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Background Overlap syndrome between primary biliary cholangitis and primary sclerosing cholangitis is an extremely rare condition that has been reported in only few published cases so far in the literature. We highlight here the rarity of this condition and indicate the importance of its recognition. Case presentation We report two cases showing the manifestations of both primary biliary cholangitis and primary sclerosing cholangitis in two Tunisian female patients aged 74 and 42 years, respectively. The first case is a woman who was initially diagnosed with decompensated cirrhosis. Magnetic resonance cholangiopancreatography showed multiple strictures of the common bile duct, and histological findings led to the diagnosis of primary biliary cholangitis/primary sclerosing cholangitis. She was successfully treated with ursodeoxycholic acid. The second case is a middle-aged woman, suffering from primary biliary cholangitis and who was treated with ursodeoxycholic acid. At her 12 month follow-up appointment, she presented with a partial clinical and biochemical response. Tests showed normal thyroid function, liver autoimmune tests for autoimmune hepatitis were negative, and celiac disease markers were also negative. The diagnosis of overlap syndrome of primary biliary cholangitis/primary sclerosing cholangitis was finally made on the results of magnetic resonance cholangiopancreatography that showed multiple strictures of the common as well as intrahepatic bile ducts. The patient was put on ursodeoxycholic acid at a higher dose. Conclusions Our cases raise awareness for this rare condition and indicate the importance of recognizing a possible overlap syndrome, especially in patients with primary biliary cholangitis, to optimize treatment. We suggest considering the overlap syndrome of primary biliary cholangitis/primary sclerosing cholangitis when a patient presents with the diagnostic criteria of both diseases.

Intrahepatic cholangiocarcinoma masquerading as liver abscess, and presenting with fever, is a very rare situation and should be considered in nonresolving liver abscess. Only few cases were reported in the literature. This entity is characterized by late diagnosis and poor prognosis.

Hepatocellular carcinoma (HCC) arising from hepatic adenoma is an infrequent situation. Only a few cases were reported in the literature. We present a rare case of hepatocellular carcinoma arising from HA in a young woman with no medication history of oral contraceptives. Surgical resection is the only available treatment.

Isoniazid preventive therapy in malnourished patients with Crohn's disease has a potential of inducing pellagra but still a very rare situation. No cases of isoniazid‐induced pellagra in patients with Crohn's disease were reported in the literature. Pellagra can be easily treated if timely diagnosed.

The increasing prevalence of cannabis use in the world requires awareness of cannabis-related disorders such as cannabinoid hyperemesis syndrome. This syndrome includes cyclic episodes of nausea, vomiting, and the learned behavior of hot bathing in individuals with chronic cannabis use. We present the case of a suspected cannabinoid hyperemesis syndrome that required a review of the literature to retain the diagnosis. The following case illustrates how cannabinoid hyperemesis syndrome awareness may lead to the diagnosis.

Today there is increasing evidence concerning the contribution of pro-/anti-inflammatory cytokine balance and genetic factors in hepatitis C pathogenesis and interindividual heterogeneity of disease outcome. In the current study, we investigated the influence of functionally described single nucleotide polymorphisms (SNPs) present in interferon-gamma (IFN gamma) and interleukin-10 (IL-10) genes, on chronic hepatitis C severity. IFN gamma (+874T/A) and IL-10 (-10826/A) genotypes were determined in 100 hepatitis C patients with different disease severities (chronic hepatitis, n = 42, liver cirrhosis [LC], and hepatocellular carcinoma in liver cirrhosis [HCC], n = 58) and 103 healthy controls using allele-specific polymerase chain reaction. No statistical differences in allele or genotype distributions of IFNy and IL-10 genes were observed between patients and controls. However, some significant differences in IFNy genotype frequencies were observed between the two groups of patients. IFN gamma(high producer) genotypes TT and TA were significantly more common in patients with LC and HCC (odds ratio = 2.65; p = 0.019). Although IL-10 genotypic frequencies were comparable between the different clinical forms of the disease, the combination of IFN gamma(low producer) and IFN gamma(high producer) genotypes was significantly associated with a lower risk of LC and HCC (odds ratio = 0.21; p = 0.015). In conclusion, our findings suggest that the imbalance between the pro-inflammatory and anti-inflammatory responses mediated by polymorphisms in the IFN gamma and IL-10 genes may influence the outcome of chronic HCV infection. (C) 2009 American Society for Histocompatibility and Immunogenetics. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

