists was especially planned for persisting or worsening lesions beyond 2 weeks, but never considered at the time of the introduction of targeted therapy. The results demonstrated the difficulties encountered in diagnosing and grading skin lesions. Attitudes of oncologists were uniform for preventive care and management of mild lesions for which moisturizing and cyclines were widely prescribed. Significant differences appeared in the treatment of less typical cases such as the involvement of skin appendages, secondary infections of folliculitis or cases associated with radiodermatitis. Discrepancies existed also for what to do in relation with maintenance or interruption of EGFR inhibitor mainly if they were responsible for severe lesions. Conclusion This original survey emphasizes the interest of greater multidisciplinary collaboration and the necessity to harmonize practice.

Objective Kawasaki disease (KD) is a vasculitis that mostly occurs in young children and rarely in adults. We analyzed the characteristics of adult-onset KD (AKD) in France. Methods We collected retrospective and prospective data for patients with a diagnosis of KD occurring after the age of 18 years. Cases were obtained via various French medical networks and identified from the international literature. Results We included 43 patients of AKD at 26 institution from 1992 to 2015, with mean (SD) age 30 (11) years (range 18–68) and sex ratio (M/F) 1.2; 34 patients met the American Heart Association criteria and 9 were incomplete AKD. The median time to diagnosis was 13 days (interquartile range 8–21). The main symptoms were fever (100%), exanthema (98%), changes in the extremities (91%), conjunctivitis (77%), oral cavity changes (89%), cervical adenitis (55%) and cardiac abnormalities (45%). Overall, 35% of patients showed large-vessel vasculitis: coronary vasculitis (26%) and coronary aneurysm (19%). Treatment was mostly intravenous immunoglobulins (79%) and aspirin (81%). Four patients showed myocardial infarction due to coronary vasculitis, but none were treated with IVIg because of late diagnosis. After a median follow-up of 5 months (range 1–117), persistent aneurysm was noted in 9% of cases. Damage was significantly lower with early treatment than late or no treatment (p = 0.01). Conclusion Given the high frequency of cardiac involvement and complications in this series of AKD, diagnosis and treatment should not be delayed, and early IVIg treatment seems to improve the outcome

Introduction La fievre mediterraneenne familiale (FMF) est la maladie auto-inflammatoire (MAI) monogenique la plus frequente. Elle est associee a des mutations du gene MEFV dont il existe plusieurs centaines de variants associes a des phenotypes de severite variable. Le diagnostic est clinique et peut etre guide dans un second temps par la genetique. Des manifestations cutanees sont decrites dans 25 a 47 % [1] , [2] des cas et le pseudo-erysipele en est une presentation typique. Cependant, de nombreux cas rapportes ont mis en evidence l’existence d’un polymorphisme de l’atteinte cutanee de la FMF comme le « purpura », des « syndromes de Sweet », des « panniculites ». Les objectifs etaient de decrire les caracteristiques histologiques des atteintes cutanees de la FMF et de rechercher les specificites des dermatoses neutrophiliques par une revue de la litterature. Materiels et methodes La recherche bibliographique s’est effectuee sur les bases de donnees INFEVERS et MEDLINE de 1946 a 2017 en se focalisant sur les atteintes cutanees atypiques de FMF. Trois investigateurs ont relu les resumes de facon independante (MD, SGL et CB) et l’integralite des articles selectionnes. Resultats Dix-sept articles ont ete trouves entre 1982 et 2015 regroupant 113 patients presentant des signes cutanes au cours d’une FMF certaine ou probable dont 53 pseudo-erysipeles, 6 syndromes de Sweet, 4 panniculites, 20 purpuras, 2 presentations bulleuses et 47 autres presentations (œdeme angioneurotiques, erytheme facial, desquamation, syndrome de Raynaud, aphtes, nodules psoriasis, herpes). Parmi eux, les 20 patients presentant des resultats histologiques precis ont ete retenus pour l’analyse finale. Les lesions cutanees decrites etaient des pseudo-erysipeles (n = 9), des panniculites neutrophiliques (n = 3), des syndromes de Sweet (n = 4), des presentations bulleuses (n = 2), une vasculite lobulaire (n = 1) et un purpura (n = 1). Nous avons pu distinguer 3 types d’atteintes distincts en fonction de la localisation de l’infiltrat sur les biopsies : Les pseudo-erysipeles et purpura presentant dans 90 % des cas un infiltrat uniquement vasculaire de lymphocytes et de PNN ; les dermatoses neutrophiliques et la vasculite lobulaire presentant un infiltrat de PNN associe dans 40 % des cas a