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Resume Introduction L’objectif de cette etude etait d’analyser l’efficacite et la tolerance de la TB sur le long terme dans la prise en charge de l’hyperactivite vesicale refractaire aux anticholinergiques chez des patients atteint de SEP. Materiel et methode il s'agit d'une etude de cohorte monocentrique retrospective de l’ensemble des patients atteints de SEP ayant eu une injection TB pour une hyperactivite detrusorienne refractaire aux anticholinergiques de 2005 a 2015. Le critere de jugement principal etait l’efficacite clinique basee sur la frequence des fuites urinaires et des infections urinaires symptomatiques. Resultats Cent dix-neuf patients ont recu la premiere injection. Le suivi median etait de 26,5 mois. Apres une injection, on retrouvait une diminution significative du nombre de fuites, avec 69,7 % de patients sans fuites et 93,3 % de patients sans infections urinaires. Apres 7 injections 44 % des patients etaient toujours secs et 62,07 % n’avaient pas d’infections urinaires symptomatiques. Le taux d’echec etait de 24,37 %, la duree moyenne avant echappement etait de 34,7 mois. 19 (66 %) patients ont arrete le traitement pour perte d’efficacites, 9 (31 %) pour evolution de la maladie et 1 (3 %) pour arret du traitement sans cause. Sur les 774 injections realisees, il existait des complications pour 26 d’entre elles (3,35 %). Conclusion La toxine botulique reste le traitement de reference de deuxieme ligne de l’hyperactivite detrusorienne d’origine neurologique. Il existe, au moins a court terme une bonne reponse dans un nombre eleve de cas. Cette reponse peut se maintenir pendant de nombreuses annees, notamment si les patients utilisent le catheterisme intermittent, et cela avec une excellente tolerance. Niveau de preuve 4.

Resume But Preciser les symptomes du bas appareil urinaire (SBAU) lies a la pathologie diabetique, proposer des modalites de depistage, d’evaluation, de suivi et decrire les specificites de la prise en charge urologique de ces patients. Methodes Etude de la litterature a partir de la base de donnees PubMed en utilisant les mots cles suivants : « diabetes mellitus », « diabetic cystopathy », « overactive bladder », « bladder dysfunction », « urodynamics », « nocturia ». Resultats Les SBAU sont plus frequents dans la population diabetique que dans la population generale avec une prevalence estimee entre 37 et 70 % selon les series. Ils sont polymorphes, associant des troubles de la phase de remplissage et/ou de la phase de vidange, evolutifs et frequemment associes a la duree d’evolution du diabete et des complications de celui-ci. La prevalence de l’incontinence urinaire par urgenturie (IUU) et de l’incontinence urinaire a l’effort (IUE) des populations diabetiques est superieure de 10 points aux populations temoins dans la litterature. Malgre une evaluation importante dans la litterature, aucune recommandation n’encadre l’evaluation et la prise en charge des SBAU dans cette population specifique. Un depistage annuel par l’interrogatoire et l’echographie reno-vesicale avec mesure du residu post-mictionnel (RPM) est requis dans le suivi de tout patient diabetique. Le recours a un specialiste des troubles urinaires et au bilan urodynamique est requis selon les elements cliniques et paracliniques du depistage. Le type de dysfonctionnement, le risque infectieux et la dysautonomie doivent guider la prise en charge specifique de ces patients par l’urologue. Conclusion La pathologie diabetique occasionne un retentissement important sur le bas appareil urinaire. Un depistage des SBAU induits est necessaire au meme titre que les autres complications du diabete. La prise en charge des SBAU doit integrer les risques specifiques du patient diabetique, concernant le defaut de la contractilite vesicale, la dysautonomie et les complications infectieuses.

