Search

Stereotactic method and new irradiation techniques ensured radiosurgical treatment with high precision and conformity and significantly expanded the indications for stereotactic irradiation in neurosurgery.Over 15-year period, 29 976 patients underwent irradiation in various modes of fractionation on linear accelerators and Gamma Knife system at the first national radiosurgery center.Stereotactic radiotherapy and radiosurgery are followed by minimal number of complications and side reactions. At the same time, 5-year control of tumor growth for skull base meningioma was 96.8%, neuroma - 97%, glomus tumor - 94%, pituitary adenoma - 96-98%, craniopharyngioma - 95% in overall 10-year survival 86%, pilocytic astrocytoma - 97.5% in overall 5-year survival 99%. In intracranial metastases, median overall survival after radiosurgery was 10.1 months, 24- and 36-month overall survival - 25.9% and 19.2%, respectively. In patients with recurrent high-grade glioma, overall survival was 27.4 months. In case of metastatic spine lesions, control of tumor growth within 1 year was achieved in 90% of patients, pain relief - in more than 50% of cases. Obliteration of AVM and dural fistula was found in more than 80% of patients in years after treatment. Reduction or disappearance of pain was also observed in 80% of patients with trigeminal neuralgia.Stereotactic irradiation is effective and safe in patients with various pathologies of the central nervous system and characterized by high socio-economic indicators. Our own data indicate more significant role of stereotactic irradiation in the treatment of neurosurgical patients and make it possible to revise the existing treatment standards.Применение стереотаксического метода и новых техник облучения позволило проводить радиохирургическое (РХ) лечение с высокой точностью и конформностью и значительно расширить показания к стереотаксической лучевой терапии (СРТ) в нейрохирургии.Оценить эффективность стереотаксического облучения в лечении пациентов нейрохирургического профиля.За 15 лет работы в первом отечественном центре радиохирургии при ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России 29 976 пациентам проведено облучение с использованием линейных ускорителей и радиохирургической системы Гамма-нож в различных режимах фракционирования.Применение СРТ и РХ с минимальным количеством осложнений и побочных реакций обеспечило 5-летний контроль опухолевого роста (КОР) при менингиомах основания черепа в 96,8%, невриномах в 97%, гломусных опухолях в 94%, аденомах гипофиза в 96—98%, краниофарингиомах в 95% при 10-летней общей выживаемости (ОВ) 86%, пилоидных астроцитомах в 97,5% при 5-летней ОВ 99%. При интракраниальных метастазах медиана ОВ после РХ составила 10,1 мес, а ОВ в периоды 24 и 36 мес — 25,9 и 19,2% соответственно; при рецидивах глиом высокой степени злокачественности медиана ОВ составила 27,4 мес, при метастатическом поражении спинного мозга и позвоночника КОР в течение 1 года достигнут в 90% при уменьшении болевого синдрома более чем в 50% случаев. При артериовенозных мальформациях и дуральных фистулах через годы после лечения частота облитерации превысила 80% на фоне уменьшения риска кровоизлияния; снижение или исчезновение боли при тригеминальной невралгии наблюдали также в 80% наблюдений.Стереотаксическое лучевое лечение является эффективным и безопасным у пациентов с различной патологией центральной нервной системы, характеризуется высокими социально-экономическими показателями. Полученные результаты свидетельствуют о повышении роли стереотаксического облучения в лечении нейрохирургических пациентов и позволяют пересмотреть существующие стандарты лечения.

First of all, I would like to thank my colleagues for their interest in this article [1] and note the relevance of the problem of surgical treatment of moyamoya disease, which provoked this discussion. Moyamoya disease is a rare, atypical pathology for our country, the diagnosis and treatment of which is controversial among specialists, and the lack of agreed protocols is the cause of differences in the interpretation of the results of surgical treatment of such patients.В первую очередь хотелось бы поблагодарить коллег за интерес к представленной статье [1] и отметить актуальность проблемы хирургического лечения болезни моямоя, вызвавшей данную дискуссию. Болезнь моямоя является редкой, нетипичной для нашей страны патологией, диагностика и лечение которой вызывает споры среди специалистов, а отсутствие согласованных протоколов является причиной различий в трактовке результатов хирургического лечения таких пациентов.

An adult patient with progressive chronic cerebral ischemia associated with moyamoya disease who underwent combined revascularization of both cerebral hemispheres in step-by-step fashion is reported in the article. The feature of this case is a large volume of revascularization procedures with double-barrel extra-intracranial anastomoses combined with indirect synangioses. This surgical approach ensured early postoperative development of extensive collateral network and complete compensation of impaired cerebral circulation. Particular attention is paid to description and discussion of preoperative diagnosis, the choice of surgical treatment, as well as the features of surgical technique. The advantages and disadvantages of this approach are discussed in comparison with literature data.В работе представлено редкое клиническое наблюдение: взрослый пациент с прогрессирующей хронической ишемией головного мозга, обусловленной болезнью моямоя, которому проведена этапная комбинированная реваскуляризация обоих полушарий мозга. Особенностью этого случая является большой объем выполненных реваскуляризирующих вмешательств в виде «двуствольных» экстраинтракраниальных анастомозов в сочетании c комбинацией непрямых синангиозов. Подобная тактика хирургического лечения позволила уже в короткие сроки после операции добиться развития обширной сети коллатералей и полностью компенсировать имевшийся дефицит мозгового кровообращения. Особое внимание уделено описанию и обсуждению предоперационной диагностики, выбору тактики хирургического лечения, а также особенностям техники оперативного вмешательства. Обсуждаются преимущества и недостатки использованного подхода по сравнению с данными, представленными в литературе.

