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Tropheryma whipplei infection can manifest as inflammatory joint symptoms, which can lead to misdiagnosis of inflammatory rheumatic disease and the use of disease-modifying antirheumatic drugs. We investigated the impact of diagnosis and treatment of Tropheryma whipplei infection in patients with inflammatory rheumatic disease. We initiated a registry including patients with disease-modifying antirheumatic drugs-treated inflammatory rheumatic disease who were subsequently diagnosed with Tropheryma whipplei infection. We collected clinical, biological, treatment data of the inflammatory rheumatic disease, of Tropheryma whipplei infection, and impact of antibiotics on the evolution of inflammatory rheumatic disease. Among 73 inflammatory rheumatic disease patients, disease-modifying antirheumatic drugs initiation triggered extra-articular manifestations in 27% and resulted in stabilisation (51%), worsening (34%), or improvement (15%) of inflammatory rheumatic disease. At the diagnosis of Tropheryma whipplei infection, all patients had rheumatological symptoms (mean age 58 years, median inflammatory rheumatic disease duration 79 months), 84% had extra-rheumatological manifestations, 93% had elevated C-reactive protein, and 86% had hypoalbuminemia. Treatment of Tropheryma whipplei infection consisted mainly of doxycycline plus hydroxychloroquine, leading to remission of Tropheryma whipplei infection in 79% of cases. Antibiotic treatment of Tropheryma whipplei infection was associated with remission of inflammatory rheumatic disease in 93% of cases and enabled disease-modifying antirheumatic drugs and glucocorticoid discontinuation in most cases. Tropheryma whipplei infection should be considered in inflammatory rheumatic disease patients with extra-articular manifestations, elevated C-reactive protein, and/or hypoalbuminemia before disease-modifying antirheumatic drugs initiation or in inflammatory rheumatic disease patients with an inadequate response to one or more disease-modifying antirheumatic drugs. Positive results of screening and diagnostic tests for Tropheryma whipplei infection involve antibiotic treatment, which is associated with complete recovery of Tropheryma whipplei infection and rapid remission of inflammatory rheumatic disease, allowing disease-modifying antirheumatic drugs and glucocorticoid discontinuation. • Tropheryma whipplei infections often present with inflammatory joint symptoms. • These symptoms may lead to misdiagnosis of inflammatory rheumatic diseases. • T. whipplei infection should be considered in patients with extra-articular manifestations, elevated CRP or hypoalbuminemia. • T. whipplei infection should be considered in patients with an inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs. • Antibiotic treatment of T. whipplei is associated with rapid remission of misdiagnosed inflammatory rheumatic diseases. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La polyangéite microscopique (PAM) est une vascularite nécrosante systémique touchant préférentiellement les vaisseaux de petit calibre. Une glomérulonéphrite et une hémorragie alvéolaire y sont fréquentes. Elle s'associe habituellement à des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) dirigés contre la myéloperoxidase (MPO), qui sont considérés comme pathogènes. La survie globale atteint maintenant 94 % à 5 ans mais des rechutes affectent entre un tiers et la moitié des patients. Le traitement d'induction permet d'obtenir une rémission complète dans ≥ 80 % des cas et est suivi d'un traitement d'entretien pour éviter une rechute. La base de la thérapeutique d'induction reste la corticothérapie, associée en première intention aux perfusions de cyclophosphamide ou de rituximab uniquement dans les formes sévères. En traitement d'entretien, le rituximab est plus efficace que les immunosuppresseurs conventionnels qu'il a supplantés. Pour les PAM de bon pronostic, une corticothérapie isolée suffit à contrôler la maladie sans rechute à 5 ans dans presque la moitié des cas. La négativation des ANCA en ELISA à 6 mois du traitement d'induction est associée à un moindre taux de rechute à 5 ans et rejoindra possiblement les objectifs thérapeutiques. Les échanges plasmatiques sont réalisés dans les formes sévères réfractaires à un traitement bien conduit ou en cas d'hémorragie alvéolaire massive. Les inhibiteurs du C5a représentent une nouvelle classe thérapeutique prometteuse, qui pourrait permettre de diminuer les doses de corticoïdes voire d'améliorer le pronostic rénal de cette vascularite touchant volontiers les sujets âgés, chez lesquels des protocoles de corticothérapie allégée devront aussi être