Search

Introduction Pendant longtemps, les études évaluatives en santé publique ont été dominées par des approches et des méthodes mal adaptées aux attentes de l’intervention, en raison de ce que Massé appelle la « fétichisation » des méthodes quantitative et des outils « validés » de collecte de données (Massé, 1993). Les chercheurs ont privilégié l’étude des résultats et de l’impact d’un programme donné sur une population ciblée, sans vraiment s’interroger sur l’adéquation entre les interventions ...

Le présent recueil est conçu à partir de trois grandes thématiques chères à Luc&nbspVan&nbspCampenhoudt : la question de l'articulation entre la théorie et l'empirie, abordée à travers le mode d'entrée de la « surprise » ; la question de l'évaluation des concepts de champ et de réseau ; et enfin la question de l'engagement du chercheur dans la cité, ou comment concilier l'autonomie du champ scientifique (la rigueur, la critique...) et le « service à la société ». À travers la diversité des contributions réunies ici se dessinent quelques-unes des lignes qui caractérisent la situation actuelle des sciences sociales, entre « convergences et divergences », fondements, innovations et points de débat. Se dégage également la figure du sociologue médiateur, soucieux de jeter des ponts, de dépasser les cloisonnements et les spécialisations, tout en maintenant la spécificité du « métier de sociologue » et en amenant les acteurs à « se mettre d'accord sur leurs désaccords » – condition d'un vivre-ensemble conçu démocratiquement à partir du modèle de la « coopération conflictuelle ». Les 18 et 19 octobre 2012 s'est déroulé aux Facultés universitaires Saint-Louis - entre-temps rebaptisées Université Saint-Louis- Bruxelles - un colloque international en hommage à Luc Van Campenhoudt, à l'occasion de son accession à l'éméritat. Cet ouvrage rassemble presque l'intégralité des communications présentées lors de ce colloque, l'ensemble étant en outre augmenté de quelques contributions proposées « en bonus ». Connu et reconnu pour ses livres, rédigés seul ou en collaboration, qui ont contribué à former plusieurs générations d'étudiants (cf. le Manuel de recherche en sciences sociales, l'Introduction à l'analyse des phénomènes sociaux, etc.), Luc Van Campenhoudt a par ailleurs déployé une intense et féconde activité de chercheur, en privilégiant le travail en équipe et en multipliant les champs d'études empiriques, notamment en tant que directeur du Centre d'études sociologiques (CES) ou comme promoteur de la méthode d'analyse en groupe (MAG).

ispartof: Jaarboek Ergotherapie 2019 pages:95-106 ispartof: Jaarboek Ergotherapie pages:95-106 status: published

ispartof: pages:1-83 status: published

ispartof: pages:1-88 status: published

ispartof: pages:1-154 status: published

ispartof: pages:1-20 status: published

ispartof: pages:1-20 status: published

Points clés à prendre en compte dans la prise de décision quant à la mise à l’échelle des interventions évaluées positivement dans les projets pilote du Protocole 3 : 1) Le coût actuel lié au soutien à domicile des personnes âgées fragiles si elles ne bénéficient pas des interventions mise en œuvre dans le cadre des projets pilote du Protocole3 est important. Il est estimé à 3,4 milliard € (hors hospitalisation et aide informelle). Celui-ci permet de relativiser le montant à investir pour mettre à disposition les interventions évaluées positivement aux personnes âgées dépendantes de 65 ans et plus vivant chez elles. 2) l’investissement requis pour offrir du case management, de l’ergothérapie et du soutien psychologique apportera 3 types de résultats positifs pour les profils décrits. Cet investissement permettra : (a) d’éviter des effets délétères au niveau de la santé des personnes âgées, (b) de mieux réorienter les dépenses de soins en réduisant l’utilisation de soins à faible valeur ajoutée et en mettant à disposition les ressources pour l’utilisation des soins à haute valeur ajoutée (c) d’éviter des pertes financières à six mois, si ces interventions ne sont pas mises en œuvre. 3) La balance des couts montre que la mise en œuvre des interventions proposées par les projets Protocole 3 devrait aboutir à un bénéfice net pour la Belgique. En effet, ces interventions permettent de réduire le coût des soins de santé remboursés liés à la dépendance. 4) Cela n’aurait pas de sens de budgétiser en une seule fois le coût des interventions pour la prise en charge de l’ensemble des personnes âgées ayant besoins soit de soutien psychologique, soit d’ergothérapie, soit de case management. Il est évident que la mise à l’échelle du case management par des case manager professionnels doit être progressive pour des raisons : (a) de formation professionnelle (des compétences spécifiques sont nécessaires) (b) de capacité d’inclusion de nouveaux patients (c) de « préparation nécessaire » du système de soins et d’aide. En effet le case management n’a de sens que dans une logique plus globale de soins intégrés. La Belgique s’est engagée dans un vaste programme de réforme dans cette perspective. 5) Un scénario de mise à l’échelle en au moins deux temps est nécessaire : (a) A moyen terme (dans un délai de 5 à 10 ans), le développement du case management devrait être financé à plus grande échelle par de l’argent rendu disponible suite à une diminution de dépenses sur des services à faible valeur ajoutée. Mais cette diminution de dépenses pour des services à faible valeur ajoutée ne sera possible que si on commence à faire du case management « de qualité » (comme cela a été en partie montré suite à l’évaluation des projets du Protocole 3). (b) A court terme donc (pour les 5 années à venir), un investissement de départ est donc nécessaire (20 millions) pour initier la mise à l’échelle et accompagner la mise en œuvre. La manière dont cet investissement sera attribué pourrait notamment s’appuyer sur les résultats de l’évaluation des projets du Protocole 3 (définissant un bon case management, les conditions et les résultats attendus en termes de meilleure utilisation de services).

