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Introduction Les immuglobulines intraveineuses (IgIV) sont indiquees dans le traitement des deficits immunitaires primitifs et de nombreuses pathologies auto-immunes : dermatopolymyosite, purpura thrombopenique immunologique, polyradiculonevrites chroniques idiopathiques… Elles peuvent etre a l’origine de toxidermies. Nous rapportons deux cas de toxidermies photo-aggravees aux IgIV. Observations Observation 1 : un homme de 76 ans etait traite par IgIV Octagam® 0,4 g/kg/j pendant 5 jours pour une polyradiculonevrite inflammatoire demyelinisante chronique ( Fig. 1 ). Dix-sept jours apres la fin de la premiere cure, apres une exposition solaire, il presentait un eczema œdemateux photo-distribue du visage et du decollete associe a un exantheme. Le bilan eliminait un eczema de contact, une dermatomyosite et un lupus erythemateux. Le test de Saidman trouvait une dose minimale erythemateuse (DEM) effondree. Les dermocorticoides amelioraient rapidement l’eruption. La decision de poursuivre le traitement, tres efficace sur les symptomes neurologiques, etait prise en remplacant toutefois Octagam® par Clairyg®. Malgre le changement d’IgIV, l’eruption recidivait lors de la seconde cure. Observation 2 : un homme de 76 ans etait traite par IgIV Privigen® puis Clairyg®, 0,4 g/kg/j, pour une polyradiculonevrite inflammatoire demyelinisante chronique ( Fig. 2 ). Neuf jours apres la troisieme cure, il presentait un erytheme photo-distribue du visage puis un exantheme maculopapuleux du tronc. L’histologie montrait une dermite de l’interface avec des corps de necrose et un infiltrat dermique superficiel faits de lymphocytes et de polynucleaires eosinophiles. Le diagnostic de toxidermie photo-aggravee aux IgIV etait retenu et le traitement etait interrompu sans recidive de l’eruption. Discussion Les toxidermies aux IgIV sont rares. Elles sont rapportees avec tous les types d’IgIV et surviennent surtout lorsque l’indication du traitement concerne des pathologies neurologiques comme dans nos observations. Une predominance masculine est notee. Il s’agit de dysidroses palmoplantaires, exanthemes maculopapuleux, eruptions lichenoides ou symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE). Les tests cutanes sont peu efficients. Les photo-allergies ou les toxidermies photo-aggravees sont peu decrites. La baisse de la DEM dans le cas 1 confirme le diagnostic. Un changement de molecule a entraine une recidive de l’eruption, ce qui est frequent lors des toxidermies induites par cette classe therapeutique. Conclusion Nous rapportons deux cas de toxidermies photo-aggravees apres utilisation de deux specialites differentes d’IgIV avec un cas de baisse de la DEM. Le changement de molecule a entraine une recidive de l’eruption.

