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Resume Introduction Dix a 15 % des deficits immunitaires communs variables (DICV) se compliquent d’anemie hemolytique auto-immune (AHAI) et de purpura thrombopenique immunologique (PTI). Leur traitement repose sur des immunosuppresseurs, generant certaines reticences dans le DICV. Notre objectif etait d’evaluer leur rapport benefices-risques chez ces patients immunodeprimes. Methodes Nous avons realise une revue systematique de la litterature (base bibliographique MEDLINE), identifiant 17 articles detaillant le traitement d’AHAI et/ou de PTI chez les patients atteints de DICV. Resultats Le risque infectieux majore sous corticoides ne remet pas en question leur place en premiere ligne dans le PTI et l’AHAI du DICV. Les immunoglobulines a forte dose restent a reserver aux PTI a risque hemorragique important. En deuxieme ligne, le rituximab semble efficace avec un risque infectieux moindre que la splenectomie. Les immunosuppresseurs (azathioprine, methotrexate, mycophenolate, cyclophosphamide, vincristine, ciclosporine) sont d’efficacite inconstante et souvent compliques d’infections severes, ne se justifiant que pour les cas refractaires et en cortico-epargne. Dapsone, danazol et immunoglobulines anti-D ont un rapport benefices-risques defavorable. La place des agonistes du recepteur de la thrombopoietine reste a definir. L’instauration systematique d’immunoglobulines substitutives aux traitements a effet immunosuppresseurs (hors courte corticotherapie) ou a la splenectomie apparait essentielle pour limiter le risque infectieux, y compris en l’absence d’infections prealables. Conclusion La presence d’un DICV ne doit pas faire renoncer a la corticotherapie en premiere intention et au rituximab en seconde intention en traitement des AHAI et PTI, mais doit faire adjoindre une substitution en immunoglobulines. La splenectomie semble a reserver en troisieme intention.

Resume Introduction L’urticaire chronique est frequente, le plus souvent idiopathique (« spontanee »). Parmi les causes rares, des associations entre cancer solide et urticaire chronique ont ete evoquees dans la litterature. Observation Nous rapportons un cas d’urticaire chronique superficielle associee a un adenocarcinome de l’ethmoide chez un homme de 63 ans. Une cause systemique etait recherchee devant le caractere severe et refractaire aux traitements de l’urticaire. Seule une recidive de cancer de l’ethmoide etait objectivee. Son traitement curateur etait associe a une disparition complete de l’urticaire, sans recidive avec un recul de 32 mois. Conclusion Une revue de la litterature nous a permis de colliger 17 cas d’urticaire chronique superficielle associee a un cancer. L’evolution des deux pathologies est souvent synchrone et marquee par l’inefficacite (86 %) des traitements antihistaminiques et corticoides par voie generale. L’urticaire chronique superficielle associee au cancer solide reste rare mais la severite et une importante resistance aux traitements pourraient faire envisager cette eventualite.

Resume La mastocytose systemique est une pathologie a risque de reactions allergiques. L’anaphylaxie aux venins d’hymenopteres y est particulierement frequente et severe. Notre propos est d’insister sur des points particuliers de cette association qui, s’ils sont meconnus, peuvent etre a l’origine d’erreurs de diagnostic. Ces points particuliers sont les suivants : les accidents allergiques apres piqure d’hymenopteres des patients atteints de mastocytose sont souvent atypiques, le bilan allergologique montre souvent une sensibilisation faible au venin et le diagnostic d’allergie est parfois de ce fait recuse. Une demarche diagnostique rigoureuse doit donc etre menee dans toutes les situations ou une mastocytose est suggeree par l’histoire clinique et un taux de tryptase intercritique eleve. Les traitements de desensibilisation au venin sont la pierre angulaire pour prevenir les recidives de choc mais sont plus souvent que dans la population generale emailles de reactions syndromiques. Une grande vigilance doit encadrer ces traitements.

Introduction L’encephalite a anticorps anti-GFAP, pour Glial Fibrillary Acidic Protein, est une encephalite auto-immune nouvellement reconnue chez l’homme, dont les anticorps ciblent les proteines des filaments intermediaires des astrocytes. En 2016, Fang et al rapportent 16 patients dans une etude retrospective de 98 a 2016 a la Mayo Clinic [1] . L’âge median au debut des symptomes etait de 42 ans, le sexe ratio a 1. Les patients presentaient une encephalopathie subaigue (88 %), des cephalees (81 %), des troubles visuels (44 %), une myelite (44 %), un tremblement postural, une ataxie cerebelleuse. L’IRM cerebrale montrait un hypersignal T2 diffus de la substance blanche periventriculaire (75 %), et l’IRM medullaire une myelite transverse (32 %). Le LCR etait inflammatoire (93 %) a predominance de lymphocytes (> 80 %). L’evolution etait favorable sous corticoides, avec 46 % de rechutes lors de la decroissance. Aucune rechute n’etait constatee sous immunosuppresseurs au long cours (mycophenolate mofetil 5, azathioprine [1] . Six cas de cancers ont ete rapportes dans les 3 ans du debut des symptomes. Nous rapportons, a notre connaissance, le premier cas de rhombencephalite a anti-GFAP. Observation Un patient de 37 ans sans antecedent medico-chirurgical est admis aux urgences pour la prise en charge d’une nevralgie du trijumeau gauche hyperalgique. Il declare en hospitalisation une diplegie faciale associee a des troubles de la deglutition, ainsi que des spasmes hyperalgiques hemifaciaux gauches. Devant l’intensite des symptomes, refractaires aux antalgiques, le patient est admis dans le service de reanimation medicale pour sedation et analgesie. En raison des spasmes hemifaciaux, une tracheotomie et une jejunostomie d’alimentation sont rendus necessaires. La ponction lombaire identifie une meningite avec 150 elements/mm3 dont 95 % de lymphocytes. La proteinorachie et la glycorachie sont dans la norme. L’IRM cerebrale retrouve un rehaussement peri-bulbaire predominant a gauche avec hypersignal T2, ainsi qu’une discrete prise de contraste meningee de la jonction bulbo-medullaire gauche sans lesion demyelinisante. L’electroencephalogramme montre un trace lent avec des ondes periodiques, diffuses, en faveur d’une encephalite. On pose le diagnostic de meningoencephalite avec atteinte bulbaire. Aucune cause infectieuse n’est mise en evidence : la culture du LCR est sterile, les serologies VIH, VHB, VHC, syphilis, Lyme, fievre Q, bartonella, les PCR virales HSV, VZV, EBV, CMV, Lyme, et les PCR multiplexes sont negatives. Les recherches d’ARN 16S et la PCR metagenomique sur LCR sont negatives. La recherche de BAAR, la culture mycobacterie et le quantiferon sont negatifs. Le bilan auto-immun retrouve des anticorps antinucleaires a un titre de 1/160 d’aspect mouchete et des anticorps antimuscles lisse positifs a 1/100. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien et le TEP-scanner sont normaux, sans element evocateur de neoplasie. L’anatomopathologie du LCR, les immunophenotypages sang et LCR sont normaux. La biopsie des glandes salivaires et les biopsies etagees transbronchiques ne retrouvent pas de granulome. Il est decide l’instauration d’une corticotherapie a 1 mg/kg/j. L’evolution clinico-biologique est lentement favorable avec un seul element identifie a la ponction lombaire de controle 21 jours apres le debut du traitement. Les resultats de la recherche d’anticorps associes aux encephalites auto-immunes sont recus apres cette amelioration. Des anticorps anti-GFAP sont identifies. Discussion Notre patient a donc presente une meningoencephalite avec atteinte bulbaire a anti-GFAP. Cette atteinte n’est pas decrite dans l’article princeps. D’autres manifestations non rapportees par Fang et al ont depuis ete publiees : Tomczak et al decrivent en 2019 le cas d’un patient de 66 ans avec un syndrome parkinsonien reversible sous corticoides et Rituximab [2] . A un an du suivi, notre patient ne presente pas d’argument pour une neoplasie evolutive ni pour une autre maladie auto-immune associee. Conclusion L’encephalite auto-immune a anticorps anti-GFAP est une entite recemment decrite ou s’installe de facon subaigue une meningite lymphocytaire et differentes manifestations neurologiques. L’article princeps decrivait des troubles visuels, une myelite, un tremblement postural et une ataxie cerebelleuse. D’autres atteintes vont progressivement etre decrites comme l’atteinte bulbaire de notre cas.