Introduction. La gestion de cas est une fonction qui prend tout son sens lorsque le grand âge s’accompagne de multiples affections entravant l’indépendance de l’individu et menacent son autonomie. En effet, les personnes âgées fragiles ont besoin de soins et de services provenant de différentes organisations et ces soins et services sont offerts par des professionnels issus de différentes disciplines. L’absence d’intégration des soins au niveau clinique fait que l’offre de soins est mal alignée aux préférences et besoins des personnes âgées et leurs aidants informels. La gestion de cas peut être une réponse intéressante à ce manque d’intégration. La communication présentera un modèle de gestion de cas qui a été mise en œuvre depuis 2010 en Belgique pour des personnes âgées dites ‘fragiles’, souhaitant vivre chez elles, ainsi que l’évaluation de son efficacité. Les questions de recherche sont: « La gestion de cas pour cette population est-elle efficace (en termes de report de l’institutionnalisation définitive, d’impact sur le statut fonctionnel, la dépression, la qualité de vie perçue, la consommation de services de santé et de fardeau pour l’aidant informel) ? Pour quelles personnes âgées ? Comment ? Pourquoi ? » Méthode. Un consortium de quatre universités, impliquant une équipe de chercheurs issus de différentes disciplines (médecins, infirmiers, sociologues, économistes, ergothérapeutes) a effectué cette recherche, étalée sur sept ans. La population-cible a été définie à l’aide de critères de fragilité (entre autres, un score de 6 et plus sur l’échelle de fragilité d’Edmonton). Un devis de recherche mixte a été proposé, faisant appel simultanément à une approche qualitative de l’implémentation de la gestion de cas, via une étude de cas multiple et imbriquée, et à une approche quantitative mesurant l’impact de la gestion de cas par rapport à un groupe contrôle. Les données pour mesurer les résultats quantitatifs ont été récoltées à l’aide du BelRAI, une version belge de l’outil InterRAI-HC, l’échelle de qualité de vie de l’OMS, le WHO-QoL-8, l’échelle du fardeau perçu par l’aidant proche de Zarit à 12 items et un questionnaire économique ad hoc. Ce dernier comprenait un volet interrogeant les aidants informels à propos du temps passé à l’aide. Les données relatives à la consommation de soins étaient issues de la banque de données de l’Agence InterMutualiste. L’approche quantitative impliquait des régressions logistiques et des régressions quantiles. L’approche qualitative était guidée par plusieurs cadres théoriques et a fait abondamment appel à des mesures de triangulation de données, d’analyse et d’interprétation des résultats, notamment via des communautés d’apprentissage impliquant des gestionnaires de cas. Résultats. Les résultats finaux seront connus fin mai 2017. Les résultats intermédiaires montrent que la mise en œuvre de la gestion de cas n’est pas aisée en Belgique, notamment en raison de la difficulté d’interagir avec le médecin généraliste, qui travaille le plus souvent en solo et qui ne perçoit pas très bien la plus-value de la gestion de cas. De plus, en absence d’une formation spécifique en Belgique, les gestionnaires de cas doivent apprendre leur fonction sur le tas. Le modèle proposé, où une équipe de gestionnaires de cas, ayant des profils de formation de base divers, tels des psychologues, infirmière en santé communautaire et ergothérapeute, qui travaillent en étroite collaboration, est une formule particulièrement adaptée pour répondre aux souhaits et besoins des personnes âgées fragiles, qui manifestent fréquemment un refus de soins. C’est aussi lorsque le refus de soins se manifeste que l’accompagnement par un gestionnaire de cas très flexible s’avère utile, et le trio infirmière en santé communautaire-psychologue-ergothérapeute peut, en fonction de la situation et la demande de la personne soignée, désigner le gestionnaire de cas qui sera le mieux accepté et le plus pertinent en fonction de l’intervention qui sera nécessaire au domicile (problématique d’ordre plus psychologique, plus ergothérapeutique ou qui nécessite l’intervention plus spécifique de l’infirmière en santé communautaire). Son premier travail sera celui de clarifier au mieux la demande, afin de proposer les soins les mieux adaptés, en étroite collaboration avec le médecin généraliste. Ces gestionnaires de cas ont une double casquette : le rôle clinique et le rôle de gestionnaire de cas. C’est sous cette double casquette qu’ils se rendent en moyenne deux fois par mois au domicile mais cette intensité doit être flexible, adaptée à la situation individuelle et réévaluée au moins tous les six mois. Cette gestion de cas fait la part belle aux outils de communication interprofessionnelle utiles, tels les dossiers informatiques partagés et le fait de partager les mêmes locaux entre eux. En termes d’impact sur la consommation des soins, les résultats montrent que ce modèle de gestion de cas est associé de manière significative à une diminution du recours aux urgences. Le nombre d’institutionnalisations définitives en maison de repos a également diminué, ce qui était le but recherché de l’étude. Pour ce qui est de l’impact sur les résultats de santé, le modèle de gestion de cas est associé de manière significative à une diminution de l’état fonctionnel (AVQ et AIVQ), ce qui peut être assez logique, vu la trajectoire naturelle de ces personnes déjà très fragiles. On peut également observer une diminution des symptômes dépressifs et une amélioration de la qualité de vie. Pour ce qui est de l’impact sur le fardeau de l’aidant proche, les résultats sont assez surprenants, vu qu’on peut observer une augmentation significative du fardeau de l’aidant informel cohabitant, mais une diminution de ce même fardeau chez le l’aidant informel non cohabitant. Pour finir, le nombre de décès est significativement diminué dans ce groupe d’interventions, par rapport à un groupe contrôle présentant les mêmes caractéristiques de dépendance et de consommation de soins. Discussion. Ces résultats confirment d’autres recherches démontrant que la gestion de cas peut avoir un impact positif pour des personnes âgées fragiles en termes de recours aux urgences et de l’institutionnalisation en maison de repos. Pour cette dernière, si l’institutionnalisation définitive peut être la meilleure option, notamment en présence de troubles cognitifs associés à des troubles du comportement, la gestion de cas peut avoir un impact en termes de qualité d’accompagnement. Le fait d’accompagner la personne âgée et son aidant proche permet de faire gagner du temps par rapport à l’institutionnalisation définitive car l’aidant se sent accompagné dans la démarche et donc fait les choses de manière plus adaptée au bien-être de la personne âgée plutôt que dans la précipitation. Les résultats concernant l’augmentation du fardeau de l’aidant cohabitant sont pour le moins surprenants, car les entretiens qualitatifs avec les différentes parties prenantes (patients, aidants et gestionnaires de cas) ont montré que les personnes qui bénéficient de ces situations suivies tiennent le coup et que les aidants sont davantage armés pour faire face aux situations qu’ils rencontrent. Un trio de gestionnaires de cas (psychologue-ergothérapeute-infirmière en santé communautaire), travaillant en étroite collaboration avec le médecin généraliste du patient est une configuration particulièrement intéressante et, par sa flexibilité, permet que le gestionnaire de cas joue réellement le rôle d’avocat du patient. Conclusion. Pour la personne âgée fragile vivant chez elle, la gestion de cas intensive, par une équipe multidisciplinaire composée d’un ergothérapeute, d’un psychologue et d’une infirmière en santé communautaire, travaillant en étroite collaboration avec le médecin généraliste, est efficace pour la diminution du risque d’institutionnalisation définitive et du recours aux urgences. Ce modèle de soins respecte l’autonomie de la personne et accompagne son souhait de continuer à vivre chez elle.