Resume Objectifs Decrire les effets sur le systeme nerveux central des medications anticholinergiques utilisees dans le traitement de l’hyperactivite vesicale chez le sujet âge. Methodes Une etude de la litterature apres une recherche Medline des articles publies jusqu’a mars 2014 a ete effectuee. Les mots cles portaient sur l’hyperactivite vesicale, les medicaments anticholinergiques et antimuscariniques, le systeme nerveux central, la cognition, la personne âgee. Les articles retenus etaient les articles pertinents sur le traitement anticholinergique de l’hyperactivite vesicale du sujet âge. Resultats Plusieurs anticholinergiques sont disponibles pour le traitement de l’hyperactivite vesicale : oxybutynine, tolterodine, fesoterodine, darifenacine, trospium chloride, solifenacine. Parmi toutes ces molecules, le passage de la barriere hemato-encephalique est le plus important pour l’oxybutynine, moindre pour la solifenacine, la darifenacine et la tolterodine, et le plus bas pour la fesoterodine et le trospium. Les effets secondaires centraux dependent de la susceptibilite pharmacologique du patient, de la permeabilite de la barriere hemato-encephalique, de l’importance de la degenerescence neuronale cholinergique, de la charge anticholinergique totale et du statut cognitif de base du patient. Les effets anticholinergiques centraux sont varies allant du trouble mnesique a la confusion, des hallucinations a la deterioration, jusqu’au coma. Parmi les differents anticholinergiques, l’oxybutynine a la moins bonne tolerance et la fesoterodine et le trospium la meilleure. Conclusion Les anticholinergiques ameliorent significativement les symptomes urinaires d’hyperactivite vesicale mais ils affectent les performances cognitives particulierement chez la personne âgee. Leur frequence et la pertinence clinique de la degradation cognitive restent assez mal evaluees. L’existence de ces effets centraux doit conduire a une evaluation stricte avant le traitement et au cours de son suivi afin de re-evaluer l’interet du traitement dans cette population fragile.

Resume Introduction Les troubles vesicosphincteriens (TVS) sont frequents au cours de la maladie de Parkinson (MP) et des autres syndromes parkinsoniens (SP). Ils sont responsables d’une morbidite et mortalite significative et alterent de maniere notable la qualite de vie des patients. La prise en charge therapeutique de ces TVS exige de savoir distinguer la MP des autres SP et de connaitre leur epidemiologie et physiopathologie. Objectif Proposer une strategie diagnostique et therapeutique des TVS chez les patients presentant un SP. Methode Etude de la litterature a partir de la base de donnee Pubmed en utilisant les mots cles suivants, Parkinson's disease, multiple system atrophy, lower urinary tract disorders, neurogenic bladder , overactive bladder , obstruction, anticholinergics, dopamine, prostate surgery . Resultats Parfois revelateurs de la maladie neurologique, les TVS au cours des SP posent un probleme diagnostique car ils surviennent a un âge ou diverses pathologies urogynecologiques peuvent etre intriquees avec le dysfonctionnement vesical neurogene. Le diagnostic differentiel entre MP et atrophie multisystematisee, important a connaitre par l’urologue, repose sur l’analyse semiologique clinique, la reponse au traitement dopaminergique et l’evolution clinique mais aussi sur les donnees des explorations urodynamiques. La prise en charge therapeutique de ces TVS est rendue complexe par la difficulte d’utilisation de certains traitements pharmacologiques et par les risques d’aggravation apres traitement chirurgical inapproprie. L’arsenal therapeutique comprend l’utilisation prudente des anticholinergiques, la stimulation tibiale posterieure, la stimulation profonde sous-thalamique, les injections intradetrusoriennes de toxine botulique a faibles doses et hors autorisation de mise sur le marche. La decision d’une chirurgie prostatique doit etre prise avec prudence apres avoir prouve l’obstruction sous-vesicale. Conclusion Lors de l’analyse des TVS au cours de SP, l’urologue doit savoir remettre en question le diagnostic initial de MP idiopathique. Les traitements, visant a reduire la morbi-mortalite des TVS et a ameliorer la qualite de vie des patients souffrant de ces maladies degeneratives, ne seront proposes qu’apres concertation pluridisciplinaire neuro-urologique. La decision d’une chirurgie prostatique doit etre prise avec prudence apres avoir prouve l’obstruction sous-vesicale.

