Search

Laparoscopic adrenalectomy (LA) is the treatment of choice for management of adrenal tumors. Several approaches are proposed, including the transperitoneal one with patient in lateral or supine position, and the retroperitoneal one, with patient in lateral or prone position. The best approach, however, has yet to be defined. In patients with gallstones and common bile duct (CBD) stones, available options are one-stage [including laparoscopic cholecystectomy (LC) with CBD exploration (LC-LCBDE) and LC with endoscopic rendez-vous (LC-ERV)], or two-stage management [LC and pre or postoperative Endoscopic-Retrograde-Cholangio-Pancreatography (ERCP) with endoscopic sphincterotomy (ES)]. Both are safe and effective, with lower hospital stay after one-stage option. The decision for one or the other depends on local resources and patient conditions. We report the case of a hypertensive 53-years-old man with Cushing's disease from pituitary ACTH-secreting adenoma, after three failed trans-sphenoidal pituitary gland surgical resection procedures, and recurrent biliary symptoms from gallstones and CBD stones. The patient underwent laparoscopic transperitoneal bilateral adrenalectomy in supine position (anterior approach on the right, submesocolic approach on the left) together with LC, intraoperative cholangiography, choledochotomy, CBD exploration, T-tube drainage. In this challenging case, laparoscopic transperitoneal bilateral adrenalectomy with patient in supine position together with one-stage laparoscopic management of gallstones and CBD stones, offered the patient the opportunity to solve both adrenal and biliary problems in the same session, reducing hospital stay and costs. In experienced hands, the transperitoneal combination of different surgical approaches during the same anesthesia with patient in supine position may provide safe and effective patient management. KEY WORDS: Bilateral adrenalectomy, Laparoscopic adrenalectomy (LA), Choledochotomy, Common bile duct (CBD) stones, Laparoscopic cholecystectomy (LC) Laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE), Submesocolic approach, Transperitoneal anterior approach.La surrenalectomia mini-invasiva è il trattamento di scelta nei tumori surrenalici. Sono stati proposti diversi approcci, transperitoneale laterale o anteriore oppure retroperitoneale laterale o posteriore. Quale di questi sia migliore non è ancora stabilito. Nel trattamento elettivo della litiasi colecisto-coledocica, se da un lato alcune evidenze favoriscono la colecistectomia laparoscopica (CL) con esplorazione laparoscopica della via biliare principale (VBP) in tempo unico, il trattamento endo-laparoscopico in due tempi, CL e colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) con sfinterotomia endoscopica (SE) pre o post-operatoria, è la strategia maggiormente impiegata. Recentemente, è stato proposto il rendez-vous laparo-endoscopico in tempo unico. Riportiamo il caso di un uomo di 53 anni (indice di massa corporea 23 kg/m2), con ipertensione arteriosa e litiasi colecisto-coledocica, inviatoci per malattia di Cushing da adenoma ipofisario ACTH-secernente, dopo tre procedure fallite di resezione ipofisaria transfenoidale. Sottoposto a bonifica endoscopica preoperatoria con CPRE/SE, il paziente è stato sottoposto a surrenalectomia bilaterale laparoscopica (anteriore per il surrene destro, submesocolica a sinistra) e CL, con colangiografia intraoperatoria che mostrava calcolosi residua del coledoco, trattata mediante coledocotomia laparoscopica e tubo di Kehr. L’approccio transperitoneale anteriore con paziente in decubito supino ha consentito di risolvere entrambe le patologie surrenaliche e biliari nello stesso tempo operatorio. Anche se la strategia chirurgica dipende dalle preferenze del chirurgo e dalle risorse locali, causa la mancanza di una chiara superiorità di un approccio rispetto a un altro, la via transperitoneale in decubito supino ha permesso di combinare diverse procedure, con benefici per il paziente che altre procedure non consentono.

