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Background Existential questions concerning the limitation of treatment must be answered when a major complication occurs after an elective operation. In these situations, the patient himself/herself cannot be asked about his/her will. Therefore, medical professionals must attempt to determine the patient's presumed will either through an existing advance directive (AD) or by consulting with the patient's relatives. Only one-fifth of all patients create an AD in advance, and the relatives cannot always reliably reproduce the patient's presumed will. Thus, it is important to talk about issues such as do-not-resuscitate before a patient undergoes elective major surgery. However, such discussions may unsettle and frighten the patient. This study aimed to determine if patients are willing to talk about difficult questions such as resuscitation before major surgery. How many patients create an AD? Who should decide when patients themselves are no longer capable? Objectives Between March 1 and October 30, 2014, patients who attended the preoperative anaesthesia consultation service received a one-page questionnaire. In addition to a few personal questions (e.g. sex, age, surgery, health status), the questionnaire included four questions that could be answered according to a four-point Likert scale, with a yes or no response, or a with a selection of answers. Results 272 men (45.5%) and 321 women (53.7%) with a mean age of 52.9 years (standard deviation: 17.8 years) completed a questionnaire. 312 patients (52.2%) claimed to be healthy, while 116 patients (19.4%) observed a minimal health restriction. 125 patients (19.4%) suffered from a chronic illness that markedly (n = 108) or strongly (n = 17) limited daily life. More than three-fourths of the respondents were very ready (377/63.0%) or ready (79 patients/13.2%) to talk about the treatment of severe complications after an elective operation. 12.7% of the patients would rather not to talk about this topic (n = 47) or refused (n = 37). 58 patients (9.7%) checked the box "I do not know" or gave no answer. There was no significant difference between men and women (p = 0.58). The patient's state of health did not significantly affect the patient's willingness to talk (p = 0.61). 110 patients (18.4%) had already completed an AD. The probability of having an AD is highly dependent on the age and state of health. The likelihood of having one increases by 4% for each year of life, and in health-impaired patients it is 73% higher than in healthy ones. If the patient could no longer decide for himself/herself, the following options were selected from multiple possible answers: a relative decides (n = 272), discussing this with a physician prior to surgery (n = 212), previously created AD (n = 198), the treatment team decides (n = 28), I do not know/not (n = 48). Conclusions Although the majority of the respondents were willing to talk about difficult issues before an operation, it remains unclear to what extent these results can be generalized. However, the results justify efforts to carefully inquire about and document the will of sick patients prior to major surgery. Both the treatment team and the relatives are relieved if the patient's will is known when difficult decisions have to be made.

Die Zuteilung medizinischer und pflegerischer Leistungen am Krankenbett (Mikroallokation) steht im Spannungsfeld zwischen Kostendruck mit dem Risiko fur Benachteiligung und High-Tec Therapie mit dem Risiko fur Uberversorgung. Benachteiligung wie auch Uberversorgung werfen ethische Fragen auf.

In diesem Kapitel sollen die Grundlagen der praktischen Umsetzung ethischer Entscheidungsfindungsprozesse erlautert werden. Wir beziehen uns dabei auf die Bedeutung von Selbstbestimmung und Gerechtigkeit fur den professionellen Auftrag.

Die Autoren dieses Kapitels sind: Dr. med. Ralf Jox, PhD, Klinikum der Universitat Munchen (Deutschland) Dr. iur. Karin Bruckmuller, Universitat Wien (Osterreich) Prof. Dr. Erny Gillen, Caritas Luxemburg in Koop. mit: Prof. Dr. D. Ferring, Dr. J. Kraus, Dr. M. Hoffmann, G. Rotink (Luxemburg)

Die ethische Fallbesprechung ist ein explizit strukturiertes Beratungs- und Entscheidungsverfahren im interprofessionellen Team. Sie wird dann durchgefuhrt, wenn die Beratung des ethischen Problems mit einem Steuergruppenmitglied auf Stufe 2 keine befriedigende Klarung erreichen konnte oder wenn die Losungssuche beschleunigt in dieser Form angestrebt wird. Es empfiehlt sich, dann eine ethische Fallbesprechung durchzufuhren, wenn eine verunsichernde bzw. konflikthafte Patientensituation durch zusatzlichen Informationsaustausch bzgl. patientenbezogener oder professioneller Inhalte bereinigt werden soll.

