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221 p. ill., SCIENTIFIC REPORT 13 -- 1 INTRODUCTION, AIMS AND SCOPE OF THIS REPORT 13 -- 1.1 BACKGROUND 13 -- 1.2 THE REGULATORY SYSTEM OF MEDICINAL PRODUCTS AND MEDICAL DEVICES 17 -- 1.3 HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT AND COVERAGE OF HEALTHCARE 17 -- 1.4 NEW EU REGULATIONS FOR MEDICAL DEVICES AND PHARMACEUTICALS 19 -- 1.5 AIMS AND SCOPE OF THIS PROJECT 20 -- 2 METHODS 22 -- 3 LEGAL AND ETHICAL CONSIDERATIONS 23 -- 3.1 INTRODUCTION: THE LEGAL AND ETHICAL FRAMEWORKS ON EVIDENCE REQUIREMENTS 23 -- 3.2 METHODOLOGY 24 -- 3.3 APPLICABLE RULES 25 -- 3.4 EVIDENTIARY REQUIREMENTS FOR MEDICINAL PRODUCTS AND MEDICAL DEVICES 28 -- 3.4.1 Ethical rules for the conduct of clinical trials 28 -- 3.4.2 Research and human rights 32 -- 3.4.3 Evidentiary requirements in the marketing authorisation process for medicines 33 -- 3.4.4 Evidentiary requirements in the CE-marking process for high-risk medical devices 47 -- 3.4.5 The role of ethics committees in reviewing the evidence and the Belgian situation 61 -- 3.5 TRANSPARENCY REQUIREMENTS FOR CLINICAL DATA 64 -- 3.5.1 Ethical rules regarding the transparency on clinical trials data 64 -- 3.5.2 Transparency requirements in the regulatory framework for medicines 65 -- 3.5.3 Transparency requirements for Medical devices 69 -- 3.5.4 Transparency of national reimbursement decisions 73 -- 3.5.5 Enforcement and penalties 73 -- 3.6 CONCLUSION / DISCUSSION REGARDING LEGAL FRAMEWORK 75 -- 4 ANALYSIS OF RIZIV-INAMI DOSSIERS 76 -- 4.1 METHODS 76 -- 4.2 FINDINGS 77 -- 4.2.1 Applications for reimbursement of 18 medicinal products 77 -- 4.2.2 Applications for reimbursement of 18 medical devices 81 -- 5 LITERATURE REVIEW 85 -- 5.1 METHODS 85 -- 5.1.1 Search strategy 85 -- 5.1.2 Selection procedure 86 -- 5.1.3 Selection criteria 87 -- 5.2 OVERVIEW OF THE LITERATURE ON MEDICINAL PRODUCTS 87 -- 5.2.1 Introduction 87 -- 5.2.2 Evidence gaps at market entry (and in the post-market period) 93 -- 5.2.3 Evidence gaps and reimbursement decisions 97 -- 5.2.4 Need for more collaboration (e.g. between regulators and HTA bodies) 98 -- 5.2.5 Use of surrogate endpoints 101 -- 5.2.6 Early patient access, conditional marketing authorisation and managed entry agreements 103 -- 5.3 OVERVIEW OF LITERATURE ON MEDICAL DEVICES 105 -- 5.3.1 Introduction 105 -- 5.3.2 The selected publications 109 -- 5.3.3 Recurring issues in the articles: 115 -- 6 DISCUSSION AND POSSIBLE SOLUTIONS 117 -- 6.1 THE TENSION BETWEEN BUSINESS PRIORITIES AND PATIENT BENEFIT 117 -- 6.1.1 The healthcare economy, important but not the scope of this project 117 -- 6.1.2 Hard law or ethical rules to manage business priorities versus patient benefit? 118 -- 6.1.3 The assessment of true innovation requires a direct comparison of patient benefit 119 -- 6.1.4 Horizon scanning and current limitations affecting the impact of early dialogue and common scientific advice 120 -- 6.1.5 The failed promise of post-marketing trials, coverage with evidence development and managed entry agreements 120 -- 6.2 TOWARDS A CLINICAL DEVELOPMENT PATHWAY THAT BETTER MEETS THE DEMANDS OF REGULATORS AND HTA BODIES 124 -- 6.2.1 The need for a better collaboration between regulators and HTA bodies 124 -- 6.2.2 The split between regulators and HTA bodies, an example of inefficient governance? 125 -- 6.3 EVIDENCE GAPS GROUPED ACCORDING TO THE PICOTS FRAMEWORK 125 -- 6.3.1 Population: keep the randomization but include the routine care patients, all evidence in patient subpopulations should be detailed 126 -- 6.3.2 Intervention: knowledge of optimal dose and duration is key, routine care to be reflected as much as possible 126 -- 6.3.3 The (active) comparator: the Helsinki declaration and the EMA 126 -- 6.3.4 Outcomes: focus on patient-relevant outcomes instead of surrogates that are not validated 128 -- 6.3.5 Study design and time periods, the opportunities and risks of relying only on observational real-world data 129 -- 6.3.6 Should the evidence bar be lower for medical devices? 