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Résumé Introduction La thérapie intravésicale par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) a démontré son efficacité en traitement de première intention pour les cancers urothéliaux non infiltrants. Les principaux effets secondaires sont locaux et rapidement résolutifs. Néanmoins, une dissémination microbienne est possible pouvant se compliquer d’atteintes viscérales potentiellement létales telles que des hépatites, pneumopathies, aortites, et localisation au tissu hématopoïétique. Observation Nous rapportons l’observation d’un patient de 83 ans ayant présenté une hépatite granulomateuse révélant une infection mycobactérienne disséminée consécutive à l’utilisation du BCG en immunothérapie intravésicale 2 ans auparavant. Des atteintes de l’aorte, de la rate et de la moelle osseuse étaient associées. Le délai diagnostique était de 5 mois et l’évolution lentement favorable sous antibiothérapie adaptée. Conclusion La présence de lésions granulomateuses chez un homme traité par BCG-thérapie intravésicale doit faire craindre une infection généralisée, même plusieurs années à distance du traitement. Introduction Intravesical therapy with bacillus Calmette-Guérin (BCG) has proved to be effective in the treatment of superficial bladder tumors. Side-effects include local infections and rarely disseminated BCG infection with multiple end organ complications such as granulomatous hepatitis, pneumonitis, aortitis and bone marrow involvement. Case report We report an 83-year-old man who presented with chronic granulomatous hepatitis. This was related to intravesical BCG therapy received two years earlier for superficial bladder cancer. Aortitis, splenic infarction and hematopoietic involvement were also diagnosed. Outcome was favorable following adapted antibiotic course. Conclusion This case report highlights the possibility of widespread BCG infection following intravesical treatment, and the need for vigilance in patients with a history of such a therapy even several years later. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Objective We report the features and diagnosis of complicated mumps in previously vaccinated young adults. Patients and methods We retrospectively studied 7 cases of complicated mumps managed during 1 year at the Bordeaux University Hospital. The diagnosis was suggested by the clinical presentation and confirmed using specific RT-PCR. Results Five cases of meningitis, 1 of orchitis, and 1 of unilateral hearing impairment were identified. Each of the 7 patients had been previously vaccinated with MMR, 4 had received 2 doses of this vaccine. Blood tests revealed high rates of IgG antibodies, usually considered as sufficient for immunological protection, and every patient had at least 1 positive RT-PCR test for mumps. Conclusion Outbreaks of complicated mumps may still occur despite a broad coverage of MMR vaccination. The clinical presentation suggested mumps but the final diagnosis could only be confirmed by genomic detection of the virus. Unusual viral strains with increased neurovirulence, insufficient population coverage associated with immunity decrease over time may explain outbreaks of complicated mumps. A full vaccine scheme of contact people or a third injection of vaccine for previously vaccinated people who are at risk of developing mumps are required to prevent further spreading of the disease during the outbreak. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les maladies associées à une activation mastocytaire (MCAD) associent : mastocytose cutanée (MC), systémique (MS) et le syndrome d'activation mastocytaire (SAMA). Le premier cas de mastocytose systémique documenté en France remonte aux années 1930 [1]. Le diagnostic étiologique est souvent retardé, les diagnostics différentiels sont multiples et les formes cliniques parfois déroutantes. Nous rapportons 3 observations d'une même famille dont nous décrivons la présentation clinique et l'évolution thérapeutique. Cas 1. Patiente âgée de 55 ans (MS). Elle présente des éruptions de type urticarienne récidivantes associées à des épisodes de diarrhées concomitantes spontanément résolutives depuis plusieurs années. Notion de choc hypotensif l'ayant amené en réanimation suite à une induction anesthésique. La tryptase est augmentée à 26,8 μg/l (N < 11). La biopsie cutanée retrouve un infiltrat mastocytaire (30 mastocytes/champ × 40), absence de détection de mutation des exons 8,9,11,13,17,18 du gène KIT. Les traitements anti-H2 sont inefficaces. Un traitement par Omalizumab 150 mg 1 injection sous-cutanée tous les 15 jours. Cas 2. Patiente âgée de 32 ans (MS), fille du cas 1 Elle rapporte des épisodes itératifs et spontanément résolutifs de lipothymies associés à des flushes, des épisodes fréquents de diarrhées, une éruption maculo-papuleuse généralisée prédominant sur la partie supérieure du corps, un syndrome douloureux diffus, intense et des crises généralisées déclenchées par les menstruations. Le bilan à la recherche d'une porphyrie aiguë intermittente est négatif et la DMO est normale. La biopsie cutanée en période de crise met en évidence un infiltrat mastocytaire (> 10 mastocytes/champ x40). Il existe une augmentation de la tryptasémie à 27 μg/l en dehors des crises et des IgE normales à 13 UI. Le myélogramme identifie des mastocytes fusiformes CD2+, CD25+. La recherche de mutation c-Kit est négative. La patiente est traitée depuis plus de 6 mois par de l'Omalizumab 150 mg 1 injection sous-cutanée par semaine avec une bonne efficacité mais partielle après échec des anti-H2 à fortes doses, des corticoïdes et du montelukast. Cas 3. Patient âgé de 35 ans (MC), fils du cas 1. Il présente depuis un an des épisodes récurrents d'éruptions maculo-papuleuses prurigineuses pseudo-eczématiformes des 4 membres prédominants aux jambes. L'examen clinique objective un signe de Darier. Il est par ailleurs asymptomatique sans signe systémique. La tryptasémie est à 7,8 μg/l. (N < 11) La biopsie cutanée confirme le diagnostic de mastocytose cutanée (12 mastocytes/champ x 40). Un traitement par corticoïdes PO (0,5 mg/kg/j à doses dégressives pendant 21 jours) en cure courte associés à des anti-H2 (Bilastine) en traitement prolongé est débuté. L'enquête familiale permet de suspecter une possible mastocytose (MS) chez la grand-mère maternelle du cas 2 âgée de 83 ans vivant en EPADH (éruption cutanée, flushes et diarrhée, bilan biologique en cours) et une probable mastocytose (MS) chez la nièce du cas 1 dont le diagnostic a été porté sur une biopsie rénale dans un autre CHU en cours d'investigation. Ces trois observations permettent de retenir le diagnostic de mastocytose familiale cutanée isolée (1 cas) et systémique (2 cas) dont les recherches de mutations c-Kit sont négatives, sans anomalie hématologique et complications gastroentérologiques (GIST). En collaboration avec le CEREMAST (Pr. O. Hermine, Paris), des analyses génétiques plus précises sont en cours et la thérapeutique est régulièrement adaptée. Les 2 MS sont traitées par Omalizumab avec une efficacité jugée correcte avec des signes résiduels persistants. Les maladies associées à une activation mastocytaire sont rares et les formes familiales sont exceptionnelles. Bien que rares, des cas de mastocytoses familiales affectant au moins 2 générations de la même famille ont été rapportées avec ou sans mutation KIT [2]. La prise en charge thérapeutique n'est encore pas clairement codifiée. L'Omalizumab est un traitement potentiellement efficace. Plusieurs molécules sont en cours d'évaluation. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La sclérodermie systémique (SSc) est une maladie auto-immune complexe caractérisée par une production d'auto-anticorps, des phénomènes de fibrose cutanée et viscérale et d'oblitération vasculaire. Les vascularites associés aux ANCA (VAA) sont caractérisées quant à elles par une atteinte inflammatoire des vaisseaux de petit calibre. Chez les patients présentant une SSc, l'association à une VAA a été rapportée dans plusieurs études sur un faible effectif, mais les données sur l'impact de la sclérodermie sur le traitement de la VAA et inversement, en particulier sur l'utilisation de fortes doses de corticoïdes, sont inexistantes. L'objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques des SSc et VAA dans ces situations, le traitement de la vascularite et l'impact des traitements. Nous avons inclus rétrospectivement les patients issus de 19 centres en France et présentant l'association d'une SSc et d'une VVA. Tous les patients présentaient les critères de l'American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) de 2013 pour la SSc, et les diagnostics de VAA répondaient à la définition de la nomenclature de Chapel-Hill. Les données cliniques, biologiques et radiologiques ont été collectés pour chaque patient. Nous avons inclus 30 patients qui présentaient l'association SSc-VAA (âge médian au diagnostic de VAA 58,5 ans, 86 % de femmes). Neuf patients (30 %) présentaient une forme cutanée diffuse, les autres patients présentant une forme cutanée limitée. Les anticorps anti-Scl70 étaient retrouvés dans la moitié des cas, des anti-centromères dans 20 %, des anticorps antinucléaires sans spécificité dans 20 %, et un patient avait des anticorps anti-ARN polymérase 3. Une grande majorité des patients (80 %) présentaient une pneumopathie infiltrante diffuse (PID) fibrosante, avec un pattern scanographique de type pneumopathie interstitielle non spécifique fibrosante dans 43 % et pneumopathie interstitielle commune dans 17 %. La SSc précédait toujours le diagnostic de VAA, et le délai médian entre le diagnostic de la SSc et de la VAA était de 5 ans (0–28 ans). Le type de VAA était une polyangéite microscopique dans 27 cas (90 %), une granulomatose avec polyangéite dans 2 cas (7 %) et une granulomatose éosinophilique avec polyangéite dans un cas. Les ANCA étaient positifs dans 29 cas, avec une spécificité anti-MPO chez 28 patients (93 %). Une atteinte rénale était présente dans 76 % au moment du diagnostic de la VAA avec un taux de créatininémie médian de 170 μmol/L (55–572), et une protéinurie à 2 g/g (0,7–9), une atteinte neurologique périphérique dans 13 % et une atteinte cutanée dans 13 %. Tous les patients ont reçu des corticoïdes, à une dose médiane de 0,8 mg/kg/j (IQR 0,5–1), et dont 15 patients (50 %) ont reçu des bolus de méthylprednisolone. Un traitement d'induction par cyclophosphamide était réalisé chez 14 patients, par rituximab chez 13 patients, un patient a reçu les deux traitements, et 2 patients étaient traités par corticoïdes seul. Une rémission de la vascularite a été obtenue dans 29 cas (97 %), permettant l'initiation d'un traitement d'entretien chez 26 patients, reposant sur du rituximab (n = 16), de l'azathioprine (n = 6) ou du mycophénolate mofétil (n = 4). Malgré la forte corticothérapie, aucun cas de crise rénale sclérodermique n'est survenu sous traitement de la VAA. La majorité des patients présentaient une stabilité de la sclérodermie notamment de leur atteinte pulmonaire après traitement de la VAA. La SSc, essentiellement lorsqu'elle est responsable d'une PID fibrosante, peut se compliquer de vascularites associées à des ANCA-MPO. Le dosage des ANCA doit être envisagé chez les patients présentant une SSc avec PID fibrosante ayant des manifestations rénales, neurologiques périphériques et/ou cutanées. Le tableau de vascularite le plus fréquent est celui d'une polyangéite microscopique avec atteinte rénale prédominante. Le traitement de la vascularite était le plus souvent conventionnel et ne semblait pas aggraver la SSc. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: Purpose: Antisynthetase syndrome is a rare entity characterized by myositis (dermatomyositis or polymyositis), interstitial lung disease, arthritis, Raynaud''s phenomena and mechanic''s hands skin manifestation, and the presence of autoantibodies against aminoacyl-transfer RNA synthetase. Patients and methods: Fourteen patients with antisynthetase syndrome followed-up between 1997 and 2009 were included. We studied retrospectively their clinical, radiological, and pathological findings. Results: The sex ratio women/men was 2.5. Mean age at disease onset was 46 years. Arthritis (43%) and interstitial lung disease (38%) were the most frequent features at disease onset. Seven patients had myositis. Ten patients had anti-Jo1 autoantibodies, three had anti-PL7 and one anti-PL12. Corticosteroid therapy was given in all cases, immunosuppressive drugs in 12 cases, due to initial severity (n =8), disease relapse (n =3) or corticosteroid dependence (n =1). After a mean follow-up of 64 months, nine patients improved, four stabilized and one patient died after lung transplantation, required for pulmonary hypertension. Conclusion: The diffusion of immunologic assay will help us in the future to identify the specificity of this syndrome in order to improve care. [Copyright &y& Elsevier]

Le cyclophosphamide est utilisé dans la prise en charge des sarcoïdoses sévères réfractaires. Les recommandations actuelles ne peuvent pas positionner son utilisation, par manque de données disponibles. Nous avons réalisé une cohorte rétrospective monocentrique de patients atteints de sarcoïdose selon les critères WASOG, traités par cyclophosphamide entre 2008 et 2020. Nous avons évalué la réponse au traitement selon des critères de réponse globale, de taux de rechute et d'utilisation des scores COS et ePOST. L'évaluation de la réponse au traitement a été réalisée à trois temps différents : à la fin du traitement par cyclophosphamide, à six mois de la fin du traitement et à la date des dernières données disponibles. Une cohorte individualisant les atteintes d'organes a été constituée pour définir l'efficacité par atteinte. Sur les 28 patients inclus dans la cohorte, l'âge moyen de la population était de 51,6 ans et la durée d'évolution moyenne de la sarcoïdose de 4,2 ans. Le nombre moyen d'atteintes d'organes était de 3,29, avec des atteintes principalement neurologiques (20 patients, 71 %) et pulmonaires (15 patients, 53 %). Avant l'initiation du cyclophosphamide, 82,1 % des patients avaient déjà reçu une ligne de traitement pour leur sarcoïdose, dont 28,6 % une corticothérapie seule, 21,4 % un immunosuppresseur seul, 10,7 % une biothérapie seule et 14,3 % un immunosuppresseur et une biothérapie. Parmi les patients, 60,7 % étaient considérés comme ayant une sarcoïdose sévère à l'introduction du cyclophosphamide. On retrouvait une efficacité globale du cyclophosphamide chez 22 patients soit un taux de 78,6 % à la fin du traitement, dont 68,2 % en réponse complète. Six patients étaient en échec de traitement soit un taux de 21,4 %. Le score ePOST était significativement réduit entre l'admission et la fin du traitement (3,64 [±4,17] vs 9,50 [±4,85] ; Δ −5,86 ; p < 0,001) ainsi que le score ePOSTadj (1,53 [±1,36] vs 3,80 [±1,92] ; Δ −2,26 ; p < 0,001). On ne retrouvait pas de différence entre les patients ayant répondu et ceux en échec dans les variables démographiques, les atteintes d'organes, la posologie de corticothérapie à la fin du traitement (14,7 mg/j [±11,9] vs 20,0 mg/j [±14,1], p = 0,38), ou dans la dose moyenne de cyclophosphamide (7,97 g [±3,85] vs 7,27 g [±4,91], p = 0,8). À six mois de la fin du traitement le taux d'efficacité diminuait à 55,5 % avec une rechute survenant chez 5 nouveaux patients. Aux dernières données disponibles, après une durée d'évolution moyenne de 29,21 mois, le taux de rechute s'élevait à 51,8 %. Parmi les facteurs prédictifs de rechute, on retrouvait uniquement une différence significative sur le score ePOSTadj à l'inclusion (4,55 vs 3,04, p < 0,015) et sur une corticothérapie associée < 0,5 mg/kg/j (84 % de rechute vs 50 % ; p < 0,001). Concernant les atteintes d'organes, on retrouvait une efficacité à la fin du traitement supérieure à 90 % dans les atteintes neurologiques, pulmonaires, cardiovasculaires, ganglionnaires et ostéoarticulaires. L'efficacité était moins importante dans les atteintes hépatospléniques et rénales (78,57 %) et ophtalmologiques et ORL (71,43 %). Aux dernières données disponibles, l'efficacité était réduite principalement dans les formes ophtalmologiques (42 %), neurologiques (52 %) et cardiaques (60 %). Elle était cependant maintenue dans les formes hépatospléniques et rénales (84 %) et pulmonaires (78 %). Dans notre étude, 16 patients (57 %) ont présenté 22 évènements indésirables dont 11 considérés comme graves (39 % des patients). On retrouvait 9 évènements infectieux dont 5 graves, 6 toxicités digestives nécessitant 2 arrêts de traitement et 4 évènements oncologiques tous survenant dans l'année d'introduction du cyclophosphamide. Aucun décès n'a été rapporté lors du suivi. Le cyclophosphamide était efficace en traitement de sarcoïdoses réfractaires, systémiques, particulièrement dans les formes sévères neurologiques, cardiaques ou pulmonaires. On retrouve cependant une diminution de l'efficacité au cours du suivi, avec la survenue fréquente de rechutes. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les anticorps spécifiques des myosites (MSA) sont devenus un outil diagnostique crucial car ils délimitent des groupes homogènes de patients. Les anticorps anti-SAE sont spécifiques de dermatomyosites (DM) et présents dans moins de 10 % des cas. Peu de cas ont été à ce jour rapportés, et il n'existe pas ailleurs une description histologique des lésions musculaires. Les caractéristiques des DM SAE+ sont encore méconnues. L'objectif de cette étude est de caractériser le phénotype, l'atteinte histologique musculaire et le pronostic des patients atteints d'une DM SAE+. Il s'agit d'une étude rétrospective multicentrique (n = 19 départements de médecine interne et de dermatologie). La DM a été définie selon les critères ENMC, et les patients avec anticorps anti-SAE + ont été inclus. Les caractéristiques démographiques, cliniques, paracliniques et les traitements ont été analysés sur revue des dossiers. Les biopsies musculaires disponibles ont été relues. Un groupe témoin composé de patients atteint d'une DM sans anticorps anti-SAE ni anti-MDA5 a été utilisé (CTL). Cent vingt-sept DM ont été incluses (SAE+ n = 51 et CTL n = 76). Les DM SAE étaient majoritairement des femmes (sex-ratio F/M 5,38) avec un âge au diagnostic de 50 ans [41–62]. Tous les patients DM SAE (96 %) présentaient des lésions classiques de DM en zones photo-exposées (érythème du décolleté (74 %); signe du châle (56 %); et des mains, érythème péri-inguéal (78 %), signe de gottron (78 %)). Neuf patients ont présenté des ulcérations cutanéomuqueuses (17 %), cinq des calcifications sous-cutanées (9 %), et sept des zones de nécrose cutanée (13 %). Comparativement aux contrôles l'âge n'était pas différent (p = 0,95). La présence d'ulcères et de calcifications n'étaient pas non plus significativement différentes (respectivement CTL 7 %, p = 0,15 et CTL 6 %, p = 0,52). L'atteinte musculaire était présente chez 82 % des patients, mais le déficit était d'intensité modérée (score MRC médian de 4 [3–5]). En revanche, plus d'un tiers des patients (38 %) avaient des troubles de la déglutition. Les CPK étaient modérément élevées avec un taux médian de 226 UI/L [126–578] et 62 % des valeurs inférieures à deux fois la normale. En comparaison aux contrôles, les patients DM SAE avaient plus souvent une force normale (CTL 5 %, p = 0,035) et des CPK < 2 N (CTL 10 %, p < 0,0001). La majorité des patients présentait une atrophie des fibres musculaires (81 %; n = 13/16), à prédominance périfasciculaire. La présence de C5b9 en endocapillaire était retrouvée chez plus de la moitié (57 %). Trois cas rapportaient des infarctus (18 %), et neuf biopsies (56 %) montraient une nécrose des fibres musculaires dont cinq prédominaient en périfasciculaire. Dix-sept pour cent des patients (n = 7/39) présentaient une pneumopathie interstitielle, de type pneumopathie organisée le plus souvent. Il n'y avait pas en fréquence de différence significative avec le groupe contrôle (CTL 16 %, p = 0,99). Les patients DM SAE présentaient des arthralgies dans 23 % des cas, une proportion diminuée de façon statistiquement significative en comparaison aux contrôles (CTL 45 %, p = 0,019). Huit patients (15 %) présentaient une pathologie néoplasique synchrone, sans histologie prédominante. La durée médiane de suivi était de 42 mois [27–70]. Cinq patients sont décédés au cours du suivi (tuberculose disséminée [ n = 1], cancer en phase terminale [ n = 3], état grabataire ancien [ n = 1]). La proportion de décès n'était pas significativement différente dans le groupe contrôle (CTL n = 6/76, p = 0,75). Les DM SAE sont un sous-groupe rare de DM caractérisé par une atteinte cutanée « typique » et un déficit musculaire peu sévère, mais avec un risque important de troubles de déglutition, qui peut être associé à une pneumopathie organisée. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les glomérulonéphrites prolifératives de classe III/IV selon la classification ISN/RPS 2003 sont des formes sévères de néphrite lupique, altérant le pronostic fonctionnel et vital des patients. Si la survie des patients a été améliorée grâce aux progrès thérapeutiques, 10 à 15 % évoluent malgré tout vers une insuffisance rénale terminale. Plusieurs facteurs ont été identifiés comme associés à une meilleure survie globale et rénale, telles que la réponse au traitement ou l'absence de rechute rénale. La protéinurie et sa cinétique sont des paramètres essentiels, permettant d'apprécier la réponse rénale après traitement d'induction. De plus, un seuil de protéinurie inférieur à 0,7 gramme par jour ou 0,8 gramme par jour à 6 et 12 mois de traitement a été montré comme prédictif d'un bon devenir rénal à long-terme. L'objectif de ce travail est d'étudier, chez les patients issus d'une cohorte bordelaise ayant une glomérulonéphrite lupique de classe III/IV, l'impact de la protéinurie à 12 mois de traitement sur le devenir rénal à long-terme et d'évaluer d'autres éventuels facteurs pronostiques. Une étude rétrospective a été menée de janvier 1999 à janvier 2018. Toutes les premières poussées ou rechutes de glomérulonéphrites lupiques de classe III/IV, diagnostiquées et suivies au sein du CHU de Bordeaux, ont été incluses. Différentes données épidémiologiques, cliniques et biologiques ont été recueillies puis étudiées. Le mauvais devenir rénal à long-terme était défini comme un DFG inférieur à 60 ml/mn/1,73m2 en fin de suivi. Cent-dix-huit patients ont été inclus. La durée moyenne de suivi était de 8,5 années. Cinq pourcents des patients évoluaient vers une insuffisance rénale terminale et 23 % vers un mauvais devenir rénal. La protéinurie inférieure à 0,7 ou 0,8 gramme par jour à 12 mois de traitement était associée à un bon pronostic rénal à long-terme, tout comme la pente de décroissance des anticorps anti-ADN et l'obtention d'une rémission complète après induction. En revanche, l'ethnie non caucasienne, la protéinurie persistante à 12 mois de traitement, la dyslipidémie et l'insuffisance rénale à l'inclusion étaient associées au mauvais devenir rénal. En analyse multivariée, seule l'insuffisance rénale à l'inclusion était un facteur prédictif du mauvais devenir rénal à long-terme. La néphropathie lupique est une atteinte sévère, pour laquelle l'identification de biomarqueurs pronostiques est importante, en vue d'adapter et personnaliser la prise en charge thérapeutique. Notre étude a permis de souligner la valeur pronostique de la fonction rénale avant traitement et suggère que la protéinurie après traitement peut aider à stratifier le risque d'évolution vers une insuffisance rénale chronique. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les cancers représentaient la première cause de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH), soit 34 % en France en 2010. Depuis la mise en place des traitements antirétroviraux (ARV), les cancers classant SIDA ont vu leur incidence diminuer alors que l'incidence des cancers non liés au VIH était stable ou augmentait durant la même période. Il a aussi été montré que les cancers non classant SIDA étaient plus fréquents chez les PVVIH que dans la population générale. L'objectif de notre étude était de comparer l'incidence des cancers du poumon et HPV-induits chez les PVVIH avec la population générale de Gironde entre 2010 et 2017. Les données concernant les PVVIH proviennent de la cohorte prospective ANRS CO3 Aquitaine, incluant les PVVIH suivis en Aquitaine. L'incidence des cancers des PVVIH en Gironde était comparée à l'incidence des cancers issue du registre des cancers de Gironde. Entre 2010 et 2017, 68 patients parmi les 3572 suivis dans la cohorte avaient un cancer : 35 un cancer du poumon et 33 un cancer HPV-induit (18 oropharynx, 10 anus, 5 col de l'utérus). À l'inclusion dans la cohorte, il n'y avait pas de différence concernant le statut SIDA des patients mais 27,1 % des patients ayant un cancer avaient moins de 200/mm3 CD4 vs 15,1 % en l'absence de cancer, p = 0,08. La médiane d'âge de survenue de ces cancers était 53 ans pour les hommes et 51 ans pour les femmes. Les taux d'incidence standardisés de cancer dans la cohorte/le registre des cancers (VIH+/VIH-) étaient 281,2/71,2 pour les 40-49 ans, 387,5/242,0 pour les 50-59 ans et 593,4/501,4 pour les plus de 60 ans. Le risque relatif (RR) de cancer chez les PVVIH était de 1,5 [Intervalle de confiance 95 % (IC95 %) : 1,3 ; 1,8] pour l'ensemble des cancers : 1,8 [IC95 % : 1,4 ; 2,2] pour les cancers du poumon et 1,3 [IC95 % : 1,0 ; 1,6] pour les cancers HPV-induits. Il était particulièrement élevé pour les patients entre 40 et 49 ans : 4,4 [IC95 % : 2,3 ; 8,4] pour les cancers du poumon et 3,7 [IC95 % : 2,1 ; 6,5] pour les cancers HPV-induits. Le RR était aussi particulièrement élevé pour les cancers du poumon chez femmes tous âges confondus : 1,8 [1,0 ; 3,2] vs 1,4 [1,1 ; 1,8] pour les hommes. Notre étude confirme l'augmentation significative de risque de cancers du poumon et HPV-induits chez les PVVIH, touchant particulièrement les femmes et les sujets jeunes dans la strate d'âge [40-49 ans]. Cette augmentation peut en partie être expliquée par la prévalence élevée de tabagisme et d'exposition au virus HPV chez les PVVIH mais elle n'est pas suffisante car des études montrent la persistance de cet excès de risque après ajustement sur le tabac. L'immunodépression et l'activation immunitaire résiduelle ont été avancées pour expliquer ce surrisque, même si l'augmentation d'incidence de cancers non classant SIDA à l'ère du traitement ARV universel va à l'encontre de cette hypothèse. Ces résultats soulignent l'importance des mesures de prévention et de dépistage renforcé des cancers chez les PVVIH, en particulier chez les femmes. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le syndrome catastrophique des anti-phospholipides (CAPS) est une complication rare et sévère du syndrome des anti-phospholipides (SAPL), et est caractérisé par de multiples thromboses prédominant dans les petits vaisseaux et pouvant mener à une défaillance multi-viscérale. L'objectif de notre étude était de préciser la sémiologie clinique des atteintes cutanées qui sont peu décrites dans la littérature, leur présentation histologique, ainsi que leur pronostic. Étude rétrospective à partir de la base française SAPL-Lupus (coordination centres Cochin et Lille). Les critères d'inclusion étaient d'avoir présenté au moins un épisode de CAPS (critères de Sydney) avec atteinte cutanée spécifique. Parmi 120 patients ayant présenté un CAPS, nous avons inclus 65 patients (dont 43 femmes, 66 %) avec une atteinte cutanée. L'âge moyen au diagnostic du CAPS était 43 ans ± 16. Le SAPL était primaire chez 32 (49 %) patients et le CAPS était inaugural chez 21 (35 %) patients. Durant l'épisode de CAPS, les principales lésions cutanées étaient : un livedo racemosa ou une éruption livedoïde d'apparition ou d'aggravation récente (n = 29, 45 %), des ulcérations ± nécrotiques (n = 27, 42 %), un aspect d'œdème inflammatoire distal (des mains, pieds ou du visage) (n = 15, 23 %) et/ou du purpura (n = 9, 14 %). La localisation des lésions était précisée pour 43 patients et prédominait alors aux membres inférieurs (n = 19, 44 %), membres supérieurs (n = 18, 42 %), oreilles (n = 13, 30 %) et/ou face (n = 3, 7 %). Dix-neuf patients (29 %) présentaient des hémorragies sous-unguéales en flammèches. L'atteinte de l'oreille était significativement plus fréquente en cas de CAPS survenant au cours de la grossesse (8/16 (50 %) versus 5/49 (10 %) en l'absence de grossesse, p < 0,01). Dix-huit (28 %) patients ont eu une biopsie cutanée lors de cet épisode de CAPS mettant majoritairement en évidence des micro-thrombi (n = 15, 83 %) des vaisseaux de petits calibres. Trois (5 %) patients sont décédés lors de cet épisode de CAPS, et deux ont présenté des séquelles sévères de type amputation. Huit patients (12 %) ont eu une récidive de CAPS, dont 7 avec une atteinte cutanée. L'atteinte de la peau concerne la moitié des patients au cours du CAPS. Les lésions les plus fréquentes comportaient l'aggravation ou l'apparition d'un livedo, des ulcérations ± nécrotiques, des hémorragies en flammèches, du purpura, mais aussi un aspect d'œdème inflammatoire distal avec des lésions érythémateuses, chaudes et douloureuses des paumes, plantes et/ou oreilles. L'apparition de telles lésions doit faire penser au diagnostic de CAPS dans un contexte évocateur. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Depuis l'avènement des antirétroviraux (ARV), l'espérance de vie des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) a grandement augmenté. En parallèle, on constate l'apparition de nombreuses comorbidités chez ces patients, risque cardiovasculaire, maladies rénales, hépatiques, ostéoporose, désordres métaboliques, cancers (1). La survenue de maladies auto-immunes et inflammatoires (MAII) chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) est en revanche moins étudiée et soulève de nombreuses questions quant au terrain immunologique sous-jacent et à l'emploi des traitements immunosuppresseurs et biothérapies dans cette population. L'objectif de notre étude était de décrire l'incidence des MAII et les caractéristiques de ces patients au cours du suivi d'une large cohorte de personnes vivant avec le VIH. Au sein d'une cohorte de PVVIH de plus de 4500 patients suivis entre 2006 et 2019, les codes correspondant aux MAII ont été repérés avant qu'une confirmation du diagnostic ne soit réalisée par un retour au dossier par un clinicien, qui a également recueilli les cas d'évènements infectieux graves (c'est-à-dire mortels ou susceptibles de mettre la vie en danger, ou entraînant une invalidité ou une incapacité importante ou durable, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation)survenus sous immunosuppresseur(s), sur la période 2006-2019. Seuls les cas incidents de MAII ont été retenus pour analyse (premier évènement au cours du suivi de l'infection par le VIH). Les variables qualitatives et quantitatives sont décrites à la date du diagnostic de la MAII (± 6 mois). L'incidence d'un premier épisode est calculée par le nombre d'évènements sur le nombre de personnes-années de suivi (délai en années entre la date d'origine et la date de « censure »). Parmi 4857 PVVIH suivis au moins une fois entre 2006 et 2019, 25 ont développés une ou plusieurs MAII incluant : 3 polyarthrites inclassées, 3 rhumatismes psoriasiques, 3 hépatites auto-immunes dont une associée à une cirrhose biliaire primitive, 2 spondyloarthrites, 2 polyarthrites rhumatoïdes, 2 sclérodermies, 2 cryoglobulinémies, 1 lupus érythémateux systémique, 1 lupus cutané, 1 MICI inclassée, 1 maladie de Crohn, 2 polymyosites, 1 purpura rhumatoïde, 1 sarcoïdose, 1 PTI et 1 néphropathie à IgA. L'incidence des MAII dans la cohorte était de 46 pour 100000 patients-années [IC95 % : 30-71]. Les caractéristiques des PVVIH au diagnostic de la MAII sont les suivantes : âge 55 ans en médiane [IQR : 34-73], 11 hommes et 14 femmes, durée connue de séropositivité : 17 ans en médiane [IQR : 8-25], 2 patients étaient coinfectés par le VHB et 5 par le VHC. La médiane de CD4 était de 513/mm3 [IQR : 290-757], 2 patients avaient < 50 CD4/mm3 au diagnostic de MAII. Le ratio CD4/CD8 était à 0,8 en médiane [0,6 ; 1,6]. 