Minimally invasive adrenalectomy is the treatment of choice for benign adrenal lesions including pheocromocytoma (PHE) and in selected patients with malignant lesions. The aim of the present study is to evaluate the authors' results after laparoscopic left anterior transperitoneal submesocolic adrenalectomy (LLATSA) for unilateral PHE.This study is a retrospective analysis of prospectively collected data. From 1994 to 2018, 552 patients underwent laparoscopic adrenalectomy (LA). Of these, 34 patients (14 men, 20 women, mean age 52.8 years) underwent LLATSA for PHE.Mean operative time was 93.1 ± 44.9 minutes. Conversion to open surgery occurred in two patients due to difficult identification of the anatomy. Intraoperative blood pressure and heart rate instability were observed in four cases, but with no need for conversion. Postoperative morbidity was nil. One American Society of Anesthesiologists (ASA) III patient died on postoperative day 4 from acute myocardial infarction. Mean postoperative hospital stay was 3.8 ± 1.8 days (range 2 - 8).The main advantage of this approach is the early ligation of the main adrenal vein prior to any gland manipulation. This reduces the risk of catecholamines' spread and consequently the risk of hemodynamic instability. Intraperitoneal dissection is limited and there is no need to mobilize the colon or pancreas, with a lower risk of complications from organ manipulation.LLATSA is feasible and safe for the treatment of PHE. A randomized trial design and a larger cohort of patients would be required to confirm these conclusions.Adrenal tumors, Adrenal lesions, Laparoscopic adrenalectomy, Pheochromocytoma, Transperitoneal anterior approach, Laparoscopic left anterior transperitoneal submesocolic adrenalectomy (LLATSA).L'adrenalectomia mini-invasiva è il trattamento di scelta per le lesioni surrenaliche benigne incluso il feocromocitoma (PHE) e in pazienti selezionati con lesioni maligne. Lo scopo del presente studio è quello di valutare i risultati degli autori dopo la surrenalectomia sottomesocolica transperitoneale anteriore sinistra (SSTAS) per il PHE unilaterale.Questo studio è un’analisi retrospettiva di dati raccolti in modo prospettico. Dal 1994 al 2018, 552 pazienti sono stati sottoposti a surrenalectomia laparoscopica (SL). Di questi, 34 pazienti (14 uomini, 20 donne, età media 52.8 anni) sono stati sottoposti a SSTAS per PHE.Il tempo operativo medio è stato di 93.1 ± 44.9 minuti. La conversione a chirurgia aperta si è verificata in due pazienti a causa della difficile identificazione dell’anatomia. La pressione sanguigna intraoperatoria e l’instabilità della frequenza cardiaca sono state osservate in quattro pazienti, ma senza necessità di conversione. Non sono state osservate complicanze postoperatorie. Un paziente American Society of Anesthesiologists (ASA) III è deceduto in quarta giornata postoperatoria per infarto acuto del miocardico. La degenza postoperatoria media è stata di 3.8 ± 1.8 giorni (range 2 - 8).Il principale vantaggio di questo approccio è la legatura precoce della vena surrenalica principale prima di qualsiasi manipolazione della ghiandola. Ciò riduce il rischio di diffusione delle catecolamine e di conseguenza il rischio di instabilità emodinamica. La dissezione intraperitoneale è limitata e non è necessario mobilizzare il colon o il pancreas, con un minor rischio di complicazioni dovute alla manipolazione di organi.SSTAS è fattibile e sicuro per il trattamento del PHE. Per confermare queste conclusioni è necessario uno studio randomizzato controllato e una coorte di pazienti più ampia.

Transanal endoscopic microsurgery (TEM) is a minimally invasive technique introduced in the 1980s to overcome the technical difficulties in the management of low rectal tumors. The TEM system includes a dedicated rigid rectoscope and platform with a dedicated expensive instrumentation. The transanal minimally invasive surgery (TAMIS) technique was introduced to overcome these limitations. Transanal surgery consists of three main steps: exposure of the lesion, tumor excision, and defect closure. Traditional indications are benign adenomas and selected T1 rectal cancers. However, when combined with neoadjuvant chemoradiotherapy (n-CRT), the indications may be extended to patients with selected T2-T3 rectal cancers responsive to n-CRT. Intraoperative complications may be difficult to deal with, but peritoneal entry is adequately managed by endoluminal direct closure of the defect by expert surgeons. Concerning the indications for defect closure, there is no evidence of better results to prevent complications such as bleeding; the indication for defect closure should be evaluated according to multiple variables. The management of other complications is safe and does not affect TEM’s oncological and functional outcomes. Transanal excision of rectal tumor is a safe and effective alternative to conventional resection to avoid the low anterior resection syndrome, with comparable oncological results and with the advantages of an organ-sparing strategy for better patients’ QoL.