133 -- 6.4 ON TRANSPARENCY AND REPORTING 135 -- 6.4.1 The case of medicinal products 135 -- 6.4.2 The case of medical devices 135 -- 6.5 PUBLISHED POLICY RECOMMENDATIONS 136 -- 7 RECOMMENDATIONS 139 -- 7.1 FOR THE EUROPEAN COMMISSION AND MEMBER STATES GOVERNMENTS 139 -- 7.2 FOR MEDICAL AND SURGICAL SCIENTIFIC SOCIETIES 140 -- 7.3 FOR (HIGH-RISK) MEDICAL DEVICE INDUSTRY 140 -- 7.4 FOR ALL ETHICS COMMITTEES IN BELGIUM AND ABROAD 141 -- 7.5 FOR ALL CONSUMER ORGANISATIONS AND PATIENT ORGANISATIONS 141 -- 7.6 TO RIZIV-INAMI, HTA AGENCIES AND PAYERS 141 -- 7.7 TO RIZIV-INAMI, INTERNATIONAL HTA AGENCIES, AND JOURNAL EDITORS 141 -- APPENDICES 142

43 p. ill., Pour obtenir l’autorisation de mise sur le marché européen, tout nouveau médicament doit faire la preuve de sa qualité, de sa sécurité et de son efficacité. Pour les dispositifs médicaux à haut risque (comme p. ex. les implants), les exigences sont moindres. Mais aux yeux de l’assurance maladie, des médecins et des patients, ce qui compte surtout, c’est la valeur du nouveau produit par comparaison aux traitements déjà existants. Le problème est que les études comparatives – et qui mesurent des paramètres significatifs pour les patients – ne sont pas obligatoires pour obtenir une autorisation de mise sur le marché. La principale recommandation du Centre fédéral d’Expertise des Soins de santé (KCE) est que les firmes pharmaceutiques ou de dispositifs médicaux ne conçoivent pas seulement leurs études cliniques pour rencontrer les exigences actuelles de l’accès au marché européen, mais qu’elles collectent aussi, dès le départ, des données comparatives leur permettant de répondre aux demandes des organismes d’assurance maladie nationaux, des médecins et des patients. L’étude du KCE arrive à point nommé, compte tenu des évolutions récentes des différents règlements européens relatifs aux médicaments et aux dispositifs médicaux. SYNTHÈSE 2 -- 1. INTRODUCTION, OBJECTIF ET MÉTHODOLOGIE 4 -- 1.1. L’ACCÈS AU MARCHÉ EST RÉGLEMENTÉ AU NIVEAU EUROPÉEN, ALORS QUE LE REMBOURSEMENT EST FIXÉ PAR LES ÉTATS MEMBRES. 5 -- 1.1.1. Médicaments 5 -- 1.1.2. Dispositifs médicaux 6 -- 1.1.3. Évolution de la réglementation européenne 7 -- 1.2. INITIATIVES QUI ONT AUGMENTÉ LES EVIDENCE GAP ET INITIATIVES VISANT À LES COMBLER 7 -- 1.3. OBJECTIF DE CETTE ÉTUDE ET QUESTIONS DE RECHERCHE 8 -- 1.4. MÉTHODOLOGIE 8 -- 2. CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES ET JURIDIQUES 11 -- 2.1. NORMES ÉTHIQUES EN MATIÈRE D’ÉVIDENCE ET DE TRANSPARENCE 11 -- 2.2. LÉGISLATIONS EUROPÉENNES SUR LES MÉDICAMENTS 12 -- 2.2.1. Exigences en matière de données probantes 12 -- 2.2.2. Procédure d’autorisation des essais cliniques 12 -- 2.2.3. Exigences en matière de transparence 12 -- 2.3. LÉGISLATIONS EUROPÉENNES SUR LES DISPOSITIFS MÉDICAUX 13 -- 2.3.1. Exigences en matière de données probantes 13 -- 2.3.2. Procédure d’autorisation des investigations cliniques 13 -- 2.3.3. Exigences en matière de transparence 14 -- 2.4. ÉVALUATION EUROPÉENNE DES TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ 14 -- 3. ANALYSE DES DOSSIERS DE L’INAMI 15 -- 3.1.1. Résultats pour les 18 dossiers d’évaluation de médicaments. 