Le diagnostic d’un syndrome de la queue-de-cheval (SQC) est defini par l’existence d’une atteinte urinaire et/ou anorectale ainsi qu’a des troubles sensitifs perineaux. Ses consequences sexuelles ne sont appreciees que tardivement, souvent en postoperatoire, a distance de l’apparition des symptomes neurologiques et/ou urogenitaux. Les troubles sexuels dans les SQC sont peu documentes, mais leur frequence est tres importante chez l’homme autant que chez la femme. La presence de troubles sensitifs est une source importante d’insatisfaction dans le domaine sexuel, particulierement chez les femmes. Chez l’homme, la diminution de l’orgasme et la dysfonction erectile sont les plaintes sexuelles les plus frequemment rencontres. Les troubles de l’ejaculation sont plus rares. Ces troubles sexuels sont tres souvent associes a une symptomatologie urinaire. Chez la femme, les plaintes les plus frequemment rencontrees sont une diminution, voire une perte de la lubrification, une importante diminution de la libido, ainsi que de la sensation orgasmique, mais un tableau douloureux local est frequemment associe. Les troubles sexuels dans le SQC sont permanents et le plus souvent definitifs. Une prise en charge globale est necessaire surtout dans une population qui garde le plus souvent un handicap moteur peu important et qui souhaite retrouver une sexualite.

Le diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal est un diagnostic avant tout clinique. Il n’y a aucun marqueur clinique ou paraclinique specifique de cette pathologie. Un faisceau d’arguments permet cependant d’evoquer le diagnostic. Un groupe d’experts a valide des criteres diagnostiques simples (criteres de Nantes). Les criteres indispensables au diagnostic sont: l’existence d’une douleur situee dans le territoire anatomique du nerf pudendal, aggravee en station assise, ne reveillant pas la nuit, sans hypoesthesie objective a l’examen clinique mais avec un bloc anesthesique du tronc du nerf pudendal positif. D’autres elements cliniques pourront apporter des arguments supplementaires au diagnostic de nevralgie pudendale. En revanche, nous proposons des criteres d’exclusion: douleurs purement coccygienne, fessiere ou hypogastriques, douleurs uniquement paroxystiques, prurit, presence d’anomalies d’imagerie susceptibles d’expliquer la symptomatologie. La nevralgie pudendale peut etre typique mais egalement deroutante en raison de signes associes qui temoignent de reactions d’hypersensibilisation peripherique et centrale a expression neuropathique, musculaire ou vegetative.

Une compression chronique du nerf pudendal dans un site d’etroitesse anatomique (syndrome canalaire) peut etre a l’origine de douleurs perineales invalidantes. Ce type d’atteinte doit etre diagnostique de facon specifique, car cela peut constituer une indication de neurolyse chirurgicale. Dans ce cadre, il est usuel de demander un examen electroneuromyographique (ENMG) du perinee, qui sera base sur l’etude de l’activite electromyographique de muscles perineaux, des reflexes sacres et des conductions motrices du nerf pudendal. Differentes considerations physiopathologiques et techniques expliquent certaines limites de l’ENMG qu’il faut connaitre. C’est ainsi que les methodes utilisees n’evaluent pas les anomalies fonctionnelles a l’origine des douleurs, mais plutot les alterations structurelles du nerf pudendal (demyelinisation ou perte axonale). De plus, seule l’innervation motrice directe ou reflexe est evaluee, alors que l’etude specifique des conductions sensitives serait sans doute plus sensible a objectiver une compression nerveuse. Enfin, il n’est pas possible de distinguer l’atteinte compressive des nombreuses autres causes de lesion nerveuse pudendale (chirurgicales, obstetricales, liees a une constipation chronique…). Ainsi, l’ENMG perineal a une sensibilite et une specificite limitees dans le diagnostic de syndrome canalaire pudendal et ne renseigne pas directement sur le phenomene douloureux. Le diagnostic de nevralgie pudendale repond en fait a des criteres cliniques precis et l’ENMG ne peut que donner des arguments supplementaires, mais non formels en faveur de ce diagnostic. L’ENMG perineal permet surtout de faire un « etat des lieux » de l’innervation perineale en prevision d’un geste chirurgical de decompression, et pourrait eventuellement fournir certains elements predictifs de l’interet de l’intervention. En revanche, l’ENMG ne permet generalement pas de localiser precisement le site de compression et n’a, dans tous les cas, aucune utilite dans la surveillance peroperatoire.

