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A violência sexual é problema de saúde pública global e ações têm sido implementadas para estimular estudos no tema, a fim de propor intervenções de prevenção e atendimento adequado. Este trabalho objetivou caracterizar a população de mulheres que sofreram violência sexual, e descrever as características da agressão e do atendimento dispensado em um serviço universitário de referência. Estudo quantitativo e retrospectivo com atendimentos por violência sexual de junho de 2006 a dezembro de 2010. Avaliadas 687 mulheres, a maioria branca, solteira, sem filhos, com idade média de 23,7 anos, escolaridade entre fundamental e média, empregadas, com religião e prática religiosa. Um quarto sem relação sexual anterior. Violência sexual principalmente à noite, na rua, por agressor desconhecido e único, via vaginal e com intimidação. A maioria contou para outras pessoas e se sentiu apoiada. Atendimento precoce para quase 90% das mulheres, instaurando medidas profiláticas. Ocorreu aumento da procura precoce ao longo do período. Conhecer melhor as características da população e do evento pode auxiliar a estruturação e qualificação de modelos de atendimento. Rape is a global public health problem, and steps have been taken to encourage studies on the issue and propose interventions for its prevention and appropriate care. This study aimed to characterize the population of female rape victims and describe the characteristics of the sexual assault and the care provided at a university referral center. This was a quantitative retrospective study of care provided to female rape victims from June 2006 to December 2010. The majority of the women (n = 687) were white, single, had no children, with a mean age of 23.7 years and primary to secondary schooling, employed, and practiced a religion. One-fourth of the victims reported no sexual intercourse prior to the sexual assault. Rape occurred mainly at night, on the street, perpetrated by a single stranger, with vaginal penetration, and with threatened or actual force. Most of the victims had reported the rape to someone and felt supported. Early care occurred for almost 90% of women, allowing preventive measures. From 2006 to 2010 there was an increase in the proportion of women that sought help. Better knowledge of the characteristics of this group and the event itself can help improve the structure and functioning of models to assist rape victims. La violencia sexual es un problema global de salud pública y se han implementado acciones para estimular estudios en el tema, a fin de proponer intervenciones de prevención y atención adecuadas. Este trabajo tuvo por objetivo caracterizar la población de mujeres que sufrió violencia sexual, y describir las características de la agresión y de la atención dispensada en un servicio universitario de referencia. Se trata de un estudio cuantitativo y retrospectivo sobre la atención por violencia sexual de junio de 2006 a diciembre de 2010. Se evaluaron a 687 mujeres, la mayoría blanca, soltera, sin hijos, con una edad media de 23,7 años, escolaridad entre básica y media, con empleo, con religión y practicantes. Un cuarto sin relación sexual anterior. La violencia sexual principalmente se produce por la noche, en la calle, cometida por un agresor desconocido y único, vía vaginal y con intimidación. La mayoría se lo contó a otras personas y se sintió apoyada. Hubo atención precoz para casi un 90% de las mujeres, estableciendo medidas profilácticas. Se produjo un aumento de la búsqueda temprana del servicio a lo largo del período. Conocer mejor las características de la población y de los hechos puede auxiliar en la estructuración y cualificación de modelos de atención.