Der urteilsfahige Patient, die urteilsfahige Patientin entscheidet selber daruber, welche Therapie fur ihn, fur sie angemessen ist. Dies ist der Ausdruck der Autonomiefahigkeit, also die praktische Umsetzung des ethischen Prinzips Respekt vor der Autonomie. Die informierte Zustimmung (Informed Consent) zu einer Behandlung ist eine rechtlich verankerte Norm. Wird eine Therapie ohne die Zustimmung durchgefuhrt, so liegt eine Korperverletzung vor (ZGB Art 28). Ethische und rechtliche Aspekte sind hier miteinander verwoben.

Dieses Kapitel befasst sich u.a. mit den Fragen, wer als Angehoriger bezeichnet werden soll, welche Rolle Angehorige bei Entscheidungsprozessen einnehmen und wie mit etwaigen Konflikten verfahren werden kann.

Wie bereits an verschiedenen Stellen erlautert wurde, ist METAP als Stufen- oder Eskalationsmodell konzipiert. Wenn die Stufen 1 bis 3 zu keinem Ergebnis fuhren oder wenn eine besondere Schwierigkeit oder Dringlichkeit besteht, ist es sinnvoll, eine unabhangige Person mit Ethikkompetenz fur ein Ethikkonsil hinzuzuziehen. Nachfolgend wird beschrieben, wie eine vollstandige Ethikberatung aussehen kann.

Im folgenden Abschnitt soll auf ausgewahlte Aspekte bei der Ermittlung des direkten Patientenwillens beim urteilsfahigen Patienten eingegangen werden.

Zusammenfassung. Hintergrund: Im Pflegealltag werden ethische Herausforderungen immer deutlicher artikuliert. Pflegende bringen Fragen zum pflegerischen Verantwortungsbereich jedoch selten zur systematischen Bearbeitung vor. Dies gab Anlass für eine Befragung ethisch engagierter Fachpersonen. Ziel: Anregungen zur Weiterentwicklung der Kompetenzen von Pflegenden in ethischen Reflexionen gewinnen. Methode: In zwei Fokusgruppen- und vier Einzelinterviews wurden 14 ethisch engagierte Fachpersonen befragt, darunter neun Pflegende. Resultate: Ethisch problematisch ist für Pflegende, wenn Präferenzen der Patienten nicht berücksichtigt oder wenn Patientinnen zu etwas gezwungen werden und der Eindruck entsteht, dass Pflege Leiden verschlimmert. Diese Aspekte werden oft übersehen, weil die Konsequenzen nicht unmittelbar sichtbar sind. Ethische Fragen aus dem pflegerischen Verantwortungsbereich werden häufig niederschwellig in informellen, unsystematischen Gesprächen unter Pflegenden angegangen. In Diskussionen zu den Therapiezielen engagieren sich Pflegende selbstbewusst und die Zusammenarbeit mit den Ärzten wird darin meist als partnerschaftlich erlebt. Dennoch zeigt sich das hierarchisch geprägte Rollengefüge zwischen Pflege und Medizin auch in Fragen der Ethik. Schlussfolgerung: Das Üben ethischer Reflexionen im Alltag, die strukturierte Gestaltung ethischer Fallbesprechungen und gezielte Fortbildungen können und sollen Pflegende befähigen, ethische Fragen aus dem Verantwortungsbereich der Pflege wahrzunehmen, zu analysieren und Antworten zu finden.