Objectifs Realiser un etat des lieux en France sur la neuromodulation des racines sacrees (NMS) dans le cadre des troubles du bas appareil urinaire (TBAU) et la grossesse. Methodes Il s’agit d’une etude transversale realisee a partir d’un questionnaire en ligne envoye aux investigateurs du Registre National InterStim enCaptureTM. Un questionnaire devait etre rempli par patiente enceinte. Une reponse negative etait demandee si aucune patiente n’avait ete enceinte. Les questions portaient sur : – l’indication et l’efficacite avant la grossesse ; – la desactivation et son impact sur les symptomes ; – les modalites d’accouchement ; – l’enfant ; – la reactivation du boitier et son efficacite. L’objectif principal etait de recenser le nombre de grossesses sous NMS pour TBAU. Les objectifs secondaires etaient d’evaluer l’impact de la NMS sur la grossesse et inversement. Resultats Vingt grossesses chez 17 femmes : une a eu 3 grossesses apres implantation, une en a eu deux. Les patientes etaient implantees entre 1999 et 2011, la grossesse survenait avec un delai median de 4 ans [1–8], l’âge median maternel etait de 33 ans [27–39]. Sept patientes ont eteint le boitier avant la grossesse, toutes l’ont desactive et aucune ne l’a rallume. Quatre patientes ont eu des complications pendant la grossesse : –une gene perineale ; –des colonisations ou infections urinaires. Une femme n’a pas accouche a terme, 4 ont eu une cesarienne (22,22 %) et 2 ont realise une IVG. Quinze patientes ont reactive leur boitier en post-partum, trois ont eu une degradation de l’efficacite de la NMS dont deux deplacements d’electrode. Aucun probleme neonatal n’est survenu. Conclusion Nous avons recense 20 grossesses sous NMS pour troubles vesico-sphincteriens, il y a eu 4 cesariennes, 3/5 femmes avec un trouble de la vidange ont eu des complications infectieuses. Il n’y a eu aucun probleme neonatal et l’efficacite de la NMS en post-partum s’est degradee chez 20 % d’entre elles (Tableau 1 ; Tableau 2).

Objectifs La toxine botulique (TB) est un des traitements de l’hyperactivite detrusorienne refractaire aux traitements anticholinergiques (HDR) pour les patients atteints de SEP. L’AMM pour les HDR est actuellement a 200 UI. Pendant des annees, les injections etaient debutees a 300 UI. L’objectif de cette etude est de comparer l’efficacite a long terme des injections de TB, entre les primo injection a 200 UI et 300 UI. Methodes Etude monocentrique retrospective de l’ensemble des patients atteints de SEP ayant eu une injection de toxine botulique A pour HDR de 2005 a 2015 dans le service. L’ensemble des caracteristiques des patients a ete etudie. Le critere de jugement principal est la duree de vie moyenne avec un traitement efficace a dosage constant, evalue sur l’incontinence urinaire et la survenue d’infections urinaires. Resultats Quatre vingt un patients ont ete inclus dans l’etude. L’âge moyen etait de 51,7 ans (25–79), 73 % etaient des femmes (59) et 27 % des hommes (22). Quarante-quatre patients ont recu en premiere intention du BOTOX 200, 37 du BOTOX 300. La duree de vie moyenne avec un traitement efficace a dose constante, dans le groupe 200 UI etait de 14, 9 mois contre 31,8 mois pour le groupe 300 UI Le taux d’echappement pour le groupe 200 UI etait de 11, 3 % (5), 3 pour une evolution de la maladie empechant les auto-sondage et 2 pour cause d’inefficacite de la TB. Dans le groupe 300 UI, le taux etait a 29,7 % (11) ; 8 pour inefficacite du traitement et 3 pour evolution de la maladie. Conclusion La TB dans les troubles mictionnels neurogene des patients SEP est efficace des la premiere injection. L’AMM impose aujourd’hui une primo injection a 200 UI, La comparaison avec une primo-injection a 300UI parait interessante pour l’etude de l’echappement a la TB, et l’analyse de l’impact de l’evolutivite de la maladie aggravant le handicap et amenant a un echec therapeutique.