L’évolution démographique aura une influence considérable sur l’aide et les soins aux personnes âgées. Afin de permettre aux personnes âgées dépendantes de vivre dans leur environnement familier, les aidants proches et les autres aidants informels jouent un rôle essentiel. Les pouvoirs publics partent de l’idée d’encourager les personnes âgées à vivre de plus en plus longtemps chez elles, soutenues par l’aide et les soins formels et informels. Nous constatons une reconnaissance accrue de l’importance de l’aide informelle qui après avoir été ignorée devient en quelque sorte le point de départ de l’aide et des soins. La Fondation Roi Baudouin a voulu s’intéresser plus spécifiquement aux aidants proches des personnes âgées vivant à domicile. La loi du 12 mai 2014 relative à la reconnaissance de l’aidant proche aidant une personne en situation de grande dépendance et les discussions relatives à son application ont mis en lumière l’importance des aidants proches. Qu’en est-il des aidants des personnes âgées ? Les aidants proches s’occupant d’une personne âgée en situation de dépendance jouent un rôle social et économique. Qui sont-ils et quelle est leur influence sur le maintien à domicile ? Quel est l’impact de la présence ou non de l’aidant proche sur le recours aux professionnels des soins de santé ? Quelle est leur valeur économique ? Quelles sont les catégories à risque ? Dans le cadre des projets Protocole 3 (formes alternatives de soins aux personnes âgées) soutenus par l’INAMI, de nombreuses données intéressantes ont été collectées. C’est la raison pour laquelle la Fondation Roi Baudouin a demandé à l’INAMI de pouvoir confier l’analyse des données relatives aux aidants proches à des chercheurs de l’UCL. Cette étude a permis de réaliser une analyse statistique détaillée représentative de la situation actuelle des aidants des personnes âgées en Belgique. Ceci a été complété par une série d’entretiens approfondis auprès d’aidants. Les chercheurs ont pu ainsi mettre en exergue toute une série d’éléments donnant une indication de l’ampleur de l’aide apportée par les aidants proches, de leur profil et de leurs besoins, en mettant particulièrement en lumière l’importance de prendre en considération la dyade aidant-aidé. Cette étude ne prétend pas aborder toutes les facettes des aidants proches, mais nous espérons qu’elle pourra contribuer à alimenter la réflexion sur la manière dont l’aide et les soins aux personnes âgées à domicile évolueront dans les prochaines décennies et sur le statut, le rôle et les besoins des aidants proches. La Fondation remercie tout particulièrement l’INAMI d’avoir permis la réalisation de cette recherche. Nous remercions également les chercheurs de l’équipe de l’Institut de recherche Santé et Société de l’UCL qui ont réalisé cette analyse avec précision et rigueur. Un grand merci aussi aux aidants proches qui ont participé aux interviews qualitatives. De vergrijzing blijft in België een belangrijke demografische uitdaging en heeft een belangrijke invloed op de organisatie van de zorg voor ouderen. Mantelzorgers en andere informele zorgdragers spelen een cruciale rol om zorgbehoevende ouderen in staat te stellen om in hun vertrouwde omgeving te blijven leven. Ook het beleid moedigt ouderen aan om langer thuis te blijven wonen met ondersteuning van informele en formele hulpverleners. We stellen vast dat de positie van de mantelzorger veranderd is, van weinig gewaardeerd tot het vertrekpunt van zorg. De Koning Boudewijnstichting wenst meer data te ontsluiten over de mantelzorgers van thuiswonende ouderen. De wet van 12 mei 2014 betreffende de erkenning van de mantelzorger die een persoon met een grote zorgbehoefte bijstaat en de discussies over haar toepassing hebben het belang van de mantelzorgers in de verf gezet. Wat is de situatie van de mantelzorgers van ouderen vandaag? De mantelzorgers die zorgbehoevende ouderen bijstaan, hebben een maatschappelijke en economische rol. Wie zijn zij en wat is hun invloed op het thuis kunnen blijven wonen? Wat is de impact van de aan- of afwezigheid van de mantelzorger op het aantrekken van formele gezondheidszorgen? Wat is de economische waarde van de mantelzorgers? Wie zijn de risicogroepen? In het kader van Protocol 3 dat zorgvernieuwingsprojecten voor kwetsbare ouderen financiert, werden tal van interessante data verzameld. Daarom heeft de Koning Boudewijnstichting aan het RIZIV gevraagd om een secundair gebruik van deze databank toe te staan en deze opdracht toe te vertrouwen aan het gemandateerde onderzoeksteam van de UCL. Deze unieke dataset heeft een gedetailleerde statistische analyse mogelijk gemaakt van de huidige situatie van de mantelzorgers van thuiswonende ouderen in België. De studie werd aangevuld met een reeks diepte-interviews met mantelzorgers. De onderzoekers hebben een hele reeks gegevens geïdentificeerd die een beeld geven van de omvang van de hulp die mantelzorgers verstrekken, van hun profiel en hun behoeften, met een bijzondere aandacht voor het belang van de dyade mantelzorger-zorgbehoevende oudere. Deze studie pretendeert niet alle facetten van de mantelzorg van ouderen te behandelen, maar zij genereert waardevolle data voor de reflectie over de optimalisering van de organisatie van de zorg en ondersteuning van thuiswonende ouderen en over de rol, de behoeften en het statuut van de mantelzorgers. De Stichting dankt het RIZIV, dat dit onderzoek heeft mogelijk gemaakt. Zij dankt het onderzoeksteam van het Institut de Recherche Santé et Société van de UCL voor de grote zorgvuldigheid waarmee zij deze analyse hebben uitgevoerd. En tot slot dankt zij van harte alle mantelzorgers die aan de kwalitatieve interviews hebben deelgenomen.