des lymphocytes et plus rarement a des histiocytes, monocytes ou eosinophiles. Cet infiltrat etait present dans 88 % des cas dans l’hypoderme, 50 % des cas dans le derme, 50 % des cas en mais jamais present dans l’epiderme. Une vascularite avec atteinte de la paroi des petits vaisseaux etait objectivee dans 12,5 % des cas. Enfin, les bulles etaient sous-epidermiques avec un infiltrat polymorphe pouvant atteindre l’epiderme, le derme et l’hypoderme, l’immunofluorescence directe etait toujours negative. La presence de depots de C3 etait rapportee pour certains pseudo-erysipeles (78 %) une panniculite et un purpura avec 13 immunofluorescences realisees sur les 20 patients retenus. En regardant specifiquement les atteintes de type dermatose neutrophilique, soit 7 des 20 patients selectionnes, l’âge moyen au diagnostic etait de 46 ans, un âge relativement tardif dans cette pathologie de diagnostic principalement pediatrique. Sur le plan genetique, lorsque la recherche de celle-ci etait disponible, il apparaissait que dans les dermatoses neutrophiliques, les mutations pathologiques certaines et trouvees habituellement dans la MEFV etaient plus rares (20 % de M694V Homozygote, 40 % d’heterozygote) que dans le pseudo-erysipele. Quarante pour cent des patients presentaient uniquement un variant de l’exon 2 heterozygote dont la pathogenicite reste a preciser : R202Q et E148/L110P/G340R ; avec un diagnostic tardif, chez des patients japonais âges de 63 et 73 ans dont un presentait une FMF probable d’apres les criteres de Tel Hashomer mais avec d’importantes atypies : resistance a la colchicine, et evolution suivant celle de son syndrome myelodysplasique. Conclusion La FMF possede un polymorphisme dans ses atteintes cutanees, l’histologie nous permet de caracteriser plusieurs types d’atteintes : le purpura et le pseudo-erysipele avec une atteinte perivasculaire, les dermatoses neutrophiliques avec une atteinte possible du derme et de l’hypoderme mais respectant l’epiderme, et enfin les formes bulleuses. Les dermatoses neutrophiliques semblent plus tardives et il convient d’eliminer tous les diagnostics differentiels en leur presence dans un contexte de suspicion de FMF comme les hemopathies myeloides, les vascularites systemiques ou encore la polyarthrite rhumatoide au vue des caracteres atypiques de la clinique et de la genetique dans cette presentation cutanee.

Resume Introduction Le syndrome de Good est caracterise par l’association d’un thymome a une hypogammaglobulinemie, une lymphopenie B circulante, et de maniere variable, une lymphopenie T CD4 circulante avec un rapport CD4/CD8 inverse, s’accompagnant d’infections et de maladies auto-immunes. Observation Nous rapportons l’observation d’une femme de 85 ans qui presentait un lichen plan buccal erosif associe a un syndrome de Good. L’amelioration des lesions buccales etait observee apres l’exerese du thymome benin, alors que le deficit immunitaire persistait. Seulement 11 observations associant un syndrome de Good et un lichen plan ont ete precedemment rapportees dans la litterature. Conclusion L’association d’un lichen plan buccal erosif a un syndrome de Good est rare, mais ne parait pas fortuite.

Summary Background Leg ulcers are a poorly known and underestimated complication of sickle cell disease (SCD), but in our experience they often appear as a severely disabling condition, associated with the most severe forms of the disease. Objectives To assess the characteristics, complications, repercussion on quality of life and associations of SCD ulcers. Methods Case series of 20 patients followed in a French referral centre for SCD and who had previous/present leg ulcers. Results Median ulcerated area was 12 cm² and median time spent with ulcers was 29·5 months. Locoregional infections developed in 85%, ankle stiffness in 50% and mood disorders in 85%. Ninety per cent of patients needed analgesics, 20% being opioids. Median loss of time from work was 12·5 months. The Short Form 36 Health Survey showed physical and mental component summary scores of 41·5 and 40·7, respectively, indicating severe alteration close to that found in lung cancer or haemodialysis. Two categories of SCD leg ulcers were distinguished, defined by a 1-year duration cut off. The ‘prolonged’ ulcers had larger surfaces, tended to recur more frequently and led to more infection and depression. Several SCD complications were associated with leg ulcers, notably priapism, pulmonary hypertension, stroke and acute chest syndrome. Conclusions Leg ulcers are a major complication of SCD, given their severe consequences and frequent association with other specific organ damage, and they constitute in their ‘prolonged’ form a severely disabling condition that remains an important therapeutic challenge.