Introduction L’erytheme indure de Bazin (EIB) est une panniculite lobulaire avec vascularite se presentant sous la forme de plaques sous-cutanees erythemateuses et indurees, principalement situees sur la face posterieure des jambes chez des femmes d’âge moyen [1] , [2] , [3] . L’evolution naturelle des lesions se fait vers l’ulceration puis vers une regression spontanee en quelques mois. La tuberculose est la principale etiologie. Il n’existe pas de traitement consensuel mais le traitement etiologique est essentiel. L’EIB est exceptionnel au cours de la sarcoidose avec a notre connaissance, un seul cas decrit en 1945. Nous rapportons un cas de sarcoidose dont la premiere manifestation etait un EIB. Observation Un homme de 36 ans presentait une fievre permanente depuis 15 jours et une eruption cutanee erythemateuse infiltree associee a des œdemes bilateraux inflammatoires de l’extremite des membres inferieurs. Il existait egalement un amaigrissement de 6 kg, une toux seche et des polyadenopathies sub-mandibulaires bilaterales, axillaire droite et inguinales bilaterales. L’histologie de l’erytheme a revele une hypodermite lobulaire avec des lesions inflammatoires vasculaires en faveur d’un EIB. Il existait un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP a 95 mg/L sans hyperleucocytose. Le Quantiferon etait negatif, de meme que les serologies VIH, CMV, EBV, TPHA/VDRL et Bartonella. La recherche d’anticorps antinucleaires etait negative. Le scanner thoraco-abdominopelvien revelait de multiples ganglions mediastinaux et hilaires intensement hypermetaboliques au TEP-scanner avec un SUV maximal a 14,0 en regard du hile pulmonaire droit, ainsi qu’une hepatomegalie (20 cm, non dysmorphique, non hypermetabolique) et une splenomegalie (16,5 cm, homogene, non hypermetabolique). Une fibroscopie bronchique a ete mal toleree. Une biopsie ganglionnaire par mediastinoscopie a ete realisee dont l’histologie etait en faveur d’une lymphadenite granulomateuse sans necrose, evoquant une sarcoidose. Le diagnostic de sarcoidose mediastino-pulmonaire et cutanee a ete retenu et une corticotherapie a la dose de 0,5 mg/kg a ete instauree en raison de l’importance des signes generaux, permettant une regression de la symptomatologie. Il n’y a pas de recidive a 12 mois de traitement. Discussion L’EIB est considere comme une manifestation cutanee en reaction a plusieurs facteurs etiologiques possibles, dont le principal est la tuberculose. Il s’agit alors de tuberculides (reaction d’hypersensibilite a la mycobacterie, pas ou peu de bacilles dans la peau) et non de lesions causees par l’infection cutanee directe par Mycobacterium tuberculosis (BK). En zone d’endemie tuberculeuse, les tuberculides sont aussi frequentes que les lesions cutanees causees directement par le BK et l’EIB est de loin la principale cause de tuberculides (80,87 % dans la serie chinoise de Zhang et al. rapportant 1194 cas de tuberculose cutanee) [1] . En zone non endemique, les tuberculides sont plus rares (21,3 % des cas de tuberculose cutanee dans l’etude britannique de Yates et al.) mais l’EIB en est la forme la plus frequente (50 % des tuberculides) [2] . Dans les zones d’endemie tuberculeuse, un traitement antituberculeux est donne en traitement de l’EIB en cas de notion de contage ou d’intradermoreaction a la tuberculine (IDR) positive meme sans preuve histologique avec une bonne efficacite (90,8 % d’amelioration dans la serie bresilienne de Magalhaes et al., mais avec une rechute dans 53,7 % des cas). En cas de rechute ou de forme non-tuberculose, la dapsone est le traitement le plus utilise [3] . Parmi les autres etiologies, des cas d’EIB ont ete decrits en association a la vaccination contre la tuberculose, a des pathologies infectieuses telles que Nocardia ou les hepatites B et C, a la polyarthrite rhumatoide ou encore au cancer pulmonaire. Cependant, il ne s’agit que de case-reports sans grandes cohortes descriptives des etiologies d’EIB. Dans la sarcoidose, l’atteinte cutanee est presente dans 25 a 30 % des cas dont on distingue les lesions specifiques (sarcoides, presence de granulome sarcoidosique a la biopsie cutanee) des lesions non-specifiques. L’erytheme noueux est la lesion cutanee non-specifique la plus frequente. A notre connaissance, un seul cas d’EIB associe a la sarcoidose a ete decrit en 1945, concernant une femme de 59 ans qui presentait des sarcoides prouves histologiquement, un EIB et une splenomegalie. Conclusion L’EIB a de nombreuses etiologies, plus classiquement la tuberculose. La sarcoidose est une cause rare, nous en rapportons le 2e cas.

Introduction Le signe d’Harlequin consiste en un erytheme et des sueurs d’un hemivisage pouvant toucher egalement le coup et le decollete et parfois associe a des cephalees. Il est en lien avec des phenomenes compensatoires d’une atteinte du systeme sympathique controlateral (anhydrose du cote « blanc »). Il est declenche par la chaleur, le stress ou l’effort physique. Il peut etre associe a des symptomes d’atteinte oculosympathique telle que le syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis, ptosis et enophtalmie), la pupille d’Adie (pupille « tonique » en semi-mydriase areactive ou avec lenteur a la contraction/decontraction) ; et le syndrome de Ross (associe hyporeflexie, pupille tonique et anhydrose segmentaire). Nous rapportons 5 cas cliniques observe au CHU d’Angers. Observation Cas no 1 : fille de 4 ans aux antecedents de chirurgie de Nissen, d’ablation des vegetations et de strabisme. Apparition d’un signe d’Harlequin sans facteur declenchant, sans phenomene oculosympathique associe ni autre anomalie clinique. Il est conclu a une forme idiopathique dont la clinique est stable apres 4 ans d’evolution. Cas no 2 : femme de 58 ans presentant un cancer du sein. Apparition d’un signe d’Harlequin associe a un syndrome de Claude-Bernard-Horner gauche en lien avec une compression par une lymphangite carcinomateuses et des adenopathies cervicales. Nous n’avons pas de recul sur ce cas recent, le pronostic du cancer est sombre. Cas no 3 : femme de 62 ans aux antecedents de thyroidectomie pour nodule benin 3 ans et demi, avant l’apparition du signe d’Harlequin. Pas de signe oculosympathique associe ni d’autre anomalie au bilan realise. Il est conclu a une forme idiopathique, le lien avec la chirurgie thyroidienne n’est pas retenu du fait du long intervalle entre la chirurgie et la symptomatologie. Persistance du signe d’Harlequin depuis 18 mois. Cas no 4 : femme de 62 ans suivie pour une maladie de Behcet avec atteinte muqueuse et articulaire sous colchicine. Apparition d’un signe de Harlequin gauche en 2012. Il n’y avait pas d’autre manifestation neurologique dont oculosympathique associee. Il n’y avait pas d’argument pour un neuro-Behcet, ni pour une atteinte vasculaire de la pathologie (doppler des troncs supra-aortiques, angioscanner cervicothoracique normaux). Il n’a pu etre etabli de lien entre la poussee de maladie de Behcet et l’apparition du signe d’Arlequin. L’etiologie idiopathique est retenue. Persistance de la symptomatologie sans amelioration fonctionnelle. Cas no 5 : femme de 58 ans qui beneficie en 2015 d’une reimplantation vertebro-carotidienne gauche par abord basi-cervical pour une stenose artheromateuse de l’artere vertebrale gauche. En postoperatoire immediat elle presente un syndrome de Claude-Bernard-Horner associe a un signe d’Harlequin persistant depuis l’operation. Discussion Le signe d’Harlequin peut etre idiopathique, correspondant alors au syndrome d’Harlequin (44 % des cas rapportes dans une revue de 2012 [48/108]). Il peut aussi etre congenital notamment chez l’enfant ou secondaire a une malformation (ex syringomyelie), une lesion neurologique iatrogene (ex bloc anesthesique thoracique haut), traumatique, vasculaire (ex dissection carotidienne), compressive (ex tumeur de l’apex pulmonaire, goitre thyroidien). Le bilan etiologique doit donc explorer le trajet sympathique avec une imagerie cerebrale et cervicothoracique ainsi qu’un angioscanner des troncs supra-aortiques. L’evolution du signe de Harlequin est chronique ; certains patients signalent une diminution de l’intensite au cours du temps. La prise d’AINS peut etre efficace si des cephalees sont associees mais il n’y a aucun medicament efficace sur les signes vasomoteurs. Le traitement est etiologique en cas de signe d’Harlequin secondaire a une compression. En cas de symptomatologie invalidante, il peut etre propose la realisation de blocs sympathiques du ganglion stellaire ayant cependant montre peu de resultats concluant concernant les phenomenes vasomoteurs. Ils sont realises soit par des injections d’anesthesiques locaux ou par methode non invasive par radiofrequence ayant fait preuve d’une efficacite similaire tout en limitant les effets indesirables secondaires aux injections (hematome, infection, injection intra-arterielle avec risque de convulsion, hypotension arterielle, ponction œsophagienne…). Conclusion Le signe d’Harlequin est un phenomene rare, idiopathique (syndrome d’Harlequin) ou secondaire, dont nous rapportons 5 cas exposant la diversite etiologique de ce phenomene caracterisee par une atteinte du systeme nerveux sympathique de l’hemiface.

