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In dieser Studie wird das Auftreten von Läsionen der Arteria radialis mittels OCT detektiert und Aussagen zu Korrelationen getroffen. Bei 43 Patienten wurde nach an einer Koronarangiographie eine OCT-Aufnahme durchgeführt. Zehn Probanden wurden mittels Ultraschall nachuntersucht. In der Stichprobe wurden die Probanden mit zwei Schleusengrößen untersucht. Von den 15 Läsionen waren fünf Thromben, drei Dissektionen und sieben Aneurysmata. Insgesamt konnte keine Korrelation zwischen einem klinischen Parameter und den Läsionen festgestellt werden. Im Durchschnitt wurde bei den Probanden mit nachgewiesenen Läsionen fast ein Diagnostik- oder Führungskatheter mehr benutzt. Bei einem Cut-off Wert von 2,5 Katheterwechsel sind explorativ mehr Läsionen zu erwarten. Im Follow-up wurden keine Läsionen festgestellt. Häufige Katheterwechsel deuten auf eine mögliche Korrelation hin. Langzeitschäden sind selten und weisen darauf hin, dass die A. radialis als Bypassgraft verwendet werden kann.

Ziel dieser Arbeit war ein Methodenvergleich der endovaskulären Coilembolisation versus der mikrochirurgischen Clipinsertation eines rupturierten cerebralen Aneurysmas anhand des Mindener Patientengutes, diese Ergebnisse mit der aktuellen Datenlage zu vergleichen, um auf deren Basis ein Behandlungskonsil zu erstellen. Hierfür wurden retrospektiv die Daten von 74 Patienten erhoben, die im Zeitraum von 2008 bis 2014 im Johannes Wesling Klinikum Minden behandelt worden sind. Neben dem Methodenvergleich wurde auch ein epidemiologisches Profil erstellt und statistisch ausgewertet. Vergleicht man die aktuelle Forschungsliteratur mit den statistisch erhobenen Ergebnissen fällt auf, dass die Mehrzahl der Daten mit den heutigen Studien übereinstimmen. Im direkten Vergleich haben beiden Methoden Vor- und Nachteile, wobei das Coiling in der Addition dem Clipping vorzuziehen ist.

Breitbasige Aneurysmen stellen in ihrer Behandlung eine große Herausforderung dar. Aufgrund dieser Problematik wurde das stent-assistierte Coiling (SAC) entwickelt. In dieser Studie wurde die Effizienz, die Sicherheit und das klinische Outcome der Behandlung breitbasiger Aneurysmen mit dem SAC unter Verwendung des Neuroform Atlas Stents untersucht. Die Auswertung auf der Basis der Behandlungsdaten von 112 Patientinnen erfolgte retrospektiv. Die angiographischen Verschlussergebnisse und das klinische Outcome wurden untersucht. Die Ergebnisse bestätigen die Sicherheit und Wirksamkeit bei der Behandlung von intrakraniellen breitbasigen Aneurysmen mit dem stent-assistiertem Coiling unter Verwendung des Neuroform Atlas Stent. Prospektive Vergleichsstudien könnten dazu beitragen, den Stellenwert des SAC mithilfe des Neuroform-Atlas-Stents unter den wachsenden Behandlugsoptionen für breitbasige Aneurysmen zu ermitteln.

In der vorliegenden retrospektiven Studie wurden die Daten aller Patienten ausgewertet, die zwischen 2007 und 2013 einer endovaskulären Aneurysmaausschaltung in der München Klinik Neuperlach unterzogen wurden. Dabei stand die Auswertung der computertomographischen Bilddiagnostik im Vordergrund Folgende drei Hauptthemen wurden analysiert: 1. Welchen Einfluss hat die präoperative Aneurysmamorphologie auf die Entstehung von stentspezifischen Früh- und Spätkomplikationen? 2. Wie verändert sich die Aneurysmamorphologie nach Stentimplantation im Langzeitverlauf und wie wirken sich diese Veränderungen auf die Entstehung von stentspezifischen Spätkomplikationen aus? 3. Wie verändert sich die Prothesenlokalisation im Langzeitverlauf und welchen Einfluss hat eine Migration der Prothese auf die Entstehung von stentspezifischen Spätkomplikationen? Anschließend wurden die Ergebnisse der Studie im internationalen wissenschaftlichen Kontext diskutiert.

Zusammenfassung: In unserer Studie untersuchten wir den Einfluss von EMD008 auf Ischämie- und Reperfusionsschäden der Niere im Rahmen einer thorakalen Aortenokklusion am Schwein. Schwerpunktmäßig konzentrierten wir uns dabei auf eine mögliche Verbesserung der Mitochondrienfunktion durch bereits beschriebene antiapoptotische Eigenschaften des Studienmedikamentes. Klinische Relevanz erhält die Studie durch die Anwendung der thorakalen Aortenokklusion im Rahmen der operativen Therapie eines thorakalen Aortenaneurysmas, welches aufgrund der Zunahme von Risikofaktoren (Hypertonie, Arteriosklerose) in Industrienationen eine steigende Inzidenz aufweist. Die Abteilung konnte hierfür auf ein bereits etabliertes Großtiermodell zurückgreifen. Gerade durch die Verwendung des “Deutschen Landschweines” konnte eine möglichst große Homologie zum Menschen garantiert werden. Die Versuche führten wir an insgesamt 17 Schweinen durch. 9 Tiere erhielten das Studienmedikament EMD008, während den restlichen 8 Tieren nur die Trägerlösung von EMD008 (NaCl 0,9%) infundiert wurde. Wir klemmten die Aorta für 90 Minuten ab. Wir untersuchten während der Versuche durch mehrmalige Blutabnahmen Veränderungen diverser hämodynamischen und metabolischer Parameter. Nach 10 Stunden Reperfusionszeit entnahmen wir die Nieren und führten histomorphologische und immunhistochemische Untersuchungen durch. Zur Erfassung der Mitochondrienfunktion der Nierenzellen setzten wir die hochauflösende Respirometrie ein. Um mögliche Modulationen des Apoptoseweges durch die Gabe von EMD008 zu erfassen untersuchten wir zudem verschiedene Apoptosemarker mittels Westernblot. Nach den durchgeführten Untersuchungen konnten folgende Ergebnisse gewonnen werden. Die Abklemmung der Aorta führte zu ausgeprägten Schäden des Nierengewebes durch sichtbare Nekrosen und Apoptosen. Zusätzlich zeigte sich die Nierenfunktion anhand der Kreatinin-Clearance deutlich eingeschränkt ohne signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen. EMD008 führte im Vergleich zur Kontrollgruppe zu keiner histologisch sichtbaren Protektion des Nierengewebes oder Erhaltung der Nierenfunktion. Die Gabe von EMD008 zu Beginn der Reperfusionsphase führt nicht zu einer Verbesserung der Atmungsaktivität.

In der vorliegenden Studie wurde die gesundheitsbezogene Lebensqualität mit Betrachtung der Angst/Depression sowie erlebte Defizite der Aufmerksamkeit bei Patienten mit nicht rupturiertem intracerebralem Aneurysma, die sich einer mikrochirurgischen oder endovasculären Versorgung unterzogen, evaluiert. Des Weiteren wurden mögliche Einflussfaktoren auf die Lebensqualität analysiert. Es wurden 177 Patienten erfasst, die sich innerhalb eines Zeitraums von 9 Jahren in Behandlung befanden. Diese Patienten erhielten standardisierte Fragebögen (Short Form 36 Health Survey (SF36), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Fragebogen erlebter Defizite der Aufmerksamkeit (FEDA)) zur Evaluation der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowie einen nicht standardisierten Fragebogen mit Fragen zur Lebenssituation. 79 Patienten (29 Männer, 50 Frauen) retournierten die Fragebögen und es erfolgte zusammen mit den zuvor erfassten retrospektiven Daten eine statistische Analyse mittels Einfaktorieller ANOVA, univariaten Varianzanalysen und post-hoc Tests nach Scheffe. Betrachtet man unsere Ergebnisse, zeigt sich, dass Patienten mit therapierten Aneurysmen in allen Bereichen eine reduzierte gesundheitsbezogene Lebensqualität aufweisen. Auch in den Bereichen Ermüdbarkeit und Verlangsamung sowie Angst schneiden unsere Patienten schlechter ab. Es zeigt sich jedoch auch, dass die gesundheitsbezogene Lebensqualität durch weitere Faktoren maßgeblich beeinflusst wird. Insbesondere durch die berufliche Situation sowie das Vorliegen von weiteren chronischen Erkrankungen, die die Patienten subjektiv in ihrer Lebensqualität einschränken und dies möglicherweise zu einem höheren Maß tun, als die Aneurysmabehandlung. So beeinflusst die aktuelle berufliche Situation, sowie das Vorliegen anderer lebensqualitätreduzierende Erkrankung alle Bereiche des SF 36 signifikant. Auch die Werte des HADS werden sowohl in der Angst-/ als auch der Depressionsskala hierdurch signifikant beeinflusst. So weisen Patienten, die aus gesundheitlichen Gründen vorzeitig berentet sind im Allgemeinen schlechtere Werte auf, als Patienten, die aus Altersgründen berentet sind, vollzeit-/ teilzeitberufstätig sind, oder angaben Hausmann oder Hausfrau zu sein. Die Werte des FEDA zeigen hier jedoch nur im Bereich der Ermüdbarkeit und Verlangsamung eine signifikante Beeinflussung. Das Vorliegen belastender Ereignisse zeigt einen signifikanten Einfluss auf die Schmerzskala, die soziale Funktionsfähigkeit, das psychische Wohlbefinden sowie die psychische Summenskala des SF 36. Auch die Angst-Skala des HADS und die Ermüdbarkeit und Verlangsamung des FEDA zeigen hier eine signifikante Beeinflussung. Behandlungsassoziierte Faktoren haben hingegen in der vorliegenden Studie keinen so ausgeprägten Einfluss auf die Lebensqualität gezeigt. So hat die Art der Intervention oder die Dauer der Intervention keinen Einfluss auf die Werte des SF36, des HADS oder des FEDA gezeigt. Die Dauer des Intensivstationsaufenthaltes zeigt lediglich im Bereich der körperlichen Funktionsfähigkeit des SF 36 einen signifikanten Einfluss. Die Aneurysmaanzahl zeigt einen signifikanten Einfluss im Bereich der sozialen Funktionsfähigkeit, der Vitalität und des psychischen Wohlbefindens des SF36. In den Bereichen des FEDA zeigt sich kein signifikanter Einfluss. Im HADS zeigt sich hier ein signifikanter Einfluss auf die Angstskala. Das Vorliegen von Komplikationen wirkt sich signifikant auf die körperliche Rollenfunktion, die körperliche Funktionsfähigkeit, die emotionale Rollenfunktion sowie die körperliche Summenskala des SF 36 aus. Die Skalen des HADS werden nicht signifikant beeinflusst. Beim FEDA zeigt sich ein signifikanter Effekt im Bereich Ermüdbarkeit und Verlangsamung. Die Zeit zwischen Intervention und Befragung zeigt lediglich im Bereich der Schmerzskala des SF 36 einen signifikanten Effekt. Welchen Einfluss genau die Versorgung eines nicht rupturierten intracerebralen Aneurysmas auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität und die Kognition hat, lässt sich mit den vorliegenden Daten nicht abschließend klären. Es bedürfte größerer prospektiver Studien, mit Erhebung der Daten vor und nach der Intervention und ein besseres Verständnis des Stellenwertes der kognitiven Selbstbeurteilung. Maßnahmen, die die Patienten unterstützen, wie z.B. psychologische Begleitung oder berufliche Rehabilitation erscheinen sinnvoll, gerade bei Patienten mit weiteren chronischen Erkrankungen oder nach stattgehabter Komplikation.