Endoluminal Loco-Regional Resection (ELRR) by Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) may be considered a valid alternative surgical treatment in patients with rectal cancer. Aim of this study is to evaluate the short and medium term Quality of Life (QoL) from prospectively collected data in patients who underwent ELRR by TEM.From May 2010 to June 2013, 31 patients with iT1-iT2-iT3N0 rectal cancer were enrolled in this study. Patients with T1 rectal cancer underwent ELRR by TEM. Patients with iT2-iT3 rectal cancer underwent neoadjuvant radio-chemoterapy (n-RCT) before surgery. QoL was evaluated by EORTC QLQ-C30 and QLQ-CR38 questionnaires before surgery and 1, 6, and 12 months after surgery.Mean distance from the anal verge was 5.4 cm (range 1-10). Mean operative time was 145.8 minutes (range 60-300). Pathological staging was as follows: pT0N0 (6), pT1N0 (18), pT2N0 (7). At 1 month after surgery, in QLQC30 questionnaire, significant worsening was observed in Global Health Status (p=0.0028), Physical Functioning (p=0.0016), Role Functioning (p=0.0004), Fatigue (p=0.0024), Pain (p=0.0003) and Dyspnoea (p=0.0192). In QLQCR38 questionnaire significant worsening at 1 month was observed in Defecation Problems (p=0.0005) and Weight Loss (p=0.0008). At six and twelve months after surgery, no significant differences were observed in QLQ-C30 and in QLQCR38 questionnaires.QoL evaluation showed worsening results at 1 month after ELRR by TEM, in QLQ-C30 and in QLQCR38 questionnaires.At 6 and 12 months after surgery, no significant differences in QoL as compared to preoperative status were observed.Endoluminal Loco-Regional Resection (ELRR) mediante Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) può essere considerata come una valida alternativa chirurgica al trattamento dei pazienti con cancro del retto. Scopo di questo studio è valutare la Qualità di vita a breve e medio termine nei pazienti sottoposti a ELRR mediante TEM con dati raccolti in modo prospettico.Da Maggio 2010 a Giugno 2013, 31 pazienti con cancro del retto iT1-iT2-iT3N0 sono stati arruolati in questo studio. I pazienti affetti da cancro del retto iT1 sono stati sottoposti a ELRR mediante TEM. I pazienti con cancro del retto iT2-iT3 sono stati sottoposti a radio-chemioterapia neoadiuvante prima dell’intervento chirurgico. La Qualità di vita è stata valutata mediante i questionari EORTC QLQ-C30 e QLQ-CR38 prima della chirurgia e a 1, 6, e 12 mesi dopo l’intervento.La distanza media dal margine anale era di 5.4 cm (range 1-10). Il tempo operatorio medio è stato di 145.8 minuti (range 60-300). La stadiazione istologica definitiva era: pT0N0 (6), pT1N0 (18), pT2N0 (7). Ad 1 mese dopo la chirurgia, nel questionario QLQC30, un peggioramento significativo è stato osservato in Global Health Status (p=0.0028), Physical Functioning (p=0.0016), Role Functioning (p=0.0004), Fatigue (p=0.0024), Pain (p=0.0003) e Dyspnoea (p=0.0192). Nel questionario QLQ-CR38 un peggioramento significativo è stato osservato ad 1 mese in Defecation Problems (p=0.0005) e Weight Loss (p=0.0008). A 6 e 12 mesi dopo chirurgia, non sono state osservate differenze statisticamente significative in entrambi i questionari QLQC30 e QLQ-CR38.La valutazione della Qualità di vita mostrava un peggioramento dei risultati ad 1 mese dopo ELRR mediante TEM, nei questionari QLQ-C30 e QLQ-CR38.A 6 e 12 mesi dopo chirurgia, non sono state osservate differenze statisticamente significative nella Qualità di vita se comparate con lo stato preoperatorio dei pazienti.