évalués. Microscopic polyangiitis (MPA) is a necrotizing systemic vasculitis that preferentially affects small vessels. Glomerulonephritis and alveolar haemorrhage are common. MPA is usually associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) directed againstmyeloperoxidase (MPO), which are considered pathogenic. Overall survival is 94% at 5 years, with relapses affecting between one third and one half of patients. Induction therapy achieves complete remission in ≥ 80% of cases and is followed by maintenance therapy to prevent relapses. The basis of induction treatment remains glucocorticoid therapy, combined only in severe forms with cyclophosphamide or rituximab infusions as first-line treatment. In maintenance treatment, rituximab is more effective than the traditional immunosuppressants that it has replaced. For MPA with a good prognosis, isolated glucocorticoid therapy is sufficient to control the disease without relapse at 5 years in almost half of the cases. Serologic remission (negative ANCA assay) within 6 months of induction treatment is associated with lower risk of relapse at 5 years and is likely to be incorporated into treatment goals in the future. Plasma exchange is performed in severe forms that are refractory to well-managed treatment or in cases of massive alveolar haemorrhage. C5a inhibitors represent a promising new therapeutic class, which could allow the reduction of glucocorticoid therapy while improving the renal prognosis of this vasculitis, which frequently affects elderly subjects in whom reduced glucocorticoid therapy protocols should also be evaluated. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Points essentiels • La périartérite noueuse (PAN) est une vascularite nécrosante systémique atteignant préférentiellement les vaisseaux de moyen calibre. • Son traitement fait appel à la corticothérapie et, pour les formes sévères, à l'association à des perfusions de cyclophosphamide. • Les formes secondaires de PAN sont devenues les plus fréquentes, dont celles associées au virus de l'hépatite B, à d'autres agents infectieux et aux hémopathies. • Une forme monogénique liée à des mutations de l'adénosine déaminase-2 a été récemment décrite et impose un traitement par anti-TNF pour diminuer la survenue des complications neurologiques centrales ischémiques qui en font la gravité. La périartérite noueuse (PAN) est une vascularite nécrosante systémique atteignant préférentiellement les vaisseaux de moyen calibre. La forme idiopathique est devenue rare. Son traitement fait appel à la corticothérapie et, pour les formes sévères, à l'association à des perfusions de cyclophosphamide. Les PAN secondaires étaient dominées par celles associées à une infection par le virus de l'hépatite B (PAN-VHB), dont le traitement reposait sur les échanges plasmatiques et les antiviraux, en association avec une brève corticothérapie. Actuellement, sont de plus en plus décrites d'autres formes secondaires de PAN, au cours d'hémopathies et plus récemment une forme monogénique liée à des mutations de l'adénosine déaminase-2, qui impose un traitement par anti-TNF pour diminuer la survenue des complications neurologiques centrales ischémiques qui en font la gravité. Une fois la rémission obtenue, les rechutes sont classiquement peu fréquentes et affectent 28 % des PAN idiopathiques, avec un délai moyen de 26 mois par rapport à la première poussée. Le pronostic s'est considérablement amélioré, avec un taux de survie à 5 et 10 ans de 83 et 74 %. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Granulomatosis with polyangiitis (GPA) (Wegener) is a necrotizing vasculitis combining inflammation of the vascular wall and peri- and extravascular granulomatosis. Clinically, GPA is characterized in its full form by ENT signs, lung, and kidney involvement. One of the key features of GPA is the presence of ANCAs-cytoplasmic in approximately 90% of systemic forms and in 50% of localized forms-directed against proteinase 3 in most cases. PR3-ANCAs are highly specific to GPA and therefore have a high diagnostic value. Treatment of GPA is based on a combination of corticosteroids and cyclophosphamide or rituximab, which allows remission to be achieved in more than 80% of cases. Azathioprine was the most widely used maintenance treatment, but low-dose semi-annual rituximab maintenance infusions further decrease relapses with acceptable safety. Nevertheless, relapses occur in more than 50% of cases. One of the biggest treatment challenges is the occurrence of side effects, the severity and frequency of which are often linked to the prolonged treatment course, which is difficult to avoid. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

