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Background: Previous studies have shown various risk factors for the initial and/or the second operation for Crohn's disease (CD). However, limited data are available with regard to the risk factors for a third operation. We aimed to clarify the risk factors for a third operation for CD. Methods: A total of 200 CD patients who underwent a second intestinal surgery at 13 institutions were examined. We performed univariate and multivariate analyses to examine the influence of independent variables on the cumulative rate of needing a third operation. Results: A total of 95 patients underwent a third operation. The overall 5-year and 10-year cumulative rates for the third operation were 42.2% and 71.0%, respectively. In univariate analysis, the interval between the initial and the second operation (P = 0.0069), postoperative administration of infliximab (P = 0.0030), and the anatomical site of the disease (P = 0.0132) were significant risk factors for the third operation. In multivariate analysis, the interval between the initial and the second operation (P = 0.0287) and postoperative administration of infliximab (P = 0.0297) remained significant risk factors for the third operation. The cumulative 5-year third operation rate was significantly higher in patients with an interval of less than 5 years between the first and second operations than for those with an interval of 5 years or more (47.8% versus 35.2%, P = 0.0232). Conclusions: An interval of less than 5 years between the first and the second operations is a significant risk factor for a third operation in patients with CD. (Inflamm Bowel Dis 2011;)

Crohn病に対する外科治療の原則は，健常部をできるだけ温存する病変部の切除である．また，線維性狭窄に対しては各種の狭窄形成術が行われ，病変に応じて消化管の可及的な温存が可能である．ストーマ造設はプアリスク症例や排便機能障害例において適応となる．術後の寛解維持療法については，6～12カ月ごとの内視鏡検査により軽度の病変では5-ASAを，中等度～高度病変に対しては免疫調節薬を加え，さらにInfliximabを用いるアルゴリズムが欧米では提唱されているが，本邦においては，これに成分栄養剤を加えたより丁寧な寛解維持療法が行われている．

潰瘍性大腸炎(UC)とCrohn病(CD)の手術例における腸管外合併症の種類と頻度手術前後の経過について当科経験例を対象に検討を行った.UC233例中103例(44.2%),CD233例中99例(42.5%)に腸管外合併症が認められた.UC,CDともに胆石症が最多で,各々28例(12.0%),29例(12.4%)であった.その7割は術後に発症し,CDでは小腸型で有意に多かった.CDに特徴的な合併症としては微量元素・ビタミン欠乏症が20例(8.6%)に認められた.UCでは末梢関節炎,壊疽性膿皮症,ブドウ膜炎が各々20例(8.6%),16例(6.9%),7例(3%)に認められた.壊疽性膿皮症とブドウ膜炎は大腸全摘術後に改善することが多かったが,関節炎は逆に悪化または新たに発症することが多かった.UC,CDの外科治療では手術が各腸管外合併症に与える影響をよく理解することが重要である.

在宅中心静脈栄養療法(HPN)施行中の症例の問題点を検討した.対象は当科で経験したHPN症例19例(男:女=13:6,HPN導入時平均年齢38歳,平均施行期間3.3年)であり,その原疾患はクローン病が15例,非特異性多発性小腸潰瘍症が2例,慢性特発性偽性腸閉塞症が2例であった.HPNの適応は短腸症候群,難治性の肛門病変,経腸栄養不耐などであった.HPNの合併症ではカテーテル感染が最も多く,2年で約6割の症例がカテーテルの交換を必要とした.また代謝合併症として微量元素の過剰と欠乏,肝機能障害,骨軟化症などを認めた,HPNはメリットも多いが重篤な合併症も数多くあり,その施行に際しての経過観察と管理は慎重に行うべきであると考えられた.

240例のCrohn病手術例のうち,狭窄形成術は計151例に対して行い,2回目手術以降は狭窄形成術施行例の比率が増加していた.施行部位は,回腸,大腸,回盲弁などに行われ,回腸がもっとも多い適応部位であったが,2回目以降の手術では前回吻合部,前回狭窄形成部に対しても狭窄形成術が行われた.施行術式は,Heineke-Mikulicz法が最も多いが,病変の長さ,固さに応じて他の術式も行われた.狭窄形成術の長期成績を累積再手術についてみると,手術施行部位では狭窄形成部と吻合部とで差はなく,症例毎でも狭窄形成術併用群と,腸切除単独例とでも差はなかった,また,狭窄形成術併用群と腸切除単独群との比較では,病変長が長いにもかかわらず切除腸管の長さ,残存小腸長に差はなく狭窄形成術による腸管温存効果が認められた.狭窄形成術は,腸管温存効果も見られ,繰り返す狭窄性小腸病変には良い適応で切除に匹敵する成績が得られた.

