Rapport de synthèse intégré de l'évaluation scientifique des projets innovants pour aider les personnes âgées fragiles à rester chez elles : Protocole 3

Les recommandations issues de l’évaluation de l’implémentation des projets du Protocole 3 sont résumées dans les deux diagrammes présentés ci-dessous (Figure 1 et 2). Le processus débute avec l’identification des personnes âgées de 60 ans ou plus nécessitant potentiellement d’une intervention testée dans le cadre des projets du Protocole 3. Cette identification peut avoir lieu à différents points d’entrée dans le système (en jaune dans le schéma): les personnes peuvent être identifiées lors d’une hospitalisation, lorsqu’elles reçoivent des soins infirmiers de manière chronique, ou lorsqu’elles bénéficient d’un court séjour dans une maison de repos. Dans ces deux dernières situations, elles seront éventuellement identifiées à l’occasion d’un changement de leur situation. Elles peuvent également être identifiées lors d’autres situations au domicile, par des prestataires de soins de leur entourage (leur médecin généraliste et d’autres), ou par des coordinatrices. Une fois qu’elles sont identifiées, le processus de détection (en rose dans le schéma) permettra de définir le sous-groupe spécifique auquel la personne âgée appartient et donc de cibler l’intervention qui leur conviendrait le mieux. La stratégie de détection utilisera de manière séquentielle le BelRAI screener, le jugement clinique des prestataires de soins (principalement des infirmières et des médecins, voire éventuellement des kinésithérapeutes), et une évaluation à l’aide du BelRAI-Home Care complet pour les personnes âgées qui auraient besoin d’un case management (coordonné par un case manager, ainsi que tous les prestataires impliqués dans les soins à cette personne âgée). Différentes séquences sont proposées dans les schémas 1 et 2. Outre le BelRAI screener, trois critères-clés peuvent être utilisés par des cliniciens pour décider de réaliser une évaluation complète à l’aide du BelRAI-Home Care1 complet: l’adéquation du réseau de soutien (combinant principalement un aidant informel et les prestataires de soins et d’aide à domicile) ; la multiplicité des prestataires qui doivent répondre aux besoins de santé des personnes âgées, et le niveau d’autonomie (la capacité décisionnelle) de la personne âgée et de son aidant informel. Lorsque le BelRAI complet est utilisé, il est possible d’identifier quatre sous-groupes (strates) de personnes ayant des besoins particuliers (en jaune dans le schéma) : un groupe ayant un déficit d’AIVQ et un léger déficit cognitif ; un groupe ayant un déficit fonctionnel sévère (AVQ et AIVQ) ; un groupe ayant à la fois des troubles sévères tant au niveau cognitif que fonctionnel et un groupe qui présente, en plus, des troubles comportementaux. Trois types d’interventions (en vert) sont proposées dans ce rapport, afin de répondre aux besoins de ces personnes âgées fragiles : le case management (à intensité forte ou faible), l’ergothérapie et l’accompagnement psychologique. Celles-ci devraient être complémentaires à d’autres interventions, en particulier à la coordination des soins et services. Les résultats positifs significatifs observés lors de l’évaluation des projets du Protocole 3 figurent en bleu dans le schéma. Ces résultats concernent l’utilisation des services de soins de santé ou une modification positive de la dépendance, par un groupe de personnes. La Figure 1 présente un diagramme pour les personnes âgées fragiles qui ont été identifiées lors d’une hospitalisation ou qui bénéficient de manière chronique de soins infirmiers sur une longue période ou encore, qui ont été institutionnalisées durant une courte période, voire identifiées lors d’autres une infirmière formée à cet égard, ou par un autre professionnel ayant les compétences requises et travaillant en étroite collaboration avec une infirmière (et non, comme nous l’avons observé dans certains projets du Protocole 3, où la collaboration avec l’infirmière se limitait à lui demander de remplir le BelRAI-HC, sans que personne ne se soucie d’utiliser les résultats de l’évaluation). Ce case manager est responsable des activités de case management telle que présentées dans la fiche de bonnes pratiques présentée dans le rapport d’implémentation. o Vu qu’un élément-clé du case management est la relation de confiance entre la personne âgée, le réseau de soignants et le case manager, il est vital que les case managers aient une connaissance du contexte dans lequel ils travaillent, qui soit fondé sur l’expérience. o La distinction entre la coordination et le case management doivent être clarifiés au cas par cas, car la coordination est nécessaire au case management mais ne se limite pas à celui-ci. Dans le cas où le patient a besoin de case management (c’est-à-dire s’il est en perte d’autonomie), il a besoin qu’un professionnel, choisi