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症例は63歳の男性で，右季肋部痛，黄疸を主訴に来院した．血清総ビリルビン値は9.8mg/dlと上昇，画像検査で胆嚢と胆管内に石灰化物質を認め胆嚢総胆管結石と診断した．内視鏡的経鼻胆道ドレナージにて減黄を行った後に胆嚢摘出術および経胆嚢管的結石除去術を施行した．摘出標本では胆嚢内に泥状の石灰乳胆汁を認め，頸部には1cm大のビリルビンカルシウム結石が嵌頓していた．総胆管内から除去した物質も化学分析で石灰乳胆汁であり，これが閉塞性黄疸の原因と考えた．石灰乳胆汁は胆嚢管の閉塞で生成されるが，この閉塞の原因がビリルビンカルシウム石で，かつ胆管内の石灰乳胆汁による閉塞性黄疸を合併していた報告は，我々の渉猟しえたかぎりではなかった．本症例ではビリルビンカルシウム結石が胆嚢頸部に嵌頓し胆嚢内に石灰乳胆汁が発生，その後に頸部の結石の嵌頓が解除され石灰乳胆汁が一部総胆管内に移行し，閉塞性黄疸を来したと思われた．

膵頭十二指腸切除術後の門脈狭窄により発達した側副血行路からの消化管出血に対して，門脈内ステント留置が有効であったまれな1例を報告する．症例は49歳の男性で，2003年6月膵頭部癌に対し亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した．術後補助化学放射線療法を追加，以後再発なく経過良好であった．2005年6月腹痛を伴う下血を認め，大腸憩室炎出血の診断で右半結腸切除術を施行したが，その後も下血を認め10月に再入院となった．門脈本幹の狭窄と肝管空腸吻合部周囲に静脈瘤を伴う側副血行路の発達を認め，小腸内視鏡で肝管空腸吻合部近傍の小腸粘膜に静脈瘤と潰瘍病変を認めた．門脈狭窄による消化管出血と診断し，経皮経肝門脈造影下に門脈狭窄部へ金属ステントを留置，側副路への血流は消失し，下血は認めなくなった．ステント留置後3年経過したが消化管出血なく門脈血流も良好で健在である．

外傷性肝細胞癌破裂の報告は16例とまれであり, 経験した1例に文献的考察を加え報告する. 症例は69歳の男性で, 交通事故で腹部を打撲し近医にショック状態で搬送された. 腹部CTで肝S8の肝細胞癌 (hepatocellular carcinoma; 以下, HCC) 破裂による出血性ショックと診断され, 緊急血管造影検査およびTAEを施行された. TAE後は腹膜播種やviableなHCCを認めなかったが, 7か月後の腹部CTで, TAE治療による腫瘍壊死部周囲に癌再発を認め手術を行った. 大網がHCC破裂部を覆うように横隔膜と肝臓に癒着しており, 肝S8亜区域切除と横隔膜合併切除を施行した. 術中腹腔内洗浄細胞診は陰性であった. 病理組織学的検査所見ではTAEで壊死に陥ったHCCの周囲にviable lesionを認めた. 術後問題なく14日目に退院した.骨転移を認めたが放射線治療し, 術後8か月の現在健在である.

膵癌(浸潤性膵管癌)の生存率は, Gemcitabineの使用により改善してきている. 今回, 教室における切除, 非切除膵癌例で化学療法および化学放射線療法の有用性を検討した. 1992年から2006年までに経験した140例の膵癌を対象とした. 切除例は41例でそのうち切除時遠隔転移と肉眼的に癌遺残を認めた8例, 上皮内癌1例の9例を除いた32例を切除群, 非切除99例を非切除群とし, 各群で治療の有無における予後を比較した. 切除群で術後補助療法を施行した群と施行しなかった群の術後3年生存率はそれぞれ47%と19%, 3年無再発率は48%と20%で術後補助療法群で有意に良好であった. 非切除例でも1年生存率は26%と6%で, 治療を施行した群が有意に良好であった. 膵癌では, 積極的な根治的外科切除に加えて術後補助療法を行うことによってさらに予後が改善し, 非切除膵癌でも化学療法を中心とした治療により予後の延長を認め, その有用性が示された.