目的・方法:潰瘍性大腸炎術後のpouchitisについて,診断,治療上の問題点を検討した.Pouchitisの診断にはPouchitis Disease Activity Index (PDAI) scoreと厚生省診断基準案を併用した.厚生省診断基準案の内視鏡所見で中等度以上に該当した症例に対して抗生剤を投与し,前後の臨床症状,内視鏡所見について検討した.結果:PDAI scoreと厚生省診断基準案は同様の結果であり,組織所見なしでも診断,重症度判定は可能であった.Pouchitis症例では排便回数は内視鏡所見とよく相関し,治療後有意に減少した.

症例は23歳女性.5年前にスプレー缶の蓋を膣内に留置してしまったが医療機関を受診せず放置し,次第に月経周期に類似した下血と腰痛が出現したため近医を受診した.大腸内視鏡検査で膣内異物と直腸膣瘻を指摘され経肛門的に異物除去術が施行されたが,2カ月後も瘻孔が閉鎖しないため当科を紹介された.初診時2横指大の直腸膣瘻と膣狭窄を認めた.回腸にループ式人工肛門が増設されたが6カ月後も瘻孔は閉鎖せず,根治目的に手術が施行された.瘻孔周辺の直腸と膣は高度の線維化により強固に癒着しており直腸・膣の修復は不可能であったため,再手術により子宮摘出・直腸切除,結腸肛門吻合術が施行された.3年2カ月の間にこれらの手術を含む計6回の手術が行われ直腸膣瘻は根治した.膣内異物による直腸膣瘻はまれな病態であるが,治療に難渋した自験例を若干の文献的考察を加え報告する.

We report here a case of granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF)-producing esophageal carcinoma in a 66-year-old man. The International Union Against Cancer (UICC) staging was IV A, and a diagnosis of moderately differentiated squamous cell carcinoma was made, based on histopathology. The diagnosis was based on marked leukocytosis (41 500 leukocytes/mm3) and an elevated serum level of G-CSF (154 pg/ml). Immunofluorescent histochemistry and northern blot analysis confirmed the expression of G-CSF protein in cancer cells and its mRNA in cancer tissue. We paid special attention to any change in serum G-CSF levels during aggressive cancer treatment. Subtotal esophagectomy induced a significant decrease in G-CSF level. Adjuvant chemo-radiotherapy, targeting celiac lymph node metastasis, and radiotherapy, targeting solitary lung metastasis, together effectively maintained a low serum G-CSF level, despite a recurrence of the tumor in the lungs, in the form of multiple metastases, with an increase in serum G-CSF levels. The patient's clinical course suggested that serum G-CSF would be a useful marker for monitoring the effects of treatment on G-CSF-producing carcinoma.

症例 : 症例は23歳, 女性.14歳時に下痢にてCrohn病発症後内科的治療を行ったが, 16歳時に腸管狭窄のため結腸亜全摘, 小腸部分切除, 回腸直腸吻合術を施行した.23歳時に直腸膣瘻 (RVF) 形成, 腸管病変再燃および胆嚢結石症を認めた.術後3ヵ月後に結婚を予定して外科を受診, 術式は患者の希望を考慮して吻合部切除, 回腸直腸吻合, 胆嚢摘出およびループ式回腸瘻造設術を施行した.結婚後妊娠希望で薬物治療は行わずに病変の再燃は認めなかったが不妊が続いた.産婦人科で25歳時に排卵誘発剤投与を受けて妊娠, 26歳時に帝王切開にて正常男児 (2550g) を無事出産した.妊娠期および周産期での病変再燃, 回腸人工肛門トラブル, RVF増悪などは認めず, 出生男児は順調に成長している.結語 : RVF合併したCrohn病症例で回腸瘻造設を行い妊娠, 出産が可能であった.

