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Resume Introduction Le remifentanil est un puissant agoniste morphinique largement prescrit en anesthesie. Il lui est reconnu des effets hyperalgiques en periode postoperatoire. Mais a partir de quand ces effets d’hyperalgesie et de tolerance apparaissent-ils ? Bien qu’ils soient possiblement masques en pratique clinique durant le temps peroperatoire sous anesthesie generale, il semble qu’ils puissent apparaitre tres precocement. Pour tenter d’identifier le delai d’apparition de cette tolerance aigue, ce travail propose d’appliquer une technique d’evaluation de la douleur en continu, fondee sur la variation du diametre pupillaire de patients soumis a une anesthesie generale requerant de fortes doses de remifentanil. Materiels et methodes Apres induction d’une anesthesie associant du propofol (AIVOC), un bolus de remifentanil et de cisatracurium, etait initiee une perfusion continue de remifentanil a 0,3 μg/kg par minute. Le monitorage pupillaire debutait dix minutes plus tard (T + 10 minutes) et se poursuivait pendant la preparation a l’intervention, en dehors de tout stimulus chirurgical, jusqu’a l’incision cutanee qui marquait la fin de l’etude (T + 65 minutes). Resultats Trente patients programmes pour beneficier d’une chirurgie cardiaque ou vasculaire ont ete inclus dans cette etude. Au cours de cette periode, une augmentation significative du diametre pupillaire par rapport a la valeur initiale de reference des T + 45 min etait constatee. Elle persistait jusqu’a la fin de l’etude. Aucune variation significative de la frequence cardiaque, de la pression arterielle ou des valeurs d’index bispectral (BIS) n’etait observee. Discussion Une explication possible a ces resultats serait notamment l’existence des la 45 e minute d’une tolerance au remifentanil a fortes doses, phenomene potentiellement pourvoyeur d’hyperalgesie. Malgre les possibles limites des techniques d’evaluation pupillometrique de la douleur sur une periode d’une heure, ces resultats suggerent que des lors que cet agent est prescrit, et meme sur une courte periode, il y a une possible expression de l’hyperalgesie. Il parait donc indispensable de preceder son administration d’un agent anti- N -methyl- d -aspartate (NMDA).

Resume Objectif : Faire le point sur les donnees actualisees permettant d’apprehender la duree d’un traitement antibiotique. Methodes : Recherche bibliographique des donnees recentes et plus anciennes sur la base de donnees Medline® des criteres d’arret d’une antibiotherapie en reanimation. Synthese : La mise en route d’un traitement antibiotique, malgre les problemes qu’elle peut poser, est souvent codifiee en reanimation, mais sa duree, bien que reposant sur des bases scientifiques, depend aussi et surtout d’une multitude de parametres. Il faut dans un premier temps pouvoir juger de l’efficacite du traitement, basee sur l’amelioration ou la disparition des signes cliniques, la normalisation des marqueurs inflammatoires, la sterilite des prelevements microbiologiques et l’absence de rechute a l’arret du traitement. Il est important de faire une evaluation a la 48e heure, afin de remettre eventuellement en cause un traitement. Au terme de cette demarche, qui fait aussi argumenter la bitherapie, une duree theorique de ce traitement antibiotique est discutee en fonction du germe, du foyer infectieux, de l’inoculum bacterien, du patient, de la presence de corps etrangers, ainsi que de l’antibiotique utilise.

Introduction Le reflexe de dilatation pupillaire (RDP) lors d’une stimulation cutanee electrique permet d’evaluer la sensibilite individuelle a la douleur. Il a ete rapporte une interaction pharmacodynamique entre le propofol et le remifentanil [1] . Nous evaluons a l’aide d’un pupillometre (Algiscan, IDMed*) les variations de RDP lors de differentes concentrations de propofol pour une meme concentration de remifentanil (1 ng/mL). Patients et methodes Le video pupillometre Algiscan (IDMed*) permet une stimulation de 100 Hz durant 1 s a intensite croissante (10 a 60 mA). Avant l’incision chirurgicale, les patients sont anesthesies en AIVOC par propofol remifentanil (1 ng/mL). Chaque patient a ete teste lors de 3 objectifs de concentration de propofol (2–6 ng/mL). Nous evaluons la reactivite pupillaire en comparant les variations du RDP (%), lors de 3 concentrations de propofol. Nous observons pour ces memes etats les variations de la TAM, frequence cardiaque, BIS et du reflexe photomoteur (RPM). Tests statistiques entre les 3 objectifs concentrations: mediane, Anova. Resultats Nous analysons les donnees de 38 patients successifs, 114 mesures ont ete realisees. On n’a pas observe de variations significatives lors des 3 concentrations de propofol de la frequence cardiaque. Les valeurs de la tension arterielle, du BIS du RDP et du RPM sont significativement plus basses lors de la concentration maximale ( Tableau 1 ). Discussion L’algiscan* permet d’objectiver une diminution du RDP lors de forte concentration du propofol. Cela montre une diminution de la reponse pupillaire par le propofol lors d’une stimulation nociceptive electrique. Differents travaux montrent un effet anti nociceptif du propofol au niveau medullaire [2] . Cette approche pharmacodynamique peut aider a optimiser individuellement l’interaction avec le morphinique d’autant qu’il existe des patients non repondeurs a cet effet.