Orientador: Juliana Luporini do Nascimento Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: A violência sexual transcende fronteiras territoriais, educacionais, socioculturais e geracionais, configurando-se como problema de magnitude mundial. Mostra-se como uma das expressões da violência de gênero e firma-se como violação dos direitos humanos, sendo tema de preocupação mundial em virtude dos danos causados à saúde individual e coletiva, do alto impacto na morbimortalidade de mulheres e de repercussões na economia dos países. Objetivou-se compreender, junto às mulheres em situação de violência sexual, o atendimento dos profissionais de saúde no Programa de Atendimento Especial, no Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti. Realizou-se um estudo qualitativo, com revisão integrativa e coleta de dados com as mulheres em situação de violência sexual que são acompanhadas no ambulatório da violência e profissionais da saúde que prestam esse atendimento (médicos, enfermeiros, assistente social e psicólogos). O estudo foi realizado no Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti, conhecido como Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher. Os dados foram coletados mediante entrevistas semiestruturadas conduzidas por roteiros temáticos. Todas as entrevistas foram gravadas. Participaram do estudo oito profissionais de saúde (um ginecologista, dois psiquiatras, duas enfermeiras, uma psicóloga e duas assistentes sociais), e dez mulheres que realizavam o acompanhamento no atendimento especial do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher, conforme os critérios de inclusão. Todas as entrevistas foram transcritas na integra e utilizou-se a análise de conteúdo. Na revisão integrativa, evidenciou-se que o atendimento preconizado pelo Ministério da Saúde é desrespeitado em 87,5% dos estados do país, priorizando uma assistência medicalizada, tradicional e fragmentada. As mulheres desconhecem os seus direitos, e sofrem reflexo de uma sociedade machista e conservadora, que ainda a culpabiliza pela agressão sofrida. No estudo realizado no campo, identificou-se que os profissionais de saúde reconhecem e implementam na sua prática os procedimentos previstos na Norma Técnica, e realizam os encaminhamentos, orientações, profilaxias, anticoncepção de emergência, o ambiente é adequado para receber as mulheres em situação de violência sexual a qualquer horário do dia. As mulheres percebem o serviço como ferramenta necessária para o tratamento de saúde, mas reconhecem a limitação do serviço para solucionar as questões sociais e de vulnerabilidade. Existe uma articulação forte com a rede de atendimento inter e intrasetorial, principalmente com o serviço de segurança pública e assistência social. A violência sexual assume uma posição de destaque no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher e atua como referência regional para assistência da mulher em situação de violência sexual. Notou-se que a implementação das ações acontece articulada com a política municipal. Diante do exposto a revisão integrativa elucidou que a existência de obstáculos para efetivação das políticas na assistência às mulheres em situação de violência sexual e que os profissionais de saúde necessitam de capacitação e ambiente adequado para assisti-las. Existe uma lacuna na produção científica acerca da percepção da mulher sobre o atendimento de violência sexual relacionando segurança pública e saúde no território nacional. Compreende-se que o serviço de saúde analisado realiza capacitações com o quadro de profissionais, dispõe de educação continuada relativa à temática da violência sexual e oferece os serviços de medicamentos, profilaxias para HIV e IST, interrupção legal, anticoncepção de emergência, orientações, encaminhamentos e a articulação funcionante da rede de atendimento. As questões e análises apontadas neste estudo inserem-se em assimetrias ideológicas e de ações governamentais, que fomentam mudanças positivas na assistência à saúde das mulheres Abstract: Sexual violence transcends territorial, educational, socio-cultural, and generational borders, configuring itself as a problem of global magnitude. It is one of the expressions of gender violence, constitutes a human rights violation, and is the subject of worldwide concern due to the damage caused to individual and collective health, to the high impact of the morbidity and mortality of women, and to its repercussions in the economy of countries. This study aimed at understanding, from women in the situation of sexual violence, the assistance given by the healthcare professionals at the Special Assistance Program in the Prof. Dr. Jose Aristodemo Pinotti Women¿s Hospital. This is a qualitative study, with an integral review and data collection on women in the situation of sexual violence and the health care professionals who give that assistance (physicians, nurses, social worker and psychologists). The study was done at the Prof. Dr. Jose Aristodemo Pinotti Women¿s Hospital, known as Women¿s Integral Health Assistance Center. The data was collected through semi-structured interviews conducted by thematic scripts. All