Carence en vitamine B12, metformine et inhibiteurs de pompe à protons

Introduction Le depistage de la carence en vitamine B12 (B12) a longtemps repose sur le seul dosage serique avec un seuil classique de 200 ng/L. Neanmoins, ce seuil apparait peu sensible pour detecter precocement la carence. Les experts ont donc propose un depistage de la carence en B12 a l’aide de 2 marqueurs : acide methylmalonique (MMA) (plasmatique ou urinaire) et homocysteine (plasmatique) (Hcyst). En les utilisant, nous avons observe une prevalence de 23,3 % de carence en B12 chez 490 patients hospitalises en medecine interne dans un travail precedent. Cette methodologie plus sensible permet de depister des carences moins severes, generalement non liees a la maladie de Biermer et dont l’etiologie pose parfois question. Nous avons, dans ce travail, explore l’hypothese d’un lien entre carence en vitamine B12, metformine et inhibiteur de pompes a protons (IPP). Patients et methodes Durant 15 semaines, les patients hospitalises dans le service de medecine interne du CHU d’Angers et subissant un prelevement sanguin ont eu une exploration de la carence en B12, sauf opposition apres information eclairee (protocole MIB12). La carence etait affirmee devant un taux serique de B12 inferieur a 201 ng/L, ou devant un taux entre 201 et 350 ng/L si l’Hcyst etait superieure a 13 μmol/L chez les femmes et 15 μmol/L chez les hommes et/ou si le MMA urinaire etait superieur a 1,5 μmol/mmol de creatininurie. Dans ce travail, seuls les patients beneficiant d’un traitement par metformine ou IPP depuis plus d’un an ont ete inclus. Les patients sous metformine ont ete compares a l’ensemble de la population du protocole MIB12 en analyse univariee (Khi2) et multivariee (regression logistique). Concernant les patients sous IPP, devant de multiples facteurs confondants entre prise d’IPP et etiologies de carences en B12, nous avons compare les patients sous IPP a ceux ne prenant pas d’IPP de meme sexe, de meme âge (±3 ans), apres exclusion des autres causes de carence en B12 et des rares patients sous anti-H2. Resultats Parmi les 490 patients du protocole MIB12, d’âge median de 67,5 ans [50–82], 114 (23,3 %) patients presentaient une carence en B12. Parmi la population totale, 26/490 (5,3 %) patients etaient traites depuis plus d’un an par metformine, dont 13 (50 %) presentent une carence en B12. L’utilisation de metformine seule representait 11,4 % des etiologies de carence en B12. En analyse univariee, l’odd ratio (OR) de carence en B12 sous metformine est de 3,22 [IC95 % : 1,45–7,17] (p = 0,003). En analyse multivariee (variables du modele : âge, sexe, maladie de Biermer, resection ileale, vegetalisme, gastrite a Helicobacter pylori et prise d’IPP), l’OR de carence en B12 sous metformine est de 3,15 [IC95 % : 1,35–7,37] (p = 0,008). Nous avons extrait 84 patients sous IPP, sans autre etiologie potentielle de carence en B12, avec un âge median de 76,5 ans [56,3–88] et les avons apparies a 84 patients ne prenant pas d’IPP, avec un âge median de 76,5 ans [56–87]. Dans le groupe IPP, 19 (22,6 %) patients avaient une carence en B12 contre 8 (9,5 %) dans le groupe sans IPP (p = 0,02) avec un OR de 2,78 [IC95 % : 1,14–6,76]. Discussion Une meta-analyse a estime a 10,7 % la prevalence de la carence en B12 chez des patients diabetiques sous metformine (OR 2,45 [IC95 % : 1,74–3,44]). Neanmoins, les methodologies des etudes selectionnees etaient tres heterogenes [1] . A notre connaissance, une seule etude a evalue les marqueurs MMA et Hcyst chez ces patients, mais ses conclusions sont discordantes avec le reste de la litterature, evoquant un phenomene de transfert de la B12 sous metformine du sang vers les cellules, responsable de « fausses » carences. Cette hypothese est basee sur le constat d’une B12 erythrocytaire elevee sous metformine mais, du fait de l’absence de mitochondries et donc de metabolisme du MMA dans les globules rouges, ces cellules semblent peu representatives du metabolisme intracellulaire global de la B12. Concernant les IPP, les donnees sont plus tenues et les prospectives rares. Une etude retrospective sur 210 155 patients issus du systeme de sante americain met en evidence un OR de carence en B12 sous IPP (> 2 ans) de 1,65 [IC95 % : 1,58–1,73] avec un depistage uniquement base sur le taux serique de B12 [2] . A notre connaissance, une seule autre etude a evalue l’impact des IPP au long cours sur la carence en B12, via l’Hcyst et le MMA, mais sa methodologie ne permet pas de conclure [3] . Conclusion Dans cette etude prospective, nous demontrons qu’un traitement prolonge (> 1 an) par metformine et IPP est associe significativement a la carence en B12, depistee a l’aide des dosages de Hcyst et de MMA, chez des patients hospitalises en medecine interne.