Objectif En Tunisie, les etiologies des ascites exsudatives sont dominees par la tuberculose peritoneale et la carcinose. Le but de ce travail etait d’etudier la valeur predictive, respectivement des elements cliniques et paracliniques, dans le diagnostic etiologique d’une ascite exsudative, et d’evaluer les resultats de la coelioscopie diagnostique. Materiels et Methodes Nous rapportons une etude prospective s’etalant sur 10 ans, ayant inclus toutes les ascites exsudatives isolees. Nous avons exclu les patients porteurs d’une cicatrice de laparotomie et les patients inoperables ou ayant une contre indication a la chirurgie laparoscopique. Nous avons releve les signes cliniques, les donnees de l’examen cytochimique et bacteriologique du liquide d’ascite et les donnees des examens radiologiques et endoscopiques. L’exploration laparoscopique a travers une open relevait l’aspect macroscopique ; des biopsies peritoneales etaient alors realisees systematiquement ainsi qu’une biopsie hepatique dans la mesure du possible. L’etude statistique a utilise le logiciel SPSS10,0. Le degre de significativite statistique a ete fixe pour p Resultats Nous avons collige 90 cas d’ascite exsudative isolee. Il s’agissait de 59 tuberculoses et 31 carcinoses. L’âge moyen des patients etait de 47 ans avec un sex ratio de 0,5. Sur le plan clinique, les troubles du transit etaient significativement en faveur d’une carcinose (p = 0,04) tandis que la fievre et les sueurs nocturnes etaient en faveur de la tuberculose (p = 0,04) mais a chaque fois la valeur predictive positive (VPP) de ces signes etait faible respectivement de 29 % et 43 %. Concernant l’etude du liquide d’ascite, le caractere hemorragique, la faible cellularite, le faible taux de lymphocyte et la presence de cellules atypiques etaient significativement correles a la carcinose (p = 0,01) mais avec une VPP Conclusion Le diagnostic etiologique des ascites exsudatives reste difficile a etablir. Les biopsies peritoneales sous coelioscopie representent a l’heure actuelle le « Gold standard » pour le diagnostic. Remerciements, financements, autres Nous remercions les services de gastro-enterologie « A » et « B » ainsi que les services de radiologie et d’anatomo-pathologie de l’Hopital La Rabta pour la collaboration a l’elaboration de ce travail.

Introduction La bitherapie (interferon pegyle et ribavirine) constitue le traitement de reference de l’hepatite chronique C. Des etudes recentes ont montre que le score de GUCI (Goteborg University Cirrhosis Index) calcule a partir des valeurs des ASAT, de l’INR et de la numeration plaquettaire permet d’evaluer la severite de la fibrose et de predire la reponse virologique au traitement pour les genotypes 1 et 4. Le but de cette etude etait de determiner la valeur predictive positive et negative, la sensibilite et la specificite de ce score non invasif dans la prediction de la reponse au traitement. Patients et Methodes Etude retrospective colligeant tous les patients atteints d’hepatite chronique C de genotype 1 et 4 traites par bitherapie : interferon pegyle et ribavirine dans notre service, sur une periode de 5 ans allant de janvier 2003 a septembre 2008. Resultats 45 patients ont ete colliges. Il s’agissait de 28 femmes et 17 hommes. L’âge median etait de 48 ans (de 27 a 65 ans). Le genotype etait 1 (N = 44) et 4 (N = 1). A l’examen anatomopathologique, la fibrose etait classee (selon Metavir) : F1 (N = 5), F2 (N = 15), F3 (N = 13) et F4 (N = 12). L’observance etait jugee bonne chez 40 patients. Une reponse virale soutenue a ete objectivee dans 62 % des cas. Une rechute a ete observee chez 8 patients soit 17 % des cas. Une absence de reponse au traitement a ete notee dans 20 % des cas. Le score de GUCI moyen etait de 0,85 chez les patients presentant une fibrose ≤ F2 et de 2,25 pour une fibrose ≥ F3. Le score de GUCI moyen etait de 1,23 chez les repondeurs. Il etait plus eleve chez les non repondeurs et les rechuteurs avec des scores respectifs de 1,55 et de 3,11. Un score de GUCI inferieur a 1,1 avait une valeur predictive positive de 68 %, une valeur predictive negative de 58,5 %, une sensibilite de 73 % et une specificite de 52,5 %. Conclusion Le score de GUCI est un test simple, non invasif, d’utilisation facile. Notre etude confirme l’interet du score de GUCI dans l’evaluation de la severite de fibrose. De plus il permet de predire la reponse virologique au traitement avec une bonne sensibilite (73 %) cependant sa valeur predictive negative est faible (58 %).