Zusammenfassung: Hintergrund: Der Berufsalltag vieler Mitarbeitender im Gesundheitswesen ist in den letzten Jahren anspruchsvoller geworden, und die Anforderungen werden immer größer. Häufig stellen sich neben rein fachlichen auch ethische Fragen, z.B. nach der Sinnhaftigkeit einer Therapie am Lebensende. So genannte "medical futility", eine nutzlose, aussichtslose Therapie, wird von Pflegenden und Ärzten auf Intensivstationen häufig wahrgenommen. Das medizinethische Modell METAP (Akronym aus Module, Ethik, Therapieentscheidung, Allokation und Prozess) stellt Verfahren und Kriterien zur Verfügung, die es dem Behandlungsteam ermöglichen, diese Fragen gemeinsam, eigenständig und lösungsorientiert zu bearbeiten. Material und Methode: Alle Protokolle der 44 ethischen Fallbesprechungen (eFB), die zwischen Januar 2011 und Juni 2012 auf einer chirurgischen Intensivstation stattfanden, wurden zusammengefasst. Ein kurzer Fragebogen an alle Teilnehmenden erfasste deren Beurteilung des Nutzens für den Patienten und das Team sowie die Wahrnehmung der Reduktion persönlicher Belastung. Ergebnisse: Interprofessionelle eFB finden regelmäßig statt (ca. 2/Monat). Von den 41 in der eFB behandelten Patienten verstarben im Verlauf 23. Die Befragten (Rücklaufquote 52 %) schätzen den Nutzen für Patienten und Team als hoch ein (Ärzte etwas höher als Pflegende). Mehr als zwei Drittel der Pflegenden und die Hälfte der Ärzte nehmen eine Reduktion der Belastung durch die eFB wahr. Schlussfolgerungen: Eine methodisch strukturierte ethische Entscheidungsfindung kann in die klinische Routine integriert werden, wenn sie einen festen Platz im Alltag erhält, die ärztliche und die pflegerische Leitung die Implementierung unterstützen sowie die Verantwortung für die Organisation und Durchführung festgelegt ist.

Hintergrund Hochleistungsmedizin und Kostenrationierung konnen zu moralischem Disstress und Burn-out-Syndromen fuhren – mit z. T. schwerwiegenden Konsequenzen fur die direkt Betroffenen, die Qualitat der Patientenversorgung und die Institutionen. Das multimodale Modell METAP (Modul, Ethik, Therapieentscheide, Allokation, Prozess) wurde als masgeschneiderte klinische Alltagsethik entwickelt und unterstutzt die interprofessionelle ethische Entscheidungsfindung. Die Besonderheit des Modells liegt in der Ausbildung einer Ethikkompetenz im Umgang mit schwierigen Therapieentscheiden. METAP wurde zur Qualitatsprufung evaluiert.

Medizinethische Entscheidungsfindungsmodelle mussen nachweisen konnen, weshalb die mit ihnen getroffenen Entscheidungen richtig oder zumindest „belastbar“ sind. Hierfur sind theoretische Rechtfertigungsansatze aus der Ethik unverzichtbar. Der Klinischen Ethik wird aber mitunter ein Mangel an theoretischer Fundierung vorgeworfen. Um diesem Vorwurf entgegenzutreten, soll unter Bezugnahme auf ein Projekt der Klinischen Ethik („METAP“) die ethische Unterstutzung in Form der ethischen Fallbesprechung und der Ethikkonsultation mittels Prinzipienethik und Diskursethik gerechtfertigt werden. Prinzipienethik und Diskursethik konnen einander uber das Medium der ethischen Fallbesprechung oder Ethikkonsultation fruchtbar erganzen. So konnen einige theoretische und praktische Schwachen der beiden Ansatze durch den jeweils anderen abgefedert werden. Die Diskursethik ubernimmt bspw. die Sicherung der ethischen Gultigkeit von moralischen Entscheidungen bzw. Handlungsnormen und vermindert dadurch ein Rechtfertigungsdefizit, welches bei einem rein prinzipienorientierten Verfahren auftritt. Umgekehrt antwortet die Prinzipienethik u. a. auf Fragen der ethischen Angemessenheit und dient v. a. der adaquaten Einzelfallentscheidung. Durch die Integration des einen Ansatzes in den anderen ist eine umfassendere Rechtfertigungsleistung erzielbar als bei einem alleinigen Einsatz von Prinzipienethik oder Diskursethik. Selbst wenn einige Herausforderungen bestehen bleiben und auch das integrierte Modell moralische Dissense nicht immer verhindern kann, vermag es durch seine „doppelte“ Absicherung (Prinzipien und Diskurs) ein praktisches Vertrauen in die getroffene ethische Entscheidung zu starken und so der Klinischen Ethik mehr „Robustheit“ zu geben, als sie bisher besitzt.