16 -- 3.1.2. Résultats pour les 18 dossiers d’évaluation de dispositifs médicaux 16 -- 4. REVUE DE LITTÉRATURE 16 -- 4.1. MÉDICAMENTS 16 -- 4.2. DISPOSITIFS MÉDICAUX 17 -- 5. DISCUSSION ET POSSIBLES SOLUTIONS 18 -- 5.1. COLLABORATIONS ENTRE LES AUTORITÉS RÉGLEMENTAIRES ET LES AGENCES D’HTA, UN RENFORCEMENT DE LA COLLABORATION EST NÉCESSAIRE 19 -- 5.1.1. Exigences relatives à la population étudiée 22 -- 5.1.2. Exigences relatives à l’intervention étudiée 22 -- 5.1.3. Exigences relatives au comparateur utilisé 22 -- 5.1.4. Exigences relatives aux critères d’évaluation (outcomes) 24 -- 5.1.5. Vers des études cliniques plus efficientes : limites des données observationnelles et des études ‘real world’ 25 -- 5.1.6. Le seuil d’exigence peut-il être abaissé pour les dispositifs médicaux? 26 -- 5.2. EXIGENCES DE TRANSPARENCE 27 -- 5.2.1. En matière de médicaments 27 -- 5.2.2. En matière de dispositifs médicaux 27 -- 5.3. RECOMMANDATIONS PUBLIÉES 27 -- RECOMMANDATIONS 31 -- RÉFÉRENCES 37

43 p. ill., Om een Europese marktvergunning te krijgen, moet voor elk nieuw geneesmiddel de kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid worden aangetoond. Voor “hoog-risico” medische hulpmiddelen (bijvoorbeeld implantaten) zijn de eisen minder streng. Voor de ziekteverzekering, de artsen en de patiënten telt vooral de waarde van het nieuwe product in vergelijking met de bestaande behandeling. Dergelijke vergelijkende studies met patiëntrelevante eindpunten zijn echter niet noodzakelijk voor een markttoelating. De belangrijkste aanbeveling van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) is dat bedrijven die geneesmiddelen of medische hulpmiddelen op de markt brengen, hun klinische studies niet alleen afstemmen op de huidige vereisten voor Europese markttoegang, maar meteen ook vergelijkende gegevens verzamelen zodat ook aan de informatienoden van de nationale zorgbetalers, clinici en patiënten wordt voldaan. Deze studie komt op het juiste moment, gezien de recente evoluties in het regelgevend kader van de Europese Unie. SYNTHESE 2 -- 1. INLEIDING, DOEL EN METHODOLOGIE 4 -- 1.1. MARKTTOEGANG IS EUROPEES GEREGULEERD TERWIJL DE TERUGBETALING DOOR DE -- LIDSTATEN WORDT VASTGELEGD. 4 -- 1.1.1. Geneesmiddelen 5 -- 1.1.2. Medische hulpmiddelen 6 -- 1.1.3. Evolutie in de Europese regelgeving 7 -- 1.2. INITIATIEVEN DIE DE EVIDENCE GAP HEBBEN VERGROOT EN INITIATIEVEN OM DE EVIDENCE GAP TE VERKLEINEN 7 -- 1.3. DOEL VAN DEZE STUDIE EN ONDERZOEKSVRAGEN 8 -- 1.4. METHODOLOGIE 8 -- 2. ETHISCHE EN JURIDISCHE OVERWEGINGEN 11 -- 2.1. ETHISCHE NORMEN ROND HET LEVEREN VAN BEWIJS EN ROND TRANSPARANTIE 11 -- 2.2. EUROPESE WETGEVING INZAKE GENEESMIDDELEN 12 -- 2.2.1. Vereisten wat betreft bewijs 12 -- 2.2.2. Procedure voor de toelating van klinische studies 12 -- 2.2.3. Transparantievereisten 12 -- 2.3. EUROPESE WETGEVING INZAKE MEDISCHE HULPMIDDELEN 13 -- 2.3.1. Vereisten wat betreft bewijs 13 -- 2.3.2. Toelatingsprocedure voor klinisch onderzoek 13 -- 2.3.3. Transparantievereisten 14 -- 2.4. EUROPESE EVALUATIE VAN GEZONDHEIDSTECHNOLOGIE 14 -- 3. ANALYSE VAN DE RIZIV-DOSSIERS 14 -- 3.1.1. Resultaten voor de 18 beoordelingsdossiers voor geneesmiddelen. 16 -- 3.1.2. Resultaten voor de 18 beoordelingsdossiers voor medische hulpmiddelen 16 -- 4. LITERATUURSTUDIE 16 -- 4.1. GENEESMIDDELEN 16 -- 4.2. MEDISCHE HULPMIDDELEN 17 -- 5. DISCUSSIE EN MOGELIJKE OPLOSSINGEN 18 -- 5.1. DE SCHEIDING TUSSEN REGELGEVENDE INSTANTIES EN HTA-INSTANTIES, MEER SAMENWERKING NOODZAKELIJK 19 -- 5.1.1. Vereisten wat betreft de onderzochte populatie 22 -- 5.1.2. Vereisten wat betreft de onderzochte interventie 22 -- 5.1.3. Vereisten wat betreft het gebruikte vergelijkend middel (de comparator) 22 -- 5.1.4. Vereisten wat betreft de uitkomsten (outcomes) 24 -- 5.1.5. Naar meer efficiënte klinische studies, beperkingen van observationele ‘real-world data’ 25 -- 5.1.6. Mag de bewijsdrempel voor medische hulpmiddelen lager liggen? 26 -- 5.2. TRANSPARANTIEVEREISTEN 27 -- 5.2.1. Voor geneesmiddelen 27 -- 5.2.2. Voor medische hulpmiddelen 27 -- 5.3. GEPUBLICEERDE BELEIDSAANBEVELINGEN 27 -- AANBEVELINGEN 31 -- REFERENTIES 37