Diese Studie untersucht, ob die anatomische Konfiguration einer Sylvischen Fissur Einfluss auf die Operationsstrategie und das Outcome geclippter intrakranieller Aneurysmen hat. Über eine retrospektive Akteneinsicht wurden die Patienten, die an einem oder mehreren innozenten oder rupturierten Hirngefäßaneurysmen, in der Zeit von Juli 2003 bis November 2012 in der neurochirurgischen Klinik der Klinikum Duisburg GmbH geclippt wurden, zu dieser Studie rekrutiert. Insgesamt 221 Patienten mit 233 Aneurysmen wurden untersucht, davon n =135 rupturierte (57.9%) und n = 98 (42.06%) innozente Aneurysmen. Aus der Analyse wurde eine Korrelation zwischen SF-Konfiguration und der postoperativen Hirnödem Bildung und Infarkt Entwicklung festgestellt. Diese soll bei der Planung einer transsylvischen Operation beachtet werden.

Einleitung Seit die Ergebnisse der großen, multizentrischen Studien über die Therapieentscheidungen einer operativen oder endovaskulären Behandlung vorliegen, werden Gehirnaneurysmen vorwiegend neuroradiologisch behandelt. Zwar konnte auch nach zehnjähriger Nachuntersuchung der International Subarachnoid Aneurysm Trial eine erhöhte Reblutungsrate in der endovaskulären Gruppe festgestellt werden, doch war die Wahrscheinlichkeit nach einem neurochirurgischen Eingriff auf Hilfe angewiesen zu sein signifikant erhöht (1. Molyneux AJ, et. al., 2014). In der vorliegenden retrospektiven Arbeit wurden über den Zeitraum von bis zu 5 Jahren Patienten untersucht, die sich einer endovaskulären Intervention aneurysmatischer Gefäßveränderungen des Basilariskopfes unterzogen haben. Besonders bei Aneurysmen deren chirurgischer Zugang als risikoreich und komplikationsanfällig gilt, versucht man neue endovaskuläre Behandlungstechniken zu etablieren und auf ihren Verlauf hin zu untersuchen. Entzogen sich früher die breitbasigen, komplex konfigurierten oder riesigen Aneurysmen der endovaskulären Therapie, entwickelte man sukzessive Techniken, auch solche Gefäße zu behandeln. Die erste Gruppe der vorliegenden Studie unterzog sich einem Coiling (n=34), die Aneurysmen der zweiten Gruppe wurden zusätzlich unter Zuhilfenahme eines Stentes (n=18) embolisiert. Dabei stellten wir uns die Fragen  ob das neuroradiologische Prozedere wesentlich techniksensitiver ist,  inwieweit Okklusions – und Rekanalisierungsraten verändert sind und  ob das Stent–gestützte Coiling mit einer erhöhten Reeingriffsrate verbunden ist. Patienten und Methode In einem Zeitraum von 2008–2012 wurden an der Klinik für diagnostische und interventionelle Neuroradiologie der Universitätskliniken des Saarlandes zweiundfünfzig Patienten an Aneurysmen der A. basilaris endovaskulär behandelt. 76,9% der Patienten waren weiblichen und 23,1% männlichen Geschlechtes. Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt des Ersteingriffes betrug 57,65 Jahre. 5 der behandelten Patienten waren unter 40 Jahren, 39 Patienten zwischen 41 und 69 Jahren und 9 älter als 70 Jahre. Der jüngste Patient war 23, der älteste 86. 9 Aneurysmen waren 2–6mm, 34 6–15mm, 8 15–25mm und 1 größer als 25mm. Die durchschnittliche Aneurysmagröße lag bei 9mm. 13 Aneurysmen waren zum Zeitpunkt des Ersteingriffes symptomatisch, 39 asymptomatisch. 34 Basilarisaneurysmen wurden gecoilt, 18 wurden zusätzlich mit einem Stent versorgt. Anhand der Raymond–Klassifikation wurden die Okklusionraten der Aneurysmen sämtlicher zur Verfügung stehender Angiografiedaten eingeteilt. Das Aneurysmavolumen wurde bestimmt, mit Hilfe der Interventionsbögen Fabrikat und Größe der verwandten Coils registriert und die Packungsdichte berechnet. Das durchschnittliche Aneurysmavolumen betrug 750,16mm3, die Packungsdichte lag bei 29,15%. Insofern verfügbar wurden die behandelten Aneurysmen bis zu fünf Jahren nachuntersucht und im Hinblick auf periprozedurale Komplikationen, Rekanalisierungs– und Re-Eingriffsrate untersucht und verglichen. Ergebnisse Die initialen Okklusionsraten lagen in der Coiling–Gruppe bei 76,5% (Klasse I), 14,7% (Klasse II) und bei 8,8% (Klasse III). In der Stent–Gruppe konnten Okklusionsraten von 83,3%, 16,7% und 0% erreicht werden. Innerhalb des ersten Jahres konnten noch 26 (76,5%) gecoilte Aneurysmen nachuntersucht werden. Die Verschlussraten betrugen 52%, 33% und 15%. Die reperfundierten Aneurysmen der Klasse III und eines der Klasse II wurden nachbehandelt (14,7%) und kamen im Anschluss komplett verschlossen zur Darstellung. Jeder der Patienten hatte im Vorhinein eine Subarachnoidalblutung, weshalb die initiale Intervention zunächst der Ausschaltung der Blutung diente. In zwei Fällen bestand nach der ersten Intervention eine inkomplette Okklusion. 14 der Stent–gestützt behandelten Aneurysmen wurden im ersten Jahr nachuntersucht. Die Okklusion betrug 58%, 28% und 14%. Ein Re-Eingriff ereignete sich in 16,6% an zuvor symptomatischen Aneurysmen. Zwei waren zudem primär Klasse II verschlossen. In der zweiten Nachuntersuchung betrug die Verschlussrate in der Coiling–Gruppe 80%, 20% und 0% und in der Stent–Gruppe 71,5%, 28,5% und 0%. In den bis zu fünf Jahren nachuntersuchten Aneurysmen der Coiling–Gruppe ist noch eine Verschlussrate in Höhe von 71,5%, 28,5% und 0% registriert worden. Der Grund für die lange angiografische Nachuntersuchung liegt in der vorangegangen Subarachnoidalblutung oder in primär nicht zufriedenstellenden Okklusionsraten und Packungsdichten. Schlussfolgerung Die Behandlung von Aneurysmen des Gehirns unter Zuhilfenahme von Stents stellt eine funktionierende, sichere Methode dar auch schwierige Konfigurationen erfolgreich zu embolisieren. Dabei stehen Arterien wie die Basilaris unter besonderem wissenschaftlichen Interesse, da ihr chirurgischer Zugang schwierig bis unmöglich und die endovaskuläre Therapie bei ungünstigen Konfigurationen problembehaftet ist. Besonders inzidentelle Aneurysmen der hinteren Zirkulation in der Größe 7–12mm unterliegen laut ISUIA einer erhöhten Rupturwahrscheinlichkeit gegenüber Gefäßerweiterungen im vorderen Hirnkreislauf. (14,5% versus 2,6%) In unserer Studie stellte sich heraus, dass die initialen Okklusionsraten in der Stent – Gruppe höher, die Rekanalisierungsraten geringer und die Re-Eingriffs- und Reblutungsraten vergleichbar sind. Das neuroradiologische Prozedere ist vor allem bei Patienten deren Gefäße elongiert und geknickt sind techniksensitiver. Innerhalb dieser Studie konnte aber keine erhöhte periprozedurale Komplikationsrate im Vergleich zu der Coiling–Gruppe gefunden werden. Dennoch existieren Fälle bei denen die Aneurysmen häufig rekanalisieren, weshalb über weitere Einflussfaktoren diskutiert werden muss. Introduction Cerebral aneurysms have mostly been treated with neuroradiology ever since the results of the big, multicentre studies dealing with therapeutic decisions about operational versus intravascular treatments are known. A follow-up examination in the endovascular group, realised by the International Subarachnoid Aneurysm Trial after ten years, showed increased bleedings – however, the proability of needing help after a neurosurgical intervention was significantly higher. (1. Molyneux AJ, et. al., 2014) This retrospektive thesis shows a five-year-examination of patients that had undergone an endovascular intervention of basilar tip aneurysms. Scientists are trying to establish new endovascular treatment techniques and analyse their process, especially for aneurysms whose surgical accesses are seen as risky and prone to complications. In the past, broad-based, complexly configured, or giant aneurysms were impossible to treat with endovascular means. Over time, however, scientists have gradually developed techniques to treat even these vessels. Group 1 of this study was treated with coiling (n=34), the aneurysms of group 2 were additionally embolised with a stent (n=18). Thus, we tried to answer the following questions:  Is a neuroradiological procedure signifcantly more technique sensitive?  To what extent do the occlusion- and the recanalisation-rates change?  Is coiling supported by stents connected to a higher reintervention-rate? Patients and method Between 2008 and 2012, 52 patients with aneurysms of the arteria basilaris have undergone endovascular therapy at the Clinic for Diagnostic and Interventional Neuroradiology of the University Hospital Saarland. 76.9% of the patients were women, 23.1% were men. The average age of all patients was 57.65 years at the time of initial intervention. Five of them were younger than 40 years, 39 were between 41 and 69 years and 9 were older than 70 years. The youngest patient was 23 years of age, the oldest was 86. Nine aneurysms were 2–6mm, 34 were 6–15mm, eight were 15–25mm, and one was bigger than 25mm. The average size of the aneurysms was 9mm. 13 aneurysms were symptomatic, 39 were asymptomatic at the time of initial intervention. 34 basilar aneurysms were coiled, 18 were additionally treated with a stent. Based on the Raymond-classification, we grouped occlusation rates of the aneurysms of all available angiographic data. We determined the aneurysm volume, recorded brand and size of the coils used (by means of intervention forms), and computed packing densitiy. The average aneurysm volume amounted to 750.16mm3, packing density was at 29.15%. Wherever possible, the treated aneurysms were checked regularly for up to five years. They were examined and compared with regard to periprocedural complications, recanalisational and reinterventional rates. Results In the coiling-group, the initial occlusation rates were at 76.5% (class I), 14.7% (class II), and 8.8% (class III). In the stent-group, we were able to reach occlusation rates of 83.3%, 16.7%, and 0%. Within year one, we were able to do follow-up examinations of 26 (76.5%) of the coiled aneurysms. The closure rates amounted 52%, 33%, and 15%. We post-treated the reperfused aneurysms of class III and one of class II, which then were completely closed. Each patient had had a subarachnoid hemorrhage before treatment, which is why the initial intervention’s priority was to stop the bleeding. In two cases the occlusion was inclomplete after initial intervention. Fourteen of the aneurysms treated with a stent had a follow-up examination within the first year. Occlusation amounted to 58%, 28%, and 14%. A reintervention took place in 16.6% of formerly symptomatic aneurysms. Additionally, two of them were primarily closed class II. During the second follow-up examination the closure rate of group 1 was at 80%, 20%, and 0%, in group 2 it amounted to 71.5%, 28.5%, and 0%. In the aneurysms of group 1 examined over up to five years, we recorded closure rates of 71.5%, 28.5%, and 0%. The reasons for such a long angiographic follow-up examination were either subarachnoid hemorrhage or occlusion rates and packing densities that were not satisfying at first. Conclusion Treating aneurysms of the brain with stents is a functional, safe method to successfully embolise even difficult configurations. Here, arteries like the basilar are of special scientific interest, as a surgical access is difficult or impossible and endovascular therapy of unfavourable configurations is problematic. Especially incidental eneurysms of the anterior circulation and of 7–12mm in size have an increased probability to rupture compared with vascular dilations in the posterior cerebral circulation (14.5% versus 2.6%), according to ISUIA. Our study concluded in the initial occlusion rates of the stent-group being higher, the recanalisation rates being lower, and the reintervention- and rebleeding-rates being comparable. Especially for patients with elongated and flexed vessels, the neuroradiological procedure is more technique sensitive. However, we did not find any increased periprocedural complication rate, compared to the coiling-group. Nevertheless, there are cases in which aneurysms recanalise often, which is why further discussion is still of great importance.