• La granulomatose avec polyangéite (GPA) est une vascularite nécrosante associant une inflammation de la paroi vasculaire des vaisseaux de petit calibre et une granulomatose extravasculaire. • La GPA se caractérise cliniquement par des signes ORL, une atteinte pulmonaire et une atteinte rénale, tandis que l'atteinte articulaire est souvent révélatrice. • La GPA s'accompagne de la présence d'ANCA, dirigés contre la protéinase 3 dans l'immense majorité des cas. • Le traitement d'induction repose sur l'association de corticoïdes et de cyclophosphamide ou de rituximab qui obtient une rémission dans plus de 80 % des cas. • Le rituximab, à faible dose semestrielle, s'est imposé comme traitement d'entretien le plus efficace avec une tolérance satisfaisante. Il est recommandé pendant 42 mois après la rémission chez les patients à fort risque de rechute, comme ceux ayant déjà rechuté ou avec ANCA-PR3. La granulomatose avec polyangéite (Wegener) (GPA) est une vascularite nécrosante associant une inflammation de la paroi vasculaire des vaisseaux de petit calibre et une granulomatose, péri- et extravasculaire. Sur le plan clinique, elle se caractérise dans sa forme complète par des signes ORL, une atteinte pulmonaire et une atteinte rénale. La GPA s'accompagne de la présence d'ANCA, de type cytoplasmique dans environ 90 % des formes diffuses et dans 50 % des formes localisées, qui sont dirigés contre la protéinase 3 dans l'immense majorité des cas. Les cANCA PR3 sont très spécifiques de la GPA et ont donc une importante valeur diagnostique. Le traitement de la GPA repose sur l'association de corticoïdes et de cyclophosphamide ou de rituximab qui permet l'obtention de la rémission dans plus de 80 % des cas. L'azathioprine était le traitement d'entretien le plus utilisé mais le rituximab en entretien, à faible dose semestrielle, diminue davantage les rechutes avec une tolérance satisfaisante. Il est administré sous forme de perfusions semestrielles de 500 mg pendant 18 mois aprés la fin du traitement d'induction ou 42 mois pour les patients à fort risque de rechute, comme ceux ayant déjà rechuté ou avec ANCA anti-PR3. Des rechutes à distance surviennent dans plus de 50 % des cas. Un des problèmes thérapeutiques majeurs est lié à la survenue d'effets secondaires des traitements, dont la gravité et la fréquence sont souvent liées à une prolongation du traitement difficilement évitable. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

To investigate how the use of pharmacologic concomitant medications (CMs) is planned and reported in rheumatology randomized controlled trials (RCTs). We searched PubMed for RCTs on rheumatic diseases published in leading medical journals in the past 2 years. CMs potentially influencing primary outcome(s) were identified by a panel of experts and included in the analysis. Information on trial characteristics, how the use of CMs was planned and conducted throughout the trial were extracted. Data were summarized as number (%) for qualitative, and median (range) for continuous variables. The 109 RCTs were mainly international (65%), industry-funded (81%) studies, including 267 CMs potentially influencing primary outcome(s). Forty-one RCTs (38%) did not provide any data about the dosages of CMs allowed. Information on whether the intake of a permitted CM could have been modified during the study was missing in 24 (22%) or incompletely reported in 23 (21%) RCTs. As regards CMs use throughout the study, the baseline number of patients on CMs per arm and the mean baseline dosage was lacking in 20 (18%) and 57 (52%) trials, respectively. Ninety-five percent of RCTs did not provide any information on cumulative/mean exposure to CMs. Two of 109 trials described how many patients had modified CM dosage for reasons permitted by the protocol, and 3 reported the number of patients violating protocol because of an incorrect CM intake. The use of CMs potentially impacting on primary outcome is poorly reported in rheumatology RCTs. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Targeted immunotherapy is substantially improving the management of ANCA-associated vasculitides (AAV), which include granulomatosis with polyangiitis (GPA, Wegener's granulomatosis), microscopic polyangiitis (MPA), and eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA, Churg-Strauss syndrome). This article reviews the current role for targeted immunotherapy in AAV, its validated indications, and avenues for further development. Rituximab is a validated induction treatment for GPA and severe MPA. Rituximab in these indications is not less effective than cyclophosphamide and is particularly useful in patients with refractory or relapsing disease, women of childbearing potential, and patients