症例1:42歳,女.再燃緩解型,難治例として大腸全摘・直腸粘膜切除・回腸肛門吻合兼ループ式回腸瘻造設術を行ったが,術後約2カ月後よりストーマ周囲に疼痛を伴う潰瘍性病変と筋筒内膿瘍を認め入院した.一時prednisolone 20mgにて改善をみたが,さらに2カ月後より大動脈炎症候群を合併し潰瘍は再び増悪拡大した. dexamethazone 6mgの全身投与を開始したところすべての症状は消褪し2カ月後瘢痕治癒した.症例2:54歳,女.再燃緩解型であったが,重症発作のため大腸亜全摘兼回腸瘻・直腸粘液瘻造設を行った.3カ月後ストーマ周囲に疼痛を伴う潰瘍形成を認め来院した.prednisolone 30mgの経口投与を開始したところ3カ月半後に潰瘍は治癒した.炎症性腸疾患術後のストーマ周囲の病変には,壊疽性膿皮症の存在を念頭に置き治療に当たることが必要である.本報告例ではステロイド剤の全身投与が有効であった.

Crohn病7例の狭窄性小腸病変に対する,strictureplasty(SXPL)の手術成績を検討した.症例は男4例,女3例,SXPL施行時の平均年齢は32.7歳であった,術後平均経過期間は17.1カ月(3～34カ月)であり,初回手術時の病型は,小腸大腸型5例,小腸型2例で,4例は同時に腸切除を行った.施行したSXPLの内容はHeineke-Mikulicz型22カ所,Finney型5カ所,Jaboulay型3カ所の計30カ所であった.術後,重篤な合併症はなく,全例症状とIOIBD scoreの改善を認め,良好な経過を示した.SXPLは安全な術式であり,積極的に施行すべき術式であると考えられた.

To assess the advantages of a laparoscope-assisted proctocolectomy with ileal J-pouch anal anastomosis compared with conventional procedures, we retrospectively analyzed the results of the two procedures as follows: Eleven patients including five patients with familial adenomatous polyposis (FAP) and six with ulcerative colitis (UC) underwent a laparoscope-assisted proctocolectomy and hand-sewn ileal J-pouch anal anastomosis at our department from June 1997 to November 1999. This laparoscope-assisted colectomy (LAC) group was then compared with a group of 13 patients who had undergone conventional ileal pouch anal anastomosis using a standard laparotomy from 1986 to 1997. The median operative time of the LAC group was 8 h 23 min, which was 81 min longer than that of the standard colectomy (SC) group. The number of days during which eating was prohibited were similar in the two groups but the median postoperative hospital stay was significantly shorter in the LAC group (24.1 days). In the LAC group, the small incisions showed better cosmetic results and there was also a remarkable reduction in the degree of postoperative pain. In conclusion, a laparoscope-assisted proctocolectomy with ileal J-pouch anal anastomosis can be employed widely in patients with FAP and also in selected patients with UC.

PURPOSE: Bacterial overgrowth sometimes complicates the clinical course of Crohn's disease and may lead to inappropriate treatment. To clarify the effect of antibiotic therapy, we monitored the hydrogen concentration in expiratory breath after fasting. METHODS: We evaluated 18 patients (15 males; median age, 32.7; range, 22.3–60 years) for postoperative bacterial overgrowth symptoms and for intestinal dilation by plain abdominal x-ray. Five patients had ileitis and 13 patients had ileocolitis. Various intestinal resections were performed in all, and strictureplasties were done at the same time in 13 patients. The median postoperative period was 10.2 (range, 1.2–102) months. Nine patients, who had symptoms such as bloating, nausea, vomiting, or pain, were classified as the symptomatic group, whereas nine other patients, who had no symptoms, were classified as the symptom-free group. Sixteen patients who had undergone intestinal resections for noninflammatory bowel disease served as the control group. After overnight fasting, hydrogen concentration in end-expiratory breath was measured with gas chromatography. At the same time clinical examinations of white blood cell count, hemoglobin, total protein, serum albumin, iron, sialic acid, and C-reactive protein in the peripheral blood were performed. To assess the effect of antibacterial treatment, changes in symptoms were assessed in eight patients who received antibacterial treatment. Hydrogen concentration was measured repeatedly before and after treatment in six patients. RESULTS: The symptomatic group had an expiratory hydrogen concentration level significantly higher (median, 40; range, 20–139 ppm) than the control group (median, 3; range, 1–6 ppm) and the symptom-free group (median, 4; range, 1–10 ppm). After the antibiotic treatment the symptoms were improved in all of the patients, and the hydrogen concentration level was significantly reduced (median, 4.5; range, 2–13 ppm). CONCLUSIONS: Antibacterial treatment was useful in the postoperative patients whose assessments were complicated by bacterial overgrowth. Using a hydrogen breath test, bacterial overgrowth was effectively monitored and managed, effecting a change in clinical symptoms.