Introduction: Moving from existing segmented care to integrated care is complex and disruptive. It is complex in the sense that the type of changes and the timeframe of these changes are not completely predictable. It is disruptive in the sense that the process of change modifies but also is influenced by the nature of interactions at the individual and organisational level. As a consequence, building competences to govern the necessary changes towards integrated care should include capacity to adapt to unexpected situations. Therefore, the tacit knowledge of the stakeholders (“knowledge-in-practice developed from direct experience; subconsciously understood and applied”1) should be at the centre. However, the usual research and training practices using such a knowledge (i.e. action research or case studies), are highly time-consuming. New approaches are therefore needed to elicit tacit knowledge. One of them is agent based modelling (ABM)2 through computer simulation. The aim of this paper is to make a “showcase” of an agent-based model that uses the emergence of tacit knowledge and enhances loco-regional adaptive governance for improving integrated chronic care. Theory/Methods: We used a complex adaptive system’s lens to study the health systems integration process. We applied key components of ABM to assess how health systems adapts through the dynamics of heterogeneous and interconnected agents (agents are characterised by their level of autonomy, heterogeneity, and interactions with other agents). The agent-based model was developed through a process where concept maps, causal loop diagrams, object-oriented unified modelling language diagrams and computer simulation (using Netlogo©) were iteratively used. Results: The agent-based model was presented to health professionals with variable experience in healthcare to elicit their perceptions and tacit knowledge. It consisted of agents with certain characteristics and transition rules. Agents included providers, patients, networks’ or health systems’ managers. Agents can adopt or influence the adoption of integrated care through learning and because of being aware, motivated and capable of decision making. The environment includes institutional arrangements (e.g., financing, training, information systems and legislation) and leadership. Different scenarios were created and discussed. Key rules to strengthen adaptive governance were reflected on. Discussion and conclusion: This study is an initial step of an exercise to use ABM as a means to elicit of and enhance tacit knowledge to strengthen governance for integrated care. It is expected that the study will foster dialogue between actors of loco-regional projects to integrate health and social care for chronic diseases in Belgium (a new program initiated by federal authorities). Suggestions for future research: Future research is expected to continue developing methods that combine ABM with participative exploration approaches to make better use of tacit knowledge in strengthening loco-regional governance for the development of integrated care. References: 1- Kothari, A. et al. The use of tacit and explicit knowledge in public health: a qualitative study. Implement. Sci. 2012;7, 20. 2- Anderson, J., Chaturvedi, A. & Cibulskis, M. Simulation tools for developing policies for complex systems: modeling the health and safety of refugee communities. Health Care Manag. Sci. 2007;10, 331–339.