The relative differences between post-translational modifications (PTM) of proteins in blood plasma samples of patients with cerebral ischemia (CI) and healthy people were investigated using of the method of label-free comparative proteomic analysis based on the technology of tandem HPLC-MS/MS. For PTM detection we used multiple MS/MS search in the database Mascot for variable PTM and Progenesis LS-MS software. In the CI plasma samples, we observed an increase in the proportion of peptides with such PTM as phosphorylation of serine, threonine, and tyrosine, acetylation of lysine and protein N-term, ubiquitination of lysine and deamidation of glutamine related to clinically significant processes were revealed.Issledovany otnositel'nye razlichiia posttransliatsionnykh modifikatsiĭ (PTM) belkov v obraztsakh plazmy krovi bol'nykh tserebral'noĭ ishemieĭ (TsI) i zdorovykh liudeĭ na osnove metoda sravnitel'nogo bezmetkovogo proteomnogo analiza na baze tekhnologii tandemnoĭ VÉZhKh-MS/MS. Dlia obnaruzheniia PTM byl vypolnen mnozhestvennyĭ poisk MS/MS v baze dannykh Mascot s ustanovlennoĭ peremennoĭ PTM s ispol'zovaniem programmnogo obespecheniia Progenesis LS-MS. V plazme bol'nykh TsI nabliudali uvelichenie doli posttransliatsionno-modifitsirovannykh peptidov. Vyiavleny takie PTM belkov, kak fosforilirovanie ostatkov serina, treonina i tirozina, atsetilirovanie ostatkov lizina i N-kontsevoe atsetilirovanie, ubikvitinirovanie ostatkov lizina i dezamidirovanie ostatkov glutamina i asparagina, imeiushchie otnoshenie k klinicheski znachimym protsessam.

Nosocomial meningitis (NM) is a serious complication in neurosurgery. Understanding the risk factors of nosocomial meningitis is important for their prevention.To determine the main risk factors of NM in neurological intensive care unit.A prospective study included all patients (The incidence of NM in neurological intensive care unit was 8.4% (95% CI 6.8-10.0) (We found higher risk of NM in ICU patients with the following factors: external ventricular drainage, CSF leakage, redo surgery and surgery time.Нозокомиальные менингиты (НМ) являются тяжелым осложнением у больных нейрохирургического профиля. Понимание факторов риска развития НМ важно для профилактики этих осложнений.Определить основные факторы риска развития НМ у пациентов нейрохирургического профиля в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).Проведено проспективное исследование с включением всех пациентов нейрохирургического профиля (2140), находившихся в ОРИТ более 48 часов, за период с 01.10.10 по 31.10.15 с регистрацией случаев НМ. Анализ факторов риска выполнен в 2 группах пациентов: с подтвержденным НМ и без НМ.Частота НМ в проспективном наблюдении у пациентов ОРИТ составила 8,4 (95% ДИ 6,8—10,0) на 100 пациентов (180 случаев). Относительный риск развития НМ на фоне наружного вентрикулярного дренирования составил 3,98 (99 случаев НМ,Результаты исследования свидетельствуют о том, что риск развития нозокомиального менингита у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии повышают следующие факторы: наружное вентрикулярное дренирование, раневая ликворея, повторные операции, суммарная длительность пребывания в операционной.

Combined cerebral revascularization with direct and indirect components is recognized as the most appropriate method for treating patients with Moyamoya disease all over the world, however, large studies on its effectiveness in Russia have not yet been conducted.Was to evaluate the results of combined cerebral revascularization in patients with Moyamoya disease with an analysis of the clinical state and perfusion and angiographic features of neoangiogenesis.For the period from 2013 to 2020 in N.N. Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery 79 combined revascularizations were performed in 55 patients with Moyamoya disease. The average age was 13.9±10.11 years. All patients were examined according to a single protocol, including a comprehensive assessment of the clinical symptoms, the state of the brain tissue, the cerebral vascular system, and cerebral blood flow. The results of surgical treatment were evaluated in the early postoperative and long-term periods. The average follow-up period was 14.66±13.17 months. In the postoperative period, the dynamics of neurological status and cerebral blood flow were assessed and the features of neoangiogenesis from various components of revascularization were studied.In the early postoperative period, in 77.2% of cases, a good treatment result was observed, with no negative dynamics of the neurological status. Ischemic stroke in the operated hemisphere developed in 4 cases (5.1%). In the follow-up period, an improvement in neurological symptoms was observed in 76.6%. Improvement of cerebral blood flow was noted in 92.4% of cases, direct anastomoses functioned in 94.3%, and signs of neovascularization in the area of indirect synangiosis were observed in 80.0%. At the same time, a complementary influence of direct and indirect components of revascularization was revealed in ensuring good general angiographic and perfusion results.Combined revascularization is a highly effective method of surgical treatment of all patients with Moyamoya disease.Комбинированная реваскуляризация головного мозга с использованием прямых и непрямых компонентов признана наиболее целесообразным методом лечения пациентов с болезнью мойя-мойя во всем мире, однако крупных исследований по изучению ее эффективности в России до настоящего времени не было.Провести оценку результатов комбинированной реваскуляризации головного мозга у пациентов с болезнью мойя-мойя с анализом клинической картины, перфузионных и ангиографических особенностей неоангиогенеза.За период с 2013 по 2020 г. во ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России выполнено 79 комбинированных реваскуляризаций у 55 пациентов с болезнью мойя-мойя. Средний возраст больных составил 13,9±10,11 года. Все пациенты обследованы по единому диагностическому протоколу, включающему анализ клинического течения, комплексную оценку состояния мозговой ткани, сосудистой системы головного мозга и мозгового кровотока. Результаты хирургического лечения оценивали в раннем послеоперационном и отдаленном периодах. Средний срок катамнеза составил 14,66±13,17 мес. В послеоперационном периоде проведена оценка динамики неврологического статуса, мозгового кровотока, исследованы особенности неоангиогенеза при различных типах реваскуляризации.В раннем послеоперационном периоде в 77,2% случаев наблюдался хороший результат лечения с отсутствием отрицательной динамики неврологического статуса. Ишемический инсульт в прооперированном полушарии развился в 4 (5,1%) случаях. В отдаленном послеоперационном периоде улучшение очаговой и общемозговой неврологической симптоматики наблюдалось у 76,6% пациентов. Прямые анастомозы функционировали в 94,3% случаев, а признаки неоваскуляризации в области непрямых синангиозов наблюдались в 80,0%. Улучшение мозгового кровотока отмечалось в 92,4% случаев, при этом выявлено взаимодополняющее влияние прямых и непрямых компонентов реваскуляризации в обеспечении хорошего общего ангиографического и перфузионного результатов оперативного лечения.Комбинированная реваскуляризация является высокоэффективным методом хирургического лечения всех пациентов с болезнью мойя-мойя.