Resume Introduction Les metastases oculaires sont rares au cours des cancers bronchiques, et exceptionnellement inaugurales. Exegese Nous rapportons deux observations de metastase oculaire symptomatique, inaugurale d'adenocarcinome bronchique, choroidienne dans le premier cas, papillaire dans le second, associee a d'autres metastases. La radiotherapie et la chimiotherapie ne permettaient aucune amelioration de l'acuite visuelle dans les deux cas. Discussion Les metastases oculaires peuvent etre inaugurales d'un cancer bronchique, et sont souvent associees a d'autres localisations secondaires. Le pronostic global est mauvais, mais la mise en route d'un traitement precoce pourrait ameliorer le pronostic visuel des patients.

Resume Introduction Le carcinome epidermoide cutane est une tumeur infiltrante et destructrice, qui peut etre letale par l’extension locale ou la survenue de metastases. Nous rapportons un cas de carcinome epidermoide geant du nez avec une extension cerebrale et discutons les principaux facteurs de risque de cette extension. Observation Un homme de 45 ans etait opere d’un carcinome epidermoide geant du nez, apres radiotherapie de reduction. L’examen histologique montrait une tumeur bien differenciee, et un envahissement perinerveux, avec des marges d’au moins 6 mm. Une premiere rechute survenait sur le bord de l’exerese initiale vers l’orbite gauche, necessitant une reprise chirurgicale qui objectivait une atteinte du nerf sous-orbitaire gauche. Sous chimiotherapie, une seconde rechute se traduisait par une ophtalmoplegie et une cecite de l’œil gauche avec une atteinte de l’apex orbitaire, du sinus caverneux et du lobe temporal. Le malade decedait d’un etat de mal epileptique. Discussion L’extension cerebrale des carcinomes epidermoides cutanes de la tete est rare. Elle se fait le long des voies anatomiques et en particulier le long des filets nerveux. Les principaux facteurs de risque pour cette evolution defavorable sont discutes, en particulier la taille initiale de la lesion, le siege, l’epaisseur et l’envahissement perinerveux.

Introduction De nombreux troubles psychiatriques sont rencontres chez les patients hospitalises en medecine interne et sont susceptibles d’interagir avec la prise en charge somatique, qu’il s’agisse d’une maladie rare ou d’un probleme de sante frequent. Notre objectif etait de decrire la frequence des troubles psychiatriques et leur interaction avec les problemes somatiques dans un service de medecine interne essentiellement devolu a l’aval des urgences. Patients et methodes Cette etude retrospective analyse les troubles psychiatriques chez les patients hospitalises du 24/03 au 24/07/2015 dans un service de medecine interne de 61 lits. Les troubles psychiatriques etaient identifies par le codage diagnostique des sejours (confusion et demence exclus), confirmes et analyses par retour au dossier par un meme investigateur (CS). Resultats Durant les 4 mois d’etude, 104 sejours (23 % du total) avaient un code psychiatrique, correspondant a 85 patients. Ces patients avaient un âge moyen de 56 ans (extremes 21-101 ans), 45 % etaient des femmes, la duree moyenne de sejour etait de 11 jours Les troubles psychiatriques principaux etaient, par ordre decroissant de frequence : trouble anxiodepressif (55 %), psychose chronique (13 %), trouble maniacodepressif (8 %). Un probleme social etait intrique dans 20 % des sejours : isolement sociofamilial, absence de domicile fixe… Sur les 104 sejours consideres, les interactions entre troubles psychiatriques et somatiques etaient les suivantes : dans 38 % des cas, le trouble psychiatrique influencait au moins un probleme somatique, en favorisant sa survenue, en modifiant son expression clinique, en retardant sa prise en charge… ; dans 9 % des cas, un probleme somatique au moins ou son traitement influencait le trouble psychiatrique, en favorisant sa survenue, en contre-indiquant le traitement psychotrope… ; dans 8 % des cas, il y avait une influence reciproque entre troubles psychiatriques et somatiques ; dans 45 % des cas, aucune interaction n’etait relevee. Conclusion Malgre ses limites (retrospective, unicentrique, portant sur une courte periode), notre etude montre que les troubles psychiatriques sont frequents et divers en medecine interne polyvalente. Ils forment une dimension intriquee de facon complexe avec les problemes somatiques et sociaux, qu’il est important de considerer dans une prise en charge globale. Ces resultats soulignent l’interet d’une collaboration avec un psychiatre de liaison, voire d’une formation specifique pour l’interniste d’aval des urgences.