Les recommandations issues de l’évaluation de l’implémentation des projets du Protocole 3 sont résumées dans les deux diagrammes présentés ci-dessous (Figure 1 et 2). Le processus débute avec l’identification des personnes âgées de 60 ans ou plus nécessitant potentiellement d’une intervention testée dans le cadre des projets du Protocole 3. Cette identification peut avoir lieu à différents points d’entrée dans le système (en jaune dans le schéma): les personnes peuvent être identifiées lors d’une hospitalisation, lorsqu’elles reçoivent des soins infirmiers de manière chronique, ou lorsqu’elles bénéficient d’un court séjour dans une maison de repos. Dans ces deux dernières situations, elles seront éventuellement identifiées à l’occasion d’un changement de leur situation. Elles peuvent également être identifiées lors d’autres situations au domicile, par des prestataires de soins de leur entourage (leur médecin généraliste et d’autres), ou par des coordinatrices. Une fois qu’elles sont identifiées, le processus de détection (en rose dans le schéma) permettra de définir le sous-groupe spécifique auquel la personne âgée appartient et donc de cibler l’intervention qui leur conviendrait le mieux. La stratégie de détection utilisera de manière séquentielle le BelRAI screener, le jugement clinique des prestataires de soins (principalement des infirmières et des médecins, voire éventuellement des kinésithérapeutes), et une évaluation à l’aide du BelRAI-Home Care complet pour les personnes âgées qui auraient besoin d’un case management (coordonné par un case manager, ainsi que tous les prestataires impliqués dans les soins à cette personne âgée). Différentes séquences sont proposées dans les schémas 1 et 2. Outre le BelRAI screener, trois critères-clés peuvent être utilisés par des cliniciens pour décider de réaliser une évaluation complète à l’aide du BelRAI-Home Care1 complet: l’adéquation du réseau de soutien (combinant principalement un aidant informel et les prestataires de soins et d’aide à domicile) ; la multiplicité des prestataires qui doivent répondre aux besoins de santé des personnes âgées, et le niveau d’autonomie (la capacité décisionnelle) de la personne âgée et de son aidant informel. Lorsque le BelRAI complet est utilisé, il est possible d’identifier quatre sous-groupes (strates) de personnes ayant des besoins particuliers (en jaune dans le schéma) : un groupe ayant un déficit d’AIVQ et un léger déficit cognitif ; un groupe ayant un déficit fonctionnel sévère (AVQ et AIVQ) ; un groupe ayant à la fois des troubles sévères tant au niveau cognitif que fonctionnel et un groupe qui présente, en plus, des troubles comportementaux. Trois types d’interventions (en vert) sont proposées dans ce rapport, afin de répondre aux besoins de ces personnes âgées fragiles : le case management (à intensité forte ou faible), l’ergothérapie et l’accompagnement psychologique. Celles-ci devraient être complémentaires à d’autres interventions, en particulier à la coordination des soins et services. Les résultats positifs significatifs observés lors de l’évaluation des projets du Protocole 3 figurent en bleu dans le schéma. Ces résultats concernent l’utilisation des services de soins de santé ou une modification positive de la dépendance, par un groupe de personnes. La Figure 1 présente un diagramme pour les personnes âgées fragiles qui ont été identifiées lors d’une hospitalisation ou qui bénéficient de manière chronique de soins infirmiers sur une longue période ou encore, qui ont été institutionnalisées durant une courte période, voire identifiées lors d’autres une infirmière formée à cet égard, ou par un autre professionnel ayant les compétences requises et travaillant en étroite collaboration avec une infirmière (et non, comme nous l’avons observé dans certains projets du Protocole 3, où la collaboration avec l’infirmière se limitait à lui demander de remplir le BelRAI-HC, sans que personne ne se soucie d’utiliser les résultats de l’évaluation). Ce case manager est responsable des activités de case management telle que présentées dans la fiche de bonnes pratiques présentée dans le rapport d’implémentation. o Vu qu’un élément-clé du case management est la relation de confiance entre la personne âgée, le réseau de soignants et le case manager, il est vital que les case managers aient une connaissance du contexte dans lequel ils travaillent, qui soit fondé sur l’expérience. o La distinction entre la coordination et le case management doivent être clarifiés au cas par cas, car la coordination est nécessaire au case management mais ne se limite pas à celui-ci. Dans le cas où le patient a besoin de case management (c’est-à-dire s’il est en perte d’autonomie), il a besoin qu’un professionnel, choisi si possible par le patient, agisse comme un conseil (‘advocacy’) ; c’est