The authors report resection of anaplastic convexital meningioma in a middle-aged woman complicated by expected massive blood loss. The most intense bleeding occurred at the final stage of resection and it was impossible to stop it with traditional approaches. The surgeon pressed a standard tachocomb plate moistened with a diluted solution of recombinant activated factor VII (coagil, Russia) to the most bleeding area for 5 minutes. Subsequently, surgeon replaced finger pressure with a permanent napkin. Hemostatic effect of recombinant activated factor VII following its systemic administration is well known and convincingly proven in many surgical areas including neurosurgery. However, we do not know any descriptions of its local application in neurosurgical patients.В статье приведено описание клинического наблюдения удаления анапластической конвекситальной менингиомы у женщины средних лет, которое осложнилось ожидаемой массивной кровопотерей (около одного должного объема циркулирующей крови). Наиболее интенсивным операционное кровотечение было на финальном этапе удаления опухоли, и остановить его традиционными подходами не удавалось. Тогда к наиболее кровоточащему участку операционной раны оперирующий хирург прижал на пять минут стандартную плоскую губку препарата тахокомб, смоченную разведенным раствором препарата рекомбинантного активированного фактора свертывания крови VII (коагил-VII, АО «Генериум», Россия), в последующем заменив пальцевое прижатие постоянным с помощью салфетки. Гемостатический эффект активированного фактора VII при его системном введении хорошо известен и убедительно доказан во многих областях хирургии, в том числе и в нейрохирургии. Однако описания его локального применения у нейрохирургических больных нам неизвестны.

This review is devoted to the problem of anaplastic cerebral gliomas. The authors consider classification, neuroimaging of these tumors including comparison of magnetic resonance imaging and positron emission tomography data. Clinical manifestations of anaplastic gliomas, issues of their histological and molecular genetic classification are discussed. Moreover, the authors compare the data of neuroimaging and genetic examinations of tumors. Other issues are multicomponent treatment and prognosis in patients with anaplastic glioma of the brain.Представлен обзор современной литературы по проблематике анапластических глиом головного мозга. В работе рассмотрены вопросы классификации и методы нейровизуализации названных опухолей, в том числе сопоставление данных магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии. Обсуждены клинические проявления анапластических глиом, особенности их гистологической и молекулярно-генетической классификации, а также проведено сравнение данных нейровизуализационных методов и результатов генетических исследований опухолей. Отдельно проанализированы принципы тактики многокомпонентного лечения и прогноз у пациентов с диагнозом анапластической глиомы головного мозга.

The main aim of the study was to investigate the effect of carotid endarterectomy on the prognosis of chronic cerebral ischemia in patients with symptomatic occlusions of the contralateral internal carotid artery, assess risks of surgical complications, and substantiate the staged surgical approach for treatment of patients with this pathology. The article analyzes the experience in surgical treatment of 83 patients with symptomatic ICA occlusions who underwent surgery for contralateral carotid artery stenosis. In 40 patients, only carotid endarterectomy (CEA) was performed on the side of hemodynamically significant stenosis (group 1). In 43 (52%) cases, apart from CEA, extracranial-intracranial (EC-IC) bypass was performed at the second stage (23 cases, group 2) or the first stage (19 cases, group 3). A surgical treatment approach was chosen based on clinical symptoms, severity of contralateral carotid artery stenosis, and the magnitude of perfusion deficiency in the territory of carotid occlusion. The conducted analysis revealed that patients with symptomatic occlusions and contralateral carotid artery stenoses represented a heterogeneous group with a different efficacy of carotid endarterectomy and with risks of perioperative complications. As cerebrovascular insufficiency in the territory of carotid occlusion and a related neurological deficit worsen, the risks of complications of contralateral carotid endarterectomy increase, and its clinical efficacy decreases. In these cases, cerebral revascularization on the ICA occlusion side should be performed at the first stage.Цель исследования - изучение влияния каротидной эндартерэктомии на прогноз клинического течения хронической церебральной ишемии у больных с симптоматическими окклюзиями противоположной внутренней сонной артерии, оценка рисков осложнений хирургических вмешательств и обоснование тактики этапного хирургического лечения больных с данной патологией. Материал и методы. Анализируется опыт хирургического лечения 83 больных с симптоматическими окклюзиями ВСА, оперированных по поводу стеноза сонной артерии с противоположной стороны. У 40 пациентов выполнялась только каротидная эндартерэктомия (КЭА) на стороне гемодинамически значимого стеноза (1-я группа). В 43 (52%) случаях, помимо КЭА, выполнялась операция по созданию экстра-интракраниального анастомоза, вторым этапом - в 23 случаях (2-я группа) и первым этапом - в 19 случаях (3-я группа). Выбор тактики хирургического лечения определялся клинической симптоматикой, степенью стеноза сонных артерий с противоположной стороны и величиной перфузионного дефицита в бассейне каротидной окклюзии. Результаты и заключение. Установлено, что пациенты с симптоматическими окклюзиями и контралатеральными стенозами сонных артерий представляют собой неоднородную группу, с разной эффективностью каротидной эндартерэктомии и рисками развития периоперационных осложнений. По мере нарастания цереброваскулярной недостаточности в бассейне каротидной окклюзии и связанного с ним неврологического дефицита повышаются риски осложнений контралатеральной КЭА и снижается ее клиническая эффективность. В подобных случаях первым этапом целесообразно выполнение реваскуляризации головного мозга на стороне окклюзии ВСА.