Introduction Les atteintes vasculaires centrales de la drepanocytose sont bien decrites, mais les descriptions d’atteintes neurologiques peripheriques sont plus rares. Le syndrome de la houppe (hypoesthesie labiomentonniere par atteinte de la branche mandibulaire du Ve nerf) a ete decrit chez des patients drepanocytaires. Notre objectif etait de preciser les caracteristiques de ce syndrome chez les patients drepanocytaires. Patients et methodes Il s’agit d’une etude unicentrique retrospective analysant les cas de syndromes de la houppe survenus chez les patients suivis dans le centre de reference des syndromes drepanocytaires majeurs a l’hopital Tenon a Paris depuis 2005. Resultats Trente-cinq patients (18 hommes, 17 femmes) d’origine africaine (27), antillaise (6) ou autre (2) parmi les 890 patients suivis dans le centre ont presente une houppe ce qui permet d’estimer la prevalence de cette affection a au moins 4 %. L’âge moyen etait de 25 ans [extremes : 16–39] lors de la survenue de la houppe. Les types de drepanocytose etaient : SS (32), SC (2), autre (1). Les patients etaient hospitalises en moyenne 1 fois par an [0–6] pour une crise vaso-occlusive (CVO). Vingt-quatre patients avaient un traitement de fond : hydroxyuree (19) ou echanges transfusionnels (5). Les circonstances de survenue de houppe comportaient : CVO de la face (11) ; defaillance multiviscerale (4), grossesse et accouchement (3) ; meningite (2) ; infection ORL (1), apres embolisation d’anevrysme (1). Une seule patiente avait une affection dentaire. Dans 6 cas ce syndrome constituait un prodrome de la CVO. L’atteinte etait unilaterale (16), ou bilaterale (16), ou non precisee (3) ; associee a de la fievre (11). Seulement 6 cas ont motive une exploration radiologique : 2 imageries etaient strictement normales (TDM), 2 pathologiques mais n’expliquant pas les symptomes (IRM, TDM) et 2 les expliquant partiellement : un kyste mentonnier et un infarctus osseux (IRM). La duree de l’hypoesthesie allait de quelques jours a quelques mois avec recuperation totale dans 22 cas. La houppe a recidive chez 14 patients. Conclusion Cette serie de syndromes de la houppe mentonniere est la plus grande rapportee a ce jour, toute pathologie confondue. La prevalence de ce syndrome apparait particulierement elevee dans la drepanocytose par rapport aux autres pathologies presentees jusqu’a maintenant comme etant les causes les plus frequentes : tumeurs locales, metastases osseuses, atteinte dentaire ou traumatisme du visage. La sous-estimation des atteintes neurologiques peripheriques chez les patients drepanocytaires pourrait s’expliquer par la gravite des autres complications qui les masquent. Le mecanisme de la houppe n’est pas connu. Une des hypotheses est une ischemie des branches du Ve (vaso-occlusion) ou par compression du nerf dans le trou mentonnier (inflammation de l’os maxillaire en cas de CVO faciale), mais il demande a etre explicite par des etudes complementaires.