極めてまれな胃原発顆粒細胞腫の2切除例を経験したので報告する. 症例1は40歳の男性で, 主訴は胃検診での異常. 内視鏡検査で胃底部大彎側に直径約1.5cm大の大臼歯様の粘膜下腫瘍を認め, 生検で顆粒細胞腫と診断された. 悪性が否定できないため腹腔鏡下胃楔状切除術を施行した. 症例2は42歳の女性で, 主訴は心窩部痛. 内視鏡検査で胃体下部小彎側に直径約1.5cm大の粘膜下腫瘍を認めた. カルチノイドを否定できなかったため小開腹下胃楔状切除術を施行した. 切除標本の病理組織学的検査所見では2症例とも腫瘍は粘膜下層に存在し, 細胞質内に小胞巣や束状構造を伴う明瞭な顆粒を有し, これらの細胞質内顆粒はPAS陽性, 免疫組織染色でS-100蛋白陽性で, 顆粒細胞腫と診断した. 本邦報告例は自験2例を含め34例とまれな疾患であり, 文献的考察を加え報告する.

症例は77歳の男性で, 褐色尿と皮膚掻痒感を主訴に近医を受診し, 閉塞性黄疸を指摘され紹介入院となった. 逆行性内視鏡的胆管膵管造影検査で下部胆管に不整な狭窄像を認め, 胆汁細胞診で腺癌が疑われた. 経内視鏡的胆道ステントによる減黄後, 幽門輪温存膵頭十二指腸切除術を行った. 腫瘍は下部胆管にあり, 2.3×1.5cm大の結節浸潤型で, 病変の粘膜面近傍では腺癌の像を呈したが, 浸潤部では紡錘形細胞の錯綜配列 (いわゆる紡錘形細胞癌) と血管肉腫類似の構造が混在する像を呈し, 肉腫様変化を伴った下部胆管癌と診断した. 手術半年後のCTで多発肝転移を認め, 化学療法を行ったが, 術後約1年6か月癌で死亡された. 肝外胆管に発生した肉腫様変化を伴う腺癌あるいは紡錘形細胞癌の報告は今まで15例と少なく, 本例を含めた臨床病理組織学的特徴を報告する.

症例は48歳の男性で, 17年前に上行結腸癌を伴う家族性大腸腺腫症 (familial adenomatouspolyposis; 以下, FAPと略記) の診断で結腸全摘, 回腸直腸吻合術 (ileorectal anastomosis;以下, IRAと略記) を受けた. 癌部の病理診断は粘液癌, stage IIIbであった. 残存直腸にポリープを認め生検でGroup3で, ポリペクトミー後経過観察を受けていたが1年後には通院を自己中止した. 術後17年目に直腸に多発密集するポリープを認めたため当科を紹介受診し, 腹会陰式直腸切断術を受けた. 切除標本の病理検索では直腸に2か所の進行癌を認め, 合併切除した回腸ρループ腸間膜内にリンパ節転移を認めた. FAPに対するIRAの術後に残存直腸に癌が発生したときは, 回腸ρループ腸間膜内リンパ節に転移を起こすこともあるため, 郭清範囲を慎重に決定することが必要と考えられた.

症例は83歳の女性で, 前医でイレウスと診断されイレウス管を挿入されたが症状改善なく, イレウス管造影で小腸の完全閉塞を認めたため, 当院に転院となった. 腹部CTで骨盤外に脱出する小腸を認め, 骨盤底ヘルニアによるイレウスと診断し緊急手術を施行した. 右坐骨孔に回腸がRichter型に嵌頓しており, これを解除. 腸管は壊死に陥っておらず腸切除は行わなかった. ヘルニア門は卵管間膜を縫着して閉鎖した. 術後経過はおおむね良好で術後第23病日に軽快, 前医に転院した. 坐骨ヘルニアは非常にまれな疾患であり, 文献検索にて世界で77例の報告しかみない. 今回, 我々の経験した症例を提示し, 文献的考察を加えた.