Introduction La tuberculose peritoneale represente 0,1 a 4 % de toutes les localisations de la maladie tuberculeuse [1, 2]. Le but de notre etude est de decrire les caracteristiques cliniques, therapeutiques et evolutives de la tuberculose peritoneale. Materiels et Methodes Etude retrospective de 38 observations de tuberculose peritoneale colligees au service de gastroenterologie B - Hopital la Rabta sur une periode de12 ans (1996 a 2007). Resultats Trente huit cas de tuberculose peritoneale ont ete colliges : 14 hommes et 24 femmes, d’âge moyen de 37 ans (extremes : 16 a 85). Le tableau clinique etait domine par la distension abdominale (63 %). Le liquide d’ascite etait de type exsudatif dans 100 % des cas et toujours lymphocytaire. Le diagnostic de certitude a repose sur la coelioscopie avec biopsies peritoneales dans 26 cas. Les lesions caseo-folliculaires etaient presentes dans 68 % des cas. Les localisations associees etaient : pleuro-pulmonaires (N = 8), hepatiques (N = 2) et ganglionnaires (N = 2). La duree moyenne du traitement anti tuberculeux etait de 9 mois avec une evolution favorable dans tous les cas. Conclusion La tuberculose peritoneale est un probleme de sante publique en Tunisie malgre le programme de lutte anti tuberculeuse. Elle predomine chez la femme jeune. Son diagnostic repose sur les resultats des biopsies realisees lors de la coelioscopie. Son evolution est le plus souvent favorable sous traitement antituberculeux.

Introduction Les cryoglobulines sont des immunoglobulines qui precipitent a une temperature Patients et Methodes Etude retrospective de tous les cas d’hepatite chronique C traites par bitherapie dans notre service, sur une periode de 5 ans allant de janvier 2004 a septembre 2008. Toutes les donnees cliniques, biologiques et histologiques ont ete recueillies. Le dosage de la cryoglobulinemie etait fait en pretherapeutique, par un screening a 4 °C puis par un typage par immunodiffusion double type Ouchterlony. Les patients ont ete repartis en deux groupes : groupe Cryo+ (cryoglobulinemie positive) et groupe Cryo-(cryoglobulinemie negative). Resultats 37 patients ont ete colliges : groupe Cryo+ (N = 21) et groupe Cryo-(N = 16). La cryoglobulinemie etait de type II (N = 8) et de type III (N = 13). En dehors du sexe les deux groupes etaient comparables concernant l’âge (âge moyen = 47 ans), la symptomatologie clinique et l’examen physique sauf pour le sexe. Une predominance feminine etait observee dans le groupe de Cryo+ (81 % ν s 43 %). Une fibrose severe > F3 etait plus frequemment retrouvee dans le groupe Cryo+ (62 % ν s 37,5 %). La repartition des patients en fonction de l’importance de la fibrose selon la classification de Metavir etait comme suit : dans le groupe Cryo+ : F1 = 0 %, F2 = 38 %, F3 = 28,5 % et F4 = 33 % et dans le groupe Cryo- : F1 (6 %), F2 (56 %), F3 (18 %) et F4 (18 %). La reponse virale soutenue etait de 57 % dans le groupe Cryo+ comparable a celle observee dans le groupe Cryo-62,5 %. L’analyse de la reponse virale soutenue en fonction du stade de fibrose ne montrait pas de difference statistiquement significative entre les groupes (Cryo+ ν s Cryo-) : F2 (50 % ν s 66 %), F3 (66 % ν s 66 %) et F4 (57 % ν s 33 %). Conclusion Au cours de l’hepatite chronique virale C, la cryoglobulinemie est plus frequemment associee a un stade de fibrose severe. Elle est de type II ou III. Sa presence ne constitue pas un facteur de mauvaise reponse au traitement.