Die Arbeit ist eine retrospektive Analyse über die Veränderung des Aneurysmahalses nach endovaskulärer und offener Ausschaltung im Vergleich bei infrarenalem BAA (Bauchaortenaneurysma). Es wurden die Daten von ursprünglich 260 Patienten erfasst, die sich in einem Zeitraum von 11 Jahren (1997-2008) elektiv der Ausschaltung eines infrarenalen BAA durch eine offene Operation oder durch eine endovaskuläre Stentgraftimplantation der dritten Generation an der Klinik für Herz- , Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Ulm unterzogen. Kommt es nach der Behandlung eines BAAs zur Erweiterung des Durchmessers des proximalen Aortenhalses (sog. Aortic neck dilatation) ist die durch EVAR gewährleistete Abdichtung des Stents nicht mehr gesichert. Es ist unklar, ob die Ursache der ständige Reiz des Metallgitters der Gefäßprothese oder der Verlauf der Grunderkrankung Arteriosklerose ist.

1.1 Zusammenfassung Endoskopische versus mikroskopische Nahinfrarot-Indocyaningrün-Videoangiographie in der intrakraniellen Aneurysmachirurgie: Eine retrospektive Analyse von 108 Fällen Die Qualität der neurochirurgischen Aneurysmaoperationen hängt entscheidend von dem vollständigen Aneurysmaverschluss bei gleichzeitig unbeeinträchtigter Perfusion der beteiligten Ursprungsgefäße, Gefäßabgänge und perforierenden Arterien ab. Seit einiger Zeit ist eine fast nicht-invasive und kosteneffektive Methode zur intraoperativen Evaluation des Blutflusses in den beteiligten Gefäßstrukturen verfügbar: die in das Operationsmikroskop integrierte Nahinfrarot-Indocyaningrün-Videoangiographie. Diese Methode liefert Echtzeit-Informationen über den Blutfluss im Aneurysma und seinen beteiligten Gefäßstrukturen. Bei der Beurteilung von in der Tiefe des Operationsgebietes lokalisierter Strukturen, vor allem bei kleinen Kraniotomien, kommt sie jedoch an ihre Grenzen. Um diese Nachteile zu kompensieren, wurde ein Endoskop mit integrierter Technologie der Indocyaningrün-Videoangiographie entwickelt. Gegenstand dieser Arbeit ist es, den Einsatz dieser Methode der intraoperativen Gefäßdarstellung zu evaluieren und mit den Ergebnissen der mikroskopischen Variante zu vergleichen. Zwischen Januar 2011 und Januar 2015 wurden 216 Patienten mit insgesamt 248 intrakraniellen Aneurysmen in der Klinik für Neurochirurgie des Universitätsklinikums des Saaarlandes in Homburg operativ behandelt. Bei 95 dieser Aneurysma-Operationen (insgesamt 108 Aneurysmen) wurde neben der mikroskopischen zusätzlich auch die endoskopische Indocyaningrün-Videoangiographie in Rahmen der intraoperativen Evaluation angewendet. Nach der Clipapplikation wurden mit beiden Methoden der komplette Verschluss des Aneurysmas und seines Halses sowie der Blutfluss in den Ursprungsgefäßen, den abgehenden Ästen und den perforierenden Arterien beurteilt. Die intraoperative Anwendbarkeit der beiden Methoden wurde dann miteinander und im Verlauf auch mit den Ergebnissen der postoperativen digitalen Subtraktionsangiographie als Standardmethode verglichen. Sowohl die Darstellbarkeit und Beurteilung des kompletten Aneurysmaverschlusses, des Aneurysmahalses sowie des Blutflusses in den beteiligten relevanten Gefäßstrukturen war mit der endoskopischen Indocyaningrün-Videoangiographie in mehr Fällen erfolgreicher als mit der mikroskopischen Technik. Dabei waren die Unterschiede bei der Evaluation des Halses am größten (88,9% versus 69,4%). In 63,9% der Fälle (n=69) haben sich beide Methoden als gleichwertig erwiesen, aber in 30,6% der Fälle konnten mit der endoskopischen Indocyaningrün-Videoangiographie bessere Resultate erzielt werden. Bei fünf Patienten hatten die zusätzlichen Informationen, die das Endoskop lieferte, sogar entscheidenden Einfluss auf den weiteren Verlauf der Operation. Durch seinen zusätzlichen Einsatz konnten ein Aneurysmarest, zwei Halsreste und zwei akzidentelle Verschlüsse abgehender Äste verhindert werden. Im Rahmen der postoperativen digitalen Subtraktionsangiographie wurden trotzdem zwei Aneurysmareste und sechs Halsreste gefunden. Zusammenfassend kann die endoskopintegrierte Indocyaningrün-Videoangiographie als eine Methode angesehen werden, die die Qualität der Aneurysmaoperationen verbessern kann, indem sie zusätzliche intraoperative Informationen liefert. Sie bietet bessere Lichtverhältnisse, vergrößerte Bilder und einen erweiterten Blickwinkel. Die entscheidenden Vorteile zeigten sich unter anderem bei der Darstellung und Evaluation tief gelegener Aneurysmen, besonders in Fällen von kleinen Kraniotomien. Aber weitere Studien sind erforderlich, um fundiertere Aussagen treffen zu können. 1.2 Summary Endoscope- vs. microscope-integrated near-infrared indocyanine green video angiography (ICG-VA) in intracranial aneurysm surgery: a retrospective analysis of 108 cases The quality of surgical treatment of intracranial aneurysms is determined by complete aneurysm occlusion, while at the same time preserving blood flow in the involved parent, branching and perforating arteries. A nearly noninvasive and cost-effective technique for intraoperative blood flow evaluation has been available for some time: the near-infrared indocyanine green video angiography integrated into the surgical microscope. This method provides real-time information about the blood-flow in the aneurysm and the involved vessels. However, when it comes to assessing structures located in the depth of the operating area, especially in small craniotomies, it reaches its limits. To compensate for these weak points, an endoscope with integrated technology of indocyanine green video angiography was developed. The objective of this analysis is to assess the use of this method for intraoperative blood flow evaluation and to compare these results to the microscopic version. In a period between January 2011 and January 2015, 216 patients with a total of 248 intracranial aneurysms were treated surgically at the Department of Neurosurgery of the Saarland University Medical Center in Homburg/Germany. In 95 of these aneurysm surgeries (a total of 108 aneurysms), in addition to the microscopic, the endoscopic indocyanine green video angiography was also used for intraoperative evaluation. After clipping, the complete aneurysm occlusion as well as the blood flow in the parent, branching and perforating arteries was assessed with both methods. Intraoperative applicability of each technique was compared to each other and also to the results of postoperative digital subtraction angiography as standard evaluation technique. Both the visualization and evaluation of the complete aneurysm occlusion, the aneurysm neck and the blood flow in the relevant involved arteries was more successful with the endoscope-integrated indocyanine green video angiography than with the microscopic method. The differences in the assessment of the aneurysm neck were the highest (88.9% versus 69.4%). In 63.9% of the cases (n=69), both techniques were proven to be equivalent. But in 30.6% of the cases, the endoscopic indocyanine green video angiography provided better results for evaluating the post-clipping situation. In five patients, the additional information given by the endoscope had decisive influence on the further course of the surgical procedure. Due to its additional use, one residual aneurysm, two neck remnants, and two accidental occlusions of branching vessels could be prevented. Nevertheless, two incomplete aneurysm occlusions and six neck remnants were revealed during the postoperative digital subtraction angiography. In summary, endoscope-integrated indocyanine green video angiography can be viewed as a method that might improve the quality of aneurysm surgery by providing additional intraoperative information. It offers a higher illumination, magnification and an extended viewing angle. Its key advantages were found in the visualization and assessment of deep seated aneurysms especially in cases of small craniotomies. However, to make more profound statements, further studies are required.

Die Mortalitätsrate aortaler Läsionen im Stadium der Ruptur liegt trotz großer technischer Fortschritte und jahrelanger wissenschaftlicher Auseinandersetzung mit dem Thema auch heute noch bei 30 bis hin zu 90%. Zur Versorgung stehen die endovaskuläre Versorgung mittels Stent sowie der offene Gefäßersatz zur Verfügung. Die Arbeit beschreibt retrospektiv die Ergebnisse von endovaskulärer und offener Versorgung rupturierter infrarenaler Aortenaneurysmata am Universitätsklinikum Ulm von 2000 bis 2010 im Vergleich.

Patienten mit abdominellemAortenaneurysma (AAA) gelten als kardiovaskuläre Risikopatienten. Das AAA ist mit hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten verbunden. Aneurysmen mit einem maximalen Querdurchmesser kleiner als 5 cm werden konservativ mittels Best Medical Treatment (BMT) verorgt. Dies umfasst die Kombination aus einem Statin, Thrombozytenaggregationshemmer, Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitor (ACE-Inhibitor) und β-Blocker und dient der Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse sowie der Verminderung der Aneurysmaprogression. Allerdings zeigt der klinische Alltag, dass die Versorgungsrealität des BMT unzureichend ist. Vor diesem Hintergrund war Ziel dieser Arbeit eine retrospektive Analyse von 329 Patienten, die im Zeitraum von 01.01.2004 bis 31.12.2010 eine Aneurysmaausschaltung in der Universitätsklinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie Ulm erfuhren. Verschiedene Risikofaktoren, Verordnungshäufigkeiten einzelner Mediakamente sowie die Kombination der Medikamente im Sinne des BMT wurden untersucht und innerhalb der Kohorten sowie insgesamt verglichen. Das Best Medical Treatment erhielten in Kohorte A 12,6% der Patienten und in Kohorte B 13,1%. Diese Ergebnisse belegen deutlich den Mangel an adäquater medikamentöser Therapie bei Aneurysmaträgern. Es gilt nun, aktuelle Verlaufsdaten sowie Gründe für den eventuell noch immer vorherrschenden Mangel an BMT bei Aneurysmaträgern herauszuarbeiten und Lösungsansätze zu etablieren.