interviews were recorded. Eight healthcare professionals participated in the study (one gynecologist, two psychiatrists, two nurses, one psychologist, and two social workers), and ten women who were being followed up at the special assistance service of the Women¿s Integral Health Assistance Center, according to the inclusion criteria. All interviews were integrally transcribed, and the content was analyzed. In the integrative review it was evidenced that the assistance that is advised by the Ministry of Health is not respected in 87.5% of the states in the country, where a medicalized, traditional and fragmented assistance is prioritized. Women do not know their rights, and suffer the reflexes of a chauvinist and conservative society, which still blames women for the aggression they suffer. In the study done in the field, it was identified that the healthcare professionals recognize and implement in their practice the procedures suggested by the Technical Norm, and that they refer, instruct, take prophylactic measures, emergency contraception, and that the environment is adequate to receive women in the situation of sexual violence at any time. The women perceive the service as a necessary tool for their healthcare treatment, but they recognize the limitation of the service in bringing solutions to their social issues, and their vulnerability. There is a strong articulation between the inter-sectorial and intra-sectorial assistance networks, mainly with the safety and the social assistance services. Sexual violence becomes a highlighted issue at the Women¿s Integral Health Assistance Center, and this center acts as a regional reference for the assistance of women in the situation of sexual violence. It was observed that the implementation of the actions is articulated with the municipal policies. The integrative review has shown that there are obstacles to the effectiveness of policies for the assistance of women in the situation of sexual violence, and that the healthcare professionals are in need of training and of an adequate environment to give assistance. There is a lack of scientific production about the women¿s perception of the sexual violence assistance related to public safety and public health in the national territory. It is understood that the healthcare service analyzed has efforts for the training of the professional staff, has a continuing education program related to the theme of sexual violence, and offers services of medication, HIV and STD prophylactics, legal abortion, emergency contraception, instructions, referrals and a working articulation with the assistance network. The issues and analyses shown in this study present ideological and governmental actions¿ asymmetries, which promote positive changes in the healthcare assistance to women Doutorado Ciências Sociais em Saúde Doutora em Saúde Coletiva CAPES 01-P-43049/2015, 01-P-1738/2016, 01-P-3374/2018, 02-P-4585/2018

Orientador: Aloísio José Bedone Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Introdução: a violência sexual contra as mulheres continua sendo um grande problema para o médico na prática clinica, pois pouco se sabe sobre a dinâmica do evento que envolve esta prática criminosa. Um dos problemas e dúvidas encontrados pelos pesquisadores é como oferecer o melhor tratamento a longo prazo para essas mulheres e como garantir o acesso aos retornos ambulatoriais programados para o seguimento. Objetivo: Analisar a adesão das mulheres vítimas de violência sexual no acompanhamento ambulatorial por seis meses e as tendências observadas nas características das mulheres, da agressão e do agressor ao longo dos anos, entre janeiro de 2000 a dezembro de 2006. Métodos: estudo longitudinal de cohort, com a análise de 642 mulheres que foram inicialmente atendidas no setor de urgência do CAISM (Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher) da UNICAMP (Universidade Estadual de Campinas) e que posteriormente retornaram ao ambulatório para seguimento ambulatorial. Na urgência foram avaliadas as características sociodemográficas, as condições clínicas e psicológicas, realizados os exames físico geral e ginecológico, foram colhidas sorologias para doenças sexualmente transmissíveis (DST), para hepatites B e C, HIV (vírus da imunodeficiência humana), e realizadas a prescrição de medicamentos anti-HIV/DST e anticoncepção de emergência (AE). O seguimento ambulatorial consistia em avaliar a adesão aos retornos ambulatoriais, o uso correto das medicações prescritas na urgência e tratar os seus efeitos colaterais, coletar sangue periférico para avaliações renal e hepática, além de verificar o aparecimento de doenças genitais. Posteriormente novas consultas foram marcadas para 15 dias após o atendimento de urgência, 45 dias, 90 dias e 180 dias. Nos 15º, 45º e 90º dias de retorno ambulatorial foram checadas as sorologias anteriores, coletadas novas amostras de sangue para dar continuidade ao seguimento sorológico, foram colhidas as bacterioscopias de secreção vaginal e endocervical, além do acompanhamento conjunto com a psicologia e serviço social. No 180º dia se a evolução fosse satisfatória as mulheres