si possible par le patient, agisse comme un conseil (‘advocacy’) ; c’est celui qui veillera à ce que les capacités des patients soient renforcées au travers d’un accompagnement minutieux de l’adéquation entre ses besoins et préférences, d’une part et des soins et services proposés, d’autre part). Il en découle que le case management requiert une évaluation systématique et structurée de la situation à l’aide d’un outil validé, le BelRAI. La coordination quant à elle, se focalise sur l’agencement de l’agenda des soins et services requis. o Comme indiqué dans le rapport intermédiaire de juin 2016, nous ne faisons plus la distinction entre le case management ‘social’ et le case management ‘clinique’, mais bien la distinction entre le case management à intensité élevée au faible. o Les critères pour déterminer l’intensité du case management sont la présence d’un risque d’inadéquation entre le réseau existant et le besoin en soins et services. Ces risques sont plus élevés au moment d’un changement de situation (p.ex. après une hospitalisation, en 8 cas d’incident affectant l’aidant informel (accident, maladie ou décès), lors de conflits existants entre le réseau (in)formel et la personne âgée, lors de refus de soins). o S’il s’agit d’un case management d’intensité élevée, trois visites par mois seront nécessaires en moyenne, d’une durée d’1h30, auxquelles il est nécessaire d’ajouter le même temps (1h30) pour des tâches organisationnelles (donc un total de 54h pour six mois). o S’il s’agit d’un case management d’intensité faible, une visite d’une fois par mois en moyenne, d’une durée de deux heures, auxquelles il est nécessaire d’ajouter 1h30 de tâches organisationnelles, (donc un total de 21h pour six mois). o Sur base d’un case-mix de personnes âgées ayant besoin de case management à intensité élevée à faible, une moyenne de 40 personnes âgées par ETP case manager semble recommandée. o L’importance du BelRAI pour cette population ayant des besoins en soins complexes est primordiale ; il y a donc lieu de financer le temps de travail nécessaire (a) à la formation et (b) au remplissage multidisciplinaire de celui-ci, (c) à l’analyse des résultats au niveau individuel (CAPs et résultats d’échelles), (d) ainsi qu’au niveau populationnel (analyse du case-mix par case manager ou pour un groupe de case managers). - Le soutien psychologique pour une durée de six mois (également à réévaluer au bout de ce terme, voire évaluer plus tôt si des changements importants sont observés avant la fin de ces six mois). o La décision de proposer un accompagnement psychologique se fait sur base du jugement clinique d’un prestataire (médecin généraliste ou infirmière ?), ayant évalué l’adéquation du réseau de soutien, les besoins de soutien psychologique de la personne âgée, son autonomie, le fardeau de son aidant informel et le refus éventuel de soins. o L’identification d’un besoin d’accompagnement psychologique peut aussi être réalisé par un case manager. o L’accompagnement psychologique est réalisé par un psychologue, qui doit confirmer le besoin de ce type d’accompagnement. Ce psychologue fait partie d’une équipe multidisciplinaire. o Les activités proposées par un psychologue sont décrites en détail dans le rapport d’implémentation. Il s’agit ici d’une psychothérapie réelle (et non de soutien psychosocial seul). o Durant les projets du Protocole 3, deux heures ont été financées en moyenne par personne âgée, par mois au total, pour le soutien psychologique. Les experts avaient estimé que ce temps était trop court. En début de prise en charge, un soutien plus intensif serait nécessaire, équivalent à deux visites par mois, en moyenne, avec une durée de 1h 30 par visite (soit 18 heures pour un suivi de six mois). Ceci pourra diminuer en intensité, au fil du temps. Ce temps de 18h/ 6 mois exclut la durée des trajets, ainsi que le temps pour le rapportage, la concertation avec les autres professionnels et les tâches administratives. - L’ergothérapie o La décision de proposer de l’ergothérapie se fait sur base du jugement clinique du prestataire (médecin généraliste ou infirmière ?), ou une évaluation réalisée à l’aide du BelRAI screener réalisé par une coordinatrice et le jugement clinique d’un prestataire. o Réalisé par un ergothérapeute, qui fait partie d’une équipe multidisciplinaire. o L’intensité de l’ergothérapie peut varier (p.ex. s’il ne s’agit que de l’adaptation du domicile, versus s’il faut également mettre en place une éducation et un suivi). Les activités proposées par un ergothérapeute sont décrites en détail dans le rapport d’implémentation. 9 o La prise en charge devra inclure au moins trois visites au départ + planification avec les autres professionnels, soit environ 10h au démarrage. S’il y a besoin d’une prise en charge ultérieure, cela devra se faire lors d’une évaluation conjointe avec un professionnel d’une autre discipline.