Introduction Le traitement de la DMLA fait appel aux injections intravitreennes d’anti-VEGF comme l’aflibercept (Eylea®, laboratoire Bayer Healthcare). Ces injections necessitent une antiseptie et des collyres anesthesiques et antibiotiques parfois allergisants. Observations Une femme de 77 ans suivie pour une DMLA etait traitee par des injections intravitreennes d’Eylea®. L’anesthesie locale etait effectuee par Tetracaine® 1 % collyre apres desinfection locale avec la Povidone Iodee 5 %. Un collyre antibiotique, Azyter® (azythromycine) etait prescrit durant 3 jours. Vingt-quatre heures apres la 4e et la 5e injection, elle developpait une conjonctivite et un eczema perioculaire gauche ( Fig. 1 ). L’eruption durait huit jours. Le remplacement de l’aflibercept par le ranibizumab (Lucentis®) entrainait les memes effets. Ce traitement de la DMLA etait suspendu. Tous les medicaments utilises ont ete testes : antiseptique local, collyres anesthesique et antibiotique en patch-tests et anti-VEGF en intradermo-reaction (IDR) au 1/10e. Le patch-test au collyre Tetracaine® tel quel etait ++ a 48 h et 96 h. Le patch-test a l’Azyter® collyre pur etait negatif mais le Zythromax® cp (azythromycine) 30 % vas etait ++ a 48 h et 96 h. Les IDR etaient positives pour l’Eylea® en lecture immediate et a 48 h et negatives pour le Lucentis®. Le ROAT test realise avec l’Azyter® etait positif. Le traitement de la DMLA a pu etre repris avec Lucentis®, en remplacant la Tetracaine collyre® par la lidocaine et apres eviction de l’Azyter®. Discussion L’exploration d’une hypersensibilite de contact lors d’injection d’anti-VEGF pour une DMLA doit concerner tous les medicaments topiques utilises car une polysensibilisation est possible. Notre malade etait allergique a la tetracaine, ancien anesthesique de la famille des esters encore present dans les collyres et a l’Azyter®, collyre recemment signale comme etant a l’origine d’eczemas de contact. Enfin, de rares reactions d’hypersensibilite retardees localisees ou systemiques ont ete imputees aux anti-VEGF eux meme. Elles impliquaient le plus souvent bevacizumab et ranibizumab avec parfois des tests positifs. Nous retenons l’imputabilite de l’aflibercept dans notre observation avec, pour la premiere fois une IDR positive a cette molecule. Conclusion Nous rapportons un cas de polysensibilisation acquise au cours d’injections intravitreennes d’un anti-VEGF impliquant l’aflibercept et deux collyres contenant la tetracaine et l’azythromycine.

Introduction Le C12-13 alkyl malate est un diester d’alcool et d’acide malique. Il est utilise comme emulsifiant dans les cosmetiques. Nous rapportons le premier cas d’eczema de contact au C12-13 alkyl malate contenu dans une creme pour l’acne. Observations Une femme de 41 ans a ete adressee pour un eczema aigu du visage survenu 24 heures apres l’application de deux cosmetiques : le gel nettoyant Hyseac® et Hyseac® 3 regul soin global (laboratoire Uriage, France). Il n’y avait pas de modification dans ses autres produits d’hygiene habituels. L’eruption s’est rapidement amelioree sous dermocorticoides. Des patch-tests ont ete effectues (Chambres IQ ultra et patch-tests, laboratoire Chemotechnique Diagnostics, Vellinge, Suede) comportant une batterie standard europeenne, une batterie cosmetique et les deux topiques suspects : Hyseac® 3 regul soin global ® « tel quel » et le gel nettoyant Hyseac® 10 % aq en patch-test et « tel quel » en test semi-ouvert. Les tests etaient lus a 48 h et 96 h selon les criteres de l’ICDRG. Ces tests etaient positifs pour les soins de la peau Hyseac 3 regul soin global® (++ a 48 et 96 h) et negatifs pour le gel nettoyant Hyseac®. Les autres patch-tests etaient negatifs. Le test d’application repetee (ROAT) avec Hyseac® 3 regul global skin care etait positif apres 48 h. Des patch-tests avec des ingredients de l’Hyseac® 3 regul soin global etaient ensuite effectues. Le C12-13 alkyl malate en patch-test a 10 % vas et pur etait positif a ++ a 48 et 96 h. Les patch-tests des autres ingredients de la creme etaient negatifs. Des patch-tests au C12-13 alkyl malate pur etaient negatifs sur 5 temoins. Discussion Le di-C12-13 alkyl malate est un diester d’alcools en C12 et C13 et d’acide malique (ou d’acide cis-butanoique). Cet allergene appartient a la famille des dialkyl malates utilises en cosmetiques comme emollients et keratolytiques. Tous les dialkyl malates ont une structure chimique et des proprietes physicochimiques similaires. Le di-C12-13 alkyl malate est present dans une trentaine de produits cosmetiques, principalement dans des produits non rinces. Les donnees toxicologiques ont prouve que l’utilisation de ces esters de l’acide malique dans les produits cosmetiques etait sans danger. Aucun cas d’irritation ou de sensibilisation experimentale n’a ete signale avec des produits cosmetiques contenant du di-C12-13 alkyl malate. Il aurait ete interessant d’etudier les reactions croisees avec d’autres di-alkyl malates, ce qui n’a pas ete possible chez notre patiente. Conclusion Il s’agit du premier cas signale d’eczema de contact au C12-13 alkyl malate utilise dans un produit cosmetique contre l’acne.