38 p. ill., SUMMARY 1 -- 1. INTRODUCTION, OBJECTIVE AND METHODOLOGY 3 -- 1.1. MARKET ACCESS IS REGULATED AT THE EUROPEAN LEVEL, WHILE REIMBURSEMENT IS DETERMINED BY THE MEMBER STATES. 3 -- 1.1.1. Medicinal products 4 -- 1.1.2. Medical devices 5 -- 1.1.3. Changes in the European regulations 5 -- 1.2. INITIATIVES THAT HAVE INCREASED THE EVIDENCE GAP AND INITIATIVES TO REDUCE THE EVIDENCE GAP 6 -- 1.3. OBJECTIVE OF THIS STUDY AND STUDY QUESTIONS 6 -- 2. ETHICAL AND LEGAL CONSIDERATIONS 9 -- 2.1. ETHICAL STANDARDS ON THE PROVISION OF EVIDENCE AND TRANSPARENCY 9 -- 2.2. EUROPEAN LEGISLATION ON MEDICINAL PRODUCTS 10 -- 2.2.1. Evidence requirements 10 -- 2.2.2. Procedure for the authorisation of clinical studies 10 -- 2.2.3. Transparency requirements 10 -- 2.3. EUROPEAN LEGISLATION ON MEDICAL DEVICES 10 -- 2.3.1. Evidence requirements 11 -- 2.3.2. Authorisation procedure for clinical research 11 -- 2.3.3. Transparency requirements 11 -- 2.4. EUROPEAN EVALUATION OF HEALTH TECHNOLOGY 12 -- 3. ANALYSIS OF THE INAMI/RIZIV DOSSIERS 12 -- 3.1.1. Results for the 18 assessment dossiers for medicinal products 13 -- 3.1.2. Results for the 18 assessment dossiers for medical devices 13 -- 4. LITERATURE STUDY 14 -- 4.1. MEDICINAL PRODUCTS 14 -- 4.2. MEDICAL DEVICES 15 -- 5. DISCUSSION AND POSSIBLE SOLUTIONS 16 -- 5.1. THE SEPARATION BETWEEN REGULATORY BODIES AND HTA BODIES; MORE COLLABORATION NECESSARY 16 -- 5.1.1. Study population requirements 19 -- 5.1.2. Requirements regarding the intervention 19 -- 5.1.3. Requirements regarding the comparator 19 -- 5.1.4. Requirements regarding outcomes 21 -- 5.1.5. Toward more efficient clinical studies; limitations of observational ‘real-world data’ 21 -- 5.1.6. Should the threshold of evidence for medical devices be lower? 22 -- 5.2. TRANSPARENCY REQUIREMENTS 23 -- 5.2.1. For medicinal products 23 -- 5.2.2. For medical devices 23 -- 5.3. PUBLISHED POLICY RECOMMENDATIONS 23 -- RECOMMENDATIONS 27 -- REFERENCES 32

278-284 Objectives: High-quality clinical evidence is most often lacking when novel high-risk devices enter the European market. At the same time, a randomized controlled trial (RCT) is often initiated as a requirement for obtaining market access in the US. Should coverage in Europe be postponed until RCT data are available? We studied the premarket clinical evaluation of innovative high-risk medical devices in Europe compared with the US, and with medicines, where appropriate. Methods: The literature and regulatory documents were checked. Representatives from industry, Competent Authorities, Notified Bodies, Ethics Committees, and HTA agencies were consulted. We also discuss patient safety and the transparency of information. Results: In contrast to the US, there is no requirement in Europe to demonstrate the clinical efficacy of high-risk devices in the premarket phase. Patients in Europe can thus have earlier access to a potentially lifesaving device, but at the risk of insufficiently documented efficacy and safety. Variations in the stringency of clinical reviews, both at the level of Notified Bodies and Competent Authorities, do not guarantee patient safety. We tried to document the design of premarket trials in Europe and number of patients exposed, but failed as this information is not made public. Furthermore, the Helsinki Declaration is not followed with respect to the registration and publication of premarket trials. Conclusions: For innovative high-risk devices, new EU legislation should require the premarket demonstration of clinical efficacy and safety, using an RCT if possible, and a transparent clinical review, preferably centralized.