鉄剤によるまれな上部食道潰瘍, 穿孔例を経験したので報告する. 症例は21歳の女性で, 鉄欠乏性貧血で処方されたフェロ・グラデュメットの内服後に頸部痛を訴え前医を受診した. ガストログラフィンによる透視で頸部食道から造影剤の漏出を認め食道穿孔が疑われ, 当科に紹介された. CTでは頸部から後腹膜に及ぶ気腫を認めた. 食道内視鏡検査では頸部食道に埋没した赤色の錠剤と膜状の変性した組織を認めた. 内視鏡下食道異物除去術および上縦隔ドレナージ術を施行した. 錠剤摘出部には深い潰瘍を認め穿孔部位と診断した. 術後に食道狭窄を生じたためバルーン拡張術を要した. 病理組織学的には傷害された上皮に食道webを示唆する膠原線維の増生があり, 以前より嚥下困難と鉄欠乏性貧血があったことからPlummer-Vinson症候群が発症に関わっていたと推測された. 鉄欠乏性貧血患者に鉄剤を投与する場合は, 嚥下困難の有無について注意深く問診することが重要である.

はじめに: 十二指腸潰瘍穿孔に対する保存的治療の適応基準を明らかにすることを目的とした.方法: 1997年4月から2004年3月までに入院治療した十二指腸潰瘍穿孔症例80例を対象に, 治療法により保存的治療群と手術治療群に分類し比較した. 保存的治療の適応は全身状態良好でUS, CTで腹水が少量で限局しているものとし, 1999年以降はこれに上部消化管造影検査で造影剤の漏出がないか, あっても漏出距離が2cm以下で限局しているものという条件を加え, この適応基準の妥当性を検討した.結果: 80例中46例に保存的治療を行い, 5例で腹腔内膿瘍に対する経皮的ドレナージを, 6例で手術に変更し, 結局40例 (87%) に完遂できた. 保存的治療完遂群が有意に若く (p

子宮留膿腫は高齢女性に多くみられる疾患で, まれに腹腔内に穿破し腹膜炎を起こすことがある. 今回, 我々は急性腹症により発症し, 保存的に改善した子宮留膿腫による直腸子宮瘻の1例を経験したので報告する. 症例は61歳の女性で, 2003年5月, 下腹部痛・嘔吐が出現した. 来院時は下腹部に筋性防御がみられ, CTでは直腸と子宮が交通している所見がみられた. 大腸内視鏡では直腸に径2cmの瘻孔を認め, 瘻孔からは子宮内腔が観察され, 子宮留膿腫の直腸穿破と診断した. 発症から約1か月後の大腸内視鏡・注腸検査で瘻孔は縮小傾向にあり, CTでは肥大した子宮の内腔にair densityと液体成分の貯留を認めた. 子宮頸管の癒着による閉鎖がみられたため, 頸管拡張術を施行し経過観察したところ, 症状の再燃はみられなかった. 子宮留膿腫による直腸子宮瘻は適切なドレナージで保存的に閉鎖が期待できるが, 慢性化する可能性もあり, 慎重な経過観察が必要である.

内視鏡下生検による排膿で軽快後に再燃, 切除した盲腸周囲膿瘍の1例を経験したので報告する. 症例は52歳の男性で, 2週間持続する右下腹部痛と発熱のため入院となった. 腹部CTで回盲部に4cm大の腫瘤と多発する憩室を認め, 憩室炎に伴う盲腸周囲膿瘍と診断した. 保存的治療で症状が軽快したにもかかわらずCTおよび注腸造影で回盲部に腫瘤が残存しており, 腫瘍性病変の存在が疑われた. 大腸内視鏡検査では盲腸に発赤の強い結節状隆起を認め, 生検を施行したところ膿の流出を認め, その後腫瘤は縮小し軽快した. しかし, 7か月後に再燃し, 保存的治療で軽快せず回盲部切除を施行した. これまで報告された内視鏡的に排膿がみられた盲腸周囲膿瘍11例のうちで, 排膿で軽快後に再燃した症例はなく, 軽快後の経過観察では再発の可能性を考慮して厳重にfollowする必要があると考えられた.