recebiam alta ambulatorial. Resultados: a maioria das mulheres era jovem e branca, tinha baixa escolaridade e a maioria dos agressores era desconhecida; houve aumento da adesão ao seguimento ambulatorial ao longo dos anos e diminuiu a prescrição da anticoncepção de emergência. Conclusão: aumentou o conhecimento sobre o serviço por parte das mulheres e de outros seguimentos da sociedade, prevaleceu a violência urbana e muitas mulheres utilizavam métodos anticoncepcionais eficazes Abstract: Introduction: Sexual violence against women remains a significant problem for the physician in clinical practice, since little is known with respect to the dynamics of the event that involves this criminal act. One of the problems associated with this issue, constituting the subject of questions raised by investigators, is how to offer the best long term treatment for these women and how to guarantee access to scheduled outpatient return visits for follow-up care. Objectives: To analyze the compliance of women who suffered sexual violence and who were followed-up as outpatients for six months, and the trends observed in sexual violence over the years between January 2000 and December 2006. Methods: A longitudinal cohort study that included analysis of 642 women who initially sought care at the emergency room of the Center for Women's Integrated Healthcare (CAISM) and who later returned to the center for outpatient follow-up. At the emergency room, the sociodemographic characteristics of the woman and her clinical and psychological status were evaluated; physical and gynecological examinations were performed, blood samples were taken to test for sexually transmitted diseases (STD), hepatitis B and C and human immunodeficiency virus (HIV); and anti-HIV/STD medication and emergency contraception were prescribed. Outpatient follow-up consisted of evaluating the woman's compliance with the medications prescribed in the emergency room and treating any side effects, taking blood samples for kidney and liver evaluation, and verifying the appearance of any genital diseases. Later, further consultations were scheduled for 45, 90 and 180 days. On the 45th and 90th day visits during outpatient follow-up, results of the previous blood tests were checked and blood samples were once again taken to continue serological follow-up. In addition, vaginal and endocervical samples were taken for analysis, and support was provided by a psychologist and a social worker. If progress was satisfactory, follow-up was terminated on the 180th day visit. Results: Most of the victims were young, white women and had little schooling. The majority of aggressors were unknown to their victims. Compliance with outpatient follow-up increased over the years, while prescription of emergency contraception decreased. Conclusions: Knowledge regarding the existence of the center increased among women and in other segments of society. There was a prevalence of inner city violence in this study, as indicated by the fact that most of the aggressors were unknown to their victims and many of the women were already using contraception methods prior to seeking care at the center Doutorado Tocoginecologia Doutor em Tocoginecologia

Orientador: Maria José Martins Duarte Osis Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Introdução: A violência contra as mulheres é uma violação de seus direitos humanos, causando sérios prejuízos à sua saúde e desenvolvimento psicossocial. Embora os homens, parceiros ou ex-parceiros íntimos, sejam os principais agressores, pouco se sabe sobre as perspectivas deles acerca desse tipo de violência. Objetivo: Descrever o desenvolvimento e validação do questionário "Perspectiva de homens sobre a violência contra as mulheres praticada por parceiro íntimo". Participantes e Métodos: Estudo metodológico com abordagem mista. Inicialmente, realizou-se um estudo qualitativo, exploratório, utilizando a técnica de grupos focais, para auxiliar no desenvolvimento do questionário. Seis grupos focais foram realizados com 55 homens de 18-65 anos, residentes na Região Metropolitana de Campinas (RMC), São Paulo, Brasil, selecionados através da técnica de "bola de neve" e estratificados segundo idade e escolaridade. Com base na análise temática de conteúdo dos grupos focais foi construído um questionário estruturado, submetido a um painel de oito especialistas na área de pesquisa sobre violência contra as mulheres e/ou métodos de pesquisa (desenvolvimento de instrumento de coleta de dados) para validação de face e conteúdo. Foram calculados o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) e o Índice de Validade de Conteúdo dos itens do questionário (IVC-I). A taxa de concordância mínima estabelecida foi IVC maior ou igual a 0,90 e IVC-Imaior ou igual a 0,78. Na etapa quantitativa, foi realizado um estudo descritivo de corte transversal, com 373 homens, que residiam e trabalhavam na RMC, com idade de 18-65 anos, selecionados pela técnica de bola de neve. O questionário foi aplicado via telefone, com gravação simultânea e digitação diretamente em banco de dados, entre setembro e novembro de 2015. Para validação de constructo