Objectifs Evaluer sur le long terme, les effets d’injections repetees de toxine botulinique intra-detrusorienne dans une population composee de patients atteints d’hyperactivite vesicale neurologique et idiopathique. Methodes De 2001 a 2015, evaluation retrospective d’une cohorte de 118 patients ayant recus ≥ 5 injections de toxine botulinique intra-detrusorienne (TBA) sur une periode ≥ 5 ans dans un centre de neuro-urologie. Chaque injection de TBA etait realisee en ambulatoire. Deux toxines etaient administrees : Botox ® (100 a 400 UI) et Dysport ® 1000. Une consultation de controle ainsi qu’un bilan urodynamique etaient realises 1 mois apres chaque injection afin de juger de l’efficacite clinique et paraclinique de la TBA. L’ensemble du recueil a ete fait a partir de donnees informatisees. Resultats Parmi les patients traites, 68,6 % depuis plus de 5 ans sont toujours controles par les injections iteratives de TBA. Il y a 90,6 % des patients qui etaient continents 4 semaines apres la premiere injection. L’âge moyen etait de 45 ans (14–84) avec une proportion de femme a 65 %. Quatre-vingt-neuf pour cent de la cohorte etait atteints d’hyperactivite vesicale d’origine neurologique. L’intervalle moyen entre 2 injections etait de 7 mois avec un nombre maximal d’injections a 24. Toute la population a beneficie d’une periode de traitement de minimum 5 ans avec 44 % de patients suivis ≥ 8 ans. Parmi les patients, 25,4 % ont presente un echappement therapeutique et 70 % d’entre eux ont beneficie d’une alternative therapeutique chirurgicale (10 agrandissements vesicaux, 6 cystectomies Bricker, 2 neuromodulations sacrees, 3 ballonnets ACT). Il y a eu 41 % de changement de toxine (21 % Dysport ® vers Botox ® et 20 % Dysport ® vers Botox ® ). Conclusion Notre etude demontre que les injections repetees de toxine botulinique intra-detrusorienne sont a la fois une therapeutique efficace et durable chez les patients atteints d’hyperactivite vesicale. Un suivi sur le long terme est preconise dans cette jeune population afin d’identifier les echappements therapeutiques a temps ( Tableau 1 , Fig. 1 ).

Objectifs Realiser un etat des lieux en France sur la neuromodulation des racines sacrees (NMS) dans le cadre des troubles du bas appareil urinaire (TBAU) et grossesse. Methodes Il s’agit d’une etude transversale realisee a partir d’un questionnaire en ligne envoye aux investigateurs du Registre National InterStim enCaptureTM. Un questionnaire devait etre rempli par patiente enceinte apres implantation. Une reponse negative etait demandee si aucune patiente n’avait ete enceinte. Les questions portaient sur : – l’indication et l’efficacite avant la grossesse ; – la desactivation et son impact sur les symptomes ; – les modalites d’accouchement ;– l’enfant ; – la reactivation du boitier et son efficacite. L’objectif principal etait de recenser le nombre de grossesses sous NMS pour TBAU. Les objectifs secondaires etaient d’evaluer l’impact de la NMS sur la grossesse et inversement. Resultats Quarante-huit medecins ont ete contactes, vingt-trois medecins ont repondu. Huit grossesses ont ete recensees sur 6 centres. Les patientes avaient ete implantees entre 2003 et 2011. Deux patientes n’etaient pas satisfaites par l’efficacite de la NMS avant la grossesse. Trois patientes avaient eu une grossesse avant l’implantation dont 2 par cesarienne. Trois patientes ont eteint le boitier avant d’etre enceinte, toutes l’ont desactive pendant la grossesse, avec recidive des symptomes. Quatre patientes ont eu une cesarienne (2 pour atonie uterine), 3 ont accouche par voie basse et une est en cours, aucun probleme neonatal n’a ete signale. Sept patientes ont reactive leur boitier, 50 % ont eu une degradation de l’efficacite de la NMS. Conclusion Nous avons recense 8 grossesses sous NMS pour troubles vesico-sphincteriens, il y a eu 4 cesariennes, aucun probleme neonatal, et l’efficacite de la NMS en post-partum s’est degradee chez 50 % d’entre elles ( Tableau 1 ).