The article describes a case of one-stage surgical treatment of a patient with progressive chronic cerebral ischemia caused by combined steno-occlusive lesions of the carotid and vertebral arteries. The disease was complicated by intolerance to temporary occlusion of the carotid artery due to an incomplete circle of Willis. We performed extra-anatomic carotid-vertebral artery bypass with subsequent ipsilateral carotid endarterectomy. A temporary intraluminal shunt was used at the main stage of reconstructive surgery. We use this clinical case to analyze the issues of surgical treatment for combined lesions of the carotid and vertebral arteries and the techniques for prevention of associated ischemic complications.Рассматривается случай одномоментного хирургического лечения больного с клинической картиной прогрессирующей хронической церебральной ишемии, обусловленной сочетанным стенозирующим поражением каротидного и вертебрального артериальных бассейнов на фоне непереносимости временного пережатия сонной артерии. Пациенту была выполнена экстраанатомическая реконструкция позвоночной артерии в сочетании с каротидной эндартерэктомией. Основной этап реконструкции выполнялся с использованием временного внутрипросветного шунта. На примере данного клинического наблюдения анализируются проблемы хирургического лечения, сочетанных поражений сонных и позвоночных артерий и методы профилактики, связанных с ним ишемических осложнений.

The median overall survival of glioblastoma patients is about 15 months. Only a small number of patients survive 3 years. The factors of a favorable prognosis for the 'longevity phenomenon' in glioblastoma patients are not fully understood.to determine the occurrence rate of long-living patients with glioblastomas, identify clinical predictors of a favorable prognosis, and identify the presence and prognostic significance of an IDH1 mutation.Among 1494 patients operated on for glioblastoma at the Burdenko Neurosurgical Institute from 2007 to 2012, there were 84 (5.6%) patients who lived more than 3 years after primary surgery. In all the cases, histological specimens were reviewed, and immunohistochemical detection of a mutant IDH1 protein was performed. Overall survival was calculated from the time of first surgery to the date of the last consultation or death, and the recurrence-free period was calculated from the time of first surgery to MRI-verified tumor progression.The median age of long-living patients with glioblastoma was 45 years (19-65 years). All tumors were located supratentorially. The median Karnofsky performance status score at the time of surgery was 80 (range, 70-100). All patients underwent microsurgical resection of the tumor, followed by chemoradiotherapy. The median recurrence-free period was 36 months (5-98 months). Overall survival of 48, 60, and 84 months was achieved in 23, 15 and 6% of patients, respectively. Among 49 specimens available for the IDH1 analysis, 14 (28.6%) specimens had a mutant protein. There was no significant difference in survival rates in patients with positive and negative results for IDH1 (44.1 vs. 40.8 months; p0.05).The significance of various factors that may be predictors of a favorable course of the disease is discussed in the literature. This work is the first part of analysis of prognostically significant factors positively affecting overall survival of glioblastoma patients. In our series, the predictors of a favorable prognosis for long-living patients with the verified diagnosis of glioblastoma were as follows: young age, the supratentorial location of the tumor, a high Karnofsky score before surgery, and tumor resection. In our series, we used immunohistochemical tests and found no prognostic significance of the IDH1 gene mutation; further analysis will require application of direct sequencing. We plan to study other morphological and molecular genetic features of tumors, which explain prolonged survival of glioblastoma patients, as well as the role of various types of combined chemoradiation treatment.Медиана общей выживаемости пациентов с глиобластомами составляет около 15 мес. Лишь небольшое количество пациентов переживают 3 года. Факторы благоприятного прогноза при 'феномене долгожительства' у больных с глиобластомами в настоящее время до конца не изучены. Цель исследования - определить частоту встречаемости пациентов-'долгожителей' с глиобластомами, идентифицировать клинические предикторы благоприятного прогноза, выявить наличие и прогностическую значимость мутации IDH1. Материал и методы. Среди 1494 пациентов, оперированных в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (ныне - Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко) с 2007 по 2012 г. по поводу глиобластом, выявлены 84 (5,6%) пациента, проживших более 3 лет после первичной операции. Относительно всех пациентов гистологические препараты были пересмотрены, проведено иммуногистохимическое исследование на наличие мутантного протеина IDH1. Общая выживаемость высчитывалась с момента первой операции до даты последней консультации или смерти, безрецидивный период - с момента первой операции до прогрессии опухоли по данным МРТ-исследования. Результаты. Медиана возраста у пациентов-'долгожителей' с глиобластомой составила 45 лет (в среднем 19-65 лет). Все опухоли были расположены супратенториально. Медиана индекса функционального состояния по шкале Карновского на момент операции составила 80 (диапазон 70-100). Всем пациентам было проведено микрохирургическое удаление опухоли с последующей химиолучевой терапией. Медиана безрецидивного периода составила 36 мес (5-98 мес). Уровень общей выживаемости в 48, 60 и 84 мес был достигнут у 23, 15 и 6% пациентов соответственно. Среди 49 образцов, доступных для анализа на IDH1, 14 (28,6%) имели мутантный протеин. Достоверной разницы показателей выживаемости у пациентов с положительным и отрицательным IDH1 не выявлено (44,1 мес против 40,8 мес; p0,05). Заключение. Значимость различных факторов, которые могут являться предикторами благоприятного течения болезни, обсуждаются в литературе. Данная работа является первым фрагментом анализа прогностически значимых факторов, позитивно влияющих на общую выживаемость больных с глиобластомой. В нашей серии предикторами благоприятного прогноза для пациентов-'долгожителей' с верифицированным диагнозом 'глиобластома' оказались: молодой возраст, супратенториальное расположение опухоли, высокий индекс Карновского до операции, удаление опухоли. Прогностическая значимость мутации в гене IDH1 с использованием иммуногистохимических методов в нашей серии не выявлена; для дальнейшего анализа необходимо использование метода прямого секвенирования. Планируется проведение исследований других морфологических и молекулярно-генетических особенностей опухолей, объясняющих факт 'долгожительства' пациентов с глиобластомой, а также роли различных вариантов комбинированного химиолучевого лечения.

