Search

ispartof: Report on the IBBT ICA4DT WP5 Colon CAD software validation in CT colonography in a clinical setting status: published

Screening voor colorectale kanker door middel van CT colonografie: de uitdagingen.In de Westerse wereld is het colorectaal carcinoom de tweede belangrijkste kankergerelateerde doodsoorzaak. De meeste colorectale kankers ontstaan echter uit goedaardige woekeringen (poliepen) van het darmslijmvlies die in de loop der tijd groeien en de kans lopen te ontaarden over een periode van ongeveer tien jaar. Eenmaal een kanker gediagnosticeerd, daalt de overlevingskans significant.Grootschalige opsporing en vroegtijdige verwijdering van letsels, in het bijzonder de gevorderde adenomen, kan leiden tot daling van de morbiditeit en mortaliteit ten gevolgen van colonkanker.Van de reeds in 1994 voor het eerst beschreven CT colonografie (CTC) werd verwacht dat deze een alternatief of aanvulling kon bieden voor de conventionele coloscopie (CC) bij de vroegtijdige opsporing van poliepen of colorectale kanker. Toch is dit tot op heden nog niet gebeurd, en dit omwille van de wisselende betrouwbaarheid, de als onaangenaam ervaren maar noodzakelijke darmvoorbereiding, de mogelijkerisico s ten gevolge van de stralingsdosis en de onzekerheid omtrent kost en voordelen van het onderzoek.Het zijn deze uitdagingen die in dit thesisproject onderzocht werden.Van januari 2004 tot oktober 2006 werden 305 personen uitgenodigd een CTC te ondergaan, voorafgaandaan een geplande CC op dezelfde dag. Redenen voor de coloscopie waren: familiaal verhoogd risico op colorectale kanker zijnde personen met een eerstegraads familielid met diagnose van colorectale kanker of gevorderd adenoom vóór de leeftijd van 60 jaar, follow-up na verwijdering van een colorectale kanker ofgevorderd adenoom, of gezondheidsredenen die een coloscopie noodzakelijk maakten (rood anaal bloedverlies, bloedarmoede, het vermoeden van een colontumor, ).Alle patiënten kregen dieetrichtlijnen. Twee dagen op voorhand waren alleen restenarme voedingswarentoegelaten. De avond voor het onderzoek was alleen een vloeibare maaltijd toegelaten. Extra vochtinname werd aangeraden.Behoudens restenarme voeding kregen de personen verschillende types darmvoorbereiding: een standaardlaxerende voorbereiding met een elektrolytenoplossing de ochtend van het onderzoek (Groep 1), of een beperkte laxerende voorbereiding met natriumfosfaat en een kleine hoeveelheid contrastproduct bij de maaltijden de dagen die de CTC voorafgingen, dit met het oog op faecal tagging (Groep 2), of een minimale voorbereiding met alleen faecal tagging de dagen voor het onderzoek (Groep 3).Alle CTC-onderzoeken werden uitgevoerd in zowel rug- als buikligging, na retrograde insufflatie van lucht of koolstofdioxide in de dikke darm.Sensitiviteit en negatieve predictieve waarde (NPW) per persoon werden berekend op basis van het al dan niet correct doorverwijzen volgens risico: terwijl personen met letsels ≥10mm ofdrie of meer letsels 6-9mm onverwijld dienen verwezen te worden voor polypectomie kan voor personen met minder dan 3 letsels 6-9mm kortetermijnopvolging (controle-CTC na 2-3 jaar) volstaan. Alle andere personen komen in aanmerking voor routine follow-up na 5-10 jaar.Correcte doorverwijzing werd beschouwd als true positive , onnodige doorverwijzing als false positive en geen doorverwijzing waar nodig als false negative ; alle andere werden beschouwd als true negative .Dit resulteert in een sensitiviteit en NPW per patiënt van respectievelijk 62,5% en 96,7% voor Groep 1, 90,0% en 99,1% voor Groep 2 en 100,0% en 100,0% voor Groep 3.Deze gegevens tonen aan dat zowel de sensitiviteit als de NPW verbeteren door het gebruik van de faecaltagging , zelfs indien er geen laxerende voorbereiding wordt gebruikt. Deze goede resultaten zijn vooral te wijten zijn aan de opgebouwde ervaring van de radioloog. De voorbereiding met enkel faecal tagging kan dan ook alleen maar aangeraden worden in geval de radioloog over voldoende ervaring beschikt.Met het oog op een verbetering van de resultaten van de CTC en het vergemakkelijken van de taakvan de radioloog werd gebruik gemaakt van enerzijds computer aided detection (CAD) met bedoeling