Cerebrale Aneurysmata sind Aussackungen an Hirngefäßwänden, die zur Wandverdünnung führen und in den meisten Fällen erst bei Ruptur klinisch auffällig werden. Die daraus folgenden Subarachnoidalblutungen sind häufig mit Komplikationen, wie Rezidivblutungen, Vasospasmen, Hydrocephalus (Wasserkopf) und Hyponatriämie (Natriummangel) verbunden. Das besondere Augenmerk dieser Arbeit gilt dem durch die Subarachnoidalblutung (SAB) ausgelösten cerebralen Vasospasmus (CVS). Ziel der Arbeit ist, bereits verwendete Tiermodelle in der Erforschung aneurysmainduzierte Vasospasmen auf Ihre Validität und Übertragbarkeit auf den Menschen zu prüfen. Verschiedene Autoren konnten durch ihre Untersuchungen zeigen, dass die Ergebnisse von Experimenten am Tiermodell auf den Menschen übertragbar sind. Tiere mit großen, gyrenzephalen Gehirnen, wie Schweine, Schafe oder Primaten, besitzen eine Neuroanatomie, die mit der des Menschen vergleichbar ist. Für spezielle Fragestellungen eignen sich jedoch auch Tiere mit nicht gyrenzephalen Gehirnen wie etwa Nager.

Die endovaskuläre Ausschaltung von infrarenalen Bauchaortenaneurysmen (EVAR) wird mit zunehmender Häufigkeit angewendet. Verschiedene Studien kamen zu dem Ergebnis, dass diese Operationsmethode zwar mit einer geringeren perioperativen Mortalität als die offene Aneurysmaausschaltung (OR) assoziiert ist, dass jedoch dieser Vorteil nach einigen Jahren nicht mehr nachzuweisen ist. Ursächlich hierfür sind das Auftreten von Endoleaks und anderen typischen Komplikationen. Trotz unterschiedlicher Möglichkeiten der endovaskulären Reintervention ist in manchen Fällen deshalb eine Konversion zur offenen Aneurysmaausschaltung indiziert. Ziel der hier vorliegenden Studie ist es, die Ergebnisse der EVAR am Universitätsklinikum Ulm aus dem Zeitraum von 01.01.1997 bis 30.06.2013 zu erfassen und das Auftreten von Komplikationen und Konversionen zu untersuchen. Im angegebenen Zeitraum wurden 393 Fälle näher betrachtet, bei denen in 46,3% (182/393) zu keinem Zeitpunkt eine Komplikation vorlag. In 64,6% (254/393) kann von einer technisch erfolgreichen Aneurysmaausschaltung gesprochen werden. 32 Patienten (8,2%) mussten einer offenen Aneurysmaausschaltung (late conversion) zugeführt werden. Das mediane Zeitintervall zwischen EVAR und late conversion beträgt 49,5 Monate (1,4-169,7). Da über den Beobachtungszeitraum eine abnehmende Tendenz der Inzidenz von Konversionen beobachtet werden konnte, ist die EVAR gegenwärtig als sinnvolle und im Vergleich zu ihrer Anfangsphase als deutlich sicherere Therapieoption anzusehen. Postoperative Nachbeobachtungen behalten jedoch eine zentrale Rolle und sollten insbesondere bei Vorliegen von Endoleaks oder Endotension im Hinblick auf eine mögliche Rupturgefahr durchgeführt werden.

Zerebrale breitbasige, große sowie fusiforme Aneurysmen stellen eine Herausforderung an die Therapie dar. Die vollständige Ausschaltung rupturgefährdeter Aneurysmen ist essentiell. Etablierte endovaskuläre Behandlungsmethoden sind Coiling, Stent-assistiertes bzw. Ballon-assistiertes Coiling und die Implantation flussmodulierender Stents. Große Aneurysmen mit breiter Basis rezidivieren trotz Therapie mit Coils etc. häufiger als kleinere Aneurysmen. In diesen Aneurysmen werden vor allem flussmodulierende Stents (FDS) angewendet. Hierdurch wird der Einstrom von Blut in das Aneurysma durch das dichte Maschenwerk des flussmodulierenden Stents reduziert und die intraaneurysmale Transitzeit des Blutes verlängert. Dies führt zu einer Thrombosierung des Aneurysmas. Nachteile der Flussmodulation sind selten auftretende verzögerte Rupturen, die während einer schrittweisen Thrombosierung und intermittierendem Abbau von Thrombusmaterial auftreten können. Eine der Hypothesen zur Ätiologie dieses Problems ist, dass Veränderungen des intraaneurysmalen Druckes bedingt durch die Implantation des FDS zu einer Ruptur der Aneurysmawand führen. In dieser Arbeit wurden unter anderem Messungen des statischen intraaneurysmalen Druckes während der Applikation eines flussmodulierenden Stents durchgeführt. Zusätzlich wurde in dieser Arbeit an einer Modifikation der FDS-Technik durch zusätzliche Applikation von Mikrosphären gearbeitet, um eine sofortige Thrombosierung der Aneurysmen zu erreichen.

Zerebrale breitbasige, große sowie fusiforme Aneurysmen stellen eine Herausforderung an die Therapie dar. Die vollständige Ausschaltung rupturgefährdeter Aneurysmen ist essentiell. Etablierte endovaskuläre Behandlungsmethoden sind Coiling, Stent-assistiertes bzw. Ballon-assistiertes Coiling und die Implantation flussmodulierender Stents. Große Aneurysmen mit breiter Basis rezidivieren trotz Therapie mit Coils etc. häufiger als kleinere Aneurysmen. In diesen Aneurysmen werden vor allem flussmodulierende Stents (FDS) angewendet. Hierdurch wird der Einstrom von Blut in das Aneurysma durch das dichte Maschenwerk des flussmodulierenden Stents reduziert und die intraaneurysmale Transitzeit des Blutes verlängert. Dies führt zu einer Thrombosierung des Aneurysmas. Nachteile der Flussmodulation sind selten auftretende verzögerte Rupturen, die während einer schrittweisen Thrombosierung und intermittierendem Abbau von Thrombusmaterial auftreten können. Eine der Hypothesen zur Ätiologie dieses Problems ist, dass Veränderungen des intraaneurysmalen Druckes bedingt durch die Implantation des FDS zu einer Ruptur der Aneurysmawand führen. In dieser Arbeit wurden unter anderem Messungen des statischen intraaneurysmalen Druckes während der Applikation eines flussmodulierenden Stents durchgeführt. Zusätzlich wurde in dieser Arbeit an einer Modifikation der FDS-Technik durch zusätzliche Applikation von Mikrosphären gearbeitet, um eine sofortige Thrombosierung der Aneurysmen zu erreichen.