foi realizada a análise fatorial exploratória (AFE) para três conjuntos de variáveis do questionário. Resultados: Quanto à validade de face e conteúdo o questionário obteve IVC=1,0 e 0,95, respectivamente. O IVC-I variou de 0,50 a 1,0. Treze dos itens apresentaram IVC-I 0,6 e Alfa de Cronbach>0,7. Conclusão: O questionário mostrou-se válido quanto a face e conteúdo, e os três conjuntos de variáveis submetidos a análise fatorial exploratória revelaram validade de constructo. Isto permite que esse instrumento possa ser utilizado para obter informações sobre o que os homens entendem ser violência contra as mulheres perpetrada por parceiro íntimo, os perfis de agressores e das mulheres mais expostas a essa violência. Esse conhecimento pode contribuir para a realização de intervenções mais eficazes junto a homens e mulheres, visando a prevenção e combate a essa violência. Abstract: Introduction: Violence against women is a violation of their human rights, causing serious harm to their health and to the psychosocial development. Although men, partners, or intimate ex-partners are the primary perpetrators, few information is known about their perspectives on such violence. Objective: To describe the development and validation of the questionnaire "Men's Perspective on violence against women perpetrated by a male intimate partner". Participants and Methods: A mixed approach methodology study was carried out. Initially, a qualitative, exploratory study was carried out, using the focus group technique to development a questionnaire to know the men's perspective on violence against women practiced by intimate male partners. Six focus groups were conducted with 55 men aged 18-65, living in the Metropolitan Region of Campinas (MRC), São Paulo, Brazil, selected through the "snowball" technique and stratified according to men's age and education level. Based on the thematic content analysis, a structured questionnaire was built and submitted to a panel of eight specialists on violence against women and/or research methodology (development of a data collection instrument) to evaluate the face and content validity. The content validity index (CVI) and the content validity index of the questionnaire items (CVI-I) were calculated. The minimum agreement rate established was CVIgreater than or equal to 0.90 and CVI-I greater than or equal to 0.78. In the quantitative stage, a cross-sectional descriptive study was carried out with 373 men, who lived and worked in MRC, aged 18-65 years, selected by the "snowball" technique. The questionnaire was applied by telephone, with simultaneous recording and data entered in a database, between September and November 2015. For construction validity, exploratory factor analysis (EFA) was performed for three sets of variables from the questionnaire. Results: Regarding face and content validity the obtained CVI=1.0 and IVC=0.95, respectively. The CVI-I ranged from 0.50 to 1.0. Thirteen of the items had an CVI-I 0.6 and Cronbach's alpha>0.7 for both EFA. Conclusion: The questionnaire proved to be valid regarding face and content, and the three sets of variables submitted to EFA presented construct validity. This allows this instrument to be used to obtain information about what men understand to be violence against women perpetrated by a male intimate partner, and the profiles of perpetrators and of women who are more exposed to this violence. This knowledge can contribute to more effective interventions with men and women, aiming to prevent and combat this violence. Doutorado Saúde Materna e Perinatal Doutora em Ciências da Saúde FAPESP 2012/20896-6

Orientadores: Maria José Martins Duarte Osis, Maria Helena Baena de Moraes Lopes. Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: A violência sexual contra as mulheres é um problema grave em todo o mundo e uma questão que precisa ser respondida é como as mulheres que passam por essa experiência reorganizam a sua vida. Objetivo: Este estudo teve como objetivo Investigar o processo de reestruturação psicossocial de mulheres que sofreram violência sexual e sua avaliação do atendimento institucional recebido. Sujeitos e Métodos: Realizou-se um estudo qualitativo com entrevistas semiestruturadas. Foram convidadas a participar 13 mulheres que estavam em seguimento após episódio de violência sexual, em ambulatório especializado de um hospital universitário no interior do Estado de São Paulo. Foi desenvolvida análise temática de conteúdo de 11 entrevistas, que permitiu a identificação de dos seguintes temas: (1) O Impacto e o significado da violência; (2) Sentimentos; (3) Superação; (4) Expectativa para o futuro. (5) Busca de ajuda após a violência: dificuldades; (6) Tratamento: avaliação positiva, avaliação negativa. Resultados: A violência sexual teve um impacto devastador sobre a vida dessas mulheres e duas vivências marcaram o período vivido desde o episódio de violência. Por um lado, a elaboração do pós-violência provocou sentimentos de culpa, impotência, fragilização, imobilização, pois as mulheres pensavam que poderiam ter "provocado" a violência. Por outro lado, revelaram condições de resiliência, que as levaram a