Introduction Le carcinome hepato-cellulaire (CHC) constitue une complication frequente et grave de la cirrhose. La Tunisie constitue une zone de moyenne prevalence (10cas/an/100 000 habitants). Le but de ce travail etait d’etudier le profil epidemiologique, clinico-biologique et evolutif du CHC en Tunisie. Patients et Methodes Nous avons collige de facon retrospective tous les cas de CHC diagnostiques dans le service, sur une periode de 12 ans allant de janvier 1996 a septembre 2008. Le diagnostic de CHC a ete fait selon les criteres diagnostiques de Barcelone 2000. Resultats Cinquante-huit cas de CHC ont ete colliges. Il s’agissait de 38 hommes et 20 femmes. L’âge moyen etait de 63 ans (24-84 ans). Dans 86 % des cas le CHC s’est developpe sur un foie de cirrhose. L’origine de la cirrhose etait : virale C (N = 25), virale B (N = 17), virale B+C (N = 1), auto-immune (N = 3) et d’etiologie indeterminee (N = 4). La cirrhose etait classee selon Child-Pugh en stades A (N = 15), B (N = 26) et C (N = 9). Dans 8 cas, il s’agissait d’un CHC sur foie non cirrhotique dont le bilan etiologique a conclu a une origine virale B (N = 5), virale C (N = 2) et virale B+C (N = 1). Le diagnostic de CHC a ete fait au cours d’un depistage (N = 9), ou a l’occasion d’une decompensation œdemato-ascitique (N = 8) chez les patients cirrhotiques connus (N = 17). Le diagnostic de CHC et celui de la cirrhose ont ete faits de facon concomitante (N = 33) a l’occasion d’une alteration de l’etat general (N = 16) ou d’un syndrome œdemato-ascitique inaugural (N = 17). Dans le cas des CHC sur foie sain, la circonstance de decouverte etait une douleur de l’hypochondre droit associee a une alteration de l’etat general (N = 8). L’examen physique a mis en evidence une ascite (N = 30), un foie nodulaire (N = 16) et des signes d’hypertension portale (N = 36). La biologie a montre une thrombopenie (N = 39). L’alfa-fœtoproteine etait elevee dans 72 % des cas avec un taux > 400 ng/l dans 13cas. Le bilan morphologique (echographie, tomodensitometrie et IRM) a permis de faire le diagnostic de CHC dans tous les cas. Il s’agissait d’un petit CHC c’est-a-dire moins de 3 nodules de moins de 3 cm chacun (N = 20) ou d’une masse hepatique ou d’un foie multinodulaire (N = 38). Une thrombose porte a ete mise en evidence dans 21cas. Le CHC etait classe selon la classification d’Okuda en : stade I (N = 15), II (N = 33) et III (N = 10) et selon le score CLIP en : stade 0 (N = 10), 1 (N = 28) et 2 (N = 20). Le bilan d’extension a montre des metastases dans 4 cas : hepatiques (N = 2) et pulmonaires (N = 2).Le traitement a consiste en une resection chirurgicale (N = 4) et une destruction percutanee (N = 11). Une chimio-embolisation a ete faite dans 7cas. Une abstention therapeutique a ete adoptee dans 36 cas. La survie moyenne etait de 12 mois. Apres exclusion des patients perdus de vue (soit 22 patients), 23 cas de deces ont ete observes. Conclusion : D’apres les resultats de cette serie le CHC est affection grave qui survient sur une hepatopathie chronique le plus souvent au stade de cirrhose. L’etiologie virale est predominante. Le diagnostic est souvent tardif d’ou l’interet d’un depistage systematique.