kandidaat-poliepen automatisch op te sporen, en anderzijds van een geautomatiseerde meting van de poliepgrootte. Het gebruik van CAD had slechts een beperkte toegevoegde waarde, en dit alleen maar wanneer er geen tagging gebeurde. Hoewel de resultaten van de geautomatiseerde poliepmeting niet veel verschilden van de manuele metingen, verlichtte deze aanpak de taak van de radioloog gezien het wegvallen van de tijdrovende manuele metingen.Om het belang van de darmvoorbereiding in de aanvaarding van de CTC te evalueren werden 99 personenbevraagd naar hun ervaring betreffende de voorbereiding en de CTC- en de CC-onderzoeken.Er waren geen uitgesproken verschillen wat betreft de verwachtingen omtrent CTC of CC. Er was evenmin invloed van de voorbereiding of een vroegere ervaring met CC.De thuisvoorbereiding zonder laxeermiddel werd echter duidelijk beter gewaardeerd. De CTC-onderzoekenscoorden beter dan de CC, en in geval een nieuw colononderzoek nodig zou zijn zou 55% een CTC verkiezen. Deze keuzes waren niet afhankelijk van type voorbereiding of vroegere ervaring met CC.De bewustwording over mogelijk schadelijke gevolgen van ioniserende straling en de richtlijnen van deEuropese Gemeenschap in verband met radioprotectie nopen tot de ontwikkeling van een lage-dosis-CTC-techniek waarbij we moeten streven naar een optimum tussen dosis, beeldkwaliteit en betrouwbaarheid.Voor de evaluatie van de stralingsdosis werden alle CTC-onderzoeken uitgevoerd methoge-resolutieparameters zijnde dunne collimatie (16x0,75-1,5mm) en beeldreconstructie (snededikte 2mm en interval 1,5mm), doch met verschillende dosisparameters. Onderzoeken in rugligging werden uitgevoerd met 120kV en 55mAs; onderzoeken in buikligging werden uitgevoerd met volgende parameters:120kV en 55mAs; 100kV en 50mAs of 140kV en 15mAs. Het effect van dosismodulatie, die zorgt voor aanpassing van de dosis in functie van de lichaamsconstitutie, werd eveneens onderzocht.De berekende effectieve dosis (E) was het hoogst in rugligging met 120kV, 55mAs zonder dosismodulatie (3,45mSv) en het laagst in buikligging met 140kV, 15mAs en dosismodulatie (1,20mSv).Deze dosis kan uitgedrukt worden als een verhouding tot de jaarlijkse achtergrondstraling in België, variërend van 1,33 tot 0,46, of als een risico of kankerinductie, variërend van 1 op 5797 tot 1 op 16667.Omdat er een rechtstreeks verband bestaat tussen dosis, beeldruis en beeldkwaliteit, werden de dosis enbeeldkwaliteit ook bij lagedosisonderzoeken geëvalueerd. De gemiddelde E kon op die manier teruggebracht worden tot slechts 0,20mSv!De evalautie van de beeldkwaliteit door vijf radiologen met verschillende ervaring wat betreft delezing van CTC-onderzoeken leerde dat alle beeldenreeksen met 35mAs als voldoende diagnostisch konden beschouwd worden en toelieten alle nodige doorverwijzingen naar CC correct te doen.Tot slot werd een kostencalculatie per CTC-onderzoek uitgevoerd om zo correct mogelijk dewerkelijk kost te berekenen zodat de aanbieder minstens zijn kosten terug zou kunnen verdienen. Ook voor verzekeraars kan deze informatie belangrijk zijn met het oog op eventuele terugbetaling van het CTC-onderzoek in de toekomst.De activity-based costing (ABC-techniek) laat een vrij nauwkeurige kostprijsbepaling toe, rekening houdend met de complexiteit van het CTC-onderzoek, de relatieve kostprijs van de verschillende activiteiten en de verschillende geproduceerde hoeveelheden.De kostprijs van de CTC, gebaseerd op de boekhoudkundige gegevens van de Universitaire Ziekenhuizen van de K.U.Leuven en omgerekend naar 2005 bedraagt 208,78.Tot besluit kunnen we stellen dat de CT-colonografie met een lage dosis en een minimale darmvoorbereiding een betrouwbare test belooft te worden voor de screening naar colorectale kanker, zeker in handen van ervaren radiologen. De automatische poliepdetectie en -meting kunnen de taakvan de radioloog bovendien vergemakkelijken.Er dient wel nog nagegaan te worden of de berekende kostprijs van het CTC-onderzoek aanvaardbaar is voor eventuele terugbetaling, en of het CTC-onderzoek bovendien een kosteneffectiefalternatief of aanvulling kan zijn voor de conventionele coloscopie in het kader van screening voor colorectale kanker. status: published