Eine patientengerechte Versorgung ist ein hohes Ziel. Unangemessene Behandlung wie Unter- oder Uberversorgung zu erkennen und zu vermeiden, stellt Arztinnen/Arzte und Pflegende am Krankenbett vor schwierige Entscheidungen. Hier ist die Entwicklung von praxistauglichen Orientierungshilfen angezeigt, die wissenschaftlichen Kriterien genugen und nicht allein auf Konsens beruhen. Die vorliegende Arbeit versucht, zentrale Normen zur Vermeidung von Uber- und Unterversorgung zu formulieren und theoretisch zu fundieren. Dafur wird auf Basis einer Interessen-basierten Ethik eine Graduierung der Autonomie vorgenommen, indem zwischen schwacher und starker Autonomie unterschieden wird.

In this paper we assume that 'theory' is important for Clinical Ethics Support Services (CESS). We will argue that the underlying implicit theory should be reflected. Moreover, we suggest that the theoretical components on which any clinical ethics support (CES) relies should be explicitly articulated in order to enhance the quality of CES. A theoretical framework appropriate for CES will be necessarily complex and should include ethical (both descriptive and normative), metaethical and organizational components. The various forms of CES that exist in North-America and in Europe show their underlying theory more or less explicitly, with most of them referring to some kind of theoretical components including 'how-to' questions (methodology), organizational issues (implementation), problem analysis (phenomenology or typology of problems), and related ethical issues such as end-of-life decisions (major ethical topics). In order to illustrate and explain the theoretical framework that we are suggesting for our own CES project METAP, we will outline this project which has been established in a multi-centre context in several healthcare institutions. We conceptualize three 'pillars' as the major components of our theoretical framework: (1) evidence, (2) competence, and (3) discourse. As a whole, the framework is aimed at developing a foundation of our CES project METAP. We conclude that this specific integration of theoretical components is a promising model for the fruitful further development of CES.

Zusammenfassung: Ethische Leitlinien für die klinische Praxis erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. Damit klinisch-ethische Leitlinien aber überhaupt erfolgreich wirksam werden können, ist noch Pionierarbeit zu leisten. Solche Leitlinien müssen wissenschaftlich stärker fundiert und ihre praktische Anwendbarkeit muss verbessert werden. In dieser Arbeit werden die ersten Schritte des Projekts METAP zur methodischen Entwicklung und praktischen Implementierung einer Leitlinie für eine patientengerechte Versorgung am Krankenbett beschrieben und zur Diskussion gestellt. Das Projekt orientiert sich methodisch an der Entwicklung medizinischer Leitlinien und generiert damit eine forschungs- und konsensgestützte Leitlinie, die systematischer Evaluation und Modifikation unterliegt und Rechenschaft über ihre wissenschaftliche Fundierung gibt. Zusätzlich zur Leitlinie bietet das Projekt in der Form eines Handbuchs ein Entscheidungsfindungsverfahren an, welches unter anderem deliberative Aspekte unterstützt. Das Handbuch konzentriert sich auf ethische Fragen der Mikroallokation und liefert darüber hinaus Informationen über empirische, ethische und rechtliche Grundlagen für Therapieentscheidungen. Anhand eines Eskalationsmodells können unterschiedliche Instrumente nach Bedarf als ethische Lösungsstrategien eingesetzt werden, von der Kurzfassung im Kitteltaschenformat ("Leporello") mit den wichtigsten Fakten, weiterführenden Texten und Empfehlungen mit normativen und prozeduralen Hinweisen, über stationsinterne Lösungsversuche bis hin zum Ethikkonsil. Klinische Partner sind von Beginn an aktiv in den Entwicklungsprozess eingebunden und verbessern so die Praxistauglichkeit und Akzeptanz sowie die Ausrichtung des Instrumentariums an den tatsächlichen Bedürfnissen. Dieses partnerschaftliche, partizipative Vorgehen scheint eine wichtige Voraussetzung dafür zu sein, dass METAP in der Klinik Fuß fassen konnte