Introduction Le syndrome Chronic Lymphocytic Inflammation with Pontine Perivascular Enhancement Responsive to Steroids (CLIPPERS) a ete decrit en 2010 sur une serie de 8 malades [1] . Depuis, environ 70 cas ont ete rapportes. Nous rapportons un cas typique documente sur le plan iconographique. Observation Un homme de 68 ans sans antecedent presentait une diplopie binoculaire horizontale et des troubles d’equilibre d’apparition progressive sur plusieurs semaines. L’examen clinique revelait une paralysie du VI droit et un discret syndrome cerebelleux statique et cinetique, sans symptome extra-neurologique. Le scanner cerebral etait normal mais l’IRM revelait des hyper-signaux T2 FLAIR de la protuberance, du mesencephale, des pedoncules cerebelleux et de la moelle cervicale, avec rehaussement punctiforme et curviligne apres injection de gadolinium. Le LCR comprenait 6 leucocytes/mL, une glycorachie normale et une hyperproteinorachie a 0,89 g/L. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire. Les serologies VIH, syphilis et toxoplasmose etaient negatives. La PCR Whipple etait negative dans les selles et la salive. Les recherches d’anticorps antinucleaires, anti-DNA, anti-cytoplasme des polynucleaires neutrophiles, et l’exploration du complement etaient sans anomalie. Dans le LCR, la culture bacterienne, les PCR virales, les anticorps onconeuronaux et auto-anticorps d’encephalites limbiques etait negatifs, et les taux d’IL6/IL10 etaient normaux. Le TEP scanner ne revelait pas d’hypermetabolisme. La biopsie des glandes salivaires ne montrait pas de granulome et l’angiotensine convertase etait normale. Le syndrome cerebelleux s’aggravait progressivement sur 3 ans et apparaissait des dysesthesies hemicrâniennes gauches, des signes d’irritation pyramidale, et une lymphopenie. L’IRM montrait une extension des lesions au cervelet. Les neurochirurgiens recusaient la biopsie cerebrale. Dans l’hypothese d’un syndrome CLIPPERS, des boli de methylprednisolone puis une corticotherapie orale par prednisone 1 mg/kg/j ont permis une amelioration spectaculaire de la symptomatologie et la regression complete des lesions en IRM. Du methotrexate a ete introduit pour une rechute sous 30 mg/j de prednisone, permettant une nouvelle amelioration. Discussion Le syndrome CLIPPERS est lie a une infiltration lymphocytaire T CD4 de la substance blanche perivasculaire du tronc cerebral. Son diagnostic repose sur des arguments cliniques, d’imagerie, et si possible histologiques [2] . La symptomatologie debute par une diplopie et/ou un syndrome cerebelleux subaigu, suivis par une dysesthesie faciale, un syndrome pseudobulbaire, un nystagmus ou des troubles sensitivomoteurs. L’IRM montre des zones hyperintenses punctiformes eparses en T2 FLAIR au niveau du tronc cerebral, pouvant s’etendre au cervelet et a la moelle cervicale, avec un rehaussement punctiforme et curviligne apres injection. Cet aspect peut etre observe dans d’autres pathologies : lymphome, vascularite, histiocytose, sarcoidose. Il n’y a pas d’anomalie biologique specifique, mais une lymphopenie et une elevation des IgE totales ont ete notees. La corticosensibilite est necessaire au diagnostic. Un immunosuppresseur est associe lors des rechutes, souvent observees autour de 20 mg/j de prednisone [3] . Conclusion Le syndrome CLIPPERS est une entite de description recente. Il doit etre evoque devant une diplopie horizontale et un syndrome cerebelleux d’installation insidieuse, sans symptome extra-neurologique et sans alteration de l’etat general, en cas d’aspect evocateur a l’IRM. La biopsie cerebrale, lorsqu’elle est possible, confirme le diagnostic et elimine les diagnostics differentiels. Le traitement repose sur la corticotherapie, eventuellement associee a des immunosuppresseurs.

Introduction La secheresse oculo-buccale est le principal motif de suspicion de syndrome de Sjogren (SS). Dans les criteres diagnostics ACR/EULAR 2016 du SS, la xerostomie doit etre objectivee par le debit salivaire (DS) [1] . Malgre une forte predominance feminine (sex-ratio = 10) [2] , le SS affecte egalement les hommes. Dans notre experience, la gene liee a la secheresse est moins exprimee chez les hommes ce qui pourrait entrainer un sous-diagnostic de secheresse objective et donc de SS dans la population masculine. Dans ce travail, nous avons compare les evaluations de xerophtalmie subjective et objective entre hommes et femmes consultant pour une suspicion de SS. Patients et methodes Notre etude portait sur une cohorte de patients ayant consulte un meme medecin dans notre service de Medecine Interne entre janvier 2015 et juillet 2018 pour une suspicion de SS. Un syndrome sec buccal subjectif etait defini par la presence depuis plus de 3 mois d’une sensation quotidienne de bouche seche ou d’une necessite de boire pour avaler les aliments secs, conformement aux criteres internationaux. Le DS etait systematiquement evalue. Un DS ≤ 1,5ml/15 min definissait une xerostomie objective. Le SS etait defini par un score ACR/EULAR 2016 ≥ 4 apres exclusion des diagnostics differentiels. Les variables qualitatives etaient exprimees en valeur absolue et pourcentage et les variables continues en mediane et quartiles. Les performances diagnostiques etaient evaluees par les sensibilites (Se), specificites (Sp) et rapports de vraisemblance positifs (RV+). Resultats Parmi une cohorte de 194 patients d’âge median de 57 ans [49–67], 171/194 (88,1 %) rapportaient une xerostomie subjective dont 141/156 femmes (90,4 %) et 30/38 hommes (78,9 %). Le debit salivaire etait ≤ 1,5 mL/15 min chez 67/194 patients (34,5 %), dont 56/156 femmes (35,9 %) et 11/38 hommes (28,9 %) (p = 0,42). Le DS ne differait pas entre hommes et femmes, qu’ils expriment une xerostomie subjective (respectivement 3,0 ml/15 min [1,0–6,4] contre 2,6 ml/15 min [1,0–5,0], p = 0,42), ou non (respectivement 5,0 ml/15 min [4,0–6,9] et 4,9 ml/15 min [3,5–10,0], p = 0,89). Les performances diagnostiques pour predire un DS ≤ 1,5 mL/15 min en cas de xerostomie subjective montraient une Se elevee dans les deux sexes (98,2 % [IC95 % : 94,7–100] chez les femmes, 90,9 % [IC95 % : 73,9–100] chez les hommes) mais une Sp mediocre (14,0 % (IC95 % : 7,2–20,8) chez les femmes, 25,9 % (IC95 % : 9,4–42,5) chez les hommes). Le RV+ etait de seulement 1,1 chez les femmes et 1,2 chez les hommes. Chez les hommes, le diagnostic de SS etait porte chez 9/11 (81,8 %) patients avec un DS ≤ 1,5mL/15 min contre 7/27 (25,9 %) avec un DS > 1,5 mL/15 min (p = 0,029). Chez les femmes, la confirmation du SS ne differait pas entre patientes avec un DS ≤ 1,5 mL/15 min (32/56, 57,1 %) et avec un DS > 1,5 mL/15 min (47/100, 47 %) (p = 0,22). Le RV+ du diagnostic de SS en cas de DS ≤ 1,5 mL/15 min est de 6,2 chez les hommes contre seulement 1,3 chez les femmes. Discussion Dans notre etude, la perception de secheresse buccale est semblable entre hommes et femmes avec des debits salivaires comparables. Dans les deux sexes, la Se de la secheresse subjective est elevee. En revanche, la Sp mediocre souligne l’importance du debit salivaire pour objectiver le syndrome sec. L’importante discordance entre syndrome sec subjectif et objectif interroge sur l’existence de deficits salivaires qualitatifs, comme pour le film lacrymal. En 2007, Alliende et al. observaient une diminution du taux salivaire de mucine Muc5b sulfatee (aux proprietes visco-elastiques) chez des patients atteints de SS sans deficit salivaire quantitatif, ce qui pourrait participer a la sensation de bouche seche sans diminution du DS [3] . L’apport de la xerostomie objective au diagnostic de SS est plus important chez les hommes. La secheresse liee a la menopause pourrait expliquer la moindre specificite dans la population feminine. Enfin, 54/95 (56,8 %) patients avec un SS avaient un DS > 1,5 ml/15 min, ce qui interroge sur l’interet d’un seuil plus eleve, moins restrictif. Conclusion La plainte de secheresse buccale est mal correlee au resultat du DS dans les 2 sexes. Toutefois, l’apport diagnostic d’une xerostomie objective au SS est plus faible chez les femmes. En raison du faible pourcentage de debit anormal, y compris chez les patients presentant un SS, nous nous interrogeons sur la pertinence du seuil de 1,5 ml/15 min et sur l’interet d’un test salivaire qualitatif accessible.