celui qui veillera à ce que les capacités des patients soient renforcées au travers d’un accompagnement minutieux de l’adéquation entre ses besoins et préférences, d’une part et des soins et services proposés, d’autre part). Il en découle que le case management requiert une évaluation systématique et structurée de la situation à l’aide d’un outil validé, le BelRAI. La coordination quant à elle, se focalise sur l’agencement de l’agenda des soins et services requis. o Comme indiqué dans le rapport intermédiaire de juin 2016, nous ne faisons plus la distinction entre le case management ‘social’ et le case management ‘clinique’, mais bien la distinction entre le case management à intensité élevée au faible. o Les critères pour déterminer l’intensité du case management sont la présence d’un risque d’inadéquation entre le réseau existant et le besoin en soins et services. Ces risques sont plus élevés au moment d’un changement de situation (p.ex. après une hospitalisation, en 8 cas d’incident affectant l’aidant informel (accident, maladie ou décès), lors de conflits existants entre le réseau (in)formel et la personne âgée, lors de refus de soins). o S’il s’agit d’un case management d’intensité élevée, trois visites par mois seront nécessaires en moyenne, d’une durée d’1h30, auxquelles il est nécessaire d’ajouter le même temps (1h30) pour des tâches organisationnelles (donc un total de 54h pour six mois). o S’il s’agit d’un case management d’intensité faible, une visite d’une fois par mois en moyenne, d’une durée de deux heures, auxquelles il est nécessaire d’ajouter 1h30 de tâches organisationnelles, (donc un total de 21h pour six mois). o Sur base d’un case-mix de personnes âgées ayant besoin de case management à intensité élevée à faible, une moyenne de 40 personnes âgées par ETP case manager semble recommandée. o L’importance du BelRAI pour cette population ayant des besoins en soins complexes est primordiale ; il y a donc lieu de financer le temps de travail nécessaire (a) à la formation et (b) au remplissage multidisciplinaire de celui-ci, (c) à l’analyse des résultats au niveau individuel (CAPs et résultats d’échelles), (d) ainsi qu’au niveau populationnel (analyse du case-mix par case manager ou pour un groupe de case managers). - Le soutien psychologique pour une durée de six mois (également à réévaluer au bout de ce terme, voire évaluer plus tôt si des changements importants sont observés avant la fin de ces six mois). o La décision de proposer un accompagnement psychologique se fait sur base du jugement clinique d’un prestataire (médecin généraliste ou infirmière ?), ayant évalué l’adéquation du réseau de soutien, les besoins de soutien psychologique de la personne âgée, son autonomie, le fardeau de son aidant informel et le refus éventuel de soins. o L’identification d’un besoin d’accompagnement psychologique peut aussi être réalisé par un case manager. o L’accompagnement psychologique est réalisé par un psychologue, qui doit confirmer le besoin de ce type d’accompagnement. Ce psychologue fait partie d’une équipe multidisciplinaire. o Les activités proposées par un psychologue sont décrites en détail dans le rapport d’implémentation. Il s’agit ici d’une psychothérapie réelle (et non de soutien psychosocial seul). o Durant les projets du Protocole 3, deux heures ont été financées en moyenne par personne âgée, par mois au total, pour le soutien psychologique. Les experts avaient estimé que ce temps était trop court. En début de prise en charge, un soutien plus intensif serait nécessaire, équivalent à deux visites par mois, en moyenne, avec une durée de 1h 30 par visite (soit 18 heures pour un suivi de six mois). Ceci pourra diminuer en intensité, au fil du temps. Ce temps de 18h/ 6 mois exclut la durée des trajets, ainsi que le temps pour le rapportage, la concertation avec les autres professionnels et les tâches administratives. - L’ergothérapie o La décision de proposer de l’ergothérapie se fait sur base du jugement clinique du prestataire (médecin généraliste ou infirmière ?), ou une évaluation réalisée à l’aide du BelRAI screener réalisé par une coordinatrice et le jugement clinique d’un prestataire. o Réalisé par un ergothérapeute, qui fait partie d’une équipe multidisciplinaire. o L’intensité de l’ergothérapie peut varier (p.ex. s’il ne s’agit que de l’adaptation du domicile, versus s’il faut également mettre en place une éducation et un suivi). Les activités proposées par un ergothérapeute sont décrites en détail dans le rapport d’implémentation. 9 o La prise en charge devra inclure au moins trois visites au départ + planification avec les autres professionnels, soit environ 10h au démarrage. S’il y a besoin d’une prise en charge ultérieure, cela devra se faire lors d’une évaluation conjointe avec un professionnel d’une autre discipline.

