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BackgroundIt is speculated that opioid-free anesthesia may provide adequate pain control while reducing postoperative opioid consumption. However, there is currently no evidence to support the speculation. The authors hypothesized that opioid-free balanced anesthetic with dexmedetomidine reduces postoperative opioid-related adverse events compared with balanced anesthetic with remifentanil.MethodsPatients were randomized to receive a standard balanced anesthetic with either intraoperative remifentanil plus morphine (remifentanil group) or dexmedetomidine (opioid-free group). All patients received intraoperative propofol, desflurane, dexamethasone, lidocaine infusion, ketamine infusion, neuromuscular blockade, and postoperative lidocaine infusion, paracetamol, nefopam, and patient-controlled morphine. The primary outcome was a composite of postoperative opioid-related adverse events (hypoxemia, ileus, or cognitive dysfunction) within the first 48 h after extubation. The main secondary outcomes were episodes of postoperative pain, opioid consumption, and postoperative nausea and vomiting.ResultsThe study was stopped prematurely because of five cases of severe bradycardia in the dexmedetomidine group. The primary composite outcome occurred in 122 of 156 (78%) dexmedetomidine group patients compared with 105 of 156 (67%) in the remifentanil group (relative risk, 1.16; 95% CI, 1.01 to 1.33; P = 0.031). Hypoxemia occurred 110 of 152 (72%) of dexmedetomidine group and 94 of 155 (61%) of remifentanil group patients (relative risk, 1.19; 95% CI, 1.02 to 1.40; P = 0.030). There were no differences in ileus or cognitive dysfunction. Cumulative 0 to 48 h postoperative morphine consumption (11 mg [5 to 21] versus 6 mg [0 to 17]) and postoperative nausea and vomiting (58 of 157 [37%] versus 37 of 157 [24%]; relative risk, 0.64; 95% CI, 0.45 to 0.90) were both less in the dexmedetomidine group, whereas measures of analgesia were similar in both groups. Dexmedetomidine patients had more delayed extubation and prolonged postanesthesia care unit stay.ConclusionsThis trial refuted the hypothesis that balanced opioid-free anesthesia with dexmedetomidine, compared with remifentanil, would result in fewer postoperative opioid-related adverse events. Conversely, it did result in a greater incidence of serious adverse events, especially hypoxemia and bradycardia.Editor’s PerspectiveWhat We Already Know about This TopicWhat This Article Tells Us That Is New

The esCCO monitor (ECG- estimated Continuous Cardiac Output, Nihon Kohden(®)) is a new non-invasive tool for estimating cardiac output (CO). It derives CO from the pulse wave transit time (PWTT) estimated by the ECG and the plethysmographic wave. An initial calibration is needed to refine the relation linking pulse pressure (measured by arterial pressure cuff) to PWTT. To assess the accuracy and reliability of the esCCO system, we performed an analysis of agreement of CO values obtained by transthoracic echocardiography (TTE).Thirty-eight intensive care unit patients were prospectively included. CO was determined simultaneously using esCCO (CO(esCCO)) and TTE (CO(TTE)) as our reference method.A total of 103 paired readings from 38 patients were collected. The correlation coefficient between CO(esCCO) and CO(TTE) was 0.61 (P0.001). The Bland and Altman analysis corrected for repeated measures showed a bias of -1.6 litre min(-1) and limits of agreement from -4.7 to +1.5 litre min(-1), with a percentage error (2 sd/mean CO) of 49%. The correlation for CO changes was significant (R=0.63, P0.001), but the concordance rate was poor (73%). Polar plot analysis showed an angular bias of -9° with radial limits of agreement from -54° to +36°. The bias appeared to correlate with systemic vascular resistance (R=-0.45, P0.001).In critically ill patients, the performance of the esCCO monitor was not clinically acceptable, and this monitor cannot be recommended in this setting. Moreover, the esCCO failed to trend CO data reliably.