Introduction La decouverte d’une elevation anormale de la vitamine B12 sanguine (B12) est le plus souvent fortuite. Cela interroge souvent les cliniciens sur l’interet d’explorer cette anomalie biologique, parfois sans cause apparente. L’association entre B12 elevee et cancer solide a ete documentee par deux etudes sur registres de sante. Cependant, leur design ne permettait pas un ajustement sur les autres comorbidites associees a une B12 elevee. Les objectifs de notre etude etaient de confirmer cette association apres ajustement sur les causes connues d’elevation de la B12 et d’etudier ses variations selon le taux de B12, le type de cancer et la presence de metastases. Patients et methodes Nous avons etudie tous les patients avec un dosage sanguin de B12 durant une hospitalisation dans les services de medecine interne, geriatrie ou neurologie du CHU d’Angers entre janvier 2007 et decembre 2016. Nous avons compare les patients avec une B12 elevee (≥ 1000 ng/L) a des temoins presentant une B12 Resultats Notre etude a compare 785 patients avec une B12 ≥ 1000 ng/L a 785 temoins apparies. Parmi les patients avec une B12 ≥ 1000 ng/L, 252 (32,1 %) patients avaient un cancer solide, contre 97 (12,4 %) dans le groupe temoin (p Conclusion Une B12 elevee doit faire considerer la possibilite d’un cancer solide sous-jacent. L’absence d’association entre cancers hepatiques et B12 elevee dans notre etude, contrairement a celles sur registres, s’explique par l’ajustement sur les comorbidites hepatiques. L’augmentation de la force de l’association en fonction du taux de B12 dans les cancers metastatiques interroge sur un lien entre la B12 et la masse tumorale ou sa dissemination.

Introduction Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est la consequence d’une hyperactivation des lymphocytes T (LT) CD8 et des macrophages. Le SAM est responsable de cytopenies, souvent profondes, dont les complications (infections, hemorragies) sont la principale cause de mortalite. La prise en charge repose sur le traitement etiologique, si la cause a pu etre identifiee. Toutefois, chez l’adulte, le VP16 est le traitement d’urgence en cas de SAM severe, dans l’attente du traitement etiologique, via une inhibition rapide et selective des LT CD8 actives. Son instauration precoce semble associee a un meilleur pronostic [1] . Cependant, ce derive de la podophyllotoxine a une toxicite hematologique, pourvoyeuse d’aplasie autour de j10 [2] , parfois responsable de reticences quant a son utilisation precoce. Afin d’evaluer les risques lies a la toxicite hematologique du VP16 dans le SAM, nous avons compare 2 populations de SAM ayant recu ou non un traitement par VP16. Patients et methodes Nous avons recueilli les donnees des patients ayant ete pris en charge pour un SAM dans les services de medecine interne des CHU de Lille et d’Angers entre janvier 2011 et aout 2017. Les patients etaient separes en 2 groupes, VP16+ et VP16−, selon qu’ils aient recu ou non au moins une perfusion de VP16. Etaient exclus les patients avec : des donnees manquantes, un H-score inferieur a 50 % et les patients ayant recu une chimiotherapie a potentiel aplasiant dans les 14 jours suivant le diagnostic de SAM dans le groupe VP16−. Les donnees demographiques, cliniques, biologiques du SAM, etiologiques et therapeutiques etaient recueillies de j − 6 a j30 du diagnostic de SAM. Les donnees quantitatives sont exprimees en medianes et interquartiles. Resultats Le groupe VP16+ de 31 patients etait comparable au groupe VP16− de 22 patients sur l’âge, le sexe et l’indice de masse corporelle. Les etiologies du SAM ne differaient pas, avec une majorite d’hemopathies lymphoides (48 % dans VP16+ versus 31 % dans VP16 − ). Le H-score etait plus eleve dans le groupe VP16+ 99,8 % [IC95 % : 96,8 %–99,9 %] que dans le groupe VP16− 97,6 % [IC95 % : 84,1 %–98,6 %] (p = 0,049). A j0, les cytopenies, la ferritinemie et la triglyceridemie etaient comparables. Seule la fibrinogenemie etait inferieure (p = 0,042) dans le groupe VP16+. Le nombre de patients necessitant une antibiotherapie etait plus important dans le groupe VP16+, avec 26/31, contre 11/22 patients dans le groupe VP16− (p = 0,0006). Toutefois, le nombre de patients avec une infection prouvee etait comparable, 17/31 dans le groupe VP16+ contre 11/22 dans le groupe VP16− (p = 0,79). Les principales infections etaient des bacteriemies (8), des infections pulmonaires (4) et urinaires (4) dans le groupe VP 16+ et bacteriemies (3) et pneumonies (3) dans le groupe VP16−. Une aplasie etait observee chez 23/31 patients dans le groupe VP16+, d’une duree mediane de 10 jours [IC95 % : 7–12] entre j5 et j15, contre 2/22 patients dans le groupe VP16−. La mortalite globale n’etait pas significativement plus importante dans le groupe VP16+, 10/31 (32,3 %) contre 3/22 (13,6 %) (p = 0,19), y compris dans les 30 premiers jours, 5 patients (16,1 %) versus aucun (p = 0,07). Parmi les 10 deces du groupe VP16+, 1 etait lie a une anemie refractaire, 1 a une CIVD, 8 au caractere refractaire de la pathologie sous-jacente et aucun a une infection. Dans le groupe VP16−, 1 deces est lie au SAM et 2 a la maladie sous-jacente. Discussion Dans cette serie, nous n’avons pas observe plus d’infections prouvees chez les patients du groupe VP16+ malgre la frequence de l’aplasie. Le recours rapide a une antibiotherapie etait lie a la neutropenie febrile, sans toutefois savoir si la fievre etait relative a une infection. Plus globalement, nous n’avons pas observe de deces lie a une infection dans le groupe VP16+. Un seul deces etait possiblement favorise par l’anemie et la thrombopenie post-VP16 dans un contexte de CIVD dans le groupe VP16+. Les facteurs de mauvais pronostic connus du SAM sont l’âge du patient, la thrombopenie et une hemopathie sous-jacente. L’utilisation rapide du VP16 dans ces SAM severes semble etre un facteur ameliorant le pronostic [3] . Meme si nos 2 populations ne sont pas parfaitement identiques sur la severite (H-score), cette etude fournit des donnees rassurantes sur les complications infectieuses liees a l’utilisation du VP16 dans le SAM. Conclusion Sur cette serie retrospective de 53 patients presentant un SAM, nous n’avons pas observe plus d’infections prouvees chez les patients traites par VP16. Par ailleurs, aucun deces n’a ete constate en raison d’une infection contractee dans les 30 jours suivant l’administration du VP16. Ces donnees sont rassurantes quant au recours precoce au VP16 dans le SAM.