Introduction La fievre mediterraneenne familiale (FMF) est la plus frequente des maladies auto-inflammatoires et est associee a des mutations du gene MEFV. Elle a ete decrite en association avec divers vascularites, comme le purpura rhumatoide, la periarterite noueuse (PAN), la myalgie febrile prolongee et la maladie de Behcet. Notre objectif etait de decrire les caracteristiques des patients francais atteints de FMF associee a une vascularite. Patients et methodes Etude retrospective menee au sein du centre national francais de la FMF sur les patients adultes presentant a la fois une vascularite et une FMF selon les criteres internationaux. Resultats Dix-sept patients (13 hommes, 4 femmes) d’âge median 40 ans [extremes : 29–61 ans] lors du recueil des donnees ont ete inclus. Les patients etaient d’origine sefarade (n = 9), turque (n = 3) et arabe (n = 5). Sept d’entre eux avaient des antecedents familiaux de FMF, un seul avait un frere porteur d’une FMF avec purpura rhumatoide. Leur FMF avait ete symptomatique pendant l’enfance, sauf pour deux patients ; la plupart d’entre eux etaient sous colchicine. Leur vascularite avait ete diagnostiquee a un âge median de 28 ans [extremes 5–43 ans]. Pour un seul patient le diagnostic de vascularite avait ete pose avant celui de FMF. Ils presentaient divers types de vascularite : purpura rhumatoide (n = 7), PAN (n = 5 ; deux d’entre eux ayant une infection par le virus de l’hepatite B), granulomatose avec polyangeite (n = 1), polyangeite microscopique (n = 1) et non classee (n = 3). Les patients atteints de PAN presentaient surtout une perte de poids, de la fievre, des myalgies, des douleurs abdominales, des arthralgies, avec pour quatre patients une vascularite des vaisseaux sanguins de petite ou moyenne taille sur une biopsie cutanee et pour deux patients des anevrismes arteriels renaux sur une angiographie. Le sequencage de MEFV lorsqu’il avait ete realise identifiait les mutations suivantes : homozygote M694V (n = 3), homozygote E148Q (n = 1) et double heterozygote M694V/V726A (n = 1). Le patient avec granulomatose avec polyangeite presentait une hemorragie intra-alveolaire avec des manifestations ORL et une mutation homozygote M694V. C’est le seul patient chez qui le diagnostic de vascularite avait ete pose avant celui de FMF. Tous les patients avec purpura rhumatoide presentaient une mutation homozygote M694 V de MEFV. Le patient avec polyangeite microscopique avait un erytheme noueux, des arthro-myalgies, une neuropathie, une pericardite constrictive, et une vascularite cutanee. Il presentait une mutation M694V/E148Q de MEFV. Conclusion La FMF peut s’associer a diverses vascularites, surtout la PAN et le purpura rhumatoide. La mutation MEFV la plus commune chez nos patients etait M694V/M694V. Cette cohorte de 17 patients comporte des origines diverses avec des sefarades, des arabes et des turcs. Le diagnostic de vascularite peut soit preceder le diagnostic de FMF, soit etre pose chez un patient avec une FMF connue. Ainsi, la persistance d’un syndrome inflammatoire apres la resolution d’une vascularite chez un patient mediterraneen devrait conduire a rechercher une maladie auto-inflammatoire comme la FMF. Le lien entre ces deux conditions n’est pas connu et necessiterait d’autres etudes physiopathologiques.

Introduction Une femme de 78 ans d’origine caucasienne, etait adressee pour le diagnostic etiologique d’une amylose digestive sans atteinte renale. Ses antecedents medicaux comportaient une hypertension arterielle, d’une fibrillation auriculaire paroxystique et de l’arthrose des genoux. Elle n’avait aucun antecedent familial. Elle prenait du paracetamol pour des douleurs des hanches attribuees a l’arthrose. Depuis 18 mois, elle se plaignait d’asthenie, d’anorexie, d’amaigrissement (5 kgs) et de diarrhee. Elle avait ete exploree en nephrologie pour « d’oedemes » des membres inferieurs et diarrhee chronique. Observation Les premieres explorations sanguines avaient revele une anemie a 10,5 g/dL, aregenerative, microcytaires (VGM 78) et une elevation de la CRP a 50 mg/L. Il n’y avait dans un premier temps, aucune explication evidente pour les oedemes des membres inferieurs : fonctions hepatique et renale normales, absence de proteinurie. L’echocardiographie n’avait pas revele de dysfonctionnement cardiaque. Afin d’expliquer l’alteration de l’etat general, un scanner thoraco-abdomino-pelvien avait ete realise montrant plusieurs adenopathies profondes et peripheriques. Un 18-FDG Pet scanner montrait une adenopathie axillaire hypermetabolique de 2 cm