previously treated with cyclophosphamide. Rituximab is more effective than cyclophosphamide for treating relapses. For remission maintenance therapy, which is indispensable, rituximab has been proven superior over conventional immunosuppressive treatment. Rituximab is licensed in the USA and in Europe for the induction treatment of severe forms of GPA and MPA. An extension study for remission maintenance therapy is ongoing. In EGPA, although maintenance treatment with the interleukin-5 antagonist mepolizumab is effective in decreasing glucocorticoid requirements and in alleviating asthma and sinonasal symptoms, its efficacy on the vasculitis remains somewhat unclear. Mepolizumab is licensed for use in EGPA, and rituximab is also being evaluated as an induction and maintenance agent. Immunoglobulins can be helpful as an adjuvant treatment for active AAV with severe immunedepression, notably when infections occur. Plasma exchange is indicated in AAV with advanced renal dysfunction and, perhaps, in the event of alveolar hemorrhage, a possibility that will be assessed in 2018 in a large international study. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Points essentiels • L'immunothérapie ciblée bouleverse la prise en charge des vascularites associées aux ANCA. • Le rituximab n'est pas moins efficace que le cyclophosphamide et est validé comme traitement d'induction des granulomatoses avec polyangéite et des polyangéites microscopiques sévères. • Le rituximab est particulièrement utile en cas de forme réfractaire ou de rechute, chez les femmes en âge de procréer ou chez les patients ayant déjà reçu du cyclophosphamide. • Pour maintenir la rémission, un traitement d'entretien est nécessaire et le rituximab a démontré sa supériorité par rapport au traitement immunosuppresseur conventionnel. • Dans la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg-Strauss), un traitement d'entretien par le mépolizumab (anti-interleukine-5) est efficace sur l'épargne cortisonique et les manifestations asthmatiques et rhinosinusiennes mais l'efficacité sur la vascularite reste plus incertaine. Résumé L'immunothérapie ciblée bouleverse la prise en charge des vascularites associées aux ANCA (VAA). Cette mise au point synthétise sa place actuelle, les indications validées et les pistes de développement. Le rituximab est validé comme traitement d'induction des granulomatoses avec polyangéite (GPA, Wegener) et des polyangéites microscopiques sévères. Il n'est pas moins efficace que le cyclophosphamide. Il est particulièrement utile en cas de forme réfractaire ou de rechute, chez les femmes en âge de procréer ou chez les patients ayant déjà reçu du cyclophosphamide. En cas de rechute, il est plus efficace que le cyclophosphamide. Pour maintenir la rémission, un traitement d'entretien est nécessaire et le rituximab a démontré sa supériorité par rapport au traitement immunosuppresseur conventionnel. Le rituximab a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) aux États-Unis, et en Europe comme traitement d'induction des formes sévères de GPA et PAM ; une extension pour le traitement d'entretien est en cours d'instruction. Dans la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg-Strauss), un traitement d'entretien par le mépolizumab (anti-interleukine-5) est efficace sur l'épargne cortisonique et les manifestations asthmatiques et rhinosinusiennes, mais l'efficacité sur la vascularite reste plus incertaine. Une AMM a été obtenue. Le rituximab est aussi évalué en traitement d'induction et d'entretien. Les immunoglobulines peuvent être utiles comme traitement adjuvant d'une VAA active, avec sévère immunodépression, surtout en cas d'infection. Les échanges plasmatiques sont indiqués dans les VAA avec insuffisance rénale évoluée et peut-être en cas d'hémorragie alvéolaire, ce que pourra analyser en 2018 une large étude internationale. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Whipple's disease can mimic spondyloarthritis (SpA) or rheumatoid arthritis (RA) for many years and, in a few cases, induces the development of antibodies to cyclic citrullinated peptides. The causative agent Tropheryma whipplei can smolder within cells, including macrophages, by suppressing the xenophagic process, a type of selective autophagy that targets pathogens. Other inflammatory joint diseases may also stem from impaired xenophagy with persistence of bacteria or viruses that can eventually migrate from the mucous membranes to the joints and entheses, where they may exert adverse effects on immune responses, even if they fail to replicate. Xenophagy interferes with the loading of peptides (including self-peptides) onto major histocompatibility complex proteins. Another effect