BACKGROUND AND PURPOSE : In surgical treatment for Crohn ' s disease, short bowel syndrome as a result of repeated intestinal resection is a serious complication. Measuring the length of small intestine, we evaluated the prognosis and the shortening of intestine. METHODS: A total of 119 operations were performed ; initial operation was done in 66 patients (resection only in 33, combination with strictureplasty in 33), the second operation in 39, and the third operation in 14. Using a 5Ocm-Iong thread and a ruler, total length of small intestine and the site of disease was assessed just after laparotomy, and retained intestinal length was measured before closure. The length of resected small intestine was measured after fixation. For the control, the length of small intestine was measured in 26 patients with ulcerative colitis and 4 with familial polyposis coli. _ RESULTS: Total length of small intestine at initial operation was 439 :!: 113 (rnean z SD) cm, 289 :!: 83 em at the second operation, and 244 :!: 69 cm at the third operation . The extent of the disease and the length of resected intestine was significantly (p

正常腸管の血管構築を明らかにすることにより腸管壁における血流障害の部位別特徴について検討し,Crohn病(CD)の潰瘍形成機序について腸管血流の観点から考察を行った.正常腸管の血管構築の検討は14例の剖検例の微細血管造影により行った.その結果,小腸においては腸間膜付着部対側では粘膜下層の隣合う血管からの吻合枝は比較的太く密であるため相補的な血行動態を示すのに対し,付着側では吻合枝は細く隣合う血管との連絡は粗であった.一方,結腸での腸間膜付着側は腸間膜紐を中心とする3本の結腸紐にまたがり,vasa rectiはこの範囲で不規則に腸壁を貫いていた.粘膜下層における血管の分布は小腸ほど規則的ではなく,太い枝が対側へむかう傾向はあるものの,細い分枝は放射状で不規則な序列のない吻合を繰り返していた.したがって小腸および結腸での血管構築は部位により特徴ある分布を示し,CDの潰瘍形態に影響を与えていると考えられた.

Crohn病の経過中に小腸穿孔をきたした小腸型および小腸・大腸型のCrohn病の2例を経験した.症例1は34歳男性でCrohn病にて5カ月前より治療を受けていたが,突然,下腹部痛が出現して来院した.胸部単純レ線検査にて右横隔膜下に遊離ガス像を認め腸穿孔による汎発性腹膜炎として穿孔部を含め罹患部小腸を切除した.症例2は22歳男性で突然の腹痛を主訴として来院した.筋性防御,白血球増多を認め緊急手術を施行した.術中所見よりCrohn病による小腸穿孔として穿孔部を含め罹患部小腸を切除した.以上の症例について,その病理学的特徴と臨床像との関係,腸管穿孔発生の病態さらに病態に適した外科療法について検討した.その結果,穿孔部を含めて罹患部腸管を可及的に切除する術式が妥当であること,また全身状態が低下している場合や腹膜炎による腸管の炎症が著明である場合などでは二期的な手術が必要であることを述べた.

症例は53歳男性で，肛門周囲の掻痒感と発疹を主訴に近医を受診し，皮膚生検でPaget病の診断となり当院紹介となった．肛門周囲皮膚および肛門管腫瘍の生検を施行し，肛門管癌のPagetoid spreadの診断にて腹会陰式直腸切断術を施行した．病理組織学的診断では肛門管より印環細胞を伴った低分化腺癌細胞が肛門皮膚上皮下へ進展し，免疫染色検査でCEA（＋），CK20（＋），CK7（−），GCDFP-15（−）で，直腸肛門管癌のPagetoid spreadと診断した．直腸肛門管癌のPagetoid spreadの本邦報告例は本症例を含め42例であり，60％に肛門皮膚病変を認めていることから，早期発見には視診と皮膚生検の実施が肝要である．