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The length of stay (LOS) in the intensive care unit (ICU) is one of the most commonly used metrics for quality of care. Despite its potential limitations, ICU LOS is easy to measure, reproducible and can be used as a proxy for resource use, costs, and efficiency.(1) Moreover, it is a patientcentered outcome; therefore, it is of interest to multiple stakeholders, such as patients and families, managers, payors, and ICU personnel. However, in most circumstances, the ICU LOS is used retrospectively to assess ICU efficiency or to understand patients with a long LOS and, thus, elevated costs of care. Therefore, patient LOS prediction at ICU admission could help coordinate care, implement preventive measures, and better communicate with managers, payors, and families, setting realistic expectations.

RESUMO Objetivo: Construir um modelo de custo-efetividade para comparar o uso de propofol com o de midazolam em pacientes críticos adultos sob uso de ventilação mecânica. Métodos: Foi construído um modelo de árvore decisória para pacientes críticos submetidos à ventilação mecânica, o qual foi analisado sob a perspectiva do sistema privado de saúde no Brasil. O horizonte temporal foi o da internação na unidade de terapia intensiva. Os desfechos foram custo-efetividade por hora de permanência na unidade de terapia intensiva evitada e custo-efetividade por hora de ventilação mecânica evitada. Foram obtidos os dados do modelo a partir de metanálise prévia. Assumiu-se que o custo da medicação estava incluído nos custos da unidade de terapia intensiva. Conduziram-se análises univariada e de sensibilidade probabilística. Resultados: Pacientes mecanicamente ventilados em uso de propofol tiveram diminuição de sua permanência na unidade de terapia intensiva e na duração da ventilação mecânica, respectivamente, em 47,97 horas e 21,65 horas. Com o uso de propofol, ocorreu redução média do custo de U$2.998,971 em comparação ao uso do midazolam. A custo-efetividade por hora de permanência na unidade de terapia intensiva evitada e por hora de ventilação mecânica evitada foi dominante, respectivamente, em 94,40% e 80,8% do tempo. Conclusão: Ocorreu diminuição significante do custo associado ao uso de propofol, no que se refere à permanência na unidade de terapia intensiva e à duração da ventilação mecânica para pacientes críticos adultos. ABSTRACT Objective: To build a cost-effectiveness model to compare the use of propofol versus midazolam in critically ill adult patients under mechanical ventilation. Methods: We built a decision tree model for critically ill patients submitted to mechanical ventilation and analyzed it from the Brazilian private health care system perspective. The time horizon was that of intensive care unit hospitalization. The outcomes were cost-effectiveness per hour of intensive care unit stay avoided and cost-effectiveness per hour of mechanical ventilation avoided. We retrieved data for the model from a previous meta-analysis. We assumed that the cost of medication was embedded in the intensive care unit cost. We conducted univariate and probabilistic sensitivity analyses. Results: Mechanically ventilated patients using propofol had their intensive care unit stay and the duration of mechanical ventilation decreased by 47.97 hours and 21.65 hours, respectively. There was an average cost reduction of US$ 2,998.971 for propofol when compared to midazolam. The cost-effectiveness per hour of intensive care unit stay and mechanical ventilation avoided were dominant 94.40% and 80.8% of the time, respectively. Conclusion: There was a significant reduction in costs associated with propofol use related to intensive care unit stay and duration of mechanical ventilation for critically ill adult patients.

O delirium é um estado confusional agudo associado a maior mortalidade na unidade de terapia intensiva e comprometimento da recuperação funcional em longo prazo. Apesar de sua elevada incidência e relevante impacto nos desfechos de pacientes criticamente enfermos, o delirium continua sendo sub-diagnosticado. Atualmente existem instrumentos validados para diagnosticar e monitorar o delirium, permitindo a detecção precoce dessa disfunção orgânica e início precoce do tratamento. Além dos fatores de risco não modificáveis do paciente, existem aspectos clínicos e ambientais modificáveis que devem ser avaliados para reduzir a ocorrência e gravidade do delirium. Conforme demonstrado por estudos recentes, intervenções para reduzir a exposição a sedatição excessiva e melhorar a orientação do paciente podem estar associadas a redução da incidência de delirium. Baixa incidência de delirium deve ser almejada e considerada como uma medida da qualidade nas unidades de terapia intensiva.