Ce document de synthèse a été élaboré à la demande des membres du comité d’accompagnement scientifique du 16 juin 2017 et s’ajoute aux autres documents déjà remis (rapport intégré, rapport des analyses quantitatives et rapport de l’analyse d’implémentation). Il a pour objectif de proposer des recommandations dans une perspective de pérennisation des interventions évaluées au cours de l’évaluation scientifique des projets-pilote. L’évaluation portait sur l’effet des interventions auprès de différents types de populations âgées fragiles, sur le report de l’institutionnalisation définitive en maison de repos, sur la qualité de vie de son aidant informel, et sur les coûts. Il est divisé en trois parties : (a) les portes d’entrée pour identifier les personnes ; (b) le diagnostic des besoins et (c) les interventions, leur indication, leur coût et leurs effets. Pour ce dernier point, seuls les résultats significatifs sont décrits ici. Pour une lecture plus approfondie, voir les rapports détaillés, disponibles sur simple demande.

IntroductionThe aim is to present the evaluation of effectiveness of case management interventions, designed from the bottom-up, which have been implemented in Belgium since 2010 to support dependent elderly people at home. This type of intervention is an integrated care process which combines prevention, evaluation, custom designed multidisciplinary care plan, coordination of services and follow-up. Mixed methods are necessary for covering the indispensable steps of the analysis of effectiveness which includes the specific description of the interventions, the identification of the target populations, the building of a control group, the tracking of pertinent indicators, and the choice of a quantitative approach bearing in mind the implementation process of the interventions. Methods The quantitative analysis of effectiveness has been guided by the results of the implementation analysis, a qualitative approach which provides the description of essential components of the interventions. Two quantitative databases are available for the beneficiaries and the control group (not benefiting from interventions and recruited by home care organisations, thus reflecting “usual care”): (1) a prospective data collection through a validated comprehensive geriatric instrument (the interRAI Home Care instrument) including clinical variables and data related to the informal caregivers, and (2) the administrative database of the reimbursed health care consumption (routinely recorded by the health care insurance). The different types of dependency are defined through a clustering analysis grouping beneficiaries according to functional and cognitive limitations. Thereafter, each P3 beneficiary is matched by using a propensity score method with one individual of the control group having similar health characteristics and similar levels of presence of informal caregiver (without, non-cohabitant, cohabitant). Finally, the different variables for assessing effectiveness are tested between beneficiaries and the control group. Results Case management interventions are grouped according to three criteria: (1) the feedback to a general practitioner, (2) the psychological support, and (3) the intensity of the intervention. Beneficiaries are divided into five dependency types (low limitations; important IADL limitations; important ADL and IADL limitations; significant cognitive and functional deficiencies; and people cumulating significant cognitive, functional and behavioural problems). The results are presented for each of the above subgroups in the form of a “dashboard” including the different essential indicators for the evaluation of the impact of the intervention: indicators of health care consumption (i.e. nursing care at home, visits to a medical specialist), indicators identifying the stress on the health system (i.e. unexpected hospitalisation, visits to emergency service) and clinical outcomes (i.e. functional, cognitive, and depressive status, quality of life, informal caregiver’s perceived burden). Discussion The analysis of the data collected through the questionnaires filled out by both the care recipients and their main informal caregivers linked to the administrative database of health care consumption provides a comprehensive evaluation of the effectiveness of a complex intervention. Both clinical and use of resources outcomes are analyzed for the dyads of care recipients/informal caregivers and allow for comprehensively and accurately describing the consequences of case management interventions according to various types of situations at home.