Introduction Le depistage de la carence en vitamine B12 (B12) a longtemps repose sur le seul dosage serique avec un seuil classique de 200 ng/L. Neanmoins, ce seuil apparait peu sensible pour detecter precocement la carence. Les experts ont donc propose un depistage de la carence en B12 a l’aide de 2 marqueurs : acide methylmalonique (MMA) (plasmatique ou urinaire) et homocysteine (plasmatique) (Hcyst). En les utilisant, nous avons observe une prevalence de 23,3 % de carence en B12 chez 490 patients hospitalises en medecine interne dans un travail precedent. Cette methodologie plus sensible permet de depister des carences moins severes, generalement non liees a la maladie de Biermer et dont l’etiologie pose parfois question. Nous avons, dans ce travail, explore l’hypothese d’un lien entre carence en vitamine B12, metformine et inhibiteur de pompes a protons (IPP). Patients et methodes Durant 15 semaines, les patients hospitalises dans le service de medecine interne du CHU d’Angers et subissant un prelevement sanguin ont eu une exploration de la carence en B12, sauf opposition apres information eclairee (protocole MIB12). La carence etait affirmee devant un taux serique de B12 inferieur a 201 ng/L, ou devant un taux entre 201 et 350 ng/L si l’Hcyst etait superieure a 13 μmol/L chez les femmes et 15 μmol/L chez les hommes et/ou si le MMA urinaire etait superieur a 1,5 μmol/mmol de creatininurie. Dans ce travail, seuls les patients beneficiant d’un traitement par metformine ou IPP depuis plus d’un an ont ete inclus. Les patients sous metformine ont ete compares a l’ensemble de la population du protocole MIB12 en analyse univariee (Khi2) et multivariee (regression logistique). Concernant les patients sous IPP, devant de multiples facteurs confondants entre prise d’IPP et etiologies de carences en B12, nous avons compare les patients sous IPP a ceux ne prenant pas d’IPP de meme sexe, de meme âge (±3 ans), apres exclusion des autres causes de carence en B12 et des rares patients sous anti-H2. Resultats Parmi les 490 patients du protocole MIB12, d’âge median de 67,5 ans [50–82], 114 (23,3 %) patients presentaient une carence en B12. Parmi la population totale, 26/490 (5,3 %) patients etaient traites depuis plus d’un an par metformine, dont 13 (50 %) presentent une carence en B12. L’utilisation de metformine seule representait 11,4 % des etiologies de carence en B12. En analyse univariee, l’odd ratio (OR) de carence en B12 sous metformine est de 3,22 [IC95 % : 1,45–7,17] (p = 0,003). En analyse multivariee (variables du modele : âge, sexe, maladie de Biermer, resection ileale, vegetalisme, gastrite a Helicobacter pylori et prise d’IPP), l’OR de carence en B12 sous metformine est de 3,15 [IC95 % : 1,35–7,37] (p = 0,008). Nous avons extrait 84 patients sous IPP, sans autre etiologie potentielle de carence en B12, avec un âge median de 76,5 ans [56,3–88] et les avons apparies a 84 patients ne prenant pas d’IPP, avec un âge median de 76,5 ans [56–87]. Dans le groupe IPP, 19 (22,6 %) patients avaient une carence en B12 contre 8 (9,5 %) dans le groupe sans IPP (p = 0,02) avec un OR de 2,78 [IC95 % : 1,14–6,76]. Discussion Une meta-analyse a estime a 10,7 % la prevalence de la carence en B12 chez des patients diabetiques sous metformine (OR 2,45 [IC95 % : 1,74–3,44]). Neanmoins, les methodologies des etudes selectionnees etaient tres heterogenes [1] . A notre connaissance, une seule etude a evalue les marqueurs MMA et Hcyst chez ces patients, mais ses conclusions sont discordantes avec le reste de la litterature, evoquant un phenomene de transfert de la B12 sous metformine du sang vers les cellules, responsable de « fausses » carences. Cette hypothese est basee sur le constat d’une B12 erythrocytaire elevee sous metformine mais, du fait de l’absence de mitochondries et donc de metabolisme du MMA dans les globules rouges, ces cellules semblent peu representatives du metabolisme intracellulaire global de la B12. Concernant les IPP, les donnees sont plus tenues et les prospectives rares. Une etude retrospective sur 210 155 patients issus du systeme de sante americain met en evidence un OR de carence en B12 sous IPP (> 2 ans) de 1,65 [IC95 % : 1,58–1,73] avec un depistage uniquement base sur le taux serique de B12 [2] . A notre connaissance, une seule autre etude a evalue l’impact des IPP au long cours sur la carence en B12, via l’Hcyst et le MMA, mais sa methodologie ne permet pas de conclure [3] . Conclusion Dans cette etude prospective, nous demontrons qu’un traitement prolonge (> 1 an) par metformine et IPP est associe significativement a la carence en B12, depistee a l’aide des dosages de Hcyst et de MMA, chez des patients hospitalises en medecine interne.

Introduction En projet depuis plusieurs annees, la conciliation medicamenteuse est l’avenir de la pharmacie clinique. Elle est desormais realisee au service de medecine interne (30 lits) au CHU d’Angers par un externe et un interne en pharmacie. Afin d’evaluer ce dispositif, un questionnaire est envoye aux medecins traitants et aux pharmaciens d’officine. Materiels et methodes Conciliation realisee chez les patients de plus de 65 ans avec au moins 10 medicaments a l’entree ou ceux de plus de 75 ans avec au moins 5 medicaments. L’enquete est adressee 4 semaines apres envoi du BMS (bilan medicamenteux de sortie) par les professionnels concernes. Elle contient 14 questions et se termine par une note de satisfaction sur 10. Resultats Seulement 44 % des pharmaciens et 7,1 % des medecins connaissent deja la conciliation medicamenteuse. D’apres l’enquete, 78 % des professionnels jugent la conciliation utile et elle obtient la note globale de 8,10/10. Les professionnels disent gagner du temps dans la prise en charge des patients grâce a la fiche. Ils se disent egalement « rassures » qu’une analyse medicamenteuse ait ete effectuee a l’hopital. Mais la transmission des courriers est trop longue et reste le probleme principal du processus. Conclusion Ce dispositif renforce le lien ville-hopital. L’instauration d’une transmission par messagerie securisee est a envisager pour l’ameliorer.