A sepsis staging system focused on predisposition, insult, host response and organ failure may provide a useful basis for risk stratification. Knowledge on interactions among predisposing factors, insult characteristics and host response might help us to improve our understanding on sepsis pathophysiology and allow more individual therapeutic approach. Recent clinical studies documented the clinical importance of PIRO approach for severity stratification in septic patients in intensive care unit, and also for specific conditions such as community acquired pneumonia and ventilator associated pneumonia , with a good performance for outcome prediction. In this review we describe how this new concept can be used in clinical practice and provide some insights on its usefulness to facilitate the stratification and potential for enrollment in clinical trials of sepsis therapies.

Despite recent advances in diagnosis and care of critically ill patients sepsis related mortality rate remains unacceptably high. Therefore, new methods of evaluation are necessary to provide an earlier and more accurate characterization of septic patients. Based on the (oncologic) TNM system, the PIRO concept was introduced as a new staging system for sepsis in order to assess risk and predict prognosis, with potential to assist in inclusion of patients in clinical studies and estimate the probability of response of patients to specific therapeutic interventions.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O debate sobre a segurança e eficácia da drotrecogina alfa (DrotAA) encontra-se na ordem do dia, principalmente, em função dos resultados negativos observados em ensaios clínicos subseqüentes ao PROWESS e do impacto econômico no sistema de saúde relacionado ao custo elevado do fármaco. O objetivo deste estudo foi rever os principais estudos sobre a utilização da DrotAA em pacientes com sepse grave, com ênfase nas questões ligadas a sua eficácia e segurança. CONTEÚDO: Foram selecionados artigos sobre a utilização da DrotAA em pacientes com sepse publicados nos últimos dez anos no MedLine. Os seguintes unitermos foram utilizados: activated protein C; drotrecogin alfa; sepsis; septic shock; Xigris®. Estudos referenciados nos artigos selecionados na busca também foram utilizados. CONCLUSÕES: As taxas de letalidades e as complicações hemorrágicas associadas com o uso do fármaco foram maiores em grandes estudos observacionais do que aquelas descritas previamente nos ensaios clínicos. A luz dos resultados atualmente disponíveis, o uso da DrotAA deve ser reconsiderado até que novos ensaios clínicos possam subsidiar com informações adicionais sobre eficácia, segurança e na identificação dos subgrupos de pacientes com sepse grave que porventura possam ter benefício com o uso deste medicamento. A DrotAA deve servir de exemplo para que haja maior cautela com a rápida transposição de evidências ainda em construção para recomendações e diretrizes de tratamento de pacientes com sepse grave. BACKGROUND AND OBJECTIVES: The debate on efficacy and patient safety related to the use of drotrecogin alfa (DrotAA) is timely, principally due to the negative results observed in clinical studies performed after the PROWESS study, and the economic cost-related impact of the drug on the healthcare system. The aim of this study was to review the main studies on the use of DrotAA in patients with severe sepsis. The focus was on drug efficacy-and patient safety-related issues. CONTENTS: Articles were selected by a MedLine search for studies on the use of DrotAA in patients with sepsis using the following key words: activated protein C; drotrecogin alfa; sepsis; septic shock; Xigris®. Additional references were retrieved from the studies initially selected. CONCLUSIONS: Mortality and bleeding complications associated with the use of DrotAA were more frequent in large observational studies than those reported in randomized trials. In the light of the current knowledge, routine use of DrotAA should be reevaluated until well-designed confirmatory clinical trials can clarify the true efficacy and safety of the drug and help identify the subgroup of patients that can benefit from use of DrotAA. Physicians should be cautious with the rapid transfer of evidences not well-documented, to the guidelines and recommendations practiced in the care and treatment of patients with severe sepsis.