Introduction Historiquement, la venereologie etait dediee aux dermatologues. L’evolution des specialites et la creation des services de maladies infectieuses et des CeGIDD ont modifie les pratiques. Les IST, dont la frequence est en augmentation, peuvent etre revelees par des manifestations cutaneomuqueuses et le dermatologue reste confronte a ces pathologies. L’objectif de notre etude etait de realiser un etat des lieux des connaissances et de la prise en charge des IST par les dermatologues. Materiels et methodes En 2018, un auto-questionnaire anonyme en ligne a ete envoye par mail a 93 dermatologues de 5 departements. Le recueil comportait le mode d’exercice, l’etat des connaissances medicales et la prise en charge des IST. Resultats Soixante-quatorze (84,1 %) dermatologues ont repondu. Ils etaient majoritairement liberaux (n = 63, 85,1 %) et 4 (5,4 %) exercaient au sein d’un CeGIDD. Trente-cinq (46,7 %) declaraient avoir recu un enseignement specifique sur les IST lors de leurs etudes et 42 (56,8 %) au cours de leur exercice professionnel. Concernant les recommandations diagnostiques et therapeutiques des maladies sexuellement transmissibles editees par la Societe francaise de dermatologie en 2016, 21 (28,8 %) des dermatologues en avaient connaissance et les avaient lues, 28 (38,4 %) en avaient connaissance mais ne les avaient pas lues et 24 (32,9 %) en ignoraient l’existence. Les connaissances en matiere d’IST etaient estimees a jour par 20,8 % (n = 15) des dermatologues. Au cours des 12 derniers mois, ils avaient rencontres au moins une fois un cas de condylome (98,6 %), d’herpes genital (66,2 %), de VIH (18,3 %), de syphilis (46,5 %) ou d’autres IST (22,5 %). Lorsqu’ils souhaitaient un avis, 44 (35,5 %) s’adressaient a un infectiologue, 40 (32,3 %) au service hospitalier de dermatologie, 13 (10,5 %) a un proctologue, 12 (9,7 %) a un CeGIDD, 9 (7,3 %) a un gynecologue, 5 (4 %) a un urologue et 1 (0,8 %) a un autre specialiste. Dans la majorite des cas, ils reconnaissaient avoir un role de depistage des autres IST chez les patients avec des condylomes, avoir une meilleure connaissance de l’examen cutaneomuqueux, des formes purement cutanees parfois trompeuses et des diagnostics differentiels. Conclusion La formation actuelle des dermatologues en venerologie parait insuffisante. En effet, la moitie des praticiens n’a pas recu d’enseignement specifique et la majorite ne s’estime pas a jour dans leurs connaissances. Meme si la venereologie semble minoritaire dans l’activite quotidienne du dermatologue, les manifestations cutaneomuqueuses restent un mode de revelation frequent des IST. Le dermatologue doit garder toute sa place dans le depistage et la prise en charge des IST, aux cotes des infectiologues et des medecins en CeGIDD. Leur formation devrait inclure un stage en CeGIDD lors de l’internat.