Introduction Les hepatopathies auto-immunes, representees par la cirrhose biliaire primitive (CBP), l’hepatite auto-immune (HAI) et la cholangite sclerosante primitive (CSP) sont rares. Elles se caracterisent par une diversite du tableau clinique, biologique et immunologique pouvant exposer a des difficultes diagnostiques et therapeutiques, toutefois facilite par l’identification des syndromes de chevauchement (SC). Le but de notre etude est de determiner les particularites epidemiologiques, cliniques et evolutives des hepatopathies auto-immunes. Patients et Methodes Etude retrospective monocentrique, colligeant tous les cas consecutifs d’hepatopathies auto-immunes sur une periode de 12 ans (mai 1996-juillet 2008). Ont ete inclus tous les cas de CBP, d’HAI, de CSP et de SC CBP-HAI ou CSP-HAI. Chez tous ces patients, nous avons analyse et compare les donnees epidemiologiques, cliniques et evolutives. Resultats Soixante-quinze patients ont ete colliges. Il s’agissait de 61 F et de 14 H, dont l’âge moyen etait de 48,3 ans (19-77 ans). Le diagnostic retenu etait une CBP dans 49,3 % des cas (n = 37), une HAI dans 21,3 % des cas (n = 16), une CSP dans 10,7 % des cas (n = 8) et un syndrome de chevauchement type CBP-HAI dans 16 % des cas (n = 12) et type HAI-CSP dans 2,7 % des cas (n = 2). Une predominance feminine etait notee sauf dans le cas de CSP ou le sex ratio etait de 5H/3F. L’hepatopathie s’est revelee a un âge plus jeune dans le cas d’une HAI et de CSP ou l’âge moyen etait de 41,3 et de 44,5 ans respectivement, alors qu’il etait de 52,3 ans en cas de CBP et de 50,2 ans dans le cas de SC. La circonstance de diagnostic la plus frequente etait un prurit, associe ou non a un ictere dans le cas d’une CBP (40 %) et de CSP (50 %) alors que l’HAI s’est revelee plus frequemment par une asthenie (70 %) et un ictere (40 %). La decouverte de la maladie a un stade precoce etait plus frequente en cas de CSP (30 % vs 20 % CBP, 18 % HAI et 17 % SC). Alors que sa decouverte a un stade de cirrhose etait plus frequente chez les patients ayant une HAI (68,7 % vs 46 % CBP, 10 % CSP, 21 % SC). Le traitement reposait sur l’acide ursodesoxycholique en cas de CBP et de CSP et sur l’azathioprine et les corticoides en cas d’HAI, avec une association des deux protocoles en cas de SC. Le suivi moyen etait de 47,8 mois montrant une amelioration clinique et biologique dans 100 % des cas d’HAI, 80 % des cas de CBP, 75 % des SC CBP-HAI et 60 % des cas de CSP. Conclusion La CBP represente l’hepatopathie auto-immune la plus frequente dans notre serie, qui rejoint les donnees de la litterature concernant la predominance feminine en cas de CBP et d’HAI et masculine en cas de CSP avec une decouverte vers la cinquieme decade. Le prurit, l’ictere et l’asthenie representaient les modes de revelation les plus frequents. C’est l’HAI qui s’est revelee le plus frequemment a un stade de cirrhose. Cependant, une reponse au traitement etait notee chez tous les patients traites, alors qu’elle n’etait que de 60 % en cas de CSP.