VII, 25 p. ill. 1 WHY THIS REPORT? 2 -- 2 DEFINITION, SCOPE AND METHODS 4 -- 2.1 MEDICAL DEVICE DEFINITION 4 -- 2.2 STUDY SCOPE 4 -- 2.3 STUDY METHODS 5 -- 3 CLINICAL DEVELOPMENT OF DRUGS AND DEVICES 6 -- 3.1 CLINICAL DEVELOPMENT PHASES 6 -- 3.2 HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT 7 -- 4 PRE-MARKET DEVICE REVIEW IN THE US 10 -- 5 PRE-MARKET EVALUATION IN EUROPE 12 -- 5.1 THE SYSTEM OF CE MARKING 12 -- 5.2 PRE-MARKET CLINICAL TRIALS 13 -- 5.3 REGULATIONS 14 -- 6 ETHICAL AND MEDICO-LEGAL ASPECTS 16 -- 6.1 PATIENT INFORMED CONSENT 16 -- 6.2 THE ROLE OF AN ETHICS COMMITTEE 17 -- 6.3 LIABILITY 18 -- 7 CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONS 19 -- 7.1 THE LONG-TERM PERSPECTIVE AT THE EUROPEAN LEVEL 19 -- 7.2 TRANSIENT SOLUTIONS AT MEMBER STATE LEVEL 22 -- 8 REFERENCES 23

X, 25 p. ill. Nieuwe medische hulpmiddelen met een hoog risico voor de patiënt, zoals een nieuw type hartklep of heupprothese, komen in Europa vaak veel vlugger op de markt dan in de VS. Reden is dat de fabrikant in Europa geen bewijs moet leveren dat de patiënt even goed of beter geholpen is met het nieuwe hulpmiddel, dan met de standaard aanpak van het probleem. Hierdoor kan de patiënt wel vlugger gebruik maken van de nieuwe technologie, maar heeft hij ook meer kans blootgesteld te worden aan nog onbekende risico’s. Het KCE onderzocht, samen met een aantal Europese zusteragentschappen, welke soort onderzoeksresultaten fabrikanten moeten voorleggen voordat zij zulke implantaten en andere nieuwe technologieën op de markt mogen brengen. Momenteel zijn de vereisten voor klinische studies veel lager dan die voor geneesmiddelen, en de gegevens over de uitgevoerde onderzoeken zijn weinig of niet toegankelijk. Het rapport beveelt aan dat de klinische veiligheid en werkzaamheid eerst voldoende zouden moeten aangetoond worden, liefst met vergelijkende studies van hoge kwaliteit. De resultaten van de studies moeten ook publiek toegankelijk zijn. 1 WHY THIS REPORT? 2 -- 2 DEFINITION, SCOPE AND METHODS 4 -- 2.1 MEDICAL DEVICE DEFINITION 4 -- 2.2 STUDY SCOPE 4 -- 2.3 STUDY METHODS 5 -- 3 CLINICAL DEVELOPMENT OF DRUGS AND DEVICES 6 -- 3.1 CLINICAL DEVELOPMENT PHASES 6 -- 3.2 HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT 7 -- 4 PRE-MARKET DEVICE REVIEW IN THE US 10 -- 5 PRE-MARKET EVALUATION IN EUROPE 12 -- 5.1 THE SYSTEM OF CE MARKING 12 -- 5.2 PRE-MARKET CLINICAL TRIALS 13 -- 5.3 REGULATIONS 14 -- 6 ETHICAL AND MEDICO-LEGAL ASPECTS 16 -- 6.1 PATIENT INFORMED CONSENT 16 -- 6.2 THE ROLE OF AN ETHICS COMMITTEE 17 -- 6.3 LIABILITY 18 -- 7 CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONS 19 -- 7.1 THE LONG-TERM PERSPECTIVE AT THE EUROPEAN LEVEL 19 -- 7.2 TRANSIENT SOLUTIONS AT MEMBER STATE LEVEL 22 -- 8 REFERENCES 23

X, 25 p. ill. Les nouveaux dispositifs médicaux à haut risque pour le patient, tel qu’un nouveau type de valve cardiaque ou de prothèse de hanche, arrivent souvent plus rapidement sur le marché européen que sur le marché américain. La raison en est que le fabricant ne doit, en Europe, fournir aucune preuve que ce nouveau dispositif médical aidera le patient, aussi bien ou mieux que le traitement standard. Ainsi, le patient peut avoir accès plus rapidement aux nouvelles technologies, mais est aussi confronté à des risques encore inconnus. Le KCE s’est penché, en collaboration avec d’autres agences européennes similaires, sur le type de résultats de recherche que les fabricants devraient présenter avant d’introduire sur le marché des implants et d’autres nouvelles technologies médicales. A l’heure actuelle, les exigences en termes d’études cliniques sont bien moindres pour ces technologies qu’elles ne le sont pour les médicaments, et les données des essais cliniques sont pauvres ou inaccessibles. Le rapport recommande que l’efficacité et la sécurité cliniques soient suffisamment démontrées au préalable, de préférence avec des études comparatives de bonne qualité. Les résultats de ces études doivent en outre être accessibles. 1 WHY THIS REPORT? 