Introduction Des reactions d’hypersensibilite immediate (HSI) surviennent dans 3,5 % a 5 % des traitements antituberculeux. Il s’agit d’urticaire, d’angiœdeme, d’erythemes generalises, de rhinoconjonctivites. Dans 10 % des cas on observe des signes systemiques graves. Les tests cutanes ne sont pas toujours performants et l’obligation de traiter rapidement le malade impose alors une reintroduction sequentielle de chaque antituberculeux. Nous proposons un protocole d’induction de tolerance rapide pour le Rifater® (rifampicine 120 mg, isoniazide 50 mg et pyrazilamide 300 mg). Observation Un homme de 49 ans presentait des nodules pulmonaires du lobe superieur droit dont la biopsie chirurgicale montrait des granulomes gigantocellulaires avec necrose caseeuse. Un traitement par Rifater® (6 cp) et Dexambutaol® (ethambutol 500 mg, 2/j) etait debute mais dans l’heure suivant la premiere prise, le patient presentait un erytheme generalise a predominance flexurale, prurigineux avec flushes. L’eruption durait 24 h et le traitement etait interrompu. Les prick-tests pour le Rifater®, ses 3 composants separes et le Dexambutol® ainsi que les intradermoreactions, pour les molecules ayant une forme injectable, etaient negatifs Dans un premier temps, la reintroduction du Dexambutol® etait effectuee sans effet secondaire. Une induction de tolerance per os du Rifater® etait ensuite effectuee selon le protocole presente dans le Tableau 1 . Le traitement antituberculeux a pu ainsi etre reintroduit et poursuivi. Discussion L’induction de tolerance « groupee » au Rifater® (contenant 3 antituberculeux majeurs) apparait comme une solution rapide et efficace pour reintroduire un traitement chez un malade ayant presente une HSI. Nous avons choisi un protocole en 12 etapes toutes les 30 min le premier jour, selon les recommandations de M. Castells. Dans la litterature, des protocoles d’induction de tolerance sont decrits pour la rifampicine ou le pirazinamide. Buhari et al. proposent une induction de tolerance des 4 antituberculeux administres separement chaque jour durant 5 jours en 6 paliers seulement. Cette procedure nous semble plus lourde, necessitant 5 jours d’hospitalisation, et plus a risque. Conclusion Nous proposons un protocole d’induction de tolerance simple et efficace au Rifater®, permettant la reprise rapide du traitement antituberculeux en cas d’HSI.

Introduction Environ un tiers des cas d’hidrosadenite suppuree (HS, ou maladie de Verneuil) sont des formes familiales de transmission autosomique dominante. Trois genes impliques dans l’HS ont ete rapportes, NCSTN, PSENEN et PSEN1, qui codent des constituants du complexe γ-secretase activant la voie Notch et implique dans l’homeostasie du follicule pileux. On a rapporte de nombreux variants tronquants du gene NCSTN codant la nicastrine, mais les variants faux-sens sont moins frequents et leur caractere pathogene reste parfois incertain. Observations Une femme de 47 ans aux antecedents d’acne faciale et dorsale severe, d’obesite et de chirurgie bariatrique presentait depuis 20 ans une HS etendue severe (stade III de Hurley) touchant le cou, les plis axillaires, sous-mammaires, inguinaux et inter-fessier, a evolution cicatricielle hypertrophique. L’antibiotherapie et l’isotretinoine etaient sans effet sur les poussees. Son pere, un de ses freres, ses deux sœurs, ses deux enfants, et deux nieces avaient une presentation clinique similaire. Nous avons realise un sequencage de l’exome chez cette patiente suivi d’une etude du variant du gene NCSTN identifie chez elle et chez sa fille et deux sœurs. Les consequences de la mutation sur l’expression du gene NCSTN ont ete analysees par quantification de l’ARN messager (ARNm) sur biopsie cutanee chez le cas index et comparaison a un sujet temoin. Resultats Le sequencage d’exome a identifie un variant faux-sens heterozygote (NM_015331,2) p.(Ala315Val) du gene NCSTN, egalement present chez les 3 autres membres atteints de la famille, deja rapporte dans l’HS, dont le caractere pathogene a ete considere comme incertain, mais entrainant la creation d’un nouveau site d’epissage d’apres les outils de prediction in silico. L’ARNm NCSTN etait reduit de 50 % par rapport a un sujet temoin. Discussion Cette nouvelle identification du variant faux-sens p.(Ala315Val) du gene NCSTN dans une famille atteinte d’HS renforce l’hypothese de son role pathogene, corrobore par ses consequences supposees sur la fonction de la proteine. La mise en evidence d’une reduction de la transcription suggere un mecanisme d’haplo-insuffisance, comme cela a ete rapporte pour les autres mutations du complexe gamma-secretase. Conclusion Cette observation confirme les caracteristiques cliniques des HS familiales liees a la nicastrine, de topographie etendue et atypique (cervicale), associees a une acne severe, correspondant a l’endophenotype « folliculaire » de l’HS (classe 2). En revanche, il n’existait ni pyoderma gangrenosum, ni arthrite ni enterocolopathie inflammatoire comme dans d’autres maladies auto-inflammatoires associees a l’HS (PASH, PAPASH).