Das Aortenaneurysma ist eine häufige Erkrankung, welche mit der gravierenden Kompli-kation einer Aortenruptur einhergehen kann. In den letzten 20 Jahren konnten beachtliche kurative Fortschritte erzielt werden, welche u.a. auf die Ergänzung der rein operativen Therapie um endovaskuläre und Hybridverfahren zurückzuführen sind. Dennoch ist die Aneurysmaruptur mit einer außerordentlich hohen Mortalität assoziiert. Die Genese des Aortenaneurysmas ist multifaktoriell bedingt, sodass das Wachstumsverhalten der Aorta als Surrogat des realen Rupturrisikos schwer vorherzusagen ist. Im klinischen Alltag findet überwiegend der maximale Diameter als Größen- und Verlaufsparameter Anwendung, obwohl dadurch den heterogenen Veränderungen der Aorta möglicherweise nicht ausrei-chend Rechnung getragen wird. Ziel der Studie war es, anhand einer CT-gestützten Verlaufsquantifizierung von Aorten-veränderungen Prädiktoren für das Wachstum der Aorta abzuleiten und Wachstumsraten auf Basis unterschiedlicher morphologischer Ausgangsgrößen zu vergleichen. Zwischen den definierten Aortensegmenten konnten signifikante Unterschiede der erho-benen morphologischen Parameter wie beispielsweise der Größe, der Verteilung von Ge-fäßwand und –lumen, der Verkalkung und der Krümmung aufgezeigt werden. Diese Heterogenität ließ sich auch beim Vergleich von thorakalen/abdominalen, aneurysmati-schen/nicht aneurysmatischen und wachsenden/nicht wachsenden Segmenten bestätigen. So waren beispielweise wachsende Aortensegmente initial größer als nicht wachsende (Volumen 82 cm³ vs. 53 cm³, p < 0,00; Diameter 36 mm vs. 30 mm, p< 0,00), unterschie-den sich hingegen aber nicht hinsichtlich der Wandverkalkung (Calcium-Score 894 vs. 842, p = 0,77). Im Verlauf wiesen die wachsenden Segmente unter anderem eine stärkere Zunahme der maximalen Wandstärke (+15 % vs. +4 %, p > 0,00) und eine stärkere Elongationstendenz (Segmentlänge +3,6 % vs. -0,5 %, p < 0,00) auf. Insgesamt konnte gezeigt werden, dass im Verlauf eine Wachstumsdynamik beinahe aller erhobenen Größen bestand. Ein durchschnittliches Wachstum des Aortensegmentvolumens um 5,7 % pro Jahr gezeigt konnte werden. Unter den potentiellen Einflussfaktorenkonnten konnten als relevante Prädiktoren die ma-ximale Wandstärke, die Diameter-Längen-Ratio, die Exzentrizität der Außenzirkumferenz sowie die Risikofaktoren Rauchen und die Einnahme von Kortikoiden identifiziert wer-den. Der Vergleich morphologisch unterschiedlich basierter Wachstumsraten zeigte eine erhebliche Diskrepanz insbesondere zwischen dem Routineparameter maximaler Diameter und dem sensitiveren Volumen. Schlussfolgerung: CT-morphologisch bestimmbare Parameter wie die Wandstärke, das Proportionsmaß Diameter-Längen-Ratio und die Exzentrizität des Gefäßquerschnittes sind Prädiktoren überdurchschnittlichen Aortenwachstums. Die umfassenden routinemäßige Evaluation der Aorta mit Erhebung mehrerer morphologischer Parameter – insbesondere des Volumens – ist notwendig, um das heterogene und multifaktoriell bedingte Wachstum der Aorta suffizient zu erfassen.:Inhalt Inhalt I Bibliographische Beschreibung V Referat V Abbildungsverzeichnis VI Tabellenverzeichnis VII 1. Einführung 1 1.1. Zur Historie des Aneurysmas 1 1.1.1. Erste Erwähnungen und Altertum 1 1.1.2. Mittelalter und Renaissance– von außen nach innen 2 1.1.3. Neuzeit – Evolution pathogenetischer Erkenntnisse und suffizienter Therapien 3 1.2. Begriffsbestimmung 5 1.2.1. Aneurysma verum 5 1.2.2. Aneurysma dissecans 6 1.2.3. Aneurysma spurium 6 1.3. Ätiologie und Einflussfaktoren der Aneurysmaentstehung 6 1.3.1. Pathophysiologische Aspekte der Aneurysmagenese 7 1.3.2. Genetische Syndrome als Ursache von Aortenaneurysmen 9 1.3.3. Gefäßassoziierte Pathologien als Ursache für Aortenaneurysmen 11 1.3.4. Risikofaktoren für die Entstehung aortaler Aneurysmen 13 1.3.5. Medikamentöse Wechselwirkungen 15 1.4. Epidemiologie des Aortenaneurysmas 17 1.4.1. Angaben zur Prävalenz und Inzidenz 17 1.4.2. Rupturraten von thorakalen und abdominellen Aneurysmen 18 1.4.3. Angaben zu Wachstumsraten (GRy) aortaler Aneurysmen 19 1.5. Diagnostik und Bildgebung der Aorta 21 1.5.1. Nichtapparative Diagnostik 21 1.5.2. Konventionelles Röntgen und Angiografie 21 1.5.3. Ultraschall 21 1.5.4. Schnittbildgebung – Computer- und Magnetresonanztomografie (CT/MRT) 22 1.6. Therapeutische Optionen 23 1.6.1. Thorakale und thorakoabdominelle Aortenaneurysmen 23 1.6.2. Bauchaortenaneurysmen 23 2. Ziel der Studie 25 3. Materialien und Methoden 26 3.1. Studienkollektiv – Ein- und Ausschlusskriterien 26 3.2. Bildgebung 26 3.3. Bildverarbeitung und Messverfahren 27 3.3.1. Vorbereitung 27 3.3.2. Volumenberechnung 30 3.3.3. Messung von Diameter und Querschnittsfläche 30 3.3.4. Berechnung der Innen- und Außenfläche 31 3.3.5. Messung der minimalen und maximalen Wandstärke 32 3.3.6. Bestimmung der Segmentlänge 32 3.3.7. Winkelungs- und Krümmungsmessung 33 3.3.8. Exzentrizität des Gefäßquerschnittes 33 3.3.9. Vermessung der Gefäßwandverkalkung 34 3.4. Klinisch-anamnestische Faktoren 36 3.5. Berechnung der Wachstumsraten 36 3.6. Definition des Wachstumskriteriums 37 3.7. Gruppierung der Aortensegmente zur Auswertung 37 3.8. Statistische Auswertung 38 3.8.1. Mittelwertdifferenzen 38 3.8.2. Korrelation 38 3.8.3. Multiple Regressionsanalyse 38 3.8.4. Messmethodenvergleich 39 4. Ergebnisse 40 4.1. Charakteristika der Studienpopulation 40 4.1.1. Patientcharakteristika 40 4.1.2. Verteilung der klinischen Risikofaktoren 41 4.2. Quantifizierung der Aortenveränderungen anhand CT-morphologischer Parameter – initial und im Verlauf 43 4.2.1. Volumen 43 4.2.2. Diameter und Querschnittsfläche 47 4.2.3. Innen- und Außenfläche 48 4.2.4. Wandstärke 49 4.2.5. Länge, Proportion und Krümmung 52 4.2.6. Exzentrizität der Gefäßquerschnitte 55 4.2.7. Wandverkalkung 57 4.3. Einflussfaktoren des Aortenwachstums 62 4.3.1. Korrelationsanalyse der potentiellen Einflussfaktoren mit dem Wachstumskriterium 62 4.3.2. Prädiktoren des Aortenwachstums - Multiple Regressionsanalyse 67 4.4. Diskrepanzen zwischen unterschiedlich basierten Wachstumsraten 70 5. Diskussion 73 5.1. Wachstumsverhalten und Aortenmorphologie 73 5.1.1. Das Volumen als sensitiver Verlaufsparameter des Aortenwachstums 73 5.1.2. Etablierte Größen: Diameter und Querschnittsfläche 75 5.1.3. Alternative dreidimensionale Parameter: Innen- und Außenfläche 76 5.1.4. Die aortale Wandstärke als Surrogatparameter für intraluminalen Thrombus und atheromatöse Wandveränderungen 77 5.1.5. Die segementale Länge, Proportion und Krümmung als Korrelat longitudinalen Wachstums 78 5.1.6. Die Exzentrizität der Gefäßquerschnitte 79 5.1.7. Die aortale Wandverkalkung 80 5.2. Prädiktoren und Einflussfaktoren des Aortenwachstums 80 5.2.1. Initiale Größe 81 5.2.2. Gefäßwandveränderungen 82 5.2.3. Das Verhältnis von Proportion, Krümmung und Elongation der Aorten-segmente 84 5.2.4. Die Morphologie des Gefäßquerschnittes 86 5.2.5. Die Rolle der aortalen Wandverkalkung für das Aortenwachstum 87 5.2.6. Die Relevanz klinischer Risikofaktoren 87 5.3. Diskrepanzen der unterschiedlich basierten Wachstumsraten 89 5.4. Limitationen der Studie 91 5.5. Schlussfolgerung 92 6. Zusammenfassung der Arbeit 93 7. Literaturverzeichnis 95 8. Erklärung zur Dissertation 118 9. Curriculum Vitae 119 Persönliche Daten 119 Ausbildung 119 Praktische Erfahrungen und beruflicher Werdegang 119 10. Danksagung 121 Purpose This study aims to identify clinical and CT-morphologic predictors of growth of the native aorta and aortic aneurysms. Material and methods Seventy-three patients (66 ±8.0 years) who underwent two subsequent computed tomography angiographies of the thoracic/thoracoabdominal/abdominal aorta for clinical reasons from 2002 - 2008 were retrospectively included. The mean interval between the CT scans was 1.8 ±0.8 years. The aortic anatomy was divided into 9 segments from sinotubular junction to iliac bifurcation. CT scans were obtained with 16- and 64-slice scanners, all series were analyzed on a commercially available workstation. Beside the collection of information about the past medical history, several morphologic parameters were measured for each segment such as aortic volume, maximum diameter, cross sectional area, surface area, calcification, tortuosity, wall thickness or cross sectional eccentricity. Annual growth rates were calculated for each parameter. Aortic total volume was considered as the standard of reference. Therefore, aortic growth was defined as a growth rate of total volume > 5 %. Multiple regression analysis was conducted to reveal predictors of aortic growth. Results For all segments, average volumes were 65.0 ± 59.0/44.7 ± 39.6/20.3 ± 27.9 cm³ (total/lumen/wall). The annual aortic growth rate of total volume was 5.7 % for all segments. All parameters that represent the initial size of the aortic segments (total and lumen volume, maximum diameter, cross sectional area, surface area) were approved as predictors of aortic growth. Further predictors were wall volume, maximum and minimum wall thickness, diameter length ratio, segmental length and tortuosity index. Among the clinical parameters, smoking, corticosteroid medication and peripheral artery disease were confirmed as aortic growth predictors. Conclusions In clinical routine, most therapeutic decisions a made based on the diameter measurement alone, which might be inappropriate. A comprehensive evaluation of aortic morphology is warranted in the presence of increased aortic size, wall thickness, cross sectional eccentricity, smoking and corticosteroid therapy.:Inhalt Inhalt I Bibliographische Beschreibung V Referat V Abbildungsverzeichnis VI Tabellenverzeichnis VII 1. Einführung 1 1.1. Zur Historie des Aneurysmas 1 1.1.1. Erste Erwähnungen und Altertum 1 1.1.2. Mittelalter und Renaissance– von außen nach innen 2 1.1.3. Neuzeit – Evolution pathogenetischer Erkenntnisse und suffizienter Therapien 3 1.2. Begriffsbestimmung 5 1.2.1. Aneurysma verum 5 1.2.2. Aneurysma dissecans 6 1.2.3. Aneurysma spurium 6 1.3. Ätiologie und Einflussfaktoren der Aneurysmaentstehung 6 1.3.1. Pathophysiologische Aspekte der Aneurysmagenese 7 1.3.2. Genetische Syndrome als Ursache von Aortenaneurysmen 9 1.3.3. Gefäßassoziierte Pathologien als Ursache für Aortenaneurysmen 11 1.3.4. Risikofaktoren für die Entstehung aortaler Aneurysmen 13 1.3.5. Medikamentöse Wechselwirkungen 15 1.4. Epidemiologie des Aortenaneurysmas 17 1.4.1. Angaben zur Prävalenz und Inzidenz 17 1.4.2. Rupturraten von thorakalen und abdominellen Aneurysmen 18 1.4.3. Angaben zu Wachstumsraten (GRy) aortaler Aneurysmen 19 1.5. Diagnostik und Bildgebung der Aorta 21 1.5.1. Nichtapparative Diagnostik 21 1.5.2. Konventionelles Röntgen und Angiografie 21 1.5.3. Ultraschall 21 1.5.4. Schnittbildgebung – Computer- und Magnetresonanztomografie (CT/MRT) 22 1.6. Therapeutische Optionen 23 1.6.1. Thorakale und thorakoabdominelle Aortenaneurysmen 23 1.6.2. Bauchaortenaneurysmen 23 2. Ziel der Studie 25 3. Materialien und Methoden 26 3.1. Studienkollektiv – Ein- und Ausschlusskriterien 26 3.2. Bildgebung 26 3.3. Bildverarbeitung und Messverfahren 27 3.3.1. Vorbereitung 27 3.3.2. Volumenberechnung 30 3.3.3. Messung von Diameter und Querschnittsfläche 30 3.3.4. Berechnung der Innen- und Außenfläche 31 3.3.5. Messung der minimalen und maximalen Wandstärke 32 3.3.6. Bestimmung der Segmentlänge 32 3.3.7. Winkelungs- und Krümmungsmessung 33 3.3.8. Exzentrizität des Gefäßquerschnittes 33 3.3.9. Vermessung der Gefäßwandverkalkung 34 3.4. Klinisch-anamnestische Faktoren 36 3.5. Berechnung der Wachstumsraten 36 3.6. Definition des Wachstumskriteriums 37 3.7. Gruppierung der Aortensegmente zur Auswertung 37 3.8. Statistische Auswertung 38 3.8.1. Mittelwertdifferenzen 38 3.8.2. Korrelation 38 3.8.3. Multiple Regressionsanalyse 38 3.8.4. Messmethodenvergleich 39 4. Ergebnisse 40 4.1. Charakteristika der Studienpopulation 40 4.1.1. Patientcharakteristika 40 4.1.2. Verteilung der klinischen Risikofaktoren 41 4.2. Quantifizierung der Aortenveränderungen anhand CT-morphologischer Parameter – initial und im Verlauf 43 4.2.1. Volumen 43 4.2.2. Diameter und Querschnittsfläche 47 4.2.3. Innen- und Außenfläche 48 4.2.4. Wandstärke 49 4.2.5. Länge, Proportion und Krümmung 52 4.2.6. Exzentrizität der Gefäßquerschnitte 55 4.2.7. Wandverkalkung 57 4.3. Einflussfaktoren des Aortenwachstums 62 4.3.1. Korrelationsanalyse der potentiellen Einflussfaktoren mit dem Wachstumskriterium 62 4.3.2. Prädiktoren des Aortenwachstums - Multiple Regressionsanalyse 67 4.4. Diskrepanzen zwischen unterschiedlich basierten Wachstumsraten 70 5. Diskussion 73 5.1. Wachstumsverhalten und Aortenmorphologie 73 5.1.1. Das Volumen als sensitiver Verlaufsparameter des Aortenwachstums 73 5.1.2. Etablierte Größen: Diameter und Querschnittsfläche 75 5.1.3. Alternative dreidimensionale Parameter: Innen- und Außenfläche 76 5.1.4. Die aortale Wandstärke als Surrogatparameter für intraluminalen Thrombus und atheromatöse Wandveränderungen 77 5.1.5. Die segementale Länge, Proportion und Krümmung als Korrelat longitudinalen Wachstums 78 5.1.6. Die Exzentrizität der Gefäßquerschnitte 79 5.1.7. Die aortale Wandverkalkung 80 5.2. Prädiktoren und Einflussfaktoren des Aortenwachstums 80 5.2.1. Initiale Größe 81 5.2.2. Gefäßwandveränderungen 82 5.2.3. Das Verhältnis von Proportion, Krümmung und Elongation der Aorten-segmente 84 5.2.4. Die Morphologie des Gefäßquerschnittes 86 5.2.5. Die Rolle der aortalen Wandverkalkung für das Aortenwachstum 87 5.2.6. Die Relevanz klinischer Risikofaktoren 87 5.3. Diskrepanzen der unterschiedlich basierten Wachstumsraten 89 5.4. Limitationen der Studie 91 5.5. Schlussfolgerung 92 6. Zusammenfassung der Arbeit 93 7. Literaturverzeichnis 95 8. Erklärung zur Dissertation 118 9. Curriculum Vitae 119 Persönliche Daten 119 Ausbildung 119 Praktische Erfahrungen und beruflicher Werdegang 119 10. Danksagung 121