O delirium e um estado confusional agudo que representa uma disfuncao cerebral aguda a qual envolve uma ampla variedade de manifestacoes clinicas.(1) Substanciais evidencias demonstram que o delirium em pacientes criticos se associa com piora dos desfechos, incluindo aumento do tempo sob ventilacao mecânica, da permanencia no hospital, dos custos e da mortalidade.(2,3) Mais ainda, apesar dos avancos no suporte a vida, pacientes criticamente enfermos que apresentam delirium durante sua permanencia na unidade de terapia intensiva (UTI) podem ter um comprometimento de sua recuperacao funcional global, assim como sequelas cognitivas em longo prazo.(4) Assim sendo, foram realizados diversos estudos para avaliar o impacto de intervencoes farmacologicas preventivas(5) na reducao da incidencia e duracao da disfuncao cerebral, ja que a eficacia da maior parte dos tratamentos ainda nao foi comprovada. Estas formas de tratamento envolvem a modificacao dos paradigmas de sedacao por meio da reducao do uso de benzodiazepinicos, uso de antipsicoticos tipicos e atipicos e o uso de agentes colinergicos como a rivastigmina. As estatinas sao consideradas medicacoes potenciais, com base na hipotese de que podem tanto prevenir quanto tratar o delirium por meio de seus efeitos antiinflamatorios capazes de modular as vias moleculares da inflamacao e ativacao da microglia, mecanismos chave na patogenese do delirium.(6) Neste numero da Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Cruz et al.(7) testaram a hipotese de que pacientes em uso de estatinas previamente ao procedimento cirurgico teriam uma menor incidencia de delirium apos cirurgia cardiaca. Em seu estudo foram inscritos 169 pacientes, tendo sido analisadas informacoes sobre dados demograficos, exposicao a estatinas e os desfechos, inclusive ocorrencia de delirium. Na comparacao de pacientes que usaram estatinas com pacientes que nao utilizaram estes farmacos, os autores relatam nao ter identificado diferencas significantes em termos de dados demograficos ou desfechos do delirium. Este estudo tem uma logica interessante baseada nos aspectos fisiopatologicos e populacao alvo, embora tenha limitacoes importantes que impedem qualquer inferencia sobre o papel das estatinas no delirium. Primeiramente, o tamanho limitado da amostra e o numero relativamente baixo de pacientes que desenvolveram delirium (n=23) impediram uma analise mais profunda e o uso de metodologias que, se utilizadas, poderiam ter levado a conclusoes substancialmente diferentes. O uso de analise de variaveis multiplas e pontuacoes de propensao sao exemplos de metodos cada vez mais utilizados na literatura referente a terapia intensiva como forma de identificar fatores independentemente associados com desfechos e tambem ajustar para potenciais fatores de confusao. Em segundo lugar, como em qualquer estudo observacional, os autores nao tiveram como controlar a dose, duracao e indicacao das estatinas. Jorge Ibrain Figueira Salluh1,2, Pratik Pandharipande3

Objetivo: Avaliar a percepcao dos medicos brasileiros quanto ao diagnostico, a avaliacao de gravidade, ao tratamento e a estratificacao de risco em pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade, e compara-la com as diretrizes atuais. Metodos: Estudo transversal realizado por meio da aplicacao de um questionario anonimo a uma amostra de medicos brasileiros especialistas em cuidados intensivos, medicina de emergencia, medicina interna e pneumologia. Entre outubro e dezembro de 2008, foram avaliadas as atitudes dos medicos no diagnostico, a avaliacao de risco e as intervencoes terapeuticas para pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade. Resultados: Responderam ao questionario 253 medicos, sendo 66% da Regiao Sudeste do Brasil. A maioria (60%) dos medicos que responderam tinha mais de 10 anos de experiencia. Verificou-se que a avaliacao de risco de pneumonia grave adquirida na comunidade foi muito heterogenea, sendo a avaliacao clinica a forma de avaliacao de risco mais frequente. As hemoculturas foram habitualmente realizadas por 75% dos medicos, entretanto, foi reconhecido seu fraco desempenho diagnostico. Por outro lado, a pesquisa de antigenos urinarios de Pneumococo e Legionella foi solicitada por menos de um terco dos medicos. A maioria (95%) prescreveu antibioticos de acordo com as diretrizes. A combinacao de uma cefalosporina de terceira ou quarta geracao com um macrolideo foi a escolha mais comum. Conclusao: Este inquerito brasileiro demonstrou diferencas entre as diretrizes publicadas e a pratica clinica. Isso leva a necessidade de se desenvolverem programas educacionais e de adocao de protocolos para implementar estrategias baseadas em evidencias no manejo da pneumonia grave adquirida na comunidade.