我々は膵管非癒合に合併し腹側膵に限局した膵管内乳頭粘液性腫瘍のまれな1例を経験した. 症例は74歳の男性で, 下腹部痛を主訴に受診した. 腹部超音波, CTで膵頭部に4cm大の嚢胞性病変を認めた. MRCPで嚢胞性病変は腹側膵領域に限局しており, 背側膵管との交通がなく, 膵管非癒合が疑われた. ERCPでの主乳頭からの造影では腹側膵領域の嚢胞性病変が造影されたが, 副膵管からの造影は困難で主膵管は描出されなかった. IDUS, EUSでは嚢胞性病変内に5mm大の隆起性病変を認めた. 腹側膵に限局した膵管内乳頭粘液性腫瘍の診断で画像所見から悪性病変も否定できず, 膵頭十二指腸切除術を施行した. 切除標本では嚢胞性病変内に乳頭状隆起を認めたが, 組織学的に悪性の所見はなく膵管内乳頭粘液性腺腫と診断した. 膵管非癒合に合併した膵管内乳頭粘液性腫瘍は4例の報告しかなく文献的考察を加え報告する.

粘液産生胆管腫瘍は, 臨床的に認識しうるほどの多量の粘液を産生する腫瘍で比較的まれな疾患である. 多彩な臨床症状を呈し診断困難例が多い. 粘液産生胆管腫瘍の90%以上が悪性との報告があるが, 術前には確定診断や病変の進展度診断が困難なことが多い. 今回, 我々は約2年の病悩期間の後切除した粘液産生胆管腺腫の1例を経験したので報告する. 症例は63歳の女性で, 2001年6月頃から上腹部痛, 嘔気, 嘔吐の症状を繰り返し, 2003年7月, 同様の症状と黄疸で当院入院. ERCPでVater乳頭部開口部の開大と粘液の流出を認め, 総胆管から左肝管内に再現性のない粘液による陰影欠損を認めた. Intraductal ultrasonographyで左肝管分岐部からB2, B3分岐部にかけて乳頭状の隆起性病変を認めた. 術前診断で悪性所見は得られず, 粘液産生胆管腫瘍の診断で拡大肝左葉切除+左尾状葉切除+肝外胆管切除術を施行した. 病理組織学的診断は粘液産生胆管腺腫であった.

はじめに: 肝細胞癌において, 術前に動注療法 (transcatheter arterial chemoembolization, TACE) を行うことにより術後生存率が向上するか, あるいは術後再発を抑制できるかは不明である. 今回, 肝細胞癌手術症例を進行度 (原発性肝癌取扱い規約によるTNM stage, Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) score, Japan Integrated Staging (JIS) score) 別に分け, 術前動注療法の意義を検討した. 方法: 当科の肝細胞癌手術症例204例 (術前動注群73例, 非動注群131例) についてretrospectiveに検討した. 症例をTNM stage, CLIP score, JIS score別に分け, 術後生存率と再発までの期間を, 術前動注群と非動注群で比較した. 結果: 術後生存率は各stage, scoreにおいて群間に有意差はなく, CLIP score 1の症例では術前動注群が非動注群より術後生存率が低かった. 術後再発例 (術前動注群42例, 非動注群63例) における再発までの期間は, stage IIIとJIS score 2の症例で術前動注群の方が非動注群より有意に長かった. 考察: 肝細胞癌に対する術前動注療法は, 一般に術後生存率の向上や術後再発の抑制に寄与するとはいえず, ルーチンに行うべきではないと思われる. しかし, 症例によっては再発期間延長の効果があるかもしれない.

大腸癌肝転移切除例47例にっき各種予後因子を統計学的に検討し, 手術適応および術式についての方針と術後肝動注の意義について考察した.無再発生存率に対しては肝切除断端の癌遺残の有無 (p

総胆管切開と十二指腸乳頭ブジー操作後の胆管内圧の変化をみるため, 総胆管切開兼ブジー操作群 (n=9) と胆嚢摘出兼経胆嚢管ドレナージ群 (n=9) の間で術後7日間の胆管内圧と胆汁ドレナージ量を比較した, まず背景因子の14項目を比較したところ, 総胆管径のみに有意差があった.この因子と群別, 日数, 群別と日数の交互作用を独立変数に, 内圧と胆汁量を従属変数にして回帰分析を行った.また各群で日数に対する従属因子を2次式で回帰した.内圧は経時的にブジー群で若干有意に上昇した.ブジー群では次の回帰式が得られた.内圧=-0.047 (日数-7.5) 2+10.4 (cmBile) また胆汁量はブジー群で有意に上昇した.以上より, 総胆管切開とブジー操作の後は, 胆嚢摘出のみの後より内圧が上昇し, 第7.5日にピークとなった.この所見は総胆管切開後の胆道減圧に示唆を与えた.