Die Kombination von offen-endovaskulären Verfahren bei Aortenbogenpathologien, sog. Hybridverfahren, entwickelt sich zunehmend zu einer Alternative gegenüber dem konventionellen Bogenersatz unter hypothermem Kreislaufstillstand. Im Zentralklinikum Augsburg wurden im Zeitraum von Januar 2005 bis Dezember 2010 insgesamt 35 Hybridoperationen durchgeführt. Die Ergebnisse werden anhand der Parameter technischer Erfolg, Mortalität und Morbidität dargestellt. Im vorliegenden Patientengut waren 24 Männer und 11 Frauen. Das mediane Alter lag bei 68,9 Jahren. Es wurden 14 Aneurysmen, 17 Dissektionen und 4 PAUs behandelt. In der Mehrheit der Fälle konnte elektiv vorgegangen werden (21 Fälle), Notfälle lagen bei 14 Patienten vor (11 urgent, 3 emergent). 14 Operationen fanden in Kooperation mit der Herzchirurgie statt, ein Einsatz der Herz-Lungen-Maschine war in 9 Fällen notwendig. Je nach Ausdehnung der Pathologie ergaben sich unterschiedliche proximale Landezonen für den Stent: Bei 9 Patienten wurde der Stent in der Landezone 0 platziert, bei 14 in Zone 1, bei 8 in Zone 2. Bei 4 Patienten mit Frozen Elephant Trunk lag das proximale Stentende in Zone 3. Zur Schaffung einer adäquaten proximalen Landezone erfolgte in 14 Fällen ein komplettes Debranching. Es wurden durchschnittlich 1,5 Stents verwendet. Die kumulative Überlebensrate nach 30 Tagen lag bei 85 %. Der technische Erfolg lag in der vorliegenden Studie bei 82 %. Ein primäres Endoleak Typ 1 ergab sich in 4 Fällen (11 %), wovon 3 erfolgreich therapiert wurden. 8 Patienten (22 %) erlitten perioperativ einen Schlaganfall. Durch die Hybridverfahren kann auch bei multimorbiden Patienten die Ausschaltung einer komplexen Aortenbogenpathologie mit akzeptablen Ergebnissen für technischen Erfolg und Mortalität/Morbidität erreicht werden.

Objective: This retrospective study was conducted to compare the recanalization in previously coiled cerebral aneurysms, the outcome among endovascularly treated patients and the risk of rebleeding. Material and Methods: In this retrospective study 122 patients with 140 Aneurysms were included. They were treated endovascularly between 1999 and 2005 at the Neurosurgical Department of the University of Ulm/Günzburg. Patients were classified according to the Hunt & Hess and Fischer grading systems. There were 22 patients (18%) without subarachnoid haemorrhage (termed grade 0), 8 grade I (7%), 23 grade II (19%), 20 grade III (16%), 44 grade IV (36%) and 5 grade V (4%). The outcome was measured by the Glasgow Outcome Scale (GOS scores 1-5). There were 27 GOSs 1 patients (22%), 7 GOSs 2 (6%), 12 GOSs 3 (10%), 10 GOSs 4 (8%) and 58 GOSs 5 (48%). 8 patients (6%) were lost to follow-up. Results: 23 aneurysms exhibited residual perfusion, 10 therefore underwent surgical clipping after primary coiling. The other 13 were coiled in total 25 times. 6 patients presented with recurrent haemorrhage, 2 of them harboring incidental aneurysms and 4 because of subarachnoid haemorrhages (SAH). The bleeding was letal in all of the patients with prior SAH. The total mortality was 22%, the overall complication rate of this series was as high as 25%, the complication rate with clinical deficit was 7%. Conclusions: Recanalization seemed to be partially dependant on the primary coiling result. Localisation (internal carotid- and basilar artery), and aneurysm growth were decisive factors. With a reperfusion rate of 19% the need for continued follow-up remains and needs to be relayed to the patients. The 4% rate of recurrent haemorrhage, bears a high mortality rate, and likewise should not be neglected. Overall mortality after SAH was related to severe initial Fisher and Hunt & Hess grading.

\(\bf Hintergrund\): Zur Beurteilung vaskulärer Komplikationen (Kompl.), insbesondere Pseudoaneurysmen (PsA) und arteriovenösen Fisteln (AVF), wurden 2 VS, das Angio-Seal\(^{TM}\)-(AS) und das StarClose\(\circledR\)-System (SC), mit der manuellen Kompression (MK) in einer prospektiv randomisierten Studie verglichen. \(\bf Methode\): Patienten (P), nach PCI, wurden in drei Gruppen (G) randomisiert: G I: 210 P mit AS, G II 196 P mit SC, G III 213 P mit MK. Farbkodierte Duplexsonographie bei allen P zur Erfassung von Kompl.. \(\bf Ergebnisse\): 619 P wurden eingeschlossen. Keine signif. Unterschiede bei Kompl.. PsA: G I: 4,8 %, G II 3,1 %, G III 4,7 %, p= 0,63. AVF: G I 0,5 %, G II 2,0 %, G III 0,9 %, p= 0,31. G III Lymphödem 0,5 %, G I Thrombose 0,5 %. Prädiktive Faktoren wurden nicht festgestellt. \(\bf Schlussfolgerungen\): VS sind eine sichere Methode nach PCI. Kein signifikanter Unterschied bei Kompl. in G I-II gegenüber MK. Unter Berücksichtigung des Patientenmanagements und des klinischen Alltags bieten VS Vorteile gegenüber der MK.

Endovaskuläre Therapie von Hirnarterienaneurysmen ist spätestens seit der Veröffentlichung der Ergebnisse der ISAT Studie im Jahr 2002 eine anerkannte Behandlungsmethode und wird sowohl bei akuten Subarachnoidalblutungen als auch bei der Behandlung nicht blutender Aneurysmen eingesetzt. Trotz einer Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie gibt es keine eindeutige Behandlungsstrategie für nicht blutende Aneurysmen. Deshalb wurde im Rahmen des Qualitätsmanagements eine retrospektive Analyse anhand der Befunde gecoilter Patienten durchgeführt, besonders in Hinblick auf die anatomische Lage, notwendige Reinterventionen, das Blutungsverhalten abhängig von Lage und Größe, das Outcome und die Voraussagekraft der Prognosescores für das Outcome der Patienten.