Introduction L’apomorphine est indiquee pour le traitement des fluctuations motrices et des dyskinesies liees a la dopatherapie dans la maladie de Parkinson. Ce traitement est administre en perfusion sous-cutanee en continu. Nous rapportons deux cas de necroses cutanees aux points d’injection d’apomorphine dont un cas severe ayant necessite des detersions chirurgicales iteratives. Observations Observation 1 : il s’agissait d’un patient de 82 ans, atteint de maladie de Parkinson traite par apomorphine en pompe sous-cutanee. Rapidement apres le debut des perfusions sont apparus de multiples nodules inflammatoires douloureux aux points d’injection suivis d’ulcerations necrotiques. Ces lesions recidivaient malgre les changements de site de perfusion, de mode d’administration (deux injections au lieu d’une), et le changement d’aiguille (teflon a la place de l’acier). La biopsie cutanee retrouvait une necrose dermo-hypodermique avec un infiltrat a polynucleaires neutrophiles alteres, sans vascularite. L’immunofluorescence directe etait negative. Le bilan biologique retrouvait un syndrome inflammatoire et une hypereosinophilie. Il n’y avait pas non plus de signes biologique en faveur d’une vascularite (absence d’auto-anticorps, de consommation du complement, d’anticoagulant circulant ou de cryoglobulinemie). A l’arret des perfusions, l’evolution fut lentement favorable apres plusieurs detersions chirurgicales et au prix d’une longue hospitalisation. Observation 2 : un homme de 70 ans traite par apomorphine depuis fevrier 2015 presentait des nodules inflammatoires et necrotiques aux points d’injection sur l’abdomen 3 mois apres le debut du traitement. Le bilan biologique retrouvait une hypereosinophilie. L’evolution a ete rapidement favorable apres arret des injections d’apomorphine et soins locaux. Ces deux observations ont ete transmises au centre regional de pharmacovigilance. Discussion L’apomorphine est un agoniste specifique des recepteurs dopaminergiques. Les principaux effets secondaires sont des troubles psycho-comportementaux moderes (hallucinations). Les effets secondaires cutanes sont frequents, principalement des nodules inflammatoires douloureux aux points d’injection, mais des necroses cutanees severes, comme celles observees chez nos patients, sont rarement decrites. Aucun facteur favorisant n’a ete retrouve. Le mecanisme physiopathologique est inconnu. Les principales hypotheses sont une vasoconstriction par effet dopaminergique, une toxicite directe cutanee ou une mauvaise technique d’injection. Un mecanisme immuno-allergique est parfois evoque devant la presence d’une hypereosinophilie sanguine et cutanee. Conclusion Le personnel soignant doit etre alerte du risque de necroses aux points d’injection de la pompe a apomorphine qui sont parfois severes et necessitent l’arret du traitement.