This review is devoted to moyamoya disease. It is a rare chronic steno-occlusive cerebrovascular disease. However, moyamoya disease is increasingly diagnosed by neurosurgeons in our country. Unlike atherosclerotic lesions of cerebral arteries, pathogenesis and course of this disease are much more complex and variable. Therefore, specialists often have certain difficulties in diagnosis, management and treatment of these patients. To date, a large number of surgical interventions have been proposed for the treatment of moyamoya disease. Revascularization approaches include direct procedures (extra-intracranial microanastomoses), indirect methods (synangioses) and combined revascularization. The purpose of the review is to systematize current literature data on the pathogenesis, diagnosis, clinical patterns and surgical treatment of patients with moyamoya disease. results Outcomes of surgical revascularization and the role of its various components in combined approach are under particular attention.Представленный обзор литературы посвящен болезни мойямойя — редкому хроническому стено-окклюзирующему цереброваскулярному заболеванию, которое все чаще выявляется нейрохирургами в России. В отличие от атеросклеротического поражения магистральных артерий головного мозга патогенез и клиническое течение этого заболевания гораздо сложнее и разнообразнее, поэтому у специалистов нередко возникают трудности в диагностике, ведении и лечении таких больных. К настоящему времени для лечения заболевания предложено много разнообразных оперативных вмешательств, направленных на реваскуляризацию мозга и включающих методы прямой (создание экстраинтракраниального микроанастомоза), непрямой (создание синангиозов) и комбинированной реваскуляризации. Целью обзора является освещение и систематизация накопленных данных мировой литературы, касающихся патогенеза, диагностики, клинической картины и тактики хирургического лечения пациентов с болезнью мойямойя. Особое внимание уделено результатам хирургической реваскуляризации и роли ее различных компонентов при комбинированных вмешательствах.

Surgical treatment of cerebral ischemia at the Burdenko Neurosurgical Center for the period from 1999 to 2019 is analyzed in the paper. The details of the treatment strategy in patients with steno-occlusive lesion of craniocervical arteries followed by cerebral ischemia developed over 20 years are discussed in the article. We have analyzed the features of surgical interventions on the major craniocervical arteries in a neurosurgical clinic and the results of this treatment.To demonstrate management of various lesions of major cerebral arteries in modern neurosurgical vascular hospital.In total, there were 3098 interventions on the major cerebral arteries in 2527 patients for this period. Mean age of patients ranged from 1.5 to 91 years (58±14 years). Interventions included open reconstructions of the carotid arteries (2031 surgeries), reconstructions of the vertebrobasilar arteries (135 surgeries), brain revascularization (658 surgeries), excision of the tumors of neurovascular bundle on the neck compressing carotid arteries (51 interventions). Endovascular interventions were performed in 223 cases and consisted of angioplasty and stenting of the extracranial segments of craniocervical arteries (185 surgeries), stenting of the intracranial arteries (30 surgeries) and endovascular thrombextraction (8 cases). Staged surgeries were performed in 541 patients (22.3%).Favorable outcomes were obtained in 87.6% of cases, satisfactory results - in 9% of patients. Clinical deterioration due to long-term postoperative complications and recurrent strokes occurred in 2.9% of cases. Postoperative morbidity rate was 4.6%, persistent neurological deficit developed in 2.6% of cases. Mortality rate was 0.5%.Surgical treatment of stenotic and occlusive lesion of the major cerebral arteries is an interdisciplinary problem. Solution of this issue is closely associated with technological progress, new discoveries in normal and pathological physiology, as well as clinical researches. Individualized choice of surgical approach is one the main modern trends of neurosurgical approach to this problem. At the same time, own surgical experience is the most important factor determining the results of arterial reconstructions.Представлен опыт хирургического лечения сосудистой патологии, приводящей к церебральной ишемии, в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» в период 1999—2019 гг. Обсуждаются разработанные за 20 лет алгоритмы выбора тактики лечения пациентов с клиническими проявлениями церебральной ишемии, обусловленной стенозирующей и окклюзирующей патологией брахиоцефальных артерий, особенности хирургических вмешательств на магистральных артериях в условиях нейрохирургической клиники и результаты этого лечения.Продемонстрировать возможности лечения разнообразной патологии магистральных артерий головного мозга в условиях современной нейрохирургической сосудистой клиники.За исследуемый период 2527 пациентам выполнено 3098 оперативных вмешательств на магистральных артериях головного мозга. Возраст больных варьировал от 1,5 лет до 91 года, составив в среднем 58±14 лет. Спектр оперативных вмешательств включал открытые реконструктивные операции на сонных артериях (2031 операция) и артериях вертебробазилярного бассейна (135 операций), реваскуляризацию головного мозга (658 операций), иссечение опухолей сосудисто-нервного пучка шеи, компримирующих сонные артерии (51 операция). Эндоваскулярные вмешательства выполнены в 223 случаях и представлены ангиопластикой и стентированием экстракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий (185 операций), стентированием интракраниальных артерий (30 операций) и эндоваскулярной тромбэкстракцией (8 случаев). Этапные хирургические вмешательства выполнены у 541 (22,3%) пациента.В 87,6% случаев получены хорошие результаты, в 9% — удовлетворительные. В 2,9% случаев отмечено ухудшение клинической симптоматики вследствие развившихся осложнений и повторных нарушений мозгового кровообращения в отдаленном послеоперационном периоде. Осложнения хирургического лечения регистрировались в 4,6% случаев, при этом стойкие неврологические дефекты развились в 2,6% случаев, а летальный исход — в 0,5% случаев.Хирургическое лечение стенозирующей и окклюзирующей патологии магистральных артерий головного мозга представляет собой многогранную междисциплинарную проблему, решение которой тесно связано с технологическим прогрессом, новыми открытиями в области нормальной и патологической физиологии, а также с результатами клинических исследований. К основным современным тенденциям нейрохирургического подхода к решению этой проблемы можно отнести индивидуальный выбор тактики хирургического лечения. При этом личный хирургический опыт является важнейшим фактором, определяющим результаты артериальных реконструкций.