2 -- 2 DEFINITION, SCOPE AND METHODS 4 -- 2.1 MEDICAL DEVICE DEFINITION 4 -- 2.2 STUDY SCOPE 4 -- 2.3 STUDY METHODS 5 -- 3 CLINICAL DEVELOPMENT OF DRUGS AND DEVICES 6 -- 3.1 CLINICAL DEVELOPMENT PHASES 6 -- 3.2 HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT 7 -- 4 PRE-MARKET DEVICE REVIEW IN THE US 10 -- 5 PRE-MARKET EVALUATION IN EUROPE 12 -- 5.1 THE SYSTEM OF CE MARKING 12 -- 5.2 PRE-MARKET CLINICAL TRIALS 13 -- 5.3 REGULATIONS 14 -- 6 ETHICAL AND MEDICO-LEGAL ASPECTS 16 -- 6.1 PATIENT INFORMED CONSENT 16 -- 6.2 THE ROLE OF AN ETHICS COMMITTEE 17 -- 6.3 LIABILITY 18 -- 7 CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONS 19 -- 7.1 THE LONG-TERM PERSPECTIVE AT THE EUROPEAN LEVEL 19 -- 7.2 TRANSIENT SOLUTIONS AT MEMBER STATE LEVEL 22 -- 8 REFERENCES 23

85 p. ill., LIST OF FIGURES 2 -- LIST OF TABLES 2 -- LIST OF ABBREVIATIONS 3 -- SCIENTIFIC REPORT 5 -- 1 INTRODUCTION 5 -- 1.1 BACKGROUND 5 -- 1.1.1 What is the problem with the CE marking used in Europe? 5 -- 1.1.2 What is the problem on the Belgian market? 6 -- 1.2 RESEARCH QUESTIONS AND SCOPE OF THE STUDY 7 -- 1.3 METHODOLOGY 7 -- 2 A GENERAL OVERVIEW OF THE EU SYSTEM 9 -- 2.1 SOME DEFINITIONS 9 -- 2.2 THE CLASSIFICATION OF MEDICAL DEVICES 11 -- 2.2.1 EU 11 -- 2.2.2 US 12 -- 2.3 PRE-MARKET EVALUATION OF HIGH-RISK DEVICES AND IMPLANTS 12 -- 2.3.1 EU 12 -- 2.3.2 US 18 -- 2.4 TIME TO MARKET AND REIMBURSEMENT 21 -- 2.5 EXAMPLES OF FAILURES OF THE EU (AND US) SYSTEM 21 -- 3 REGULATORY FRAMEWORK ON A EU LEVEL 25 -- 3.1 OVERALL AIM OF THE EU HEALTH POLICIES 25 -- 3.2 THE FREE MOVEMENT OF GOODS AND THE MEDICAL DEVICES DIRECTIVES 27 -- 3.2.1 The core legislation 27 -- 3.2.2 Proposal for new Regulations 28 -- 3.2.3 The Joint Plan for Immediate Actions 36 -- 3.2.4 Possible restrictions on the free movement of medical devices 38 -- 3.2.5 Case law50 -- 3.3 THE PATIENTS’ RIGHTS IN CROSS-BORDER HEALTHCARE 57 -- 4 EXAMPLES OF MEASURES ON A NATIONAL LEVEL 59 -- 4.1 RESTRICTIONS ON THE DISTRIBUTION 59 -- 4.2 MEDICAL GUIDELINES 60 -- 4.3 PROFESSIONAL AND TRACEABILITY REGISTRIES 61 -- 4.4 LIMITATION OF THE USE OF CERTAIN MEDICAL DEVICES TO REFERENCE CENTRES / SPECIALISTS 63 -- 4.5 HCP’S BEHAVIOR RULES AND LIABILITY 65 -- 4.5.1 Belgium 65 -- 4.5.2 UK 67 -- 4.5.3 The Netherlands 69 -- 4.6 CONCLUSION 69 -- 5 POSSIBLE SOLUTIONS FOR BELGIUM 70 -- 5.1 MEASURES WITHIN THE HARMONIZED FIELDS 71 -- 5.1.1 Non conformity of medical devices 71 -- 5.1.2 Threat to health and safety 71 -- 5.2 MEASURE OUTSIDE THE HARMONISED FIELDS 72 -- 5.2.1 Restrictions on the distribution of medical devices 72 -- 5.2.2 Restrictions on the use of medical devices and the performance of complicated surgeries to implant them 73 -- 5.2.3 Increase HCP’s obligations 75 -- 5.2.4 Improve the use of registries and reinforce post marketing surveillance 76 -- 5.2.5 The IDEAL framework: no surgical innovation without evaluation 77 -- 5.2.6 Selection of the appropriate research design 80 -- 5.3 FINAL REMARK 82 -- REFERENCES 83

25 p. ill., En Europe, les réglementations sont beaucoup moins strictes pour les dispositifs médicaux que pour les médicaments – et ce même pour les dispositifs à haut risque comme les prothèses de hanche, les pacemakers et les stents coronaires. En effet, pour pouvoir les mettre sur le marché, les fabricants ne doivent pas produire de preuve que ces dispositifs apportent un réel bénéfice au patient. Ils ne sont généralement testés que sur un tout petit nombre de personnes, et leur sécurité laisse parfois aussi à désirer. En attendant qu’une réglementation européenne plus stricte voie le jour, le Centre fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) propose quelques mesures que la Belgique pourrait adopter pour protéger ses citoyens contre les possibles dangers et inconvénients de dispositifs à haut risque insuffisamment testés, sans pour autant se mettre en infraction par rapport aux législations européennes. PRÉFACE. 1 -- MESSAGES-CLÉS 2 -- SYNTHÈSE 5 -- 1. CONTEXTE. 7 -- 1.1. OBJECTIF DE L’ÉTUDE 7 -- 1.2. QUESTIONS DE RECHERCHE 7 -- 2. PROBLÉMATIQUE LIÉE À LA RÉGLEMENTATION EUROPÉENNE ACTUELLE 8 -- 2.1. LE LABEL CE DONNE ACCÈS À L’ENSEMBLE DU MARCHÉ EUROPÉEN 8 -- 2.2. ÉVALUATION PRÉ-COMMERCIALISATION 9 -- 2.2.1. Des exigences relatives à la sécurité clinique et à la performance, mais pas à l’efficacité. 