Introduction Devant une coagulation intravasculaire disseminee (CIVD), la decouverte d’un cancer n’est pas une situation exceptionnelle. Une biopsie des lesions permet le plus souvent de confirmer le diagnostic et le traitement du cancer permet de controler la CIVD. Parfois la situation est beaucoup plus difficile. Nous rapportons l’observation d’une femme presentant une CIVD severe faisant decouvrir des lesions suspectes diffuses pour lesquelles les biopsies ont ete tres difficiles, avec des resultats peu contributifs, mais chez laquelle un examen sanguin a permis une conduite a tenir therapeutique spectaculairement efficace. Observation Madame S, 54 ans est hospitalisee pour alteration majeure de l’etat general. Comme antecedent, elle ne signale qu’une hypothyroidie substituee. L’examen clinique retrouve une patiente febrile a l’etat general altere, sans porte d’entree infectieuse. Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire important (CRP a 150 mg/L) et une CIVD severe necessitant un support transfusionnel quotidien. On retrouve une cytolyse hepatique et cholestase anicterique a 10 N, une elevation des LDH et de la ferritine sans autre argument pour un syndrome d’activation macrophagique. Le bilan infectieux est negatif. Le myelogramme montre une moelle riche envahie par 90 % de cellules de grande taille avec des marqueurs aberrants CD117+, CD36+, CD71+, CD61+, CD19+, CD56+, et CD45+ pouvant correspondre soit a des megacaryoblastes en faveur d’une leucemie aigue myeloide (LAM) de type 7, soit a un cancer solide indifferencie avec presentation anarchique. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien et l’IRM montrent de multiples lesions suspectes au niveau du rein gauche, du foie et des poumons ainsi qu’une embolie pulmonaire necessitant une heparinotherapie. Un PET-scan retrouve une fixation osseuse diffuse, associee aux lesions decrites sur le scanner. Les marqueurs tumoraux sont negatifs. Les chirurgiens et les radiologues refusent de realiser des biopsies de poumon et de rein du fait du risque hemorragique trop important. Des biopsies hepatiques sont tout de meme realisees et l’examen immuno-histochimique ne permet pas de trancher entre LAM7 et tumeur solide. La ponction biopsie osseuse n’apporte pas plus d’elements. L’etat de la patiente se degrade et la CIVD devient tres preoccupante, mais il est difficile de debuter un traitement sans diagnostic precis. Alors que le pronostic s’assombrit, la patiente nous rapporte un antecedent qu’elle avait omis de nous preciser, negligeant son interet. En 1995, c’est-a-dire 22 ans plus tot, elle avait ete operee d’un melanome lombaire Breslow 1.4 mm, Clark III avec exerese complete. Ces donnees n’ont pas permis aux anatomo-pathologistes de preciser leur diagnostic, les cellules tumorales n’exprimant pas de marqueurs melanocytaires. Cependant, une recherche de mutation de BRAF V600E dans le sang est demandee et revient positive. Une therapie ciblee anti-BRAF est immediatement debutee et permet la correction de la CIVD en quelques jours et une diminution des lesions de 22 % sur le scanner de controle a 2 mois. Le diagnostic le plus probable reste un melanome stade IV dans le contexte mais aucune preuve ne permet de le retenir formellement. Discussion Les mutations activatrices de BRAF sont frequentes dans de nombreuses tumeurs malignes tels les adenocarcinomes (thyroide, colon, poumon), melanomes, sarcomes et hemopathies [1] . Elles sont associees a un mauvais pronostic. Le statut mutationnel est habituellement recherche a partir de fragments tumoraux fixes, mais certains sites metastatiques restent inaccessibles, avec echantillon tissulaire necrotique ou non utilisable. Dans ce contexte, la recherche du statut mutationnel BRAF dans le sang en phase metastatique est une approche non invasive et facile, avec recherche sur de l’ADN libre circulant ou a partir des cellules tumorales circulantes. Ceci avec une bonne concordance entre tissu et sang. Les therapies ciblees anti-BRAF permettent alors d’augmenter la survie de ces patients. Conclusion Dans certaines situations comme celle de cette patiente, pour laquelle un diagnostic histopathologique de certitude n’est pas possible, la mise en evidence de la mutation BRAF dans le sang peut permettre l’instauration d’une therapie ciblee tres efficace.