28 p. ill., ABBREVIATIONS 6 -- SCIENTIFIC REPORT.8 -- CAN LOCAL RESECTION OR TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGICAL RESECTION BE PERFORMED INSTEAD OF RADICAL RESECTION WITHOUT COMPROMISING THE OUTCOME IN RECTAL CANCER PATIENTS (T1, T2)?.8 -- 1 INTRODUCTION8 -- 2 LITERATURE SEARCH AND STUDY SELECTION 9 -- 3 CRITICAL APPRAISAL OF THE SELECTED LITERATURE 10 -- 4 DATA EXTRACTION AND STATISTICAL ANALYSIS .10 -- 5 EVIDENCE DESCRIPTION 10 -- SYSTEMATIC REVIEWS10 -- 5.1.1 Overall survival 10 -- 5.1.2 Disease free survival 10 -- 5.1.3 Local recurrence 10 -- 5.1.4 Postoperative complications, stoma and perioperative mortality.10 -- PRIMARY STUDIES 11 -- 5.2.1 Overall survival 11 -- 5.2.2 Local recurrence and distal metastasis.11 -- 5.2.3 Secondary outcomes .12 -- GRADING OUTCOMES 14 -- 6 CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONS 15 -- APPENDIX .17 -- REFERENCES.27

52 p. ill., SCIENTIFIC REPORT 9 -- 1 INTRODUCTION 9 -- BACKGROUND.9 -- THE NEED FOR A GUIDELINE.10 -- SCOPE.10 -- REMIT OF THE GUIDELINE.10 -- 1.4.1 Overall objectives.10 -- STATEMENT OF INTENT.10 -- 1.5.1 Target users of the guideline 10 -- FUNDING AND DECLARATION OF INTEREST 11 -- 2 GENERAL METHODOLOGY 11 -- INTRODUCTION.11 -- THE GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP 11 -- GENERAL APPROACH AND RESEARCH QUESTIONS.11 -- LITERATURE SEARCH 13 -- SELECTION PROCESS 13 -- QUALITY APPRAISAL 13 -- 2.6.1 Systematic reviews 13 -- 2.6.2 Primary studies 13 -- DATA EXTRACTION.13 -- STATISTICAL ANALYSIS.13 -- GRADING EVIDENCE 14 -- LITERATURE SEARCH FOR PATIENT PREFERENCES 14 -- FORMULATION OF RECOMMENDATIONS 14 -- EXTERNAL REVIEW 15 -- 2.12.1 Healthcare professionals 15 -- 2.12.2 Patient representatives 16 -- 2.12.3 Final validation 16 -- IMPLEMENTATION AND UPDATING OF THE GUIDELINE 16 -- 2.13.1 Multidisciplinary approach 16 -- 2.13.2 Patient-centered care.16 -- 2.13.3 Barriers and facilitators for implementation 16 -- 2.13.4 Actors of the implementation of this guideline 16 -- 2.13.5 Monitoring the quality of care.16 -- 2.13.6 Guideline update.17

17 p. ill., SCIENTIFIC REPORT.7 -- WHEN SHOULD ADJUVANT CHEMOTHERAPY BE CONSIDERED IN PATIENTS WHO RECEIVED NEOADJUVANT RADIO(CHEMO)THERAPY? 7 -- 1 INTRODUCTION7 -- 2 METHODS.8 -- 3 EVIDENCE DESCRIPTION 8 -- SYSTEMATIC REVIEWS..8 -- RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS8 -- OVERALL AND DISEASE-FREE SURVIVAL.9 -- QUALITY OF LIFE.9 -- 4 CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONS 9 -- APPENDIX 11 -- REFERENCES.16

13 p. ill., FOREWORD 1 -- SUMMARY 2 -- 1. INTRODUCTION AND SCOPE OF THE GUIDELINE . 4 -- 2. TARGET USERS . 4 -- 3. METHODS 5 -- 3.1. SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE 5 -- 3.2. PATIENT PREFERENCES . 5 -- 3.3. FORMULATION OF RECOMMENDATIONS. 5 -- 4. CLINICAL RECOMMENDATIONS. 7 -- 4.1. WHAT MEDICAL IMAGING TECHNIQUE SHOULD BE USED FOR OPTIMAL STAGING? 7 -- 4.2. CAN LOCAL RESECTION OR TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGICAL RESECTION BE PERFORMED INSTEAD OF RADICAL RESECTION WITHOUT COMPROMISING THE OUTCOME IN RECTAL CANCER PATIENTS (T1, T2)? 8 -- 4.3. WHEN SHOULD ADJUVANT CHEMOTHERAPY BE CONSIDERED IN PATIENTS WHO RECEIVED NEOADJUVANT CHEMO(RADIO)THERAPY? 9 -- 5. PATIENTS PREFERENCES10 -- 6. IMPLEMENTATION AND UPDATING OF THE GUIDELINE 10 -- 6.1. IMPLEMENTATION 10 -- 6.1.1. Multidisciplinary approach and patient-centred care 10 -- 6.1.2. Barriers and facilitators for implementation10 -- 6.1.3. Actors of the implementation of this guideline .10 -- 6.2. MONITORING THE QUALITY OF CARE .10 -- 6.3. GUIDELINE UPDATE 10 POLICY RECOMMENDATION 11 REFERENCES12