Das Thema Therapiebegrenzung wird seit mehr als zehn Jahren stark diskutiert. In verschiedenen Landern wurden Studien durchgefuhrt, die die Haufigkeit von Therapieunterlassung und Therapieabbruch bestimmten. Noch kaum untersucht ist aber die Fragestellung: Wie wird eine Therapiebegrenzung auf einer Intensivstation praktisch umgesetzt und erfolgt diese Umsetzung in wiederkehrenden Schritten? Auf einer chirurgischen Intensivstation wurden zehn Falle dokumentiert, bei denen eine Therapie nicht begonnen (Therapieunterlassung) oder eine bereits begonnene Therapie abgebrochen (Therapieabbruch) wurde. Alle medizinisch und ethisch relevanten Informationen wurden in einem eigens dafur entwickelten dreiteiligen Dokumentationsbogen erfasst. Zusatzlich wurden alle Krankengeschichten dahingehend untersucht, in welcher Reihenfolge und zu welchem Zeitpunkt eine neue Therapie begonnen und wann welche Therapie begrenzt wurde. Die Auswahl der Patienten erfolgte nach dem Zufallsprinzip. Es zeigte sich ein Muster im Ablauf der Therapiebegrenzung. In funf Fallen erfolgte die Therapiebegrenzung sehr schnell. Mehrere Therapien wurden fast gleichzeitig abgebrochen. In allen Fallen war die Prognose infaust. Bei sicher schlechter Prognose wurden also verschiedene Therapien gleichzeitig gestoppt. Anders war es bei noch unklarer Prognose. Hier erfolgte die Therapiebegrenzung sehr viel weniger schnell. Zuerst beschrankte man sich darauf, Therapien gar nicht erst zu beginnen. Erst in einem spateren Schritt wurden dann Therapien abgebrochen. Dieser Abbruch erfolgte schrittweise in folgender Reihenfolge: Keine Reanimation mehr, Vasoaktiva und Antibiotika nur eingeschrankt, kein Ausbau der mechanischen Beatmung, Stopp einzelner Medikamente, Einstellung der Ernahrung bei Aufrechterhaltung der Flussigkeitszufuhr. Trotz bereits stattgefundener Therapiebegrenzung wurden auch neue Therapien begonnen. Beim Ablauf der Therapiebegrenzung lies sich in den untersuchten Fallen ein „Muster“ erkennen, das abhangig ist von der Prognose des betreffenden Patienten. Nicht auszuschliesen ist deshalb, dass sich auf Stationen, die regelmasig mit solchen Situationen konfrontiert sind, einer Art „Ritual“ herausbildet, das fast automatisch ablauft. Es ist wichtig, sich dessen bewusst zu werden und diese Ablaufe immer wieder zu hinterfragen. Bei jedem Patienten sollte individuell entschieden werden, welche Therapien sinnvoll sind und welche nur zusatzliches Leiden verursachen. Dabei sollte man sich, wenn immer moglich, am Patientenwillen bzw. am mutmaslichen Patientenwillen orientieren.