24/25 patients étaient sous traitement antirétroviral au diagnostic de MAII dont 18 avaient un ARNVIH < 50 copies/mL. Dix de ces patients avaient reçu des corticoïdes, 7 du METHOTREXATE, 5 de l'HYDROXYCHLOROQUINE, 4 du MYCOPHENOLATE MOFETIL et 1 du MYCOPHENOLATE SODIQUE, 3 des immunoglobulines IV, 3 des anti-TNF (INFLIXIMAB, ETANERCEPT et CERTOLIZUMAB), 2 de l'AZATHIOPRINE, 2 du CYCLOPHOSPHAMIDE, 1 du RITUXIMAB, 1 du TACROLIMUS, 1 de la SULFASALAZINE. Au total, on dénombrait 13 évènements infectieux graves chez 6 patients traités par immunosuppresseurs. L'incidence des effets indésirables infectieux graves chez ces patients était de 0,04/personne/an. L'analyse des MAII au cours de l'infection par le VIH montre une grande hétérogénéité de diagnostics mais il semble exister une prépondérance de rhumatismes inflammatoires. L'incidence des MAII au cours de l'infection par le VIH reste faible et ces MAII semblent affecter le plus souvent des PVVIH bien contrôlées sur le plan de leur infection par le VIH. Les évènements infectieux graves survenus sous traitement immunosuppresseur sont peu fréquents dans notre cohorte. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La maladie d'Erdheim-Chester, est une histiocytose non langerhansienne, avec atteinte multisystémique. L'existence d'une hémopathie myéloïde concomitante à la MEC est bien décrite. En revanche, l'association MEC et néoplasie solide est inhabituelle. Un patient de 67 ans présente une insuffisance rénale chronique (créatinine 140 μmol/L soit un DFG à 44 mL/min), pour laquelle une TDM abdomino-pelvienne est réalisée et retrouve une infiltration de la graisse péri-rénale avec un aspect de rein chevelu ainsi qu'une tumeur rectale. Quelques mois plus tard, le patient rapporte une baisse d'acuité visuelle, ainsi qu'une douleur thoracique qui conduira au diagnostic de péricardite dont l'étiologie n'est pas déterminée à ce moment. L'IRM orbitaire met en évidence une infiltration de la graisse périorbitaire bilatérale et symétrique. La biopsie de celle-ci retrouve une infiltration histiocytaire CD68+, CD163+, CD1a-, permettant de retenir le diagnostic de maladie d'Erdheim-Chester. La mutation BRAF V600E/K/R de l'exon 15 est positive. Une scintigraphie osseuse est réalisée et retrouve une hyperfixation de l'extrémité distale des os longs des membres inférieurs. Dans le cadre du bilan d'extension, le patient bénéficie d'une IRM cardiaque qui objective un épanchement péricardique de grande abondance, des réhaussements des sillons atrioventriculaire, interventriculaire antérieur, interatrial et autour des gros vaisseaux médiastinaux, ainsi que des séquelles de myocardite. Le patient présente également une monocytose chronique à 2,27 g/L. L'immunophénotypage monocytaire retrouve 96 % de monocyte classique CD14+, CD16−. Le myélogramme confirme le diagnostic de leucémie myélomonocytaire chronique (caryotype favorable, pas de cytopénie, absence de blastes). La mutation BRAF V600E/K/R dans la moelle est de nouveau positive. Par ailleurs, une exérèse de la tumeur colique identifiée précédemment sur la TDM a été réalisé. Celle-ci a récidivé 4 mois plus tard avec une nouvelle exérèse endoscopique. Le bilan d'extension loco-régionale était négatif. L'histologie mettait en évidence une dysplasie de bas grade avec un composant de haut grade minoritaire (carcinome in situ). La recherche de mutation BRAF V600E/K/R dans la tumeur colique est également positive. Un traitement par cobimetinib (inhibiteurs de MEK), est introduit, après consultation du centre de référence, devant une maladie d'Erdheim-Chester (MEC) avec atteinte multisystémique associée à une LMMC. La MEC est une histiocytose non langerhansienne avec atteinte multisystémique. Il existe une mutation BRAF V600E/K/R dans environ 50 % des cas [1]. La MEC est associée dans environ 10 % des cas à une hémopathie myéloïde [2]. La recherche d'une hémopathie associée a une implication thérapeutique, en privilégiant un traitement par anti-MEK plus qu'inhibiteurs de BRAF (des aggravations d'hémopathies sont décrites sous anti-BRAF). À notre connaissance, il n'est pas rapporté d'association entre la MEC et les dysplasies rectales, bien que les mutations BRAF sont décrites depuis plusieurs années dans les tumeurs colorectales et font l'objet de traitements spécifiques [3]. La recherche de mutations BRAF en cas de tumeur colique associée à une MEC pourrait avoir un impact. En effet, il pourrait être intéressant d'étudier l'éventuelle réponse thérapeutique de ces tumeurs coliques sous inhibiteurs de BRAF. La mutation BRAF semble être à l'origine d'une MEC multisystémique, d'une LMMC et d'une tumeur colique chez notre patient. Ces données suggèrent l'intérêt d'une lecture minutieuse de l'hémogramme et des examens d'imagerie des patients atteints de MEC mutées BRAF à la recherche de néoplasies synchrones médiées par cette mutation. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'immunothérapie a révolutionné la prise en charge des patients en oncologie médicale, en particulier dans le mélanome. Actuellement en France l'ipilimumab (anticorps anti-CTLA-4) et le nivolumab (anticorps anti-PD-1) ont obtenu l'AMM pour une action combinée de double levée d'inhibition lymphocytaire. Leur effet synergique est augmenté mais au prix d'une toxicité plus importante de mécanisme immunologique (réaction grade III de l'ordre de 55–60 %). Nous rapportons la première observation de maladie associée aux IgG4 au cours de ce traitement. Une jeune femme âgée de 37 ans sans antécédent notable et suivie pour un mélanome en récidive sous-cutanée et ganglionnaire est traitée par double immunothérapie nivolumab et ipilimumab en mai 2019 toutes les 3 semaines. 10 jours après la 4e cure, elle présente un ptosis droit associé à un œdème palpébral et une ophtalmoplégie droite. À l'examen ophtalmologique, il n'existe ni exophtalmie ni de baisse de l'acuité visuelle, pas de trouble de la vision des couleurs ou d'œdème papillaire. Elle présente également des œdèmes périphériques des quatre membres et du visage associés à une grande asthénie. Plusieurs étiologies d'orbitopathie sont alors suspectées : endocrinologique (basedowienne), inflammatoire ou immuno-induite. Le bilan réalisé montre une euthyroïdie biologique malgré la présence d'anticorps anti-TPO et d'anticorps anti-récepteurs de la TSH très faiblement positifs. Le dot myosite, les ANCA et ACAN sont négatifs de même que la sérologie Lyme. L'ECA est à un taux normal. Le taux d'IgG4 est cependant très fortement positif (2N). L'IRM orbitaire réalisée met en évidence une myosite isolée du muscle droit interne, homolatérale. Le traitement d'immunothérapie est alors interrompu et la patiente est traitée par corticothérapie orale à 1 mg/kg avec une résolution de l'ensemble des symptômes associée à une perte de poids de 7 kg par fonte des oedèmes, en 48 heures. L'analyse de la BGSA note un infiltrat lymphoplasmocytaire chronique persistant à 15 jours de l'initiation de la corticothérapie. Le scanner corps entier d'évaluation du mélanome montrait par ailleurs une réponse complète. La présence de critères cliniques, immunologiques et histologiques permet d'affirmer le diagnostic de maladie associée aux IgG4 selon les critères CDC 2011. La présence d'une maladie auto-immune avant la mise sous immunothérapie ne constitue pas une contre-indication mais le risque de poussée inflammatoire est plus important. Les mécanismes à l'origine d'effets secondaires immuno-induits sous inhibiteurs de check-point sont encore mal connus en particulier dans les myosites oculaires du fait des difficultés d'accessibilité aux prélèvements histologiques. Dans notre cas le caractère unilatéral et la négativité des anticorps antithyroïdiens permettaient d'exclure l'orbitopathie basedowienne. Il n'y avait pas non plus d'argument pour une maladie de Mikulicz, et l'absence de signes d'activité du mélanome n'expliquait pas le taux d'IgG4. Nous décrivons un cas rare de maladie associée aux IgG4 révélée par une atteinte orbitaire apparue sous double immunothérapie. Après arrêt de ce traitement, la prise en charge repose sur la corticothérapie systémique, sans consensus thérapeutique à l'heure actuelle. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'artérite à cellules géantes (ACG) est une vascularite des vaisseaux de gros calibre affectant les patients de plus de 50 ans, dont l'origine demeure largement inconnue. Des études récentes ont mis en évidence la présence de mutations associées aux hémopathies myéloïdes dans les cellules hématopoïétiques d'individus sains, définissant ainsi le concept d'hématopoïèse clonale. Ces mutations, en particulier JAK2V617F qui est plus fréquente chez les patients athéromateux, sont suspectées d'induire une réponse inflammatoire des monocytes/macrophages via la sécrétion d'IL-1β et d'IL-6. La physiopathologie de l'ACG impliquant des cytokines inflammatoires et des cellules myéloïdes, et la voie JAK-STAT étant une des principales voies de signalisation induisant l'inflammation, nous avons voulu caractériser les patients avec une ACG associée à un néoplasme myéloprolifératif (NMP). Nous avons réalisé une étude multicentrique rétrospective incluant 17 patients avec ACG associé à un NMP et 50 patients avec ACG sans NMP (cas-contrôles), appariés pour l'âge et le sexe. Tous les patients avec ACG répondaient aux critères de classification de l'ACR. Les caractéristiques clinicobiologiques au diagnostic et durant le suivi ont été recueillies et comparées entre les deux groupes. Les NMP les plus fréquemment associés à l'ACG étaient la thrombocytémie essentielle (n = 11), la myélofibrose primitive (n = 2), la polyglobulie de Vaquez (n = 2) et la leucémie myélo-monocytaire chronique (n = 1). Un cas avait une mutation isolée de JAK2V617F sans myéloprolifération. La mutation JAK2V617F était trouvée dans 88 % des cas avec une fréquence d'allèle mutée médiane [IQR] de 14,5 % [4,6–47,2]. Le NMP était diagnostiqué avant l'ACG chez 7 patients (médiane de 18 [4–44] mois), de façon concomitante chez un patient, et après l'ACG chez 9 patients (médiane de 12 [5–54] mois). Au diagnostic, comparativement aux contrôles, les patients ACG avec NMP avaient moins de signes généraux (35 % vs 76 %, p = 0,003), moins de signes céphaliques (70 % vs 96 %, p = 0,003) et d'hyperesthésie du scalp (23 % vs 56 %, p = 0,003), mais plus fréquemment de cécité monoculaire (18 % vs 2 %, p = 0,04). Le taux de plaquettes étaient significativement plus élevé (491 [346–654] vs 376 [299–475] ×109/L ; p = 0,03). Il n'y avait pas de différence entre les groupes concernant la proportion de biopsie d'artère temporale positive. Le traitement de première ligne reposait principalement sur la prednisone orale et l'aspirine dans les deux groupes, sans différence notable. Aucun patient n'a été traité avec des inhibiteurs de JAK. La survie sans rechute était comparable entre les groupes. Des immunosuppresseurs à visée d'épargne cortisonique étaient prescrits en deuxième ligne pour 12 % des patients dans les 2 groupes, le méthotrexate étant le plus largement utilisé. Le taux de mortalité était plus élevé chez les patients avec NMP (29 vs 2 % ; p = 0,003), avec une survie globale plus faible (log-rank test, p = 0,008). La thrombocytémie essentielle est le NMP le plus fréquemment associé à l'ACG. Un taux élevé de plaquettes au diagnostic devrait inciter à une surveillance biologique, voire à rechercher une mutation JAK2V617F. Comparativement aux contrôles, les patients avec ACG et NMP avaient un pronostic plus péjoratif, notamment une survie globale plus faible, probablement secondaire au NMP associé ou à d'autres comorbidités. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'IL-6 joue un rôle important dans la physiopathologie du syndrome de Sjögren primaire (SJp), notamment via l'activation des lymphocytes B et la polarisation des lymphocytes T. Nous avons réalisé un essai randomisé en double aveugle Tocilizumab versus placebo (ETAP, Efficacité et Tolérance du RoActemra au cours du syndrome de Sjögren Primitif) chez des patients ayant un SJp. Les critères d'inclusion étaient un SJp selon les critères diagnostiques de l'AECG et un ESSDAI (score de complications systémiques) ≥ 5. Les patients ont reçu 6 perfusions mensuelles de tocilizumab (8 mg/kg) ou de placebo. Le critère de jugement principal était la réponse au traitement, évaluée à la semaine 24 (S24), sur un critère composite associant : – la diminution d'au moins 3 points de l'ESSDAI ; – l'absence d'apparition d'un nouveau domaine d'activité modérée ou sévère de l'ESSDAI ; – l'absence d'aggravation ≥ 1/10 en évaluation globale du médecin. Le suivi était poursuivi jusqu'à S44. Les données ont été analysées par méthode bayésienne en intention de traiter. Au total 110 patients ont été inclus et randomisés : 55 dans le groupe tocilizumab (98 % femmes, âge moyen 50,9 ans [26 ; 76], anti-SSA+ 84,7 %), et 55 dans le groupe placebo (90 % femmes, 54,9 ans [30 ; 80], anti-SSA+ 87,6 %). À l'inclusion, dans le groupe tocilizumab et dans le groupe placebo respectivement, l'ESSDAI moyen était de 11,5 [5 ; 25] et 12,4 [5 ; 39] et l'ESSPRI moyen de 6,4 [2 ; 9] et 6,4 [1 ; 9]. Les proportions de patients répondeurs selon le critère d'évaluation principal à S24 étaient semblables : 54,2 % [41,3 ; 66,7] groupe tocilizumab versus 62,1 % [49,0 ; 74,1] groupe placebo, OR = 1,6 [0,3 ; 3,3]. L'ESSDAI moyen à S24 était de 6,6 [4,7 ; 9,0] et de 5,4 [3,7 ; 7,6] dans le groupe tocilizumab et le groupe placebo, respectivement. La différence des variations d'ESSDAI par rapport à l'inclusion était similaire dans les 2 groupes (interaction, 0,9 [−1,3 ; 3,2]). L'ESSPRI moyen à S24 était de 6,0 [5,0 ; 7,0] et de 6,2 [5,2 ; 7,1] dans le groupe tocilizumab et le groupe placebo. La différence des variations d'ESSPRI par rapport à l'inclusion était similaire dans les 2 groupes (0,1 [−0,4 ; 0,7]). Les variations du test de Schirmer à S24 versus j0 étaient similaires dans les deux groupes. La diminution du nombre d'articulations douloureuses et gonflées était plus importante dans le groupe tocilizumab (de 7,4 [6,7 ; 8,1] à 3,6 [3,3 ; 3,9] et de 2,2 [1,8 ; 2,6] à 0,6 [0,5 ; 0,7], respectivement) que dans le groupe placebo (de 7,8 [7,1 ; 8,6] à 4,9 [4,6 ; 5,3] et de 2,4 [2,0 ; 2,8] à 1,3 [1,1 ; 1,5]) (interaction 1,2 [0,2 ; 2,7] et 0,8 [0,3 ; 1,4]). La proportion d'effets indésirables graves était semblable dans les deux groupes. Dans cette étude randomisée contrôlée versus placebo, le tocilizumab n'est pas supérieur au placebo sur les principaux symptômes du SJp. Une certaine efficacité a été observée sur les signes articulaires. L'importance de l'effet placebo, également observée avec d'autres biothérapies, souligne les limites des critères actuels d'évaluation utilisés dans le SJp. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Parmi les vascularites systémiques primitives, la maladie de Horton a été largement étudiée chez les sujets âgés de plus de 75 ans mais beaucoup moins de travaux se sont intéressés aux autres vascularites dans cette population. La population gériatrique est particulière par sa polypathologie et sa polymédication. Cela peut rendre le diagnostic et la prise en charge de leur pathologie plus complexe et plus longue. L’objectif principal de cette étude était de décrire le tableau clinique et la prise en charge thérapeutique des vascularites systémiques à anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) et des périartérites noueuses (PAN) diagnostiquées chez les patients âgés de plus de 75 ans dans un centre hospitalo-universitaire (CHU) français. Les objectifs secondaires étaient de déterminer la mortalité et la morbidité associées aux traitements et à la vascularite. Patients et méthodes Une étude observationnelle rétrospective a recruté, dans notre CHU, tous les patients de plus de 75 ans qui, via les données PMSI, étaient porteurs d’un diagnostic de vascularite à ANCA ou de PAN entre 2000 et 2016. Ces patients devaient avoir été suivis en médecine interne, rhumatologie, dermatologie, néphrologie ou gériatrie et avoir une forme systémique de vascularite. Résultats Quarante-six patients ont été inclus. L’âge moyen était de 80,4 ans (± 4,4) et 50 % ( n = 23) étaient des femmes. La majeure partie vivaient à domicile ( n = 35, 85,4 %), étaient relativement autonomes avec un score ADL (activités de la vie quotidienne) à 5,6/6 (± 1,0). Ils présentaient peu de comorbidités avec un score de Charlson moyen à 2,1 (± 1,5). Le suivi médian était de 30 mois (12–60). Le délai médian entre le début des symptômes et le diagnostic était de 3 mois (entre 1 et 7 mois). Parmi les 46 vascularites incluses, on comptait 8 PAN et 34 vascularites à ANCA [6 granulomatoses avec polyangéite (GPA), 14 granulomatoses éosinophiliques avec polyangéite (EGPA) et 14 polyangéites microscopiques (MPA)] dont 76,3 % présentaient des ANCA positifs. Cliniquement, les manifestations les plus fréquentes étaient les signes généraux dans 87,0 % des cas ( n = 40), puis l’atteinte pulmonaire ( n = 27 ; 58,7 %), cutanée ( n = 17 ; 37,0 %) et neurologique périphérique ( n = 16 ; 34,8 %). Le BVAS moyen au diagnostic était de 13,2 (± 4,9) et le score FFS de 1,3 (± 0,7). La principale atteinte d’organe sévère était une insuffisance rénale aiguë ou rapidement progressive. Quatre-vingt pour cent des patients ont pu bénéficier d’un traitement d’attaque complet comprenant dans quasiment deux tiers des cas un traitement par corticoïdes associés à un immunosuppresseur (cyclophosphamide) ou une biothérapie (rituximab). Ce traitement a permis, à 6 mois, une rémission partielle ou complète dans 71,1 % des cas. Le taux de mortalité global était de 6,5 % à 6 mois, 13,0 % à 1 an. Parmi les 8 décès sur 11 survenus dans les 5 ans dont l’étiologie a été retrouvée, une cause infectieuse concernait 50 % des patients, et la vascularite 12,5 %. Malgré une mortalité faible, la morbidité était majeure avec 19,6 % ( n = 8) de complications cardiovasculaires, 64,4 % de complications infectieuses (bactérienne dans deux tiers des cas). Deux cas seulement de pneumocystose ont été relevés malgré une prophylaxie réalisée chez seulement 56,8 % des patients. Onze patients (23,9 %) ont présenté une fracture sévère dont seulement 3 avaient bénéficié d’une prophylaxie par bisphosphonates. Une dénutrition a nécessité la prescription de compléments alimentaires chez 11 (23,9 %) patients. La perte d’indépendance fonctionnelle était importante avec instauration d’aides à domicile chez deux tiers des patients ( n = 28 ; 65,1 %), un séjour en rééducation pour 41,9 % et 14,0 % d’institutionnalisation dans les 5 ans. Conclusion Le nombre de vascularites systémiques primitives chez des sujets âgés suivis dans notre CHU est faible. Les traitements recommandés en population générale ont pu être proposés à la majorité avec un succès thérapeutique dans la majeure partie des cas et une faible mortalité. Néanmoins, la morbidité reste importante et les mesures prophylactiques insuffisamment instaurées dans cette population gériatrique. Une évaluation gériatrique standardisée initiale serait utile pour mieux anticiper les complications éventuelles de la prise en charge et les prévenir. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les bactériémies constituent une infection sévère du sujet âgé. La présentation clinique atypique fréquente de ces infections peut retarder leur diagnostic et aggraver leur pronostic. L’objectif de ce travail était de déterminer les facteurs de risque de mortalité des bactériémies du sujet âgé, et les facteurs associés à une sémiologie atypique. Matériels et méthodes Une étude observationnelle prospective menée de 2016 à 2017, a inclus tout patient de plus de 75 ans hospitalisé en service de gériatrie, médecine ou réanimation médicale présentant une bactériémie, caractérisée par une hémoculture positive. Une clinique atypique correspondait à l’absence de température ≥ 38,3 °C ou < 36 °C, de frissons ou de sepsis sévère. La mortalité et ses facteurs de risque ainsi que le niveau d’autonomie étaient analysés à 1 semaine (S1) et 3 mois (M3). Résultats Cent trente et un patients ont été inclus (âge moyen : 85 ± 5,6 ans, 46,6 % de femmes). La mortalité à S1 était de 9,2 % et à M3 de 41,4 %. En analyse multivariée, à S1, l’atypie sémiologique tendait à être associée au décès [ odd ratio ( OR ) = 3,44, intervalle de confiance 95 % (IC) (0,82-14,49), p = 0,092] et l’infection par une bactérie à Gram négatif était protectrice [ OR = 0,08, IC95 % (0,01–0,41), p = 0,003]. À M3, l’atypie sémiologique [ OR = 3,97, IC95 % (1,34–11,77), p = 0,013], l’infection nosocomiale [ OR = 5,69, IC95 % (2,04-15,87), p = 0,001], l’insuffisance cardiaque [ OR = 4,79, IC 95 % (1,87-12,28), p = 0,001] et une néoplasie évolutive [ OR = 3,20, IC95 % (1,13-9,06), p = 0,029] étaient associées à la mortalité. Les patients n’avaient pas retrouvé leur niveau d’autonomie initial à 3 mois (score ADL à 2,9 vs 3,6, p = 0,052). Vingt pour cent ( n = 27) des patients ont présenté une sémiologie atypique de la bactériémie. Le diabète et les infections à S. aureus étaient les deux facteurs de risque de cette atypie identifiés dans cette étude [ OR = 2,46 (1,01–5,99), p = 0,048 et OR = 3,77 (1,14–12,41), p = 0,029, respectivement]. Conclusion Cette étude confirme le mauvais pronostic vital et fonctionnel des bactériémies du sujet âgé. La sémiologie atypique est associée à une surmortalité. Des hémocultures devraient être envisagées devant une symptomatologie brutale et inexpliquée chez un patient âgé, notamment diabétique. La poursuite des inclusions permettra de déterminer les facteurs de risque de décès des patients de profil clinique atypique pour mettre en place des stratégies de prévention. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La prise en charge d’une grossesse chez des femmes suivies pour un syndrome myéloprolifératif (SMP) reste mal codifiée. La découverte de la mutation du gène Janus kinase 2 (JAK2) et plus récemment des mutations intéressant les gènes de la calréticuline (CALR) et du récepteur à la thrombopoiëtine (MPL) a permis de faciliter le diagnostic, avec par conséquent, des cas plus nombreux et plus précoces. La thrombocytémie essentielle (TE) est la pathologie au cours de laquelle le plus de grossesses sont rapportées dans la littérature. Ce sont des grossesses à haut risque, avec de nombreuses complications maternofœtales décrites, la plus fréquente étant la fausse couche spontanée précoce. Cependant, aucune recommandation n’est établie pour nous guider dans une telle situation. L’objectif principal de cette étude était donc d’évaluer les caractéristiques hématologiques et obstétricales des grossesses chez des femmes suivies pour un SMP en Aquitaine. Les objectifs secondaires étaient de décrire la prise en charge hématologique et obstétricale durant la grossesse. Patients et méthodes Cette étude multicentrique portait sur des femmes de plus de 18 ans , ayant expérimenté une grossesse, et chez qui un SMP muté JAK2, CALR ou MPL était connu avant ou découvert pendant une grossesse. Les caractéristiques hématologiques et obstétricales étaient examinées rétrospectivement. Résultats Vingt-six grossesses chez 14 patientes suivies en Aquitaine sur une période de 10 ans étaient analysées, dont 19 grossesses chez 9 femmes porteuses d’une TE et 7 grossesses chez 5 femmes porteuses d’une polyglobulie primitive. L’âge médian à la première grossesse était de 34 ans . Toutes les patientes présentaient une mutation JAK2, hormis une mutée CALR. Quatorze grossesses seulement étaient suivies en maternité de grade 3. Au total, 5 grossesses (19 %) seulement ne présentaient aucune complication. Nous retrouvions 54 % de complications fœtales dont une majorité de fausses couches spontanées précoces et 46 % de complications maternelles majeures thrombotiques et également hémorragiques. Concernant la prise en charge hématologique, 20 grossesses étaient traitées par aspirine. Dix patientes recevaient un traitement cytoréducteur avant le début de la grossesse, mais seulement 5 le poursuivaient au décours. Dans le suivi obstétrical, les dopplers obstétricaux n’étaient réalisés que dans 11 cas, et étaient anormaux à 5 reprises. Enfin, nous observions une décroissance plaquettaire significative, parfois jusqu’à la normalisation, et un rebond au cours du post-partum mais n’excédant pas les valeurs basales. Discussion Cette étude confirme la forte incidence des complications obstétricales au cours des SMP et souligne par ailleurs l’hétérogénéité de prise en charge, mise en évidence notamment par l’intermédiaire de l’utilisation des dopplers obstétricaux. En effet, la présence d’un SMP n’est pas une indication formelle au suivi par dopplers obstétricaux, même s’il est fortement recommandé dans la littérature hématologique. Nous montrons qu’en pratique, ils sont aléatoirement réalisés et lorsqu’ils sont anormaux, n’entraînent aucune modification thérapeutique. On peut également souligner le fait que ces grossesses à haut risque n’étaient régulièrement pas suivies en maternités de grade 3. Enfin, sur le plan hématologique, nous montrons ici que le SMP n’était pas aggravé par la grossesse ni au cours du post-partum. Conclusion L’amélioration du pronostic des grossesses chez les femmes porteuses d’un SMP semble donc passer par une meilleure collaboration entre cliniciens effectuant le suivi spécialisé et obstétriciens. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’épidémiologie de la pneumocystose (PCP) s’est modifiée ces dernières années et touche désormais préférentiellement des patients non infectés par le VIH et exposés à divers immunosuppresseurs (IS) [1] . Chez le sujet VIH, l’indication d’une prophylaxie médicamenteuse est bien codifiée [2] . Malheureusement, il n’existe pas de recommandations aussi claires dans d’autres contextes [3] . Nous avons voulu analyser le profil clinicobiologique des patients atteints de pathologies inflammatoires et auto-immunes (MAI) ayant une PCR Pneumocystis positive. Patients et méthodes Notre étude rétrospective porte sur des patients admis au CHU de Bordeaux entre janvier 2013 et janvier 2016 et ayant une qPCR ( quantitative polymerase chain reaction ) positive pour Pneumocystis jirovecii (PJ). Les patients ont été classés rétrospectivement en trois groupes : PCP certaine, possible et colonisation. Ces groupes ont été constitués indépendamment des valeurs de PCR, à partir des données cliniques, du résultat de l’examen direct des sécrétions respiratoires, de l’imagerie et du traitement administré. Résultats Cent-cinquante patients avaient au moins une PCR PJ positive, dont 39 patients VIH, 35 avec une hémopathie maligne, 26 greffés d’organes, 10 cancers solides, 7 avec des pathologies diverses et 33 avec une MAI (groupe intitulé « médecine interne »). Notre étude porte sur ce groupe « médecine interne ». Le ratio H/F était de 1,54, l’âge moyen de 66 ans . Six colonisations, 15 PCP certaines, et 12 PCP possibles étaient identifiées. Les pathologies sous-jacentes étaient respectivement : polyarthrite rhumatoïde ( n = 7 dont 2 avec vascularite), dermato/polymyosite ( n = 4), vascularites à ANCA ( n = 3), hépatite auto-immune ( n = 3), maladie de Horton/pseudopolyarthrite rhizomélique ( n = 3), cryoglobulinémie ( n = 3), pneumopathie interstitielle diffuse ( n = 2), néphropathie glomérulaire ( n = 2), anémie hémolytique auto-immune ( n = 1), hémophilie A acquise ( n = 1), spondylarthrite ankylosante( n = 1), sclérodermie ( n = 1), sarcoïdose ( n = 1), myasthénie ( n = 1). Le délai moyen entre l’épisode de PCP suspecté et le diagnostic de la MAI était de 5,6 ans (0–28 ans). Une corticothérapie (CTC) était prescrite chez 97 % des patients avant l’admission, depuis en moyenne 3,4 ans (19 jours–24 ans) à la dose quotidienne moyenne de 29,4 mg (5–80 mg). Une dose > 20 mg/jour était retrouvée dans 64 % des cas. Neuf patients (27 %) recevaient une CTC seule sans autre IS associé. Vingt-trois patients (70 %) avaient reçu en association à une CTC un traitement IS dans les 3 mois précédents (méthotrexate : 21 %, azathioprine : 12 %, rituximab : 12 %, cyclophosphamide : 6 %, mycophénolate : 3 %, ciclosporine : 3 %). Un antécédent de traitement par rituximab était noté chez 21 % des patients avec un délai moyen par rapport à la dernière injection de 1 an (26 j–3 ans), et un nombre moyen d’injections de 4,5. Un patient avait reçu un anti-TNF (etanercept) et un autre du tocilizumab mais ils avaient reçu d’autres IS depuis. Aucun des patients n’avait d’antécédent de PCP, un seul patient recevait une prophylaxie (pentacarinat). Un taux de lymphocytes CD4 avait été réalisé avant l’épisode chez 30 % des patients et était en moyenne de 709/mm 3 (61–2 459). Un taux de lymphocytes CD4 avait été réalisé pendant l’épisode chez 66 % des patients et était en moyenne de 333/mm 3 (12–1 202). Il était > 200/mm 3 dans plus de 70 % des cas. Le taux de lymphocytes totaux, disponible pour tous les patients, était en moyenne de 946/mm 3 . Plus de 60 % des patients avaient un taux > 600/mm 3 . On dénombrait 13 décès au décours immédiat de l’épisode (40 %) dont 7 directement attribuables à la PCP (21 %). Discussion La PCP chez les patients de médecine interne est une pathologie sévère. Les délais de survenue par rapport au diagnostic de la MAI et le début du traitement IS notamment le rituximab sont très variables. Une corticothérapie est presque toujours retrouvée à des doses excédant souvent 20 mg/j. Les taux de CD4 et de lymphocytes totaux ne permettent pas de guider l’indication d’une prophylaxie dans le contexte particulier des MAI. Conclusion Une prophylaxie anti-PCP chez les patients de médecine interne doit être discutée indépendamment du taux de lymphocytes et avant tout en fonction d’un risque individuel basé sur le risque propre lié à la MAI, la présence d’une corticothérapie, et le type d’IS associé. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’hypertension artérielle secondaire, principalement de cause rénale ou endocrinienne, est rare (< 10 % des cas). Elle doit être systématiquement explorée car elle peut engager le pronostic vital et révéler des tumeurs. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 79 ans, hospitalisée pour altération de l’état général associant asthénie et amaigrissement de 6 kg en 3 mois. Une hypertension artérielle, nécessitant une bithérapie d’emblée est diagnostiquée dans le même temps. Biologiquement, elle présente une hypokaliémie profonde à 2,8 mmol/L associée à une alcalose métabolique. Hémogramme, CRP, fonctions rénale et hépatique sont, par ailleurs, normaux. Devant ce tableau d’hypertension artérielle secondaire avec hypokaliémie, le bilan hormonal révèle un hyperréninisme (activité plasmatique de la rénine à 50,11 ng/mL) et un hyperaldostéronisme secondaire (aldostérone plasmatique à 1590 pmol/L). Le Doppler des artères rénales écarte toute sténose. Le scanner TAP objective une volumineuse masse rétropéritonéale de 6 cm, péri-aortique, qui est biopsiée. L’analyse anatomo-pathologique révèle un sarcome à cellules pléomorphes de haut grade de malignité. Le bilan d’extension par TEP-scanner révèle, outre cette masse rétropéritonéale, de multiples localisations musculaires paravertébrales et des cuisses, des métastases osseuses vertébrales et des nodules pulmonaires. Le diagnostic retenu est un sarcome multi-métastatique associé à une hypertension artérielle paranéoplasique sur probable sécrétion de rénine par la tumeur. Les troubles hydro-électrolytiques se corrigent sous spironolactone et la patiente reçoit une chimiothérapie pour son sarcome. Discussion Plusieurs critères définissent un syndrome endocrinien paranéoplasique : une augmentation de la concentration sanguine de l’hormone sécrétée, la régression des signes cliniques et de la sécrétion hormonale après exérèse de la tumeur, la persistance de la symptomatologie après exérèse de la glande qui sécrète physiologiquement cette hormone, la mise en évidence d’ARN messager de l’hormone au sein de la tumeur. Dans notre cas, nous n’avons pas pu monitorer les taux de rénine, l’exérèse de la tumeur n’étant pas envisageable du fait du caractère multi-métastatique. La production paranéoplasique de rénine est une manifestation endocrine rare de cancer, se traduisant par une hypertension artérielle sévère associée une hypokaliémie consécutive à un hyperaldostéronisme secondaire. La plupart des tumeurs sécrétrices de rénine se développent dans le rein : tumeur juxtaglomérulaire, néphroblastome, carcinome rénal à cellules claires. Toutefois, des tumeurs extra-rénales ont été associées à une production de rénine : carcinome pulmonaire, hépatocellulaire, ovarien et pancréatique, lymphomes non hodgkinien. Moins d’une dizaine de cas de sarcomes sécrétant de la rénine (avec pour certains détection intra-tumorale d’ARN messager de l’hormone) ont été rapportés, le syndrome endocrinien paranéoplasique évoluant favorablement après exérèse de la tumeur. Conclusion Devant un tableau d’hypertension artérielle secondaire associée à une altération de l’état général, il faut savoir évoquer un syndrome endocrinien paranéoplasique par hypersécrétion de rénine et/ou d’aldostérone et mener en parallèle un bilan hormonal et tumoral. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction En pratique courante, lors d’une suspicion de maladie auto-immune (MAI), la recherche d’anticorps anti-antigène nucléaire soluble (anti-ENA) n’est pas réalisée quand les anticorps antinucléaires (ANA) sont négatifs. Néanmoins, une positivité isolée des anticorps anti-ADN ou des anti-SSA 52/60 reste possible. De ce fait, au CHU de Bordeaux, la recherche d’anti-ENA est systématiquement réalisée lors d’une demande d’ANA. La fréquence de ces bilans discordants et les conséquences diagnostiques et thérapeutiques ont été évaluées dans ce travail. Patients et méthodes Nous avons étudié sur une année (janvier à décembre 2013), les données démographiques, cliniques et immunologiques des patients du CHU de Bordeaux présentant des anti-SSA 52/60 en LUMINEX à un taux significatif malgré des ANA négatifs (ou ≤ 1/50) en immunofluorescence indirecte (IFI). Résultats Nous avons retrouvé 250 bilans discordants sur l’année 2013 soit 1/5 e de l’ensemble des recherches positives en anti-SSA 52/60. Ces dosages concernent 214 patients (âge moyen 54 ans) répartis, selon l’indication du bilan immunologique, en 3 groupes : – groupe 1 ( n = 44) : patients aux antécédents de MAI (9 syndromes de Goujerot-Sjögren [SGS], 19 lupus). Soixante-seize pour cent des patients étaient traités par immunosuppresseurs et 68 % avaient eu antérieurement des ANA positifs. Ce bilan immunologique n’a pas entraîné de changement majeur diagnostique ou thérapeutique ; – groupe 2 ( n = 15) : patientes aux antécédents de complication obstétricale (fausse couche, insuffisance vasculoplacentaire). Aucune patiente n’avait présenté un BAV congénital. La découverte de l’anti-SSA a conduit à une surveillance cardiaque fœtale dans 40 % des cas et à l’introduction d’une corticothérapie et/ou d’une anti-agrégation plaquettaire dans 46 % des cas ; – groupe 3 ( n = 155) : suspicion de MAI. Ces bilans discordants ont permis un diagnostic de MAI dans 10 % des cas (5 SGS, 4 lupus, 3 connectivites inclassées, 3 myosites et 1 syndrome des anti-synthétases). Chez ces patients les taux d’anti-SSA étaient présents à taux élevés et dans près d’un tiers des cas une fluorescence cytoplasmique était relevée en IFI. Conclusion La présence d’anticorps anti-SSA 52/60 en l’absence d’ANA n’est pas rare et ne doit pas être négligée. Leur recherche systématique n’est cependant pas indispensable lorsque les ANA sont négatifs en dehors d’un contexte particulier : forte suspicion de maladie auto-immune ou contexte obstétrical. Dans ce cas ils doivent être demandés spécifiquement au biologiste quel que soit le taux des ANA. Dans les autres situations le dépistage par les ANA suffit. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les atteintes cardiaques (péricardite, myocardite…) au cours des maladies chroniques inflammatoires de l’intestin sont des manifestations rares pouvant évoluer indépendamment de l’activité digestive de la maladie. Elles peuvent survenir lors d’un traitement concomitant par dérivés de l’acide 5-aminosalicylique, suggérant une possible iatrogénie. Observation Nous rapportons le cas d’un homme de 66 ans, porteur d’une rectocolite hémorragique révélée par des diarrhées glairo-sanglantes. Après confirmation endoscopique, un traitement par mesalazine est introduit. Trois semaines plus tard, il présente une douleur thoracique fébrile et une dyspnée. Le diagnostic de myopéricardite est porté (ECG en faveur, troponine élevée et fraction d’éjection du ventricule gauche altérée à 35 % sur l’échographie cardiaque et l’IRM). Le bilan étiologique écarte les causes infectieuses et auto-immunes. Un traitement par aspirine permet la régression des symptômes cliniques mais la fraction d’éjection reste altérée. Quelques semaines plus tard, il présente des arthro-myalgies des ceintures associées à un important syndrome inflammatoire biologique évoquant une pseudopolyarthrite rhizomélique. La maladie de Horton est écartée. La mesalazine est arrêtée permettant la régression rapide et spontanée des symptômes et de la CRP. L’échographie cardiaque réalisée au décours objective une amélioration de la fraction d’éjection à 50 % nous faisant suspecter l’imputabilité de la mesalazine dans l’atteinte cardiaque et rhumatologique du patient. Discussion Les péricardites au cours des maladies chroniques inflammatoires de l’intestin sont rares (100 cas) et la plupart surviennent sous traitement par dérivés de l’acide 5-aminosalicylique. Une dizaine de cas de myopéricardite (dont un mortel) ont été ainsi imputés à la mesalazine. Si le mécanisme précis de survenue est méconnu, les auteurs privilégient une réaction d’hypersensibilité à la mesalazine (à médiation humorale ou cellulaire) plutôt qu’une toxicité cardiaque directe. Les éléments permettant de retenir l’imputabilité de la mesalazine (après avoir exclu les diagnostics différentiels) sont le délai de survenue précoce (2 à 4 semaines) après l’introduction du médicament, la réversibilité rapide (en 7 à 14 jours) des symptômes à l’arrêt du traitement et la rechute précoce lors de la réintroduction du médicament. Cette réaction d’hypersensibilité est indépendante de la dose, de la galénique et a été décrite avec d’autres dérivés de l’acide 5-aminosalicylique ce qui doit conduire à un changement de classe thérapeutique. Quelques cas de myalgies sous mesalazine ont été rapportés mais aucun cas de pseudopolyarthrite rhizomélique n’a été décrit. L’amélioration spontanée à l’arrêt du traitement évoque là encore une réaction d’hypersensibilité. Conclusion Les myopéricardites induites par la mesalazine sont rares mais potentiellement mortelles nécessitant l’arrêt définitif des dérivés de l’acide 5-aminosalicylique. Il apparaît donc impératif, devant toute manifestation extradigestive (notamment cardiaque) au cours de maladie chronique inflammatoire de l’intestin, de considérer l’imputabilit&# [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’atteinte ophtalmologique au cours du myélome multiple est exceptionnelle. Nous rapportons un cas de choriorétinite révélant un myélome multiple. Observation Un patient, âgé de 64 ans, présente de manière progressive une baisse d’acuité visuelle bilatérale prédominante à gauche. L’examen ophtalmologique objective un œil blanc et indolore. Le fond d’œil retrouve des décollements séreux rétiniens associés à des hémorragies rétiniennes faisant évoquer une choriorétinite bilatérale. Il n’y a pas d’atteinte de la macula, ni d’atteinte de la papille. Les signes extra-ophtalmologiques sont caractérisés par une asthénie et des myalgies de plus en plus invalidantes évoluant depuis trois mois. Le bilan biologique retrouve une hyperprotidémie à 117 g/L en rapport avec un pic monoclonal au niveau des gammaglobulines évalué à 71 g/L. L’immunofixation sérique identifie une immunoglobuline IgG Kappa monoclonale. Le dosage des chaînes légères libres sériques objective une élévation du taux de chaînes Kappa à 51 mg/L et un taux de chaînes Lambda à 5,88 mg/L avec un rapport pathologique à 8,74. Le myélogramme retrouve une plasmocytose à 45 % confirmant le diagnostic de myélome multiple à IgG Kappa. Le bilan urinaire ne retrouve pas de protéinurie de Bence Jones. La fonction rénale est normale. L’hémogramme objective une anémie modérée à 11 g/dL. La calcémie est normale. Le bilan osseux ne retrouve pas de lacune. Pour étayer l’atteinte ophtalmologique, le bilan biologique est complété : les sérologies VIH, VHB, VHC sont négatives. Les sérologies CMV, HSV et EBV attestent d’une infection ancienne. La sérologie de la toxoplasmose est négative. Le bilan immunologique est négatif. Sur le plan thérapeutique, le patient a bénéficié de 3 séances de plasmaphérèse suivies d’une polychimiothérapie (bortezomib, dexaméthasone et thalidomide) et d’une autogreffe de moelle osseuse. À l’issue de ce traitement, le patient était en rémission complète. Le bilan ophtalmologique de contrôle atteste de la disparition des lésions rétiniennes. Discussion L’atteinte ophtalmologique au cours du myélome multiple est très rare. Toutes les structures de l’œil peuvent être touchées : on distingue l’atteinte orbitaire (touchant les muscles orbitaires et les annexes de l’œil) de l’atteinte intraoculaire (vascularite rétinienne, uvéite, choriorétinite) et de l’atteinte neuro-ophtalmologique. Les mécanismes expliquant l’atteinte ophtalmologique au cours du myélome sont : soit l’infiltration extramédullaire des tissus par les plasmocytes monoclonaux ; soit un syndrome d’hyperviscosité secondaire à la gammapathie monoclonale. Conclusion Devant le diagnostic de choriorétinite, le bilan étiologique doit comporter la recherche systématique d’une gammapathie monoclonale pouvant révéler l’existence d’un myélome multiple. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’olmesartan est un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, utilisé fréquemment dans le traitement de l’hypertension artérielle. De nombreuses études de pharmacovigilance soulignent l’émergence de cas d’entéropathie sous olmesartan pouvant mimer cliniquement et histologiquement une maladie cœliaque. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 83 ans, hospitalisée pour amaigrissement sévère (perte de 15 kg en un an) et diarrhées depuis huit mois. Sa comorbidité principale est une hypertension artérielle traitée par olmesartan depuis plusieurs années. Biologiquement on note un syndrome de malabsorption (hypokaliémie, hypocalcémie, hypoalbuminémie) et une cholestase hépatique modérée. L’hypocalcémie se complique rapidement d’une crise comitiale nécessitant un passage en réanimation. Les endoscopies digestives objectivent une atrophie de la muqueuse duodénale avec un infiltrat de lymphocytes intra-épithéliaux. La coloscopie est normale. Les anticorps anti-transglutaminases sont négatifs, sans déficit en IgA. Le bilan auto-immun retrouve des anticorps antinoyaux à 1/640 avec multispécificité (anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl70) sans anticorps anti-ADN. Il n’y a pas de signe clinique de connectivite par ailleurs. Les étiologies de sprue non cœliaque (DICV, lymphome intestinal, pullulation microbienne, cause infectieuse, colite à collagène) sont écartées. L’arrêt de l’olmesartan, pour hypotension artérielle, permet la disparition des diarrhées en quelques jours et la correction du syndrome carentiel et de la cholestase en quelques semaines, amenant à porter le diagnostic d’entéropathie à l’olmesartan. Discussion L’entéropathie à l’olmesartan n’est pas une affection rare (84 cas dont 71 graves répertoriés dans les centres de pharmacovigilance en France ; entre 2004 et 2014). Elle survient environ 20 mois après l’initiation du traitement. Le diagnostic peut être retenu devant l’association d’une symptomatologie gastro-intestinale (diarrhées profuses, perte de poids majeure), d’une atrophie villositaire à l’histologie, de l’absence d’anticorps anti-transglutaminase, de l’échec d’un régime sans gluten bien conduit et après avoir exclu les diagnostics différentiels d’entéropathie. Le seul traitement repose sur l’arrêt de l’olmesartan permettant la régression des signes cliniques, biologiques et de l’atrophie villositaire. La physiopathologie est méconnue mais il semblerait qu’elle implique une réponse immunitaire à médiation cellulaire expliquant le délai séparant le début du traitement et les symptômes, mais aussi humorale devant la fréquente dysimmunité (anticorps antinoyaux). Conclusion Devant un tableau de diarrhées chroniques chez un patient hypertendu, le diagnostic d’entéropathie à l’olmesartan doit être évoqué ; l’arrêt de ce traitement seul pouvant améliorer la symptomatologie. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Avec l’augmentation de la durée de vie, les comorbidités sont devenues une préoccupation majeure chez les patients vivants avec le VIH (PVVIH) traités par des antirétroviraux. Ces comorbidités sont plus fréquentes à un âge donné que dans la population générale sans explications claires, excepté pour les complications reliées à la co-infection avec le virus des hépatites et les antirétroviraux. Nous avons mené une étude prospective en étudiant les comorbidités reliées à l’âge et leurs déterminants clinico-biologiques. Patients et méthodes L’étude SIMBAD a inclus des PVVIH issus de la cohorte ANRS CO3 aquitaine ayant préalablement bénéficié d’au moins une mesure osseuse par DEXA. Ces patients ont été soumis à de tests fonctionnels locomoteurs et neurocognitifs standardisés, à nouvel examen DEXA, à une mesure du taux de 25-OH vitamine D, et à une mesure des marqueurs de l’activation immune des lymphocytes T (CD4+/CD8+DR+) et des marqueurs d’immunosénescence (CD4+/CD8+CD57+CD28−). Les résultats des tests fonctionnels ont été comparés à des normes spécifiques pour l’âge, utilisés dans la population générale. Les corrélations entre les différents tests ont été décrits dans une analyse de composant principal (ACP) et les déterminants étudiés dans une analyse de régression linéaire multivariables. Résultats Cent neuf patients ont été étudiés : moyenne d’âge 54 ans (DS :9), 80 % d’hommes, 64 % d’homo-bisexuels, 61 % au stade CDC A, et 93 % avec une charge virale VIH-1 indétectable. Le taux moyen de CD4+ était à 588/mm 3 et le nadir moyen à 279/mm 3 (DS :163). Les résultats des tests étaient significativement différents des normes de la population générale pour la densité minérale osseuse (DMO), le timed-up-and-go test et les tests neurocognitifs ( p > 0,05). Les différences observées étaient modestes et semblaient s’atténuer avec l’accroissement de l’âge. Les altérations les plus marquées étaient observées dans moins de 25 % par domaine (Z-score locomoteur > I2I, 2 Z-scores neurocognitifs > I1I, ostéoporose). Les tests des différents domaines étaient corrélés ( r < I0,4I). Les modèles de régression linéaire multivariables de la DMO du col fémoral, de la performance des muscles des membres inférieurs, de la fluence verbale et de la vitesse psychomotrice montraient que l’accroissement de l’âge était le seul déterminant significatif. D’autres déterminants tels que l’index de masse maigre, la lipoatrophie, le nadir de CD4+ et le traitement par ARV variaient selon les tests. Aucune association n’était observée concernant le taux de vitamine D ou les marqueurs d’immuno-activation/sénescence dans aucun modèle de régression. Conclusion Dans cette analyse transversale de l’étude SIMBAD, les modifications de l’os, du muscle et les troubles neurocognitifs semblent être peu sévère et non reliés à des marqueurs biologiques chez les PVVIH. Les analyses longitudinales permettront d’étudier plus précisément les relations avec le vieillissement. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La bilharziose est une parasitose dont les atteintes classiques se caractérisent par des signes digestifs ou urinaires. Nous rapportons le cas clinique d’une schistosomiase se présentant par des manifestations multisystémiques. Observation Une patiente de 24 ans, d’origine gabonaise, sans antécédent, est hospitalisée pour l’apparition rapide d’une baisse d’acuité visuelle et d’un œdème inflammatoire de l’œil gauche. La patiente a vécu jusqu’à sa majorité au Gabon. Chaque année, elle a pour habitude de retourner sur le continent africain. Durant l’été 2013, elle a séjourné au Burkina-Faso où elle s’est baignée à plusieurs reprises en eau douce (région de Banfora). Les signes cliniques débutent au mois de janvier 2014 par des lésions cutanées au niveau de la région scapulaire gauche remontant à l’épaule et à l’hémiface homolatérales. Ces lésions se caractérisent par des placards érythémateux en forme de cocarde. Le tableau clinique se complique au début du mois de février par l’atteinte oculaire motivant son hospitalisation. L’examen ophtalmologique retrouve une exophtalmie gauche de grade I. L’examen du fond d’œil objective des anomalies homolatérales avec un œdème papillaire et un œdème maculaire. L’IRM orbitaire met en évidence une myosite au niveau des muscles occulomoteurs droits supérieurs et droits internes et une névrite optique rétrobulbaire. L’IRM cérébrale montre des signes d’encéphalite localisée au niveau temporal gauche. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien retrouve des micronodules diffus au niveau des deux champs pulmonaires. Sur le plan bilan biologique, l’hémogramme est normal hormis une éosinophilie initiale à 981/mm 3 rapidement régressive. Il n’existe pas de syndrome inflammatoire. La ponction lombaire retrouve 5 leucocytes/mm 3 avec une protéinorachie à 0,25 g/L. L’examen direct et la culture du LCR sont négatifs. La PCR HSV est négative. Le bilan infectieux complémentaire revient négatif : sérologies virales (VIH, VHC, VHB) et sérologies bactériennes (Lyme, syphilis, rickettsioses, Coxiella burnetti ). Devant ce tableau clinique multisystémique (atteintes cutanée, oculaire, neurologique et pulmonaire), une maladie systémique est suspectée ; mais le bilan biologique ne retrouve pas d’auto-immunité. L’enzyme de conversion de l’angiotensine est normale. Compte tenu de l’anamnèse, un bilan parasitologique est demandé : l’examen des selles ne retrouve pas de parasite. Les sérologies parasitaires (toxoplasmose, cysticercose, toxocarose, trichinose, distomatose, hydatidose) sont négatives. Le bilan infectieux est complété par la sérologie de la bilharziose qui revient positive à plusieurs reprises affirmant le diagnostic de schistosomiase au stade d’invasion larvaire responsable d’une atteinte multisystémique (cutanée, oculaire, musculaire, neurologique et pulmonaire). Nous apprendrons a posteriori que trois autres individus du groupe, avec lequel la patiente s’était baigné au Burkina-Faso, ont également été atteints par une bilharziose. Discussion Les manifestations cliniques, liées à l’infection à Schistosoma spp., sont caractérisées par l’atteinte intestinale ou par l’atteinte de l’appareil génito-urinaire. L’atteinte neurologique centrale fait toute la gravité de la bilharziose responsable de tableaux d’encéphalite ou de myélite. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La maladie d’Erdheim-Chester (MEC) est une histiocytose non langerhansienne caractérisée par une infiltration d’histiocytes spumeux CD68+ CD1a– touchant préférentiellement le rétropéritoine, les os longs, l’aorte, le cœur et le système nerveux central (SNC). Le traitement par interféron est utilisé en première intention mais peut être mal toléré, en particulier aux fortes doses nécessaires pour obtenir une efficacité dans les atteintes du SNC. Le traitement par anti-TNF a été démontré efficace chez 3 patients en particulier sur l’atteinte cardiaque. Nous rapportons ici les résultats obtenus sur une plus large série retrospective. Patients et méthodes Tous les patients ayant un diagnostic de MEC ayant reçu > 1 perfusion d’anti-TNF (infliximab) dans notre centre entre octobre 2011 et septembre 2014 ont été inclus. Les patients recevaient également entre 7,5 et 10 milligrammes par semaine de méthotrexate pour prévenir l’apparition des anticorps anti-infliximab. Les résultats de la CRP, du TEP scanner, de l’IRM cardiaque, du scanner thoraco-abdominal et des sinus et de l’IRM cérébrale ont été comparés entre l’évaluation pré-traitement et la dernière evaluation sous traitement. Tous les effets indésirables ont été consignés. Résultats Seize patients ont été inclus. La réponse à l’infliximab a pu être étudiée chez 12 d’entre eux (1 ayant arrêté spontanément son traitement, 1 étant décédé avant la réévaluation et 2 n’ayant pas encore été réévalués). Il s’agissait de 5 femmes et 11 hommes d’âge moyen 58,25 ans au début des symptômes et 62,19 ans au moment du diagnostic. Une histiocytose langerhansienne était associée chez 3 d’entre eux. Les atteintes consistaient en : infiltration péri-aortique ( n = 12), périrénale ( n = 10), pseudo tumeur de l’oreillette droite ( n = 5), diabète insipide ( n = 4), épanchement péricardique ( n = 4), xanthelasma ( n = 3). Sept patients étaient porteurs d’une mutation BRAF V600E, 4 étaient non mutés et 5 indéterminés. La durée moyenne de traitement par infliximab était de 18,6 mois et 8 patients étaient encore en cours de traitement en septembre 2014. L’indication du traitement par infliximab était dans 12 cas une contre-indication ou une mauvaise tolérance du traitement par interféron et dans 4 cas une progression sous interféron. La CRP n’était pas significativement diminuée après le traitement. L’évaluation de la réponse sur le TEP scanner était jugée améliorée chez 2 patients, stable chez 3 patients et moins bien chez 4 patients (3 patients n’avaient pas de fixation à l’initiation du traitement et le TEP était stable chez les 3, sans nouvel hypermétabolisme). L’infiltration cardiaque était stable chez 3 patients, mieux chez 1 et moins bien chez une avec majoration d’une épanchement péricardique. La fibrose rétropéritonéale était stable chez 9 patients et progressait chez 1. L’atteinte neurologique centrale était stable chez 4 patients et mieux chez 4. Quatre patients ont eu des complications infectieuses du traitement (3 pneumopathies bactériennes et une pneumocystose). Conclusion L’infliximab est un traitement qui peut être efficace dans la MEC, en particulier sur les atteintes neurologiques centrales. Les complications infectieuses sont cependant fréquentes. [ABSTRACT FROM AUTHOR]