Resume Introduction Le remifentanil est un puissant agoniste morphinique largement prescrit en anesthesie. Il lui est reconnu des effets hyperalgiques en periode postoperatoire. Mais a partir de quand ces effets d’hyperalgesie et de tolerance apparaissent-ils ? Bien qu’ils soient possiblement masques en pratique clinique durant le temps peroperatoire sous anesthesie generale, il semble qu’ils puissent apparaitre tres precocement. Pour tenter d’identifier le delai d’apparition de cette tolerance aigue, ce travail propose d’appliquer une technique d’evaluation de la douleur en continu, fondee sur la variation du diametre pupillaire de patients soumis a une anesthesie generale requerant de fortes doses de remifentanil. Materiels et methodes Apres induction d’une anesthesie associant du propofol (AIVOC), un bolus de remifentanil et de cisatracurium, etait initiee une perfusion continue de remifentanil a 0,3 μg/kg par minute. Le monitorage pupillaire debutait dix minutes plus tard (T + 10 minutes) et se poursuivait pendant la preparation a l’intervention, en dehors de tout stimulus chirurgical, jusqu’a l’incision cutanee qui marquait la fin de l’etude (T + 65 minutes). Resultats Trente patients programmes pour beneficier d’une chirurgie cardiaque ou vasculaire ont ete inclus dans cette etude. Au cours de cette periode, une augmentation significative du diametre pupillaire par rapport a la valeur initiale de reference des T + 45 min etait constatee. Elle persistait jusqu’a la fin de l’etude. Aucune variation significative de la frequence cardiaque, de la pression arterielle ou des valeurs d’index bispectral (BIS) n’etait observee. Discussion Une explication possible a ces resultats serait notamment l’existence des la 45 e minute d’une tolerance au remifentanil a fortes doses, phenomene potentiellement pourvoyeur d’hyperalgesie. Malgre les possibles limites des techniques d’evaluation pupillometrique de la douleur sur une periode d’une heure, ces resultats suggerent que des lors que cet agent est prescrit, et meme sur une courte periode, il y a une possible expression de l’hyperalgesie. Il parait donc indispensable de preceder son administration d’un agent anti- N -methyl- d -aspartate (NMDA).

Resume Objectif : Faire le point sur les donnees actualisees permettant d’apprehender la duree d’un traitement antibiotique. Methodes : Recherche bibliographique des donnees recentes et plus anciennes sur la base de donnees Medline® des criteres d’arret d’une antibiotherapie en reanimation. Synthese : La mise en route d’un traitement antibiotique, malgre les problemes qu’elle peut poser, est souvent codifiee en reanimation, mais sa duree, bien que reposant sur des bases scientifiques, depend aussi et surtout d’une multitude de parametres. Il faut dans un premier temps pouvoir juger de l’efficacite du traitement, basee sur l’amelioration ou la disparition des signes cliniques, la normalisation des marqueurs inflammatoires, la sterilite des prelevements microbiologiques et l’absence de rechute a l’arret du traitement. Il est important de faire une evaluation a la 48e heure, afin de remettre eventuellement en cause un traitement. Au terme de cette demarche, qui fait aussi argumenter la bitherapie, une duree theorique de ce traitement antibiotique est discutee en fonction du germe, du foyer infectieux, de l’inoculum bacterien, du patient, de la presence de corps etrangers, ainsi que de l’antibiotique utilise.

Introduction Le reflexe de dilatation pupillaire (RDP) lors d’une stimulation cutanee electrique permet d’evaluer la sensibilite individuelle a la douleur. Il a ete rapporte une interaction pharmacodynamique entre le propofol et le remifentanil [1] . Nous evaluons a l’aide d’un pupillometre (Algiscan, IDMed*) les variations de RDP lors de differentes concentrations de propofol pour une meme concentration de remifentanil (1 ng/mL). Patients et methodes Le video pupillometre Algiscan (IDMed*) permet une stimulation de 100 Hz durant 1 s a intensite croissante (10 a 60 mA). Avant l’incision chirurgicale, les patients sont anesthesies en AIVOC par propofol remifentanil (1 ng/mL). Chaque patient a ete teste lors de 3 objectifs de concentration de propofol (2–6 ng/mL). Nous evaluons la reactivite pupillaire en comparant les variations du RDP (%), lors de 3 concentrations de propofol. Nous observons pour ces memes etats les variations de la TAM, frequence cardiaque, BIS et du reflexe photomoteur (RPM). Tests statistiques entre les 3 objectifs concentrations: mediane, Anova. Resultats Nous analysons les donnees de 38 patients successifs, 114 mesures ont ete realisees. On n’a pas observe de variations significatives lors des 3 concentrations de propofol de la frequence cardiaque. Les valeurs de la tension arterielle, du BIS du RDP et du RPM sont significativement plus basses lors de la concentration maximale ( Tableau 1 ). Discussion L’algiscan* permet d’objectiver une diminution du RDP lors de forte concentration du propofol. Cela montre une diminution de la reponse pupillaire par le propofol lors d’une stimulation nociceptive electrique. Differents travaux montrent un effet anti nociceptif du propofol au niveau medullaire [2] . Cette approche pharmacodynamique peut aider a optimiser individuellement l’interaction avec le morphinique d’autant qu’il existe des patients non repondeurs a cet effet.