In the day-to-day course of nursing, ethical issues are being openly articulated to a growing extent. However, nurses only rarely systematically address these issues. This subject was explored in interviews with professionals who have a particular focus on ethics.Gain input for further developing the skills of nursing staff in ethical reasoning.In two focus groups and four individual interviews, we questioned 14 professionals, including nine nurses, who have a special interest in ethics.Nurses find it ethically problematic when the wishes of patients are not respected or something is forced on them, creating the impression that the care being given is exacerbating rather than alleviating the patient’s suffering. These problematic aspects are often overlooked because the consequences of the action in question are not immediately apparent. Ethical issues in nursing are often addressed in informal, non-systematic discussions among nursing staff. Nurses actively and confidently engage in discussions on treatment goals, and the teamwork with doctors is usually experienced as being based on mutual respect and partnership. The inherent hierarchical role differences between nursing and medical staff nevertheless manifest in ethical issues.Through the practical application of ethical reasoning in day-to-day nursing, structured discussions of the ethical aspects of cases and dedicated further education, nurses should learn to better recognise ethical issues in nursing and effectively analyse them and find solutions.

Therapieentscheide in einer kritischen, komplexen Patientensituation sind ethisch sensibel, enthalten sie doch vielfach eine Weichenstellung, z.B. fur oder gegen eine Weiterbehandlung. Diese Entscheide sind fur Patienten, ihre Angehorigen, aber oft auch fur das klinische Personal von groser Tragweite. Sie stellen deshalb einen besonderen Anspruch an die Qualitat der Entscheidungsfindung. Die Literatur weist allerdings darauf hin, dass Entscheidungsprozesse von vielerlei Faktoren ungunstig beeinflusst werden, welche die Qualitat mindern. Traditionsgemas beschaftigen sich Philosophie und Logik mit normativen Fragen des guten Argumentierens, korrekten Schlussfolgerns und rationalen Denkens. Sie identifizieren eine Vielzahl formaler und v.a. informaler Fehlschlusse. Das vorliegende Kapitel fokussiert demgegenuber auf die empirische Entscheidungsforschung und untersucht aus der Perspektive der Entscheidungspsychologie mogliche Einflussfaktoren, welche den Entscheidungsprozess beeintrachtigen oder verzerren konnen.

Dieses Kapitel befasst sich u.a. mit Fragen, wer als Angehoriger bezeichnet werden soll, welche Rolle Angehorige bei Entscheidungsprozessen einnehmen, wie sie sich von einer stellvertretenden Bezugsperson des Patienten unterscheiden und wie mit etwaigen Konflikten verfahren werden kann.

Background As the implementation of new approaches and procedures of medical ethics is as complex and resource-consuming as in other fields, strategies and activities must be carefully planned to use the available means and funds responsibly. Which facilitators and barriers influence the implementation of a medical ethics decision-making model in daily routine? Up to now, there has been little examination of these factors in this field. Methods A medical ethics decision-making model called METAP was introduced on three intensive care units and two geriatric wards. An evaluation study was performed from 7 months after deployment of the project until two and a half years. Quantitative and qualitative methods including a questionnaire, semi-structured face-to-face and group-interviews were used. Results Sixty-three participants from different professional groups took part in 33 face-to-face and 9 group interviews, and 122 questionnaires could be analysed. The facilitating factors most frequently mentioned were: acceptance and presence of the model, support given by the medical and nursing management, an existing or developing (explicit) ethics culture, perception of a need for a medical ethics decision-making model, and engaged staff members. Lack of presence and acceptance, insufficient time resources and staff, poor inter-professional collaboration, absence of ethical competence, and not recognizing ethical problems were identified as inhibiting the implementation of the METAP model. However, the results of the questionnaire as well as of explicit inquiry showed that the respondents stated to have had enough time and staff available to use METAP if necessary. Conclusions Facilitators and barriers of the implementation of a medical ethics decision-making model are quite similar to that of medical guidelines. The planning for implementing an ethics model or guideline can, therefore, benefit from the extensive literature and experience concerning the implementation of medical guidelines. Lack of time and staff can be overcome when people are convinced that the benefits justify the effort.