The article presents a case of successful surgical treatment of a patient with progressive chronic cerebral ischemia due to occlusions of both internal carotid arteries combined with occlusion of the vertebral artery in the first and second segments. We describe a surgical technique that includes an auto arterial carotid-subclavian bypass in the third segment of the vertebral artery, with an extracranial portion of the occluded internal carotid artery (after preliminary thromboendarterectomy) being used as a shunt. Previously, the patient had undergone surgery for creating bilateral EICMA. We analyzed the indications for each phase of the surgery with allowance for the peculiarities of compensatory collateral circulation and possible complications of the surgical treatment.В статье приводится пример успешного хирургического лечения больного с прогрессирующей хронической церебральной ишемией, обусловленной окклюзиями обеих внутренних сонных артерий в сочетании с окклюзией позвоночной артерии в первом и втором сегментах. Описан метод хирургического лечения, представленный аутоартериальным сонно-подключичным шунтированием в третьем сегменте позвоночной артерии, с использованием в качестве шунта экстракраниальной порции окклюзированной внутренней сонной артерии после предварительной тромбэндартерэктомии. Ранее больному были выполнены операции по созданию ЭИКМА с двух сторон. Проведен анализ показаний к каждому из этапов операции с учетом особенностей компенсаторного коллатерального кровообращения и возможных осложнений хирургического лечения.

To assess changes in local hemodynamic parameters in patients with symptomatic ICA occlusions and moyamoya disease after placement of extracranial-intracranial bypass (EC-IC bypass).The study included 112 patients who underwent surgical treatment at the National Scientific and Practical Center for Neurosurgery in the period between 1999 and 2015. Of these, 105 patients had ICA occlusions, and 7 patients had moyamoya disease. During the main stage of EC-IC bypass placement, all patients were monitored for local hemodynamic parameters using intraoperative contact Doppler ultrasonography - 89 (72%) patients (72%) and flowmetry - 56 (50%)). In 33 (29%) cases, both techniques were used. Forty two patients underwent preoperative SCT perfusion to assess the degree of perfusion deficit. Grade 1 cerebrovascular insufficiency (acute oligemia) was detected in 6 patients; grade 2 perfusion deficit (persistent oligemia) was found in 25 patients; grade 3 perfusion deficit (chronic oligemia) was present in 11 patients. Measurements were performed before bypass placement: the blood flow direction and hemodynamic parameters in the cortical arteries were evaluated; and after bypass placement: blood flow values and directions in the cortical artery, proximal and distal to the bypass area, were assessed.A total of 112 EC-IC bypasses were placed without perioperative complications and deaths. Bypass functioning was confirmed in 108 (96.3%) cases; bypass thrombosis occurred in 4 (3.7%) cases. The distal blood flow direction was observed in patients with ICA occlusions (105 patients) in all cases before EC-IC bypass placement. Patients with moyamoya disease had more often the proximal blood flow direction - 5 (71%) out of 7 cases. The cerebral blood flow parameters obtained in this study differed significantly, depending on the baseline degree of perfusion deficit. The blood flow rate was minimal in patients with grade 1 cerebrovascular insufficiency. After revascularization, local hemodynamics in the cortical arteries was significantly dependent on the ability of EC-IC bypass to reverse blood flow in the proximal acceptor artery. A change in the blood flow direction was observed in 86 (77%) cases. The mean volumetric blood flow in EC-IC bypass was 34.2±5.7 mL/min.The knowledge of baseline hemodynamic parameters and their changes after revascularization plays an important role in choosing the correct surgical technique, further bypass functioning, and, as a result, improvement of the clinical outcome after surgery.Цель исследования - оценка изменений параметров локальной гемодинамики у пациентов с симптоматическими окклюзиями внутренней сонной артерии (ВСА) и болезнью моя-моя после создания экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА). Материал и методы. В исследование вошли 112 пациентов, которым проведено хирургическое лечение в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с 1999 по 2015 г. Среди них были 105 пациентов с окклюзией ВСА и 7 - с болезнью моя-моя. У всех пациентов во время основного этапа создания ЭИКМА были изучены локальные показатели гемодинамики с использованием методов интраоперационной контактной допплерографии (89, 72%) и флоуметрии (56, 50%). В 33 (29%) случаях использовались оба метода. У 42 пациентов имелись данные о степени перфузионного дефицита на основании предоперационного СКТ-перфузионного исследования. У 6 пациентов выявлен I тип цереброваскулярной недостаточности (острая олигемия), у 25 - II тип перфузионного дефицита (сохраняющаяся олигемия), у 11 - перфузионный дефицит III типа (хроническая олигемия). До создания анастомоза оценивались направление кровотока и значения гемодинамических параметров в корковых артериях, после создания анастомоза оценивались значения и направление кровотока в корковой артерии проксимальнее и дистальнее области анастомоза. Результаты. Всего выполнено 112 операций по созданию ЭИКМА без периоперационных осложнений и летальности. Функционирование анастомоза было подтверждено в 108 (96,3%) случаях, тромбоз анастомоза наблюдался в 4 (3,7%). У пациентов с окклюзиями ВСА во всех случаях до ЭИКМА наблюдалось дистальное направление кровотока. У 5 (71%) из 7 пациентов с болезнью моя-моя чаще отмечалось проксимальное направление кровотока. Полученные в ходе исследования параметры мозгового кровотока достоверно отличались в зависимости от исходной степени перфузионного дефицита. У больных с цереброваскулярной недостаточностью I типа скорость кровотока имела наименьшие значения. Локальная гемодинамика в корковых артериях после реваскуляризации существенно зависела от способности ЭИКМА развернуть кровоток в проксимальных отделах акцепторной артерии. Изменение направления кровотока наблюдалось в 86 (77%) случаях. Средний объемный кровоток по ЭИКМА составил 34,2±5,7 мл/мин. Выводы. Знание исходных параметров гемодинамики и их изменений после реваскуляризации играет важную роль в обосновании правильной техники операции, контроле дальнейшего функционирования анастомоза и, как следствие, клинического состояния после операции.