Für Patienten, bei denen ein Aneurysma diagnostiziert wurde oder die eine Subarachnoidalblutung (SAB) erlitten haben, kommt als Therapie ein operatives Clipping oder ein endovaskuläres Coiling in Betracht. Zu welcher Therapieform sich die behandelnden Ärzte entscheiden, hängt vom klinischen Zustand und Alter des Patienten, von der anatomischen Lage des Aneurysmas und von der Aneurysmamorphologie ab. Der Interventionalist analysiert die endovaskuläre Behandelbarkeit eines Aneurysmas anhand der digitalen Subtraktionsangiografie (DSA) in der sogenannten interventionellen Arbeitsprojektion. Dies ist eine Projektion, die häufig senkrecht zum Trägergefäß eingestellt wird, und in der Trägergefäß und Aneurysma gut und überlagerungsfrei angiografisch kontrolliert werden können. In dieser interventionellen Arbeitsprojektion vermisst der Arzt das zu behandelnde Aneurysma und trifft eine Therapieentscheidung anhand der Messwerte, u. a. misst er dabei den Hals- und Domdurchmesser des Aneurysmas aus. Eine Voraussetzung für die endovaskuläre Behandelbarkeit ohne Verwendung weiterer Hilfsmittel wie Stent oder Ballon ist, dass der Halsdurchmesser des Aneurysmas kleiner ist als der Domdurchmesser und dass die zu verwendende Coilgröße größer ist als der kleine Halsdurchmesser. Ist dies nicht der Fall, würden die Coils während der Therapie aus dem Aneurysma zurück ins Trägergefäß prolabieren. Da in der Gefäßlängsachse (entspricht oft der interventionellen Arbeitsprojektion) häufig der größte Halsdurchmesser des Aneurysmas zu liegen kommt, könnte es sein, dass das in der interventionellen Arbeitsprojektion ermittelte Verhältnis von Dom zu Hals ungünstiger ist und dass sich die Verhältnisse in einer anderen Projektion günstiger darstellen, das Aneurysma also fälschlicherweise als gar nicht oder nur schwer zu coilen eingestuft wird. Die zu überprüfende Hypothese dieser Arbeit lautete daher: Aneurysmen haben häufig einen ovalen Hals und dadurch oft ein günstigeres Hals-Dom-Verhältnis als das in der interventionellen Arbeitsprojektion gemessene. Zur Untersuchung der Hypothese wurden die Angiografien und 3D-Datensätze aus der Rotationsangiografie von 169 Aneurysmen (bei 131 Patienten) neu berechnet und analysiert. Dafür wurde jede Angiografieserie eines Aneurysmas mit der Workstation Philips Allura 3D-RA, Version R_6.2.3., und einer speziellen zugehörigen 3D-Software neu bearbeitet und vermessen. Anhand der nachverarbeiteten Daten wurden die Größen von Hals, Dom und Höhe der Aneurysmen ermittelt. Die Projektionen, in der die Aneurysmen vermessen wurden, sind als „virtuelle Arbeitsprojektionen“ anzusehen und entsprechen nicht der „interventionellen Arbeitsprojektion“, in der das Aneurysma während des Coilings projiziert wird. Des Weiteren wurden die Lage des Aneurysmas, das Patientenalter und Geschlecht, der Aneurysmatyp und die durchgeführte Therapieform protokolliert. Bei allen endovaskulär behandelten Aneurysmen wurde zusätzlich der erzielte Verschlussgrad durch das Coiling anhand der Raymond-Klassen bestimmt und es wurde notiert, ob das Aneurysma mit oder ohne Hilfsmittel gecoilt werden konnte. Zur Bestätigung der Hypothese, dass Aneurysmen häufig einen ovalen Hals aufweisen, wurde der Quotient zwischen großem und kleinem Halsdurchmesser berechnet. Waren beide Durchmesser gleich groß, lag der Quotient bei 1, der Aneurysmahals war also rund. Wichen die Durchmesser voneinander ab, war der Aneurysmahals also oval, lag der Quotient über 1. Der Quotient zur Trennung zwischen „rund“ und „oval“ wurde – genau wie es im klinischen Alltag in der Neuroradiologie im Universitätsklinikum Kiel auch gemacht wird ─ auf 1,3 festgelegt. Auch wenn die Aneurysmen keine extrem ovalen Hälse aufwiesen, so zeigten unsere Auswertungen mit Bestimmung eines Mittelwertes von 1,3, dass Aneurysmen ovale Hälse haben, und bestätigten damit den ersten Teil der zu untersuchenden Hypothese. Nicht nur die Halsform spielt für das Coiling eine wichtige Rolle, das Hals-Dom-Verhältnis ist auch von großer Bedeutung. Es wurde zunächst das Aneurysmakollektiv anhand der Messwerte aus der 3D Rotationsangiografie in zwei Gruppen unterteilt: Hals-Dom-Verhältnis kleiner 1:2 und Hals-Dom-Verhältnis größer 1:2. In der Literatur (Debrun et al. 1998) wird ein Verhältnis von 1:2 angegeben, ab dem ein Coiling unkompliziert möglich ist. Unsere Auswertungen zeigten, dass lediglich 3,6 % aller Aneurysmen dieses günstige Hals-Dom-Verhältnis von 1:2 aufwiesen, wenn jeweils der größte Halsdurchmesser in Verhältnis zum größten Domdurchmesser gesetzt wird. Dabei muss jedoch beachtet werden, dass bei diesem Vorgehen mit Messwerten aus der 3D Rotationsangiografie gerechnet wurde, also mit Messwerten aus anderen Projektionen, als sie in der Literatur bisher genutzt wurden. Um den zweiten Teil der Hypothese (Aneurysmen besitzen oft ein günstigeres Hals-Dom-Verhältnis als das in der interventionellen Arbeitsprojektion gemessene) zu untersuchen, wurden jeweils von unseren Aneurysmamesswerten die Mittelwerte gebildet und darüber wurde dann das große Hals-Dom-Verhältnis (entspricht der Arbeitsprojektion) und das kleine Hals-Dom-Verhältnis (entspricht der virtuellen Arbeitsprojektion) ermittelt. Beide Verhältnisse ergaben – entgegen unserer Hypothese ─ mit einem Wert von 1,2, dass beide Projektionen ein ähnliches Verhältnis zeigen. Um zu zeigen, dass der Nutzen der 3D Rotationsangiografie bezüglich der Aneurysmamorphologie trotzdem hoch ist, entwickelten wir eine Formel zur Bestimmung der Coil to Neck-Ratio. Die Formel setzt zunächst auf eine Formel auf, die üblicherweise zur Berechnung der Coilgröße in der interventionellen Neuroradiologie eingesetzt wird, sie wurde aber zusätzlich um den Wert des kleinsten Halsdurchmessers erweitert ─ dieser wurde ermittelt anhand der 3D Rotationsangiografie. Als Ergebnis dieser neuen Formel entstand der CNR-Wert (Coil to Neck-Ratio) eines Aneurysmas. Mit diesem CNR-Wert konnte rechnerisch überprüft werden, ob Coils mit der berechneten Coilgröße durch einen kleinen Halsdurchmeser im entsprechenden Aneurysma doch Rückhalt finden und das Aneurysma somit prinzipiell endovaskulär behandelbar ist. Auf der Basis der so bestimmten CNR-Werte wurden 86,5 % der Aneurysmen als endovaskulär therapierbar eingestuft, die in der üblichen interventionellen Arbeitsprojektion ein ungünstiges Dom-Hals-Verhältnis aufwiesen. Das Verhältnis der berechneten Coilgröße zum kleinen Halsdurchmesser (CNR) ist also meist günstiger als das in den Projektionen darstellbare Verhältnis von Dom zu Hals. Diese Ergebnisse bestätigen den zweiten Teil der Hypothese also nur zum Teil: Das Hals-Dom-Verhältnis wird in der Arbeitsprojektion nicht schlechter angezeigt als in anderen Projektionen. Die 3D Rotationsangiografie ist demnach bei der differentialtherapeutischen Entscheidung nicht hilfreich, wenn es nur darum geht, zusätzliche Arbeitsprojektionen zu definieren. Wird aber über die neu definierte Formel der sogenannte CNR-Wert ermittelt, in den Coilgröße und kleiner Halsdurchmesser mit einfließen, so zeigt sich der deutliche Informationsgewinn und Nutzen der 3D Rotationsangiografie für die Indikationsstellung zur endovaskulären Behandlung intrakranieller Aneurysmen. Diese Ergebnisse sollten zur Folge haben, dass ein Behandler sich ein Aneurysma nicht nur anhand der 2D-Arbeitsprojektion ansieht. Er sollte bedenken, dass Aneurysmen oft ovale Hälse haben und dass die 3D Rotationsangiografie und das Anwenden der CNR-Formel die Therapieentscheidung – besonders bei Aneurysmen, bei denen eine endovaskuläre Therapie auf den ersten Blick nur schwer oder nur mit Hilfsmitteln möglich erscheint ─ stark beeinflussen können. Der Informationsgewinn und Nutzen der 3D Rotationsangiografie für die endovaskuläre Therapie von Aneurysmen ist somit als sehr hoch einzustufen.

Introduction: Standard microguidewires used in interventional neuroradiology have a predefined shape of the tip that cannot be changed while the guidewire is in the vessel. We evaluated a novel magnetic navigation system (MNS) that generates a magnetic field to control the deflection of a microguidewire that can be used to reshape the guidewire tip in vivo without removing the wire from the body, thereby potentially facilitating navigation along tortuous paths or multiple acute curves. Method: The MNS consists of two permanent magnets positioned on either side of the fluoroscopy table that create a constant precisely controlled magnetic field in the defined region of interest. This field enables omnidirectional rotation of a 0.014- inch magnetic microguidewire (MG). Speed of navigation, accuracy in a tortuous vessel anatomy and the potential for navigating into in vitro aneurysms were tested by four investigators with differing experience in neurointervention and compared to navigation with a standard, manually controlled microguidewire (SG). Results: Navigation using MG was faster (P=0.0056) and more accurate (0.2 mistakes per trial vs. 2.6 mistakes per trial) only in less-experienced investigators. There were no statistically significant differences between the MG and the SG in the hands of experienced investigators. One aneurysm with an acute angulation from the carrier vessel could be navigated only with the MG while the SG failed, even after multiple reshaping manoeuvres. Conclusion: Our findings suggest that magnetic navigation seems to be easier, more accurate and faster in the hands of less-experienced investigators. We consider that the features of the MNS may improve the efficacy and safety of challenging neurointerventional procedures.

One of the main causes of spontaneous subarachnoid hemorrhage is the rupture of a cerebral aneurysm situated in the Circulus arteriosus Willisii. Treatment options of ruptured cerebral aneurysms include surgical clipping and endovascular therapies. Endovascular methods, especially coiling became an important alternative to the surgical procedure. The configuration of the aneurysm plays an important role to choose which method is best suited for an individual patient. Problems for endovascular therapies can occur in aneurysms with a wide neck. In these cases, parts of the coil loops can protrude into the parent artery and can become a permanent source of embolisms. Another problem is coil compaction with subsequent growing of a new aneurysm neck. In contrast, the surgical method leads to continuous and stable aneurysm obliteration with reconstruction of the vessel wall. Despite these theoretical considerations, clinical data from a recent large prospective study (International Subarachnoid Trial) point toward a better short-term outcome of endovascular treated aneurysms if both the neurosurgeon and the neuroradiologist think that the given aneurysm can be treated with their respective technique. This study demonstrated significant advantages of the endovascular therapy in regard of morbidity and mortality of the patients. Following recent developments, platinum coils were enhanced with different material laminations and coatings to overcome the still present limitations that were outlined above. The objective of this study is to test in an animal model two newly developed types of coated coils, a) coils coated with a bioabsorbable polymer, so called Matrix coils and, b) hydrogel coated coils, so called Hydro coils that increase their volume and lead to a smooth surface. Following treatment, animals were followed over a period of six months and compared to animals treated with conventional platinum coils (GDC-coils), in order to obtain information about reconstruction of the vessel wall and complete and stable obliteration of the aneurysms. Aneurysms were created in 20 rabbits by intraluminal elastase incubation of the common carotid artery. Five animals each were assigned to the following groups: untreated, coils, matrix coils and hydro coils. After the observation period of 6 month digital subtraction angiography (DSA) was performed. Thereafter the animals were euthanized. Angiography, histological examinations and scanning electron microscopy were used for evaluation. In the untreated group all five aneurysms remained patent for the investigated time of 6 month. The group treated with the GDC-coils demonstrated the well known problems of coil compaction and recanalisation, no aneurysm was completely occluded. From a histological point of view, the Matrix coils gave no evidence of complete aneurysms obliteration, however, an increased intra aneurysmatic reaction of the collagenous tissue was documented. Still, an endothelialization as an indication of vascular remodelling was absent in most cases. Only the group treated with Hydro coils gave evidence of completely obliterated aneurysms. Continuous endothelial lining was detected using scanning electron microscopy and histological analysis. Despite some problems and limitations of this experiment, e.g. the small number of animals per group and the follow-up period of only 6 month, it was possible to find consistent results. Hydro coils lead to a completely and stable aneurysm obliteration, whereas the Matrix coils did not show a complete aneurysm obliteration. In case of the Hydro coils it seems that a new embolisation material has emerged which has the known benefits of endovascular treatments over surgical procedures, as being shown in the ISAT-study, and, that, in addition, leads to a complete and stable aneurysm obliteration combined with a remodelling of the vessel wall. Nevertheless, this progress and the development of new materials and techniques should be observed critically and attentively as it has been pointed out that Hydrogel coating may lead to hydrocephalus in the clinical setting. The long-term results in patients will be of particular interest. These should be clarified in enduring clinical trials. Generally speaking the question, if a neuroradiological or interventionell approach is chosen, is depending on the individual case. A well-rehearsed and adapted team of neuroradiologists and neurosurgeons should clarify this, in order to offer an individual and interdisciplinary treatment concept to the patient.

In der Aneurysmabehandlung konkurrieren zum einen das interventionelle Coiling, zum anderen das operative Clipping. Die Möglichkeit zur neurochirurgischen Ausbildung an Aneurysmen nimmt ständig ab, erfordern aber weiter eine operative Therapie. Ziel der Arbeit ist es, grundlegende Fähigkeiten zur Behandlung von Aneurysmen mit Modellen zu erlernen. Die Femoralis, Carotis und Iliaca der Wistar-Ratte wurden verwendet. Zur Therapie wurde eine Schädelkalotte mit einem Trepanationszugang über das Tier gelegt. Operative Geräte wurden angewendet und evaluiert. Eine histologische Analyse wurde vorgenommen. Zur Bildung von 39 Aneurysmen wurden 22 Ratten verwendet. Die mittlere OP-Zeit variierte von 1:56 bis 3:19 Stunden. Es wurde zwischen 3:35 und 4:33 Minuten / Einzelknopfnaht benötigt. Eine Lernkurve wurde ermittelt. Das Clipping konnte mehrfach durchgeführt werden. Die Modelle eignen sich als mikrochirurgische Trainingsmodelle, sowie zur Aneignung neuro- und mikrochirurgischen Fähigkeiten.