Introduction Les lymphomes non hodgkiniens B representent 65,8 % des atteintes cutanees des lymphomes systemiques avec 26,8 % de lymphomes B diffus a grandes cellules, 21,4 % de lymphomes folliculaires et 6,8 % de lymphomes de la zone marginale. Le lymphome du manteau ne concerne que 0,3 % des lymphomes cutanes [1] . Nous en rapportons un cas. Observation Un patient de 85 ans sans antecedent notable etait hospitalise pour alteration de l’etat general depuis 4 mois avec sur l’hemogramme, hyperlymphocytose (6900/mm3) et bicytopenie (thrombopenie 90 000/mm3, anemie 11 g/dL). L’examen clinique etait marque par des lesions papulonodulaires indurees, violines, confluentes au niveau de la tempe, de l’occiput et du tronc, et une tumefaction bilaterale et erythemateuse des paupieres superieures. Les aires ganglionnaires etaient libres. Il n’y avait ni hepato- ni splenomegalie mais etait notee une masse sous-hepatique d’environ 30 × 30 mm. Les biopsies des lesions papulonodulaires montraient un infiltrat lymphoide du derme avec un marquage CD20 + , CD79a + , CD5 + , CD10 – , CD23 – , TDT – et des lymphocytes exprimant de facon intense la cycline D1 permettant de poser le diagnostic de lymphome non hodgkinien B du manteau. Le TEP-scanner mettait en evidence un hypermetabolisme des lesions cutanees, de la rate et d’adenopathies mediastinales et mesenteriques. L’evolution allait etre rapidement defavorable (degradation hematologique et respiratoire) malgre une corticotherapie de sauvetage avec un deces 3 semaines apres l’admission. Discussion L’atteinte cutanee du lymphome du manteau est rare. Une revue de la litterature de 2015 rapportait 24 cas [2] . L’atteinte etait nodulaire chez 11 des 24 patients. Les autres lesions etaient des eruptions maculeuses ou maculopapuleuses, des plaques infiltrees, des lesions ulcerees ou des nodules sous-cutanes. L’eruption n’avait pas de topographie privilegiee. L’atteinte cutanee etait exclusive chez 6 patients. Sur le registre allemand de Kiel, parmi les 1321 biopsies revelant un lymphome du manteau sur une periode de 13 ans, 14 (1,1 %) concernaient une atteinte cutanee [3] . L’eruption revelait le lymphome chez 6/14 (42,9 %) patients et survenait au cours d’une rechute pour 6 autres. Les donnees n’etaient pas disponibles pour 2 patients. A l’inverse de la precedente revue, les membres inferieurs etaient un site preferentiel (7/12 patients soit 58 %). Il s’agissait du site de biopsie cutanee, ce qui n’exclut pas l’atteinte simultanee d’autres parties du corps. La semiologie de l’atteinte cutanee n’etait pas decrite dans cette etude. Le lymphome du manteau etait limite a la peau pour un seul. Chez 12 des 14 (85,7 %) patients, l’aspect cytologique pouvait evoquer un lymphome B diffus a grandes cellules, l’expression de la cycline D1 permettait de redresser le diagnostic en lymphome du manteau. L’aspect cytologique etait classique chez les 2 (14,3 %) autres patients comme dans notre cas. Conclusion L’infiltration cutanee est rare par le lymphome du manteau mais peut en etre la manifestation initiale, comme dans notre cas. L’atteinte papulonodulaire semble etre est la forme la plus frequente.

Introduction La maladie de Castleman multicentrique (MCD) est un syndrome lymphoproliferatif rare, caracterise par une proliferation plasmocytaire polyclonale anormale. Son association au syndrome d’activation macrophagique (SAM) n’est pas rare et greve le pronostic de la maladie. La MCD est le plus souvent associee au virus HHV-8 chez les patients immunodeprimes, notamment par le VIH. Les cas chez des patients immunocompetents sont plus rares. Nous rapportons le cas d’un patient presentant une MCD de forme agressive, en dehors de toute immunodepression, revele par un SAM. Observation Un patient de 59 ans, souffrant d’une hypertension arterielle et d’un diabete de type 2 non insulino-requerant, etait pris en charge pour une severe alteration de l’etat general febrile. L’evaluation initiale revelait une polyadenopathie cervicale et axillaire, une splenomegalie avec une fleche de 15 cm et une pancytopenie (leucocytes a 3,2 G/L, hemoglobine a 8,3 g/dL et plaquettes a 13 G/L). Devant l’association fievre, syndrome tumoral et pancytopenie, un SAM etait evoque, conforte par une hyperferritinemie a 6880 μg/L et une hypertriglyceridemie a 2,8 mmol/L. Le myelogramme montrait une infiltration plasmocytaire sans anomalie, associee a des histiocytes inflammatoires. Le diagnostic de SAM etait retenu et le H-score evalue a 99,8 %. Devant la severite clinique, un traitement par VP16 (150 mg/m2) etait administre rapidement. Sur le plan etiologique, il n’y avait pas d’argument en faveur d’une maladie de Still ou d’une connectivite. Il n’y avait ni anticorps antinucleaires ni anticorps anti-DNA natifs, et le complement n’etait pas consomme. L’electrophorese des proteines seriques decelait par contre une hypergammaglobulinemie polyclonale a 36,9 g/L. Le TEP-scanner montrait un hypermetabolisme modere splenique et des adenopathies cervicales et axillaires. La PCR EBV s’averait positive a 4,51 log copies/mL. La biopsie osteomedullaire revelait une abondante plasmocytose d’allure reactionnelle, n’excluant pas une cause d’inflammation chronique (infection, maladie de Castleman multicentrique, connectivite). Nous retenions donc l’imputabilite de la replication EBV et un traitement par rituximab (375 mg/m2 hebdomadaire) etait debute. Secondairement, nous avons observe la positivite de la PCR HHV-8 (6,5 log copies/mL) alors que 3 serologies VIH 1 et 2 (Elisa et Western-Blot) etaient negatives. En l’absence d’immunodepression et devant l’amelioration de l’etat du patient, les perfusions de rituximab etaient poursuivies. Un nouvel examen clinique isolait une modeste lesion violine de la jambe, prelevee. A j14, une fievre reapparaissait (40,3 °C), attribuee a une etiologie infectieuse devant la nette amelioration des parametres du SAM (ferritinemie a 1640 μg/L, triglycerides a 1,11 mmol/L, fibrinogene a 4,04 g/L). Parallelement, nous observions une plasmocytose circulante rapidement croissante (8,5 % des leucocytes a j14, 17 % a j15). Devant la biopsie osteomedullaire, la plasmocytose sanguine et la PCR HHV-8, une maladie de Castleman multicentrique etait retenue. En raison d’une rapide degradation avec etat de choc, le patient etait transfere en reanimation. Une nouvelle perfusion de VP16 etait administree et un traitement par cyclophosphamide debute. Le patient decedera d’une defaillance multiviscerale 24 heures apres le transfert en reanimation. L’etude histologique de la lesion cutanee revelait a posteriori un sarcome de Kaposi. Discussion Dans une revue recente (18 patients), le phenotype des patients immunocompetents presentant une MCD ne differait pas des patients seropositifs pour le VIH [1] . L’association du virus HHV-8 a la MCD est frequente chez les patients seropositifs pour le VIH mais l’etait egalement chez 40 a 50 % des patients seronegatifs [2] . Son role dans la synthese de l’homologue virale de l’IL-6, stimulant la differenciation plasmocytaire, est fortement suspectee, d’autant qu’une franche elevation de l’IL-6 serique existe chez les patients presentant une MCD. Ceci pourrait expliquer la frequente association au SAM, par stimulation lymphocytaire T et hypersecretion cytokinique [3] . Dans notre observation, la degradation severe de l’etat general et la croissance rapide de la plasmocytose suggerait une forme fulminante, principalement decrite chez les patients immunodeprimes, et dont le principal diagnostic differentiel reste le syndrome de restauration immunitaire. Conclusion La MCD est une pathologie rare chez les sujets immunocompetents. Toutefois, nous pensons qu’elle doit etre evoquee devant un SAM sans point d’appel evident, en raison d’un pronostic effroyable, d’autant plus en presence de signes d’activation plasmocytaire.

Aim of the study. – The aim of the study was to assess preoperative radio-chemotherapy for squamous cell carcinoma of the esophagus. Material and methods. – This study was a retrospective comparison between radio-chemotherapy followed by surgical resection (RCPO) and surgery alone. The RCPO group included patients with tumor located in the middle or lower third of the esophagus, staged T2 or T3 tumors without distant metastases by pretherapeutic assessment. These patients were matched with patients who underwent immediate surgery, who constituted the surgical group (CHIR). Both groups were matched for gender, age, tumor localization (middle or lower third), T stage, and surgical procedure. Each group included 77 men and 9 women, 50 tumors of the middle third and 36 of the lower third of the oesophagus, and 19 tumors T2 and 67 T3 ones. Results. – Morbidity of both groups was not significantly different. The mortality was 4% in the group CHIR and 12% in the group RCPO (P =0,07). The rate of radical resection (R0) was significantly higher in the RCPO group (74% vs. 51%; P =0,001). The overall 5-year survival rate was 38% after R0 surgery and 11% after R1 or R2 surgery (P

Cancer of the gastric stump is a classical late complication of gastrectomy for benign lesion. This tumor is defined by various criteria, including a minimal delay of 5 years since the initial gastrectomy and the benignity of the initial lesion. Early diagnosis is difficult since suggestive clinical signs are usually associated with advanced tumors. Prognosis is globally bad and theoretically justifies routine endoscopic screening. For tumors which can be radically resected, completion gastrectomy with lymphadenectomy is indicated and allows a 40% 5-year survival. In other cases, palliative treatment remains a major concern.