investir todas as suas forças em um processo para retomar a vida tal como era antes de terem sofrido a violência. Família, amigos e outras pessoas significativas em geral foram citados como elementos que sustentaram essa atitude de resiliência, assim como o atendimento recebido no serviço de saúde. Também foi evidenciado em suas falas as dificuldades encontradas para buscar ajuda após sofrer violência sexual. A maioria das mulheres não sabia da existência do serviço de referência, e passou antes por outros locais. Revelaram vivências positivas acerca do atendimento de emergência e do tratamento ao longo do período de seguimento. Salientaram a importância do vínculo criado com os profissionais que as atenderam e o benefício de serem atendidas de forma bem estruturada por uma equipe multidisciplinar. Também identificaram aspectos negativos como a necessidade de contarem várias vezes a história da violência sofrida, tanto no atendimento de emergência quanto no seguimento; as demoras nos atendimentos, em decorrência de precisarem passar por vários profissionais; e os efeitos adversos da terapia antirretroviral. Conclusões: O atendimento adequado às mulheres que sofrem violência sexual é complexo e multifacetado, pois requer não somente tratar os danos físicos causados pela violência, mas que também se avaliem as particularidades do impacto emocional sofrido por cada mulher, e até das repercussões psicossociais. As mulheres que sofrem violência sexual, com frequência, não sabem da existência de serviços de referência e enfrentam dificuldades para receber o atendimento de emergência. Elas necessitam de seguimento adequado, por equipe multiprofissional, e é necessário pensar estratégias para melhorar a aderência delas à terapia antirretroviral. Palavras chaves: violência contra a mulher; violência sexual; atenção integral à saúde; saúde da mulher; resiliência psicológica; apoio social Abstract: Sexual violence against women is a serious problem worldwide and a relevant aspect to be studied is how women who undergo this experience reorganize their lives. Objective: This study aimed to investigate the restructuring psychosocial process of women who suffered sexual violence and their evaluation about the institutional care received. Subjects and Methods: A qualitative study was carried out using semi- structured interviews with women who were followed up after an episode of sexual violence, in an outpatient clinic of a university hospital in the state of São Paulo, Brazil. 13 women were invited to participate and 12 accepted; 11 interviews were analyzed because the recording of an interview had technical problems. Thematic content analysis was developed, which allowed the identification of six categories: (1) The impact and meaning of violence; (2) Feelings; (3) Overcoming; (4) Expectation for the future. (5) Looking for assistance after violence: difficulties; (6) Institutional care (Treatment): positive and negative aspects. Results: Sexual violence had had a devastating impact on the women¿ lives and two lived experiences marked the period since the outbreak of violence. On the one hand, in the post-violence period they experienced feelings of guilt, helplessness, fragility, immobilization, because women thought they could have "provoked" the violence. On the other hand, they showed resilience conditions, which led them to invest all their forces in a process to resume life as it was before they had suffered violence. Family, friends and other significant people in general were cited as persons who supported this attitude of resilience, as well as the care received in the health service. Women reported difficulties to seek help after suffering sexual violence. In general, they did not know where obtain care. They referred positive experiences about emergency care and treatment received. Women also emphasized the importance of the bond established with health professionals and the importance of receiving a well structured care by a multidisciplinary team. Negative aspects were mentioned: to repeat their violence story several times during the follow-up period, delays resulting from the need to go through several professionals, and the adverse effects of antiretroviral therapy. Conclusions: Sexual violence disrupts the women¿s lives and the restructuring psychosocial process requires an attitude of resilience, support from significant people, emergency care and appropriate follow-up by multidisciplinary team. Proper care for women who suffer sexual violence is complex and multifaceted, as it requires not only treat the physical damage caused by violence, but also assess the particularities of the emotional impact suffered by every woman, and even psychosocial repercussions. Women who suffer sexual violence have difficulties to seek emergency care, as they usually do not know reference services. It is necessary to improve access to services that can assist them in a comprehensive way, both for emergency care and for the follow-up. It is also necessary to develop strategies to improve women¿s adherence to antiretroviral therapy Doutorado Fisiopatologia Ginecológica Doutora em Ciências da Saúde