Background and aim Although it is known that case management for frail older persons (FOP) is more likely to foster positive outcomes when the case manager works closely with the primary care physicians (PCP) [1], engaging PCPs to collaborate is often a difficult process, especially when the case management function is new [2]. The aim of this study was to provide insight on how newly implemented case management projects managed to engage FOPs’ PCP in the case management process, (to what extent?)and with which results. Methods A stepped approach was used to build the data collection, as (qualitative and quantitative) data were collected annually (from/within)among the 21 case management projects financed by the Belgian National Institute of Health and Disability Insurance (NIHDI) from the start of the projects (April 2010) till June 2013 (from records? Interviews?...). At total of 4612 FOPs were included in the 21 case management projects. Data collection and inductive analysis were informed by D’Amour’s framework of collaboration [3]. Results The entry point for most of the projects to try to engage PCPs in the process was the need for the latter filling out the medical part of the comprehensive geriatric assessment (InterRAI-HC), a cornerstone of the case management process. Strategies to engage PCPs ranged from solely providing information to the GP of the FOP being in the project (8 projects) to provision of full feed-back about the results of the interRAI-HC (10 projects). Only parts of D’Amour’s framework were used to guide these strategies, explaining the mixed results of PCPs’ engagement. Discussion and conclusions Strategies used by case management projects remained timid and the perceived PCP engagement in the case management process, weak. More targeted strategies are needed to enhance PCPs’ involvement and the use of theoretical frameworks, such as D’Amour’s, to guide those strategies, is expected to facilitate PCPs’ involvement.

BACKGROUND: Various elderly case management projects have been implemented in Belgium. This type of long-term health care intervention involves contextual factors and human interactions. These underlying complex mechanisms can be usefully informed with field experts' knowledge, which are hard to make explicit. However, computer simulation has been suggested as one possible method of overcoming the difficulty of articulating such elicited qualitative views. METHODS: A simulation model of case management was designed using an agent-based methodology, based on the initial qualitative research material. Variables and rules of interaction were formulated into a simple conceptual framework. This model has been implemented and was used as a support for a structured discussion with experts in case management. RESULTS: The rigorous formulation provided by the agent-based methodology clarified the descriptions of the interventions and the problems encountered regarding: the diverse network topologies of health care actors in the project; the adaptation time required by the intervention; the communication between the health care actors; the institutional context; the organization of the care; and the role of the case manager and his or hers personal ability to interpret the informal demands of the frail older person. CONCLUSION: The simulation model should be seen primarily as a tool for thinking and learning. A number of insights were gained as part of a valuable cognitive process. Computer simulation supporting field experts' elicitation can lead to better-informed decisions in the organization of complex health care interventions.

Introduction and background : The Belgian national social health insurance system (INAMI/RIZIV) will finance alternative forms of care, in order to prevent institutionalization of the community-dwelling frail elderly. Bottom-up projects will receive grants if they propose innovative forms of care and support of care provided in a patient-centred and concerted way, if they target community dwelling frail elderly people with complex care needs and their informal caregivers and finally, if they prevent institutionalization of frail elderly. This paper presents the design of a protocol for the scientific evaluation of these projects. Its aim is to provide evidence to assist RIZIV/INAMI and other public authorities in future long term innovative care programs decision making. Methods : The general design has been driven by complex intervention evaluation methodologies, and performed by a multidisciplinary team, including nurses (MPH), GPs, epidemiologists, geriatricians, economists and sociologists. Three types of approaches were used: (1) a theory driven approach, through a literature review for model design; (2) a grounded approach, through candidate projects review and (3) a pragmatic approach for data collection, including tools chosen by the INAMI/RIZIV in previous projects. Results : Given the heterogeneity of the projects to be tested and their complex nature, 4 key objectives, related to 4 types of evaluations, are proposed. 1. Modelling the project components as part of a care system, to clarify mechanisms through which the projects could influence outcomes for frail elderly; 2. Performing an process implementation evaluation to identify threats and opportunities; 3. Performing an evaluation of outcomes for frail elderly and informal caregivers; 4.Performing an economic evaluation to assess various dimensions of the total cost of home maintaining when and the efficiency for the different types of projects. The Chronic Care model (Wagner et al., 1996) is used for organizational analysis, Van Bilsen’s model (Van Bilsen, 2006) for the determinants of service utilization and the International Classification of Functioning disabilities and health (ICF) model for the description of the health and functional status of the frail elderly. A primary qualitative analysis, using the chronic care model and based on the submission files of the candidate (i.e. not yet accepted) projects (n=132), shows a highly heterogeneous group of projects. The main group of projects intends to focus on coordination of care (n=49, 37%), while other focuses on specific services (ergotherapy, psychological help ...). Assessing the health and needs, quality of life, burden of the main caregivers and economic evaluation is performed through validated tools (i.e. BelRAI, WHO-QoL-8, Zarit-12 item). Conclusion : As a result of the process of designing this evaluation protocol for complex interventions, the 4-step evaluation process should provide an exhaustive insight of the projects’ process, functioning and results in terms of efficacy. Influence on the older peoples’ health and how their needs have been met will be measured through regularly collected data. The future should give us a more precise view on the adequacy of this process.