The article reports a clinical case of endovascular treatment of a female patient with a giant aneurysm of the cavernous internal carotid artery complicated by gross ipsilateral bending of the proximal third of the common carotid artery. To ensure an adequate endovascular approach to the aneurysm, open repair of the common carotid artery and elimination of its bending were performed at the first stage. This enabled successful placement of a flow-diverting stent into the internal carotid artery at the aneurysm level at the second stage, resulting in good technical and clinical outcomes. We discuss the technical aspects of performed interventions and the opportunity of using this approach in patients who need endovascular interventions that are complicated by anatomical-morphological changes in the brachiocephalic arteries.Рассматривается клинический случай эндоваскулярного лечения больной с гигантской аневризмой кавернозного сегмента внутренней сонной артерии, осложненный наличием грубой ипсилатеральной деформации проксимальной трети общей сонной артерии. Для обеспечения адекватного эндоваскулярного доступа к аневризме первым этапом была выполнена открытая реконструкция общей сонной артерии с устранением ее изгиба. Это позволило вторым этапом успешно выполнить установку потокоперенаправляющего стента во внутреннюю сонную артерию на уровне аневризмы с хорошим техническим и клиническим результатом. Обсуждаются технические аспекты выполненных вмешательств и возможности использования данного подхода у больных, нуждающихся в эндоваскулярных вмешательствах, проведение которых осложнено анатомо-морфологическими изменениями брахиоцефальных артерий.

Delayed facial palsy is a complication developing 3 or more days after surgery. The etiology and pathogenesis of this condition has not been fully explored, and there are no treatment standards for it. As in the case of Bell's paralysis, glucocorticosteroids (GCSs) are currently used to treat delayed facial palsy. However, patients with contraindications to GCSs need new therapy modalities.We aimed to evaluate the efficacy and safety of botulinum therapy in patients with delayed facial palsy after neurosurgical interventions.We examined 33 patients with delayed facial palsy developed 3 or more days after resection of vestibular schwannoma. The main group included 18 patients with contraindications to GCSs who received injections of botulinum toxin A (BTA) into the facial muscles of the healthy side for muscle relaxation. The comparison group consisted of 15 patients who received a course of prednisolone (1 mg/kg/day) for 5-7 days. The efficacy of treatment was assessed using the House-Brackmann scale and Clinical Global Impression Scale. The follow-up period after therapy was 3 months.Delayed facial palsy was more common in the following cases: the facial nerve was located near the antero-inferior tumor pole; the tumor was adherent to the facial nerve; the tumor extended in the oral direction; the tumor had with unclear borders and was 11 to 30 mm in size. In most patients of both groups, facial muscle palsy developed more than 11 days after surgery. Treatment both in the main and control groups resulted in a significant improvement: complete regression of the facial asymmetry in patients of the main group and comparison groups 3 months after treatment onset was 83.3 and 93.3% (House-Brackmann scale), respectively.Botulinum therapy may be recommended for patients with delayed facial palsy developed after vestibular schwannoma resection, who have contraindications to GCSs.Отсроченная нейропатия лицевого нерва представляет собой осложнение, возникающее через 3 сут и более после оперативного вмешательства. Этиология и патогенез данного состояния до конца не изучены, стандарты лечения отсутствуют. По аналогии с параличом Белла в настоящее время для лечения отсроченной нейропатии лицевого нерва используют глюкокортикостероиды (ГКС). Однако для пациентов с противопоказаниями к их применению необходим поиск новых методов терапии. Цель исследования - оценка эффективности и безопасности ботулинотерапии у пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва после нейрохирургических вмешательств. Материал и методы. Обследованы 33 пациента с отсроченной нейропатией лицевого нерва, возникшей через 3 сут и более после удаления невриномы слухового нерва. В основную группу вошли 18 пациентов с противопоказаниями к использованию ГКС, которым были проведены инъекции ботулинотоксина А (БТА) в мимические мышцы здоровой стороны лица с целью их расслабления. Группу сравнения составили 15 человек, которым был назначен курс преднизолона 1 мг/кг/сут длительностью 5-7 дней. Эффективность лечения оценивали по шкале House-Brackmann и Шкале общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale). Срок наблюдения после проведенной терапии составил 3 мес. Результаты. Чаще всего отсроченная нейропатия лицевого нерва развивалась при расположении нерва у передненижнего полюса опухоли; при спаянности опухоли с лицевым нервом; при росте опухоли в оральном направлении; при опухоли с нечеткими границами и с размером от 11 до 30 мм. У большинства пациентов обеих групп время возникновения пареза мимических мышц составило более 11 сут после операции. На фоне проводимого лечения как в основной, так и в контрольной группе выявлена значимая положительная динамика: полный регресс асимметрии лица по шкале House-Brackmann составил 83,3 и 93,3% у пациентов основной группы и группы сравнения соответственно через 3 мес после начала лечения. Заключение. Ботулинотерапия может быть рекомендована пациентам с отсроченной нейропатией лицевого нерва, возникшей после удаления невриномы слухового нерва, при противопоказаниях к ГКС.

Surgical management of pathological deformities of the internal carotid arteries, a cause of chronic brain ischemia, is discussed. This pathology is very common and is found in 25% of all individuals who underwent preventive medical examination according to the ultrasonography data. Most deformities do not pose any threat to patients, while some of them may cause ischemic stroke and chronic brain ischemia. The study included 165 patients with the known follow-up history who had been operated on at the N.N. Burdenko Neurosurgical Institute since 2001. A total of 196 reconstructive interventions of carotid arteries were analyzed. The indications for surgical management of pathological deformities based on clinical symptoms and identification of the signs of vascular wall dysplasia are thoroughly discussed. The local and cerebral hemodynamics during pre- and postoperative period are analyzed. The results of pathomorphological examination of the resected fragments of the deformed arteries are presented; they show that the changes are identical to those in patients with fibromuscular dysplasia. The follow-up history of the patients was recorded; it showed a sustained regression of transitory ischemic strokes and cerebral symptoms in most cases (69%). For proper indications for surgical management, reconstructive surgical interventions are a reliable and effective method for treating chronic brain ischemia and preventing recurrent ischemic strokes in patients with deformities of carotid arteries.