de diametre qui avait ete biopsiee, revelant une inflammation aspecifique. A cause de la diarrhee et l’anorexie, des endoscopies digestives ont ete effectuees. L’aspect macroscopique etait normal mais une biopsie duodenale systematique a revele la presence de depots perivasculaires colores par le rouge congo, donc amyloides. Ces depots n’avaient pas ete types. La premiere hypothese etait amylose AL en raison de l’alteration de l’etat general chez une femme âgee avec anemie, syndrome inflammatoire ainsi que polyadenopathie, mais elle n’avait pas d’argument biologique pour une hemopathie et il n’y avait pas de gammapathie monoclonale. Une biopsie de moelle osseuse n’avait retrouve ni hemopathie ni amylose. La deuxieme hypothese etait l’amylose AA a cause du syndrome inflammatoire et l’anemie. Mais il n’y avait pas d’atteinte renale et elle n’avait pas de maladie inflammatoire chronique sous-jacente connue. Le typage de l’amylose duodenale par immunohistochimie a montre qu’il s’agissait en fait d’une amylose AA. A l’examen clinique de la patiente, nous avons ete frappes par ses poignets qui etaient gonfles. Parmi les causes les plus frequentes d’amylose AA de la femme caucasienne d’âge mur, figure au premier plan la polyarthrite rhumatoide, nous l’avons donc interroge sur ses douleurs. Elle a admis avoir des douleurs chroniques de poignets quotidiens et d’horaire inflammatoire ainsi que des douleurs cervicales depuis quelques annees, mais avait estime qu’il etait de l’arthrose, qu’elle soignait par automedication avec du paracetamol tous les jours. Les radiographies des poignets et des mains ont montre une carpite severe bilaterale et l’atteinte de toutes les metacarpophalangiennes et des articulations interphalangiennes proximales. Une IRM cervicale a montre une inflammation C1-C2 avec panniculite de l’odontoide. Un taux tres eleve d’anticorps anti-CCP ainsi que du facteur rhumatoide a permis de poser le diagnostic de polyarthrite rhumatoide. Les œdemes des jambes etaient en fait un du lymphoedeme chronique. Elle a ete traitee par corticotherapie a faible dose (10 mg/jour) rapidement diminuee associe a du methotrexate (15 mg/semaine) et du tocilizumab (anticorps anti-IL-6) pour l’amylose AA associee. Son etat clinique s’est ameliore de facon spectaculaire et le syndrome inflammatoire a disparu moins d’une semaine apres l’introduction du tocilizumab. Conclusion Il s’agit donc d’une presentation tres rare d’une maladie frequente la polyarthrite rhumatoide, revelee par une amylose AA digestive. La presence d’adenopathies multiples dans la polyarthrite rhumatoide et l’absence d’atteinte renale dans une amylose AA sont des situations rares. A noter que l’amylose AA peut se developper sur plusieurs annees avant l’apparition des symptomes qui sont pour la plupart aspecifique. C’est pourquoi nous pensons que la coloration par le rouge Congo sur des echantillons de biopsie doit etre faite dans un grand nombre de situations. Ce cas illustre egalement l’utilite d’avoir des pathologistes experimentes, dans le typage de l’amylose car c’est indispensable pour le diagnostic etiologique et le traitement. La cle du diagnostic etait egalement l’inspection clinique car c’est le gonflement des poignets qui nous a tout de suite fait evoquer le diagnostic de polyarthrite rhumatoide apres pres de 2 ans d’errance diagnostique.

Introduction La drepanocytose est la maladie genetique la plus frequente en Ile-de-France. L’association avec une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) est rare avec seulement 10 cas rapportes a ce jour. Nous avons etudie les patients drepanocytaires de deux cohortes ayant aussi une MICI. Patients et methodes Nous avons mene une etude bicentrique retrospective incluant les patients atteints de MICI suivis dans deux centres d’Ile-de-France specialises dans la prise en charge de patients drepanocytaires. Les caracteristiques cliniques, biologiques, endoscopiques et histologiques ainsi que les traitements recus, leur efficacite et leur tolerance etaient recueillis. Resultats Six patients (dont 4 femmes) d’âge median 21,5 ans au moment du diagnostic de MICI ont ete inclus, avec duree mediane de suivi de 7,5 ans. Les genotypes etaient : SS ( n = 5) et Sβ0 ( n = 1). La prevalence estimee dans notre cohorte est de 6/1000. Le traitement de fond etait hydroxyuree ( n = 3) et programme d’echanges transfusionnels ( n = 3). On retrouvait preferentiellement des rectocolites hemorragiques (RCH), ( n = 4) de topographie colique gauche (E2) ( n = 2) et pancolique (E3) ( n = 1), mais egalement