9 -- 2.2.2. Un manque de recherches scientifiquement étayées. 9 -- 2.2.3. Une absence de transparence. 10 -- 2.2.4. L’efficacité ne doit être démontrée que pour le remboursement 10 -- 2.3. LES PARADOXES BELGES 11 -- 2.4. L’ACCÈS AU MARCHÉ BEAUCOUP PLUS STRICT AUX ÉTATS-UNIS QUE DANS L’UE.12 -- 3. INITIATIVES EUROPÉENNES EN VUE D’UNE RÉGLEMENTATION PLUS STRICTE13 -- 4. OPTIONS POUR UN ACCÈS CONTRÔLÉ ET PROGRESSIF AU MARCHÉ BELGE15 -- 4.1. MESURES AU NIVEAU DE L’ACCES AU MARCHE ET DE LA MISE EN SERVICE DES DISPOSITIFS (POUR LESQUELLES IL EXISTE UNE LEGISLATION EUROPEENNE = LES « DOMAINES HARMONISES ») 16 -- 4.1.1. Dispositifs médicaux qui ne satisfont pas aux exigences de sécurité et de performance cliniques (« non conformes »), et auxquels le label CE a donc été attribué à tort (art. 8 ou 18 de la Directive 93/42) 16 -- 4.1.2. Dispositifs médicaux mettant en danger la santé et la sécurité des patients (Art. 14b de la Directive 93/42) 16 -- 4.2. MESURES AU NIVEAU DE L’UTILISATION, DE LA DISTRIBUTION, DE LA PROMOTION ET DE LA LIVRAISON DES DISPOSITIFS (= HORS « DOMAINES HARMONISES ») 17 -- 4.2.1. Limitation de la distribution, de la promotion et de la livraison de dispositifs médicaux.17 -- 4.2.2. Limitation de l’usage en routine des dispositifs médicaux 17 -- 4.2.3. L’élargissement des obligations des dispensateurs de soins 19 -- 4.2.4. Améliorer l’utilisation des registres 21 -- RECOMMANDATIONS 23

23 p. ill., FOREWORD 1 -- KEY MESSAGES. 2 -- SUMMARY 4 -- 1. CONTEXT. 6 -- 1.1. OBJECTIVE OF THE STUDY 6 -- 1.2. RESEARCH QUESTIONS 6 -- 2. THE CURRENT EUROPEAN LEGISLATION AND ISSUE 7 -- 2.1. CE LABEL GIVES ACCESS TO THE ENTIRE EUROPEAN MARKET 7 -- 2.2. PRE-MARKET ASSESSMENT 7 -- 2.2.1. Clinical safety and performance is a requirement, efficacy not 7 -- 2.2.2. Lack of scientifically sound research 8 -- 2.2.3. No transparency. 8 -- 2.2.4. Efficacy must only be demonstrated for reimbursement purposes 9 -- 2.3. BELGIAN PARADOX 9 -- 2.4. MARKET ACCESS IN THE US IS FAR STRICTER THAN IN THE EU 10 -- 3. EUROPEAN INITIATIVES FOR A MORE STRINGENT LEGISLATION.12 -- 4. OPTIONS AS REGARDS PHASED, CONTROLLED MARKET ACCESS IN BELGIUM 14 -- 4.1. MEASURES WITH REGARD TO MARKET ACCESS AND THE DEPLOYMENT OF MEDICAL DEVICES (GOVERNED BY EUROPEAN LEGISLATION, THE SO-CALLED 'HARMONISED AREAS') 14 -- 4.1.1. Medical devices that do not meet the clinical safety and performance requirements (‘not in conformity’) and thus wrongfully obtained a CE label (art. 8 or 18 of Directive 93/42)14 -- 4.1.2. Medical devices that put the health and safety of patients at risk (art. 14b of Directive 93/42) 15 -- 4.2. MEASURES WITH REGARD TO THE USE, DISTRIBUTION, PROMOTION AND SUPPLY OF MEDICAL DEVICES (OUTSIDE THE 'HARMONISED AREAS') 16 -- 4.2.1. Restrictions on the distribution, promotion and supply of medical devices 16 -- 4.2.2. Restrictions on the actual use of medical devices 16 -- 4.2.3. Extending the obligations incumbent on care providers 17 -- 4.2.4. Improving the use of registers 20 -- RECOMMENDATIONS 21

24 p. ill., In Europa zijn de regels om implantaten en medische hulpmiddelen op de markt te mogen brengen veel minder streng dan voor geneesmiddelen, zelfs als het gaat om implantaten met een hoog risico, zoals heupprothesen, pacemakers en stents. Om ze op de markt te mogen brengen, moet een fabrikant immers niet bewijzen dat ze echt een meerwaarde bieden voor de patiënt. Vaak zijn ze maar heel beperkt op mensen getest, en hun veiligheid laat soms ook te wensen over. In afwachting van een strengere Europese regelgeving doet het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) een aantal aanbevelingen om de Belgische burgers beter te beschermen tegen de mogelijke gevaren en nadelen van onvoldoende geteste medische hulpmiddelen, zonder daarbij de bestaande Europese wetgeving te overtreden. VOORWOORD 1 -- KERNBOOD SCHAPPEN 2 -- SYNTHESE 5 -- 1. CONTEXT. 7 -- 1.1. BEDOELING VAN DE STUDIE. 