Resume But de l’etude : Cette etude retrospective avait pour but de trouver un lien entre la survenue de fistule et un defaut de vascularisation dans la chirurgie de l’œsophage. Son originalite repose sur la catherisation hyperselective de l’artere vascularisant la plastie gastrique, technique jamais rapportee dans la litterature. Patients et methodes : Une arteriographie hyperselective a ete realisee chez 14 patients ayant eu une œsophagectomie pour cancer de l’œsophage avec confection d’une plastie gastrique. Tous ces patients avaient une fistule ou un aspect mal vascularise de la plastie en peroperatoire. Ces arteriographies ont ete reexaminees retrospectivement pour etudier la vascularisation de la plastie gastrique et le lien avec la survenue d’une fistule. Resultats : La vascularisation de la plastie etait assuree a deux niveaux a partir de l’artere gastro-epiploique droite : par le reseau anastomotique transverse dependant de l’artere gastrique gauche, et par le reseau de l’artere gastro-epiploique gauche. Il existait un lien constant chez ces 14 patients entre la survenue de la fistule et un defaut de vascularisation. Conclusion : La chirurgie de l’œsophage est tributaire du terrain vasculaire du patient. Le type de plastie gastrique avec tubulisation large ou etroite ou absence de tubulisation n’influe pas sur la qualite de la vascularisation au sommet de la plastie, celle-ci etant assuree par une branche corporeale inferieure qui est toujours preservee.

The primary malignant melanoma of the esophagus is a rare tumor. The study aim was to report two cases, one treated by esophagectomy without thoracotomy and the other one by Lewis-Santy type esophagectomy. Both patients had recurrence. One died at the 24th month with liver metastases. The other one who had a cervical invaded lymph node, treated by radio-chemotherapy, is actually in complete remission 9 years after the diagnosis.

Introduction Des modifications microvasculaires ont ete observes chez des patients avec un syndrome antiphospholipides. Une etude a rapporte en capillaroscopie des microhemorragies symetriques, qui ont ete trouvees particulierement significatives chez des patients avec des IgG et IgM ACL. Des alterations microcirculatoires marquees ont ete retrouvees et correlees avec la presence de manifestations thrombotiques dans cette population dans d’autres etudes. Une etude plus recente a confirme que la morphologie capillaire est changee chez les patients SAPL, mais que ces changements ne pouvaient pas etre correles aux parametres fonctionnels. L’objectif de notre etude a ete de repertorier les modifications capillaroscopiques chez des patients avec un SAPL thrombotique versus un sAPL obstetrical et de rechercher si il existait une correlation avec le titre des anticorps antiphospholipides (criteres de Sidney). Patients et methodes Vingt-huit patients SAPL avec des profils thrombotiques (groupe 1) et 25 patients SAPL avec des profils obstetricaux (groupe 2) ont ete examines en capillaroscopie et compares avec 30 temoins sains. Les profils et taux d’auto-anticorps aPS chez des patients avec des microhemorragies etaient determines et les evenements thrombotiques repertories. Resultats Dans le groupe 1, 23 patients presentaient des microhemorragies ; 21 des dystrophies capillaires et 14 des zones avasculaires, alors que dans le groupe 2, 10 patients presentaient des microhemorragies ; 22 des dystrophies capillaires et 11 des zones avasculaires. Trois microhemorragies etaient observes chez les temoins. Les forts titres d’anticorps antiphospholipides etaient correles avec la presence des microhemorragies dans les deux groupes. Conclusion En conclusion la prevalence des microhemorragies est plus importante chez les patients avec un SAPL thrombotique et directement correlee avec les forts titres d’anticorps anticardiolipines.

Introduction Les connectivites indifferenciees (undifferentiated connective tissue diseases [UCTD]) sont des maladies systemiques mal classees. Si le caractere inductible des connectivites tels que le lupus ou la sclerodermie est largement decrit ; les etudes sur les expositions favorisant le developpement d’UCTD sont rares. Nous decrivons ici le cas d’une patiente souffrant d’une UCTD en lien avec une exposition professionnelle au perchlorethylene (PCT). Observations Une patiente de 50 ans, employee dans un pressing depuis 2 ans etait hospitalisee pour la prise en charge d’une eruption erythemateuse photodistribuee evoluant depuis 6 mois associee a des arthralgies, des cephalees, une asthenie et une alopecie diffuse. Les anticorps anti-Sm et anti-DNA natifs etaient positifs. Un traitement par hydroxychloroquine (HCQ) 400 mg/j et corticotherapie generale etait initie. L’evolution etait rapidement favorable. A la posologie de prednisone 5 mg/j et HCQ 400 mg/j, apparaissaient des lesions purpuriques des paumes et des plantes, un aspect boudine des doigts avec de petites cicatrices pulpaires. Les anticorps anti-Scl70 et anti-RNP etaient positifs. Le diagnostic d’UCTD etait retenu sur la coexistence de signes cliniques s’apparentant aux spectres lupique et sclerodermique associees a la presence d’anticorps anti-nucleaires ne remplissant pas les criteres des connectivites definies. Un arret de travail permettait une amelioration de la symptomatologie alors que la reprise d’activite etait marquee par une recrudescence des symptomes. Une exposition professionnelle etait suspectee, particulierement au PCT apres etude de la litterature. La suppression de l’exposition permettait une amelioration clinique, mais les anticorps anti-ADN natifs, anti-Scl 70 et anti-RNP persistaient. Discussion Nous rapportons le premier cas d’UCTD attribue au PCT. L’imputabilite intrinseque du PCT a ete suspectee en raison d’un delai d’exposition compatible associe a une rythmicite professionnelle des symptomes. L’amelioration clinique lors de l’arret de l’exposition etait un argument supplementaire. L’imputabilite extrinseque du PCT a ete etablie par analogie aux observations de sclerodermies developpees dans les suites de cette exposition professionnelle. Le PCT est un compose chimique organique volatile utilise pour le nettoyage a sec des tissus. Il est connu pour ses toxicites multisystemiques. Le mecanisme par lequel le PCT pourrait induire une connectivite reste inconnu. Cette molecule induirait des lesions tissulaires responsables d’une exposition d’auto-antigenes immunogenes et, d’autre part, a une expression inadaptee des genes regulant le complexe majeur d’histocompatibilite sur differents tissus. Conclusion Il nous semble pertinent de chercher une exposition a une molecule toxique, en particulier dans l’environnement professionnel, chez tout patient developpant une connectivite indifferenciee.