The article describes a case of successful surgical treatment of an 81-year-old male patient with symptomatic occlusion of the internal carotid artery that led to severe impairment of cerebral hemodynamics and was accompanied by severe gait and equilibrium disorders. Given the patient's age and his positive medical history, he underwent surgery for the creation of an extracranial-intracranial microvascular anastomosis under regional anesthesia, with spontaneous breathing and a baseline level of consciousness being maintained. In the postoperative period, the patient achieved a marked clinical effect in the form of complete regression of syncopal conditions and gait disorders associated with recovery of cerebral perfusion in the right MCA territory. The article discusses the indications for surgical treatment and the technical details of surgery for the creation of an extracranial-intracranial microvascular anastomosis under regional anesthesia.Приводится пример успешного хирургического лечения пациента 81 года с симптоматической окклюзией внутренней сонной артерии, приводившей к выраженным нарушениям церебральной гемодинамики и сопровождавшейся синкопальными состояниями в виде нарушения походки и статики. Учитывая возраст больного и отягощенный соматический анамнез, выполнена операция по созданию экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза в условиях регионарной анестезии при сохранении самостоятельного дыхания и исходного уровня сознания. В послеоперационном периоде был получен положительный клинический эффект в виде полного регресса синкопальных состояний и нарушений походки на фоне восстановления церебральной перфузии в бассейне правой средней мозговой артерии. Обсуждаются показания к хирургическому лечению и технические детали операции по созданию экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза в условиях регионарной анестезии.

To investigate changes in cerebral perfusion in patients with unilateral internal carotid artery occlusion before and after surgical revascularization of the brain, depending on the clinical efficacy of surgical treatment.The study included 60 patients with unilateral ICA occlusions who underwent placement of an extra-intracranial microvascular anastomosis (EICMA). All patients underwent a CT perfusion study before and after cerebral revascularization. In addition, the degree of neurological deficit was evaluated before surgery and during follow-up (3 and 8-10 months) using the NIHSS score.All patients were divided into 3 groups, depending on the results of surgical treatment: objective improvement (43 patients), no changes (14 patients), and worsening of clinical symptoms (3 patients). In each group, the absolute and relative perfusion parameters (MTT, CBV, and CBF) were analyzed to identify the perfusion criteria for the EICMA efficacy. A significant relationship between the clinical efficacy of EICMA and a baseline perfusion deficit and its change after anastomosis placement was found.Placement of EICMA is effective treatment for patients with symptomatic ICA occlusions and an increase in the blood transit time in the hemisphere ipsilateral to occlusion by more than 40% compared to that in the opposite side provided that perfusion is recovered in more than one area of the MCA territory (in accordance with the ASPECTS scale).Цель исследования - определить критерии эффективности хирургической реваскуляризации головного мозга на основании исследований церебральной перфузии. Материал и методы. В исследование включены 60 пациентов с односторонней окклюзией ВСА, которым выполнено наложение экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА). Всем больным проводились КТ-перфузионные исследования до и после реваскуляризации головного мозга. Оценивалась степень неврологического дефицита до операции и в течение катамнестического наблюдения (3, 8-10 мес) в соответствии со шкалой неврологического дефицита NIHSS (шкала инсульта Национального института здоровья США). Результаты. В зависимости от исхода хирургического лечения пациенты были разделены на три группы: с объективным улучшением (43 пациента), без динамики (14) и с ухудшением клинической симптоматики (3). Для каждой из групп проанализированы абсолютные и относительные параметры перфузии (МТТ, CBV и CBF) с целью выявления перфузионных критериев эффективности операции по наложению ЭИКМА. Выявлена достоверная зависимость клинической эффективности ЭИКМА от исходного перфузионного дефицита и его динамики после наложения анастомоза. Заключение. Наложение ЭИКМА является эффективным методом лечения больных с симптоматической окклюзией ВСА при предоперационном повышении времени транзита крови в полушарии мозга на стороне окклюзии более чем на 40% по сравнению с противоположной стороной, и при восстановлении перфузии, более чем в одной области бассейна средней мозговой артерии (в соответствии со шкалой ASPECTS).Цель исследования — определить критерии эффективности хирургической реваскуляризации головного мозга на основании исследований церебральной перфузии. Материал и методы. В исследование включены 60 пациентов с односторонней окклюзией ВСА, которым выполнено наложение экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА). Всем больным проводились КТ-перфузионные исследования до и после реваскуляризации головного мозга. Оценивалась степень неврологического дефицита до операции и в течение катамнестического наблюдения (3, 8—10 мес) в соответствии со шкалой неврологического дефицита NIHSS (шкала инсульта Национального института здоровья США). Результаты. В зависимости от исхода хирургического лечения пациенты были разделены на три группы: с объективным улучшением (43 пациента), без динамики (14) и с ухудшением клинической симптоматики (3). Для каждой из групп проанализированы абсолютные и относительные параметры перфузии (МТТ, CBV и CBF) с целью выявления перфузионных критериев эффективности операции по наложению ЭИКМА. Выявлена достоверная зависимость клинической эффективности ЭИКМА от исходного перфузионного дефицита и его динамики после наложения анастомоза. Заключение. Наложение ЭИКМА является эффективным методом лечения больных с симптоматической окклюзией ВСА при предоперационном повышении времени транзита крови в полушарии мозга на стороне окклюзии более чем на 40% по сравнению с противоположной стороной, и при восстановлении перфузии, более чем в одной области бассейна средней мозговой артерии (в соответствии со шкалой ASPECTS).

Theoretical and practical aspects of the complex treatment of brain and spinal vascular diseases using microsurgical, endovascular and radiosurgical methods are considered. Authors present the data demonstrating that, due to the implementation of the program of development of vascular centers in the Russian Federation, considerable progress was made in the treatment of cerebral aneurisms and hemorrhagic stroke. In author's opinion, wide introduction of surgical methods in the treatment of occlusive lesions of the blood vessels supplying the brain is needed.В статье рассматриваются теоретические и практические аспекты комплексного лечения заболеваний сосудистой системы головного и спинного мозга с использованием микрохирургических, эндоваскулярных и радиохирургических методов. Приведены данные, показывающие, что благодаря реализации программы по созданию сосудистых центров в стране, в последние годы достигнуты существенные успехи в лечении мозговых аневризм и геморрагического инсульта. Авторы считают, что необходимо более широкое внедрение хирургических методов лечения при окклюзирующих поражениях сосудов, снабжающих кровью мозг.