7 -- 1.2. ONDERZOEKSVRAGEN 7 -- 2. DE HUIDIGE EUROPESE REGELGEVING EN PROBLEMATIEK 8 -- 2.1. CE-LABEL GEEFT TOEGANG TOT DE VOLLEDIGE EUROPESE MARKT 8 -- 2.2. PRE-MARKET EVALUATIE 8 2.2.1. Klinische veiligheid en performantie is vereist, werkzaamheid niet. 8 -- 2.2.2. Gebrek aan wetenschappelijk verantwoord onderzoek 9 -- 2.2.3. Geen transparantie 9 -- 2.2.4. Werkzaamheid moet enkel worden aangetoond voor terugbetaling 10 -- 2.3. BELGISCHE PARADOX 10 -- 2.4. MARKTTOEGANG IN DE VS VEEL STRIKTER DAN IN DE EU 11 -- 3. EUROPESE INITIATIEVEN VOOR EEN STRENGERE REGELGEVING 13 -- 4. OPTIES VOOR EEN GEFASEERDE, GECONTROLEERDE MARKTTOEGANG IN BELGIE 15 -- 4.1. MAATREGELEN OP NIVEAU VAN MARKTTOEGANG EN INGEBRUIKNAME VAN DE HULPMIDDELEN (WAARVOOR ER EEN EUROPESE WETGEVING BESTAAT, DE ZGN “GEHARMONISEERDE GEBIEDEN”) 15 -- 4.1.1. Medische hulpmiddelen die niet voldoen aan de vereisten van klinische veiligheid en performantie (‘niet-conform’), en die dus ten onrechte een CE-label hebben gekregen (art 8 of 18 van Richtlijn 93/42). 15 -- 4.1.2. Medische hulpmiddelen die de gezondheid en veiligheid van de patiënten in gevaar brengen (Art 14b van Richtlijn 93/42) 16 -- 4.2. MAATREGELEN OP NIVEAU VAN GEBRUIK, DISTRIBUTIE, PROMOTIE EN LEVERING VAN DE HULPMIDDELEN (BUITEN DE “GEHARMONISEERDE GEBIEDEN”) 17 -- 4.2.1. Beperken van de distributie, promotie en levering van medische hulpmiddelen 17 -- 4.2.2. Beperken van het eigenlijke gebruik van de medische hulpmiddelen 17 -- 4.2.3. Het verduidelijken van de verplichtingen van de zorgverleners 18 -- 4.2.4. Verbeteren van het gebruik van registers 21 -- AANBEVELINGEN 22

105-110 Background Innovative high-risk medical devices, such as new types of heart valves or hip prostheses, become available on the European market more rapidly than in USA. This is due to the European legislation allowing early marketing of innovative high-risk medical devices before high-quality clinical evidence is obtained from randomized controlled trials. Methods We studied the premarket clinical evaluation of innovative high-risk medical devices in Europe compared with the USA. We also discussed patient safety and the transparency of information. The literature and regulatory documents were checked. Representatives from industry, competent authorities, notified bodies, ethics committees, and health technology assessment agencies were consulted. Results In contrast to the US, there is no requirement in Europe to demonstrate the clinical efficacy of high-risk devices in the premarket phase. For the patient, this implies earlier access to innovative technology, but at the risk of potential safety issues. At this moment, European requirements for clinical studies are lower for medical devices than for drugs, and data from premarket clinical trials are scarce or remain unpublished. The European Medical Device Directives are currently being reworked. Conclusions For innovative high-risk devices, and while awaiting a reworked Medical Device Directive, patient risk should be minimized by limiting the market introduction of novel high-risk devices with minimal clinical data to physicians with the necessary training and expertise. The new European legislation should require the premarket demonstration of clinical efficacy and safety, using a randomized controlled trial if possible, and a transparent clinical review, preferably centralized.

477-89 The European Conformity (CE) marking grants early market introduction to innovative high risk medical devices based on safety and device performance only, without any requirement to demonstrate clinical efficacy or effectiveness. Hence healthcare providers, patients and payers are informed neither about the added clinical value compared to an existing medical device nor about the risks incurred by using such innovations. In addition there is a lack of coherence and uniformity of approach in the assessment of high risk medical devices. These gaps may put the health and safety of patients in danger. The European Commission, in concert with Competent Authorities, industry, Notified Bodies, and other stakeholders, is working on a "recast" of the directives regulating medical devices. This article identifies and discusses the critical points of the pre-market clinical evaluation of innovative high-risk medical devices in the European legal framework and compares it with the USA.