Introduction L’exposition a la silice est un facteur de risque de developpement de manifestations auto-immunes. Il a ete decrit des cas de pseudo-tumeurs et granulomatoses systemiques associees a la silice. Nous rapportons un cas de PTI revelant une granulomatose silicotique. Observation Une patiente de 29 ans, originaire du Senegal et vivant en France depuis 3 ans, consulte au service d’accueil des urgences pour un syndrome hemorragique (hyphema bilateral, metrorragie, gingivorragie, purpura petechial). Elle ne prend aucun traitement et a comme antecedents une embolie pulmonaire sans facteur declenchant 3 ans auparavant et une paralysie faciale prepipherique 6 mois plus tot. Le bilan initial retrouve une thrombopenie a 2 G/L, le myelogramme est en faveur d’une thrombopenie peripherique (toutes les lignees presentes sans cellule anormale avec augmentation des megacariocytes). Il est decide de realiser des bolus de methylprednisolone (10 mg/kg) et un traitement par immunoglobulines IV (1 g/kg) 2 jours consecutifs en traitement de ce purpura thrombopenique immunologique. A l’issu de ce traitement, la patiente est transferee dans notre unite. Notre examen retrouve une dyspnee pour des efforts minimes et un amaigrissement de 10 kg en 10 mois associe a des sueurs nocturnes. La radiographie pulmonaire retrouve un elargissement du mediastion moyen et une masse pulmonaire gauche. Un TEP-scanner retrouve un aspect evocateur de syndrome lymphoproliferatif de haut grade : fixations ganglionnaires sus et sous-diaphragmatiques (mediastin, iliaque droit) et pulmonaires bilaterales de SUV maximum a 17,6. Les biopsies realisees au cours d’une mediastinoscopie retrouve une lymphadenite granulomateuse associee a des lesions de silicose, il n’y avait aucun argument pour une pathologie maligne. Suite au traitement initial par bolus de corticoides et IgIV, le taux de plaquettes s’est normalise. Ce traitement a ete relaye par une corticotherapie orale (prednisone 0,5 mg/kg) jusqu’a une consultation de reevaluation a 3 mois ou est constate une amelioration de l’etat general (reprise ponderale avec recuperation du poids habituel), disparition des sueurs nocturnes, une dyspnee amelioree, presente uniquement pour des efforts importants et des plaquettes maintenues a un niveau normal. Cette patiente n’avait pas d’exposition professionnelle a la silice. Par ailleurs, le bilan immunolique etait normal en dehors de la positivite des anti-thyroglobulines et anti-TPO avec une TSH normale, il n’y avait donc pas d’argument pour un SAPL expliquant l’embolie pulmonaire survenue 3 ans plus tot. Discussion L’exposition a la silice est l’un des principaux facteurs de risque environnemental de maladies auto-immunes, en particulier de la sclerodermie systemique (syndrome d’Erasmus) ou de la polyarthrite rhumatoide (syndrome de Caplan-Colinet) mais aussi des vascularites a ANCA ou du lupus systemique. Nous n’avons pas trouve d’autres cas de purpura thrombopenique immunologique associe a la silice. Les lesions de sclerose hyaline associee a des granulomes presentees par notre patiente sont les lesions histologiques classiques avec la visualisation directe des particules de silice. Plusieurs cas de patients presentant une silicose et des pseudo-tumeurs faisant craindre en general des cancers du poumon ont ete decrit ainsi que des patients presentant des granulomatoses sarcoidose-like. Des lesions de silicose extrapulmonaires ont ete decrites au niveau hepatique, splenique, de la moelle osseuse et des ganglions lymphatiques y compris exrathoraciques ; expliquees par une diffusion lympho et hematogene, ce qui explique les fixations ganglionnaires sous-diaphragmatiques au TEP-scanner chez notre patiente. Conclusion Nous rapportons un cas de silicose pseudo-tumorale avec une atteinte ganglionnaire extra-thoracique associee a une manifestation auto-immune inhabituelle pour une exposition a la silice a type de purpura thrombopenique immunologique.

Introduction La fatigue ne fait pas partie des criteres diagnostiques du syndrome de Sjogren mais elle constitue une des principales plaintes des patients souffrant du syndrome de Sjogren. Les explorations menees ont parfois incrimine la depression et la fibromyalgie sans toutefois apparaitre unicistes. Plus recemment, un lien entre cytokines pro-inflammatoires et fatigue a ete mis en evidence. Nous avons donc decide d’evaluer la severite et les differentes composantes de la fatigue dans notre population de syndromes de Sjogren, exprimant une fatigue. Patients et methodes Nous avons inclus de facon prospective les patients souffrants d’un syndrome de Sjogren repondant aux criteres diagnostiques americano-europeens et exprimant une fatigue (n = 32). Nous avons evalue les echelles visuelles analogiques (sur 100 mm) des symptomes suivants : secheresses oculaire et buccale, arthralgies et fatigue. La severite de la fatigue a ete appreciee a l’aide du score Fatigue Severity Scale (FSS) dont un score superieur a 4 sur 7 temoigne d’une fatigue severe, validee chez des patients lupiques. L’auto-questionnaire WHOQOL-Bref (World Health Organization Quality Of Life) a permis de comparer l’impact de la fatigue sur les dimensions physique, psychologique, sociale et environnemental du bien-etre, chacune sur 100 (100 equivaut a une qualite de vie optimale). La depression a ete evaluee par l’auto-questionnaire Hospital Anxiety and Depression Scale-Depression (HADS-D) avec un seuil diagnostique a 11. Le diagnostic de fibromyalgie a ete apprecie par le score Fibromyalgia ACR 2010 (FA2010) avec un seuil diagnostique des 2 items associes a 12. Les donnees quantitatives sont exprimees en moyenne ± ecart a la moyenne (SEM). Resultats L’EVA fatigue (58,3 mm) n’est pas differente de l’EVA secheresse buccale (57,6 mm) mais superieure aux EVA secheresse oculaire (46 mm, p = 0,038) et arthralgies (40,7 mm, p = 0,01). Le score FSS moyen est de 4,82 ± 0,24 avec 24 patients (75 %) presentant un score superieur a 4. La dimension physique du WHOQOL (47,9 ± 2,9) est inferieure aux dimensions psychologiques (59 ± 2,8, p = 0,008), sociale (65,8 ± 3,1, p Discussion Dans notre population de syndromes de Sjogren, la fatigue est un symptome de premier plan et elle apparait severe chez 75 % d’entre eux. Le domaine physique est plus altere que les autres dimensions de la qualite de vie. Chez ces patients, la depression et la fibromyalgie seules ne peuvent expliquer la fatigue. Nous pensons que la fatigue dans le syndrome de Sjogren est physique, probablement liee a l’activite de la maladie comme l’efficacite des biotherapies anti-CD20 peut le laisser sous-entendre. Conclusion Cette etude demontre l’interet de poursuivre les investigations afin de comprendre l’origine de la fatigue dans le syndrome de Sjogren.

One hundred patients, 95 men and 5 women with a mean age of 59 years (age range, 35 to 77 years), were treated by the same initiate surgeon in practice from 1982 to 1988 for epidermoid carcinoma of the lower two-thirds of the esophagus using the Ivor Lewis procedure. Fifty-eight tumors were located in the middle third of the esophagus and 42, in the lower third. Postoperative staging revealed 30 stage I/II and 70 stage III carcinomas (ie, tumors extending beyond the esophageal wall or lymph node extension). Operative procedure was considered curative in 70 patients and palliative in 30 patients. The same procedure has been used for all patients. In all patients we were able to perform extended esophagectomy with anastomosis located 3 to 7 cm under the pharyngoesophageal junction. Postoperative mortality was 4%. Morbidity due to leakage was 7%; proper drainage enabled spontaneous healing in 5 patients. Fifteen patients had pulmonary complications, none of which fatal, Median actuarial survival was 17 months. Actuarial survival at 24 months is significantly higher for patients in stage I and II (68.4%) than for patients in stage III (23.2%) (p less than 0.01). The Ivor Lewis procedure is a safe surgical approach for the treatment of the esophageal carcinoma that has a high survival rate and allows a good quality of life.

Resume Afin de determiner le role de l'anesthesie peridurale dans l'epargne azotee, dix-huit patients subissant une intervention de chirurgie viscerale majeure ont ete repartis par tirage au sort en trois groupes differents par le protocole anesthesique utilise (anesthesie generale, anesthesie peridurale peroperatoire, anesthesie peridurale prolongee pendant 24 h). En periode post-operatoire, ces malades ont ete soumis pendant 5 jours a une hyperalimentation parenterale et leur bilan azote a ete etudie. Comparativement a la serie anesthesie generale, seules les moyennes journalieres des bilans azotes de la serie peridurale pendant 24 h sont significativement meilleures. Afin de correler stress et epargne azotee, l'evolution precoce de plusieurs parametres (cortisol, glycemie, prolactine) pris comme « marqueursde stress a ete etudiee : il n'est pas mis en evidence de difference significative entre les trois series.

Resume Un patient de 24 ans, opere en urgence d'une colectasie et soumis a une hyperalimentation parenterale post-operatoire, presente une hypophosphoremie severe. Une etude critique de l'observation permet de degager les facteurs ayant favorise la survenue de cette complication metabolique. Les auteurs rappellent la prudence a observer lors de la realimentation des patients amaigris et la necessite d'un supplement phosphore adapte a l'etat metabolique du patient. Le dosage de la phosphoremie doit etre frequent chez les patients soumis a une hyperalimentation parenterale.