The aim of this study was to use an animal model to investigate the different available therapies of intracranial aneurysms. We compared the established therapy with Guglielmi Detachable Coils and the combination with stent placement across the neck of the aneurysm and coiling though the stent meshes and the therapy with uncovered stents. We created aneurysms in the right common carotid artery in 30 rabbits by using elastase and an endovascular technique. A few days after the intervention an aneurysm was formed at the bifurcation of the right common carotid artery and the brachiocephalic trunk. Two weeks later 10 animals were treated with the current gold standard by using Guglielmi Detachable Coils, ten animals were treated with a combination of uncovered stents and coiling through the meshes and 10 animals were treated only with uncovered stents. Five animals of each group were observed for one month, the other animals were observed for three month. After this time we investigated the occlusion aneurysms by using a DSA for the final angiography. Therefore the animals were euthanasized and the brachiocephalic trunc, the right subclavian artery and the aneurysm were resected and send for histological analysis.The most important results:1. The therapy with coils remains the gold standard. Problems will be appearing in aneurysms with a high dome-neck-ratio.2. Comparable results are presented in the combination of stenting with following coiling through the meshes of the stent. Fibrinolytical reorganisation in the neck and coil compaction will be a problem in giant aneurysms.3. A dense packing of the coils without dislocation in the parent vessel is possible in the combined therapy with stents and following coiling. But the risk of compaction is also present in this group. The risk of reperfusion especially in the region of the neck is furthermore present, especially in giant aneurysms.4. The complete occlusion of the aneurysm with uncovered stents is satisfying and not predictable.5. The delivery of the stent in the parent vessel could be difficult, concerning vessel curvature and the navigation through intracranial arteries. The flexibility of the stent is very important. Self-expanding stents are showing promising results.6. The risk of a stenosis after stent implantation is not completly influenced. A progressive vessel wall reaction or proliferation is in the intracranial vessel not tolerable.7. The formation of the thrombus is detectable after one month. The occlusion of the aneurysm is about 95% in most cases.8. After three months the occlusion is regressive because of fibrinolytical processes in the area of the neck and compaction. The occlusion rate is between 70 and 90%9. The risk of compaction of the coil increased in the course of time and especially in giant aneurysms.10. Is the dome-neck-ratio lower than 1.5, the risk of dislocation into the parent vessel and the risk of reperfusion is increasing.This study presents the risks of the endovascular therapy in intracranial aneurysms. Especially the successful therapy of aneurysms with wide necks or giant aneurysms are very difficult. At the barrier between the aneurysm and the blood flow, fibrinolytical processes causes a reperfusion of the aneurysms. The consequence is a dilatation and regrowth of the aneurysm. The clinical results, especially long-term-studies, for the therapy with stents and the combination stent plus coiling are inexistent. The therapy with Guglielmi Detachable Coils will be furthermore the gold standard for intracranial aneurysms.

Was ist Silber wert? Langzeiterfahrung mit der Silberacetat-beschichteten Polyesterprothese EINLEITUNG: Nicht nur zur Behandlung von Protheseninfekten, sondern auch zur Prophylaxe wurden neue silberacetat-beschichtete Gefäßprothesen entwickelt. Die hier vorliegende Studie beschreibt die Sicherheit, Extremitätenerhaltungs- und Infektionsraten nach Implantation der InterGard® Silver Prothese. METHODEN: Es wurden alle Patienten erfasst, bei denen im Zeitraum zwischen 7/1999 und 12/2004 an der Universitätsklinik Würzburg eine silberacetat-beschichtete Polyesterprothese implantiert wurde. Nach Sichtung der OP-Bücher wurden die jeweiligen Verläufe anhand der Aktenlage analysiert. In einer Follow-Up Untersuchung wurde der weitere Langzeitverlauf erfasst. ERGEBNISSE: 585 Patienten erhielten eine Silberprothese. Die OP-Indikation stellte bei 314 Patienten (53,7%) pAVK, bei 155 (26,5%) aortale und periphere Aneurysmen, bei 110 (18,8%) akute Ischämie, und bei 6 (1,0%) ein Bypassinfekt dar. Die Prothese wurde in 210 Fällen in aorto-iliaco-femoraler, in 325 in femoro-distaler und in 50 in extraanatomischer Position oder als Mehretageneingriff implantiert. Postoperative Komplikationen stellten Wundheilungsstörung in 83 (14,2%), operative Revision in 73 (12,5%), Lymphfistel in 58 (9,9%) und eine Nachblutung in 27 (4,6%) Fällen dar. Im Langzeitverlauf traten 35 (6,0%) Protheseninfektionen auf, 27 davon primär und 8 sekundär nach Re-Operation.. Die Gesamt-Infektrate bei aorto-iliaco-femoraler Prothesenposition betrug 1,9% und bei femoro-distaler 8,6% (p, What’s silver worth? - Long-term experience with silver acetate-coated polyester grafts INTRODUCTION: New silver-coated vascular polyester prostheses were not only developed for the treatment of prosthetic graft infections but also for prophylaxis. This study describes safety, limb salvage, patency and infection rates after implantation of the InterGard® Silver polyester graft. METHODS: Included were all patients, who received silver-coated vascular polyester prostheses at University Hospital Würzburg within the period of 07/1999 and 12/2004. The courses of disease were analyzed on the medical records. A follow-up research documented further long-term results. RESULTS: In 585 patients a silver acetate-coated polyester graft was implanted. The indications for prosthetic bypass were: Peripheral arterial occlusive disease in 314 (53.7%) patients, peripheral and aortic aneurysms in 155 (26.5%), urgent ischemia in 110 (18.8%) and prosthetic infection in 6 (1.0%) patients. Prosthetic implantation was performed in aorto-iliaco-femoral position 210 times, in femoro-distal position 325 times and in extra-anatomic or combined aorto-femoro-distal position in 50 cases. Postoperative complications presented as wound healing disorders in 83 cases (14.2%), required surgical revision in 73 (12.5%), lymphatic fistulas in 58 (9.9%) and secondary bleeding in 27 (4.6%) cases. 35 (6.0%) prosthetic infections occurred within observation period, 27 primary and 8 after re-operation. There was a total infection rate of 1.9% in patients, when underwent aorto-iliaco-femoral bypass and one of 8.6% when a bypass in femoro-distal position was received (p

For treatment of abdominal aortic aneurysms transfemoral, endovascular stented graft repair can satisfactorily be performed. Postinterventional, typical complications as endoleaks, thrombosis and structural failure are described, which make long-term follow-up imaging necessary. Computed tomography (CT) has been recommended as a primary imaging technique. However, metallic implants such as stents often cause severe artifacts (such as beam-hardening and partial volume artifacts), which can limit the assessment of both the lumen and the surrounding tissue. Additionally the required radiation dose should be considered. Three-dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography (3D CE-MRA) has become competitive as a diagnostic modality. The MR compatibility of stents regarding security and visualization has already been confirmed both in vitro and in vivo. However, typical susceptibility and nonsusceptibility artifacts like eddy currents or radio-frequency shielding are known to drastically reduce MR image quality. The aim of this study is to evaluate the imaging appearance of routinely used bifurcated and tubular endoprostheses in contrast-enhanced 3D-MRA. Firstly, the influence of different sequence parameters on the representation is evaluated, in order to specify the optimal sequence for further investigations. Secondly, quantitative signal and artifact investigations allow the identification of stent characteristics in order to establish a ranking of visualization. Thirdly, these images are evaluated in comparison with the appearance of the endoprotheses in computed tomography. Finally, diagnostic recommendations are drafted for each endoprosthesis. The variation of sequence parameters shows that the echo time (TE) affects the visualization most strongly; a short echo time reduces susceptibility artifacts of gradient echo sequences. The flip angle (FA) affects the RF caging inside the stents. A flip angle of 40° provides good visualization, the application of higher flip angles may even improve in-stent visualization.A smaller field-of-view (FOV) leads to a better representation of the prosthesis lumen by reducing the signal-to-noise-ratio (SNR). A change of the water fat shift (WFS) does not affect the lumen visualization. Parameters of the optimized sequence are TR 8.1 ms, TE 1.3 ms, FA 40°, FOV 300 mm³, WFS 0.700. Both geometry of the stents and underlying material composition are associated with MR imaging artifacts. Due to the different susceptibility bifurcated protheses made from Nitinol show a better in-stent lumen visualization than stents from cobalt alloys; the stainless steel prosthesis is not MR compatible. A close meshed geometry relates to worse lumen visualization, probably because of radio frequency shielding. In CT, the influence of beamlike artifacts on the lumen visualization is evident. These mainly derive from platinum and gold markers. Finally, diagnostic recommendations are drafted for each endoprosthesis: MRA should be preferred for the bifurcated stentgrafts by Talent and Vanguard. The Gore prostheses and the Talent tubular prosthesis are suitable both for CT and MRA. CT is the prime imaging modality for AneuRx , Lifepath and Bard bifurcated stentgrafts and the only suitable imaging modality for the prostheses by Corvita and Zenith. For the Ancure prostheses the combination of both imaging modalities is recommended.

Problem: Welche pathologisch- anatomischen Befunde lassen sich für die formale Pathogenese der Entwicklung von Prothesenaneurysmen aufzeigen. Methode: Es wurden fünf Hämodialyseshunts einer makroskopischen sowie licht- und elektronenmikroskopischen Untersuchung unterzogen. Ergebnis: Es fanden sich vier Pseudoaneurysmen und ein echtes Aneurysma. Diskussion: Pathogenetisch bedeutsam für die Entwicklung von Prothesenaneurysmen ist die primäre chronische Fremdkörperreaktion auf das synthetische Material. Als entscheidender Faktor wurden außerdem erhebliche zu Konfluenz neigende Prothesen-wanddefekte als Folge der durch Punktionen bedingten Substanzverluste aufgezeigt. Punktionsdefekte werden zwar durch Organisationsgewebe partiell repariert, können aber auf Dauer dem arteriellen Druck in den Shunts nicht standhalten.

In der vorliegenden Arbeit werden Untersuchungsergebnisse zur kausalen und formalen Pathogenese der bisher wenig bekannten Komplikationen nach Inkorporation von Kunststoffgefäßprothesen unter besonderer Berücksichtigung von echten Gefäßprothesenaneurysmen mitgeteilt. Die Ergebnisse basieren auf vergleichenden makroskopischen, mikroskopischen und elektronenmikroskopischen Untersuchungsbefunden. Es wurden 46 Präparate von Operationen und Obduktionsgut von Gefäßprothesen aus Teflon (Polytetrafluorethylen / ePTFE) und Dacron (Polyethylenterephthalat / PET) nach Inkorporationsphasen von 2 Monaten bis 20 Jahren ausgewertet. Die erhobenen Befunde zeigen, dass durch Umbauprozesse von prothetischem Gefäßersatz auch noch in Zeitphasen von mehr als 10 Jahren Implantationsdauer schwerwiegende Komplikationen mit notwendigen operativen Revisionen möglich sind. Daraus ist für die Klink eine regelmäßige Kontrolle von Gefäßprovinzen nach prothetischem Gefäßersatz zu folgern.