une maladie de Crohn (MC) ( n = 1) de topographie ileo-colique (L3), de phenotype stenosant (B2) et une colite inclassee ( n = 1). Concernant les manifestations extra-digestives, 3 patients presentaient une cholangite sclerosante primitive traitee par acide ursodesoxycholique et une patiente presentait une polyarthrite rhumatoide traitee par methotrexate. Les patients atteints de RCH et de colite inclassee presentaient tous des ANCA positifs et la patiente atteinte de MC avaient egalement des ASCA positifs. Tous les patients beneficiaient d’un traitement par 5-ASA, 3 patients ont recu une corticotherapie (doses initiales entre 0,75 mg/kg/jour et 1 mg/kg/jour) dont un par budesonide et 4 patients ont ete traites par anti-TNF (infliximab). Un patient est decede au cours du suivi a l’âge de 25 ans d’un carcinome epidermoide de l’œsophage, de decouverte fortuite. Une patiente, traitee par corticoides, a presente une exacerbation du syndrome drepanocytaire (crises vaso-occlusives) motivant un programme d’echanges transfusionnels. L’infliximab etait bien tolere, sans aggravation du syndrome drepanocytaire ni infection, sauf chez un patient qui a presente un syndrome de Budd–Chiari dans un contexte de thrombocytose et de cholangite sclerosante associees. Conclusion La question d’une responsabilite de la drepanocytose par mecanisme ischemique dans la physiopathologie de ces colites meme si habituellement le tableau est plus aigu et l’histologie differente dans les colites ischemiques. La moitie des patients avaient une cholangite sclerosante associee. Les corticoides peuvent exacerber le syndrome drepanocytaire. Le budesonide et l’infliximab etaient bien toleres, et pourraient a l’avenir constituer une alternative de premiere intention a la corticotherapie systemique.

Introduction Des travaux publies en 1978 et en 1998 [1] , [2] ont montre que les biopsies cutanees etaient rentables pour le diagnostic positif des amyloses y compris des biopsies en peau saine avec selon les series de 55 a 97 % de positivite. Ces etudes concernaient essentiellement des formes d’amylose AL. La biopsie cutanee au punch est un examen simple, peu invasif, realisable rapidement au lit du malade, peu couteux et responsable de peu d’effets indesirables notamment peu de saignements. L’objectif de cette etude etait de tester la valeur diagnostique de la biopsie cutanee pour les amyloses dans une population comportant des amyloses AA et AL et voir si elle pourrait remplacer la biopsie d’un autre organe comme les glandes salivaires accessoires ou la biopsie renale. Patients et methodes Une etude prospective a ete realisee sur une annee a l’hopital Tenon, centre de reference des amyloses d’origine inflammatoire en medecine interne et en nephrologie. Tous les patients inclus etaient des adultes avec un diagnostic histologique d’amylose prouve sur un organe. Ils avaient tous signe un consentement et avaient en parallele une biopsie d’un autre organe (glandes salivaires ou rein ou tube digestif). La biopsie cutanee etait faite en peau saine sur l’abdomen inferieur, apres examen dermatologique par un dermatologue expert des amyloses. Un point de suture etait realise apres chaque biopsie. Resultats Vingt-six patients ont ete identifies (sex-ratio = 1), L’âge median a l’inclusion dans l’etude etait de 68 ans (30–89). L’atteinte renale etait constante. Il s’agissait d’amyloses systemique (n = 22) ou localisees (n = 4) a la vessie, a la langue, au tube digestif et aux poumons. Parmi les patients avec amylose systemique, les varietes d’amylose etaient : AA (n = 12) ; AL (n = 9), non typee (n = 5). Seules 4 biopsies cutanees etaient positives (presence d’amylose) dans 2 formes AL et 2 formes AA. Aucune amylose localisee n’avait de biopsie cutanee positive. A l’inverse, 13 biopsies des glandes salivaires etaient positives. Conclusion La rentabilite de la biopsie cutanee au punch en peau saine pour le diagnostic positif d’amylose etait faible (15 %) par rapport a celle de la biopsie des glandes salivaires accessoires (50 %). Cet examen ne nous semble pas etre utile au diagnostic positif, mais pourrait etre utile lorsqu’il est positif pour le suivi sous traitement (par exemple biotherapie dans les amyloses AA ou chimiotherapie dans les amyloses AL). En France chez des praticiens non formes aux techniques plus specialisees comme l’aspiration de graisse sous-cutanee abdominale, il convient de biopsier en premier les glandes salivaires accessoires et le cas echeant d’aller biopsier l’organe qui semble atteint (reins et tube digestif notamment).