Objective: The aim of this study was to investigate whether plasma serotonin levels or acetylcholinesterase activities determined upon intensive care unit admission could predict the occurrence of acute brain dysfunction in intensive care unit patients. Methods: A prospective cohort study was conducted with a sample of 77 non-consecutive patients observed between May 2009 and September 2010. Delirium was determined using the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit tool, and the acetylcholinesterase and serotonin measurements were determined from blood samples collected up to a maximum of 24 h after the admission of the patient to the intensive care unit. Results: In the present study, 38 (49.6%) patients developed delirium during their intensive care unit stays. Neither serum acetylcholinesterase activity nor serotonin level was independently associated with delirium. No significant correlations of acetylcholinesterase activity or serotonin level with delirium/coma-free days were observed, but in the patients who developed delirium, there was a strong negative correlation between the acetylcholinesterase level and the number of delirium/coma-free days, indicating that higher acetylcholinesterase levels are associated with fewer days alive without delirium or coma. No associations were found between the biomarkers and mortality. Conclusions: Neither serum acetylcholinesterase activity nor serotonin level was associated with delirium or acute brain dysfunction in critically ill patients. Sepsis did not modify these relationships.

Objective: To conduct a multinational survey of intensive care unit professionals to determine the practices on delirium assessment and management, in addition to their perceptions and attitudes toward the evaluation and impact of delirium in patients requiring noninvasive ventilation. Methods: An electronic questionnaire was created to evaluate the profiles of the respondents and their related intensive care units, the systematic delirium assessment and management and the respondents' perceptions and attitudes regarding delirium in patients requiring noninvasive ventilation. The questionnaire was distributed to the cooperative network for research of the Associacao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB-Net) mailing list and to researchers in different centers in Latin America and Europe. Results: Four hundred thirty-six questionnaires were available for analysis; the majority of the questionnaires were from Brazil (61.9%), followed by Turkey (8.7%) and Italy (4.8%). Approximately 61% of the respondents reported no delirium assessment in the intensive care unit, and 31% evaluated delirium in patients under noninvasive ventilation. The Confusion Assessment Method for the intensive care unit was the most reported validated diagnostic tool (66.9%). Concerning the indication of noninvasive ventilation in patients already presenting with delirium, 16.3% of respondents never allow the use of noninvasive ventilation in this clinical context. Conclusion: This survey provides data that strongly reemphasizes poor efforts toward delirium assessment and management in the intensive care unit setting, especially regarding patients requiring noninvasive ventilation.

Na última década o controle glicêmico em pacientes críticos foi alvo de grande polêmica. Apesar de ter sido amplamente implementado na prática médica, os grandes estudos randomizados controlados obtiveram resultados bastante conflitantes, pois além de controlar a hiperglicemia, foi identificada a necessidade de se evitar os riscos da hipoglicemia, evento potencialmente grave nessa população. Dessa forma, o presente artigo se propõe a rever e avaliar de forma crítica os estudos publicados sobre controle glicêmico em terapia intensiva, propondo um novo alvo glicêmico (150 mg / dl) que seja capaz de minimizar os malefícios da hiperglicemia e ao mesmo tempo minimizar os riscos potenciais do uso de insulina de forma intensiva. Glucose control is a major issue in critical care since landmark publications from the last decade leading to widespread use of strict glucose control in the clinical practice. Subsequent trials showed discordant results that lead to several questions and concerns about benefits and risks of implementing an intensive glucose control protocol. In the midst of all recent controversy, we propose that a new glycemic target -150mg/dl) should be aimed. This target glucose level could offer protection against the deleterious effects of hyperglycemia and at the same time keep patient's safety avoiding hypoglicemia. The article presents a critical review of the current literature on intensive insulin therapy in critically ill patients.