of xenophagy is the induction of citrullination, which accelerates pathogen clearance but can also contribute to loss of self-tolerance. Pathogens react to citrullination by becoming dormant. These facts suggest a role in SpA and RA for impaired xenophagy with migration of pathogens to joints and entheses, where they may remain dormant. Studies of fibroblast-like synoviocytes showed alterations in autophagy that correlated with citrullination of vimentin, alpha-enolase, and filaggrin, which are targets of RA-specific autoantibodies. Compared to autoimmune responses (T-cell or B-cell clones, autoantibodies) alone, metastatic spread of pathogens initially located in the mucous membranes as the event inducing inflammatory joint disease would constitute a better explanation to the heterogeneous distribution of the joint involvement, palindromic onset in some cases (as seen in Whipple's disease), occurrence of flares, and possible development of escape phenomenon to immunomodulating drugs in a manner reminiscent of delayed antibiotic resistance. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Objective The aim of the study was to describe the evolution of mortality and cause-specific mortality over time in patients with systemic necrotizing vasculitides (SNV), including polyarteritis nodosa (PAN), granulomatosis with polyangiitis (GPA), microscopic polyangiitis (MPA), and eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA). Methods Patients with SNV from the French Vasculitis Study Group registry were divided into 5 groups according to the date of diagnosis: <1980, 1980–1989, 1990–1999, 2000–2010, and ≥ 2010. The causes of death were classified as vasculitis, infection, cardiovascular, malignancy, miscellaneous, or unknown. Results Among the 2217 patients included (PAN 16.1%, GPA 41.7%, EGPA 22.6%, MPA 19.6%), overall incidence of death was 2.26 per 100 person-years. The overall survival improved during each period considered. The 5-year survival rate increased from 72.2% (95% confidence interval [CI] 59.7–87.2) for patients diagnosed before 1980 to 94.5% (95% CI 90.4–98.8) after 2010 (p < 0.001). Periods of diagnosis, age, and male gender were independently associated with a poor survival with a non-significant difference between vasculitis. The incidence of mortality between the 1980s and after 2010 significantly decreased for vasculitis-related (p = 0.03) and cardiovascular-related deaths (p = 0.04). Incidence of death by infection remained stable between the 1980s and the 2000s but no death by infection occurred after 2010. The incidence of death by malignancy remained stable over time. Conclusion Overall survival of SNV patients has improved since the 1980s with the decrease of vasculitis- and cardiovascular-related deaths, but cancer-related mortality remained stable. These results highlight malignancy as the current target to improve the overall prognosis. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé L’atteinte trachéo-bronchique touche 20 à 50 % des patients atteints de polychondrite atrophiante et peut représenter le mode d’entrée dans la maladie. Il convient de la rechercher lors du diagnostic et à chaque visite de suivi. La recherche d’une atteinte respiratoire doit inclure la réalisation d’un scanner thoracique avec des coupes réalisées en expiration et des épreuves fonctionnelles respiratoires. Ces examens complémentaires doivent être réalisés systématiquement au diagnostic, même chez les patients asymptomatiques, et ils doivent être répétés régulièrement au cours du suivi. L’indication de la fibroscopie doit rester très prudente et elle ne doit être réalisée que chez des patients symptomatiques par des endoscopistes experts. L’indication d’un geste local doit être posée avec grande prudence, après concertation pluridisciplinaire, en raison notamment des risques de perforation de la muqueuse trachéo-bronchique. Un dépistage précoce et la prise en charge des atteintes trachéo-bronchiques de la polychondrite atrophiante ont permis l’amélioration de leur pronostic, notamment depuis le développement de la fibroscopie interventionnelle. Tracheobronchial involvement affects 20 to 50% of patients with relapsing polychondritis and may reveal the disease. It should be looked for at the time of diagnosis and at each follow-up visit. The search for respiratory impairment must include a chest scan with dynamic expiratory computed tomography and pulmonary function tests. Those investigations should be routinely performed, even in asymptomatic patients, at the time of diagnosis, and repeated regularly during follow-up. The indication for bronchoscopy should be very cautious and it should be performed only by expert endoscopists in symptomatic patients. The indication of an endoscopic gesture, which may lead to perforation of the tracheobronchial mucosa, must be discussed by an expert endoscopist, after multidisciplinary evaluation. Early detection and management of tracheobronchial involvement in relapsing polychondritis has improved significantly its prognosis, especially since the development of interventional fiberoptic bronchoscopy. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé La maladie de Whipple peut simuler durablement une spondylarthrite (SpA), ou une polyarthrite rhumatoïde (PR), jusqu’à induire, exceptionnellement, des anti-CCP. Tropheryma whipplei peut survivre à bas bruit, même au sein des macrophages, en bloquant le processus de xénophagie (variété d’autophagie dédiée à l’élimination des agents infectieux intracellulaires). D’autres rhumatismes inflammatoires pourraient également résulter de xénophagies défaillantes, à l’origine d’un portage chronique de bactéries ou virus capables de re-migrer des muqueuses vers les articulations/enthèses, voire d’y perturber la réponse immune sans même s’y multiplier. La xénophagie interfère en effet avec le chargement des peptides (dont du soi) sur les molécules HLA. Elle induit aussi la citrullination, qui accélère la clairance des agents infectieux mais peut contribuer à des ruptures de tolérance. Les germes réagissent à la citrullination en adoptant un état dormant. Ceci incite à rechercher dans les PR et SpA des défauts de la xénophagie permettant des migrations de germes dans les articulations/enthèses, voire leur persistance à l’état dormant. Des anomalies de l’autophagie ont de ce fait été observées au sein des synoviocytes fibroblastiques de PR, corrélées à une citrullination de la vimentine, de l’alpha-enolase et de la filaggrine, cibles des autoanticorps spécifiques des PR. La participation d’un processus de métastases septiques en provenance de muqueuses à l’initiation des rhumatismes inflammatoires expliquerait mieux que des réactions purement auto-immunes (clones T ou B, autoanticorps) la distribution inhomogène des arthrites, leur début parfois palindromique (comme dans la maladie de Whipple), ainsi que la survenue de poussées, et la possibilité d’échappement aux traitements immunomodulateurs. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé Après les rhumatismes inflammatoires chroniques, la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA, Churg-Strauss) illustre parfaitement le bouleversement qui est en train de s’opérer avec l’avènement des biomédicaments dans la prise en charge des vascularites nécrosantes associées aux ANCA. Pour améliorer la prise en charge des patients, ces médicaments biologiques devront montrer qu’ils permettent des rémissions prolongées, une épargne cortisonique, une réduction de la toxicité médicamenteuse et des séquelles cumulatives, une amélioration de la qualité de vie des patients avec un impact médico-économique acceptable. L’utilisation du rituximab dans le traitement de la GEPA reste actuellement non validée mais de larges essais thérapeutiques sont en cours en France, en traitement d’induction mais aussi de maintien de la rémission. Ils sont rendus possibles grâce à l’émergence de définition consensuelle de critères d’évaluation de cette vascularite et la structuration de réseaux d’investigateurs comme celui du Groupe français d’étude des vascularites (GFEV). L’interleukine-5 est une autre cible thérapeutique prometteuse au cours de la GEPA, dont le blocage fait l’objet d’un essai thérapeutique international avec le mépolizumab en traitement d’entretien, après son autorisation de mise sur le marché dans l’asthme éosinophilique. Les résultats préliminaires de cette étude sont encourageants. D’autres essais thérapeutiques testeront de nouvelles cibles dans cette maladie rare, comme l’interleukine-4 et -13. Gageons que cette nouvelle ère des médicaments biologiques au cours de la GEPA permette de voir émerger de nouvelles thérapeutiques qui amélioreront la qualité de vie des patients. After the inflammatory rheumatic diseases, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA, Churg-Strauss) perfectly illustrates the breakthrough of the advent of biologics in the management of ANCA-associated vasculitides. To improve the management of patients, biologics will have to demonstrate that they allow sustained remission, steroid sparing, and reduction of side effects and accrual damage, improvement of the quality of life of patients with an acceptable medico-economic ratio. Anti-CD20 rituximab treatment of EGPA remains at present not validated but large randomized trials are ongoing in France, both as induction and maintenance therapy. They are made possible thanks to the emergence of consensual definition of assessment criteria for this vasculitis and the structuring of investigators’ networks such as the French Vasculitis Study Group (FVSG). Interleukine-5 is another promising therapeutic target in EGPA, the blocking of which is the objective of an international pivotal mepolizumab trial, after its marketing authorization in eosinophilic asthma. Preliminary results are encouraging as maintenance therapy. Further trials will evaluate other targets in this rare disease, such as interleukin-4 and -13. Let us hope that this new era of biological response modifiers for EGPA allow the emergence of new therapies, which will improve patients’ quality of life. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Whipple's disease is a chronic systemic infection that is due to the bacterial agent Tropheryma whipplei and can be cured by appropriate antibiotic therapy. The typical patient is a middle-aged man. Rheumatologists are in a prime position to handle Whipple's disease. The classical presentation combines weight loss and diarrhea, preceded in three-quarters of patients by a distinctive pattern of joint manifestations that run an intermittent course, at least initially. The mean time from joint symptom onset to the diagnosis of Whipple's disease is 6 years. Either oligoarthritis or chronic polyarthritis with negative tests for rheumatoid factors (RFs) develops. If the diagnosis is missed, progression to chronic septic destructive polyarthritis may occur. Spondyloarthritis has also been reported, as well as a few cases of diskitis or, even more rarely, of hypertrophic osteoarthropathy. In most patients with the classical form of Whipple's disease, periodic acid-Schiff (PAS) staining of duodenal and jejunal biopsies shows macrophagic inclusions that contain bacteria. However, the involvement of the bowel may be undetectable clinically or, less often, histologically, and even PCR testing of bowel biopsies may be negative. Therefore, when nothing points to bowel disease, rheumatologists should consider T. whipplei infection in middle-aged men with unexplained intermittent oligoarthritis. PCR testing allows the detection of T. whipplei genetic material in joint fluid, saliva, and feces. This test is now a first-line diagnostic investigation, although T. whipplei is a rare cause of unexplained RF-negative oligoarthritis or polyarthritis in males. PCR testing can provide an early diagnosis before the development of severe systemic complications, which are still fatal in some cases. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: The identification of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) proved a major breakthrough in the classification, diagnosis, monitoring, and understanding of vasculitides. Vasculitides associated with ANCA selectively affect the small vessels; they include Wegener granulomatosis, microscopic polyangiitis, and Churg–Strauss syndrome. Evidence supporting a direct pathogenic role for ANCA has accumulated over the years. The clinical, laboratory, and histological findings vary across diseases; they are discussed here based on a review of published data from over 1600 patients. The course and prognosis also vary according to the disease. New treatment strategies tailored to the type and extent of the vascular disease have improved survival and treatment safety. Induction therapy, which should be given on an emergency basis in a specialized unit, consists of glucocorticoid therapy and cyclophosphamide in Wegener granulomatosis; microscopic polyangiitis and Churg–Strauss syndrome, without poor prognostic factors, can be managed with glucocorticoid therapy alone as the first-line treatment. A full recovery or complete remission is now achieved in over 80% of patients. Maintenance therapy is mandatory to reduce the relapse rate, which varies across diseases. Among patients with Wegener granulomatosis, up to 50% relapse within the first 5 years. Azathioprine is the main maintenance drug, although methotrexate, mycophenolate mofetil, or leflunomide may be used as second-line drugs. Biotherapies such as rituximab and TNFα antagonists are currently under evaluation as promising rescue agents for patients with refractory disease. [Copyright &y& Elsevier]

Résumé La maladie de Whipple, infection bactérienne systémique chronique mais curable due à Tropheryma whipplei , affecte habituellement des hommes d’âge moyen et place le rhumatologue en première ligne. La forme historique associe typiquement un amaigrissement et une diarrhée précédés dans 3/4 des cas par une atteinte articulaire stéréotypée. Celle-ci évolue en moyenne depuis 6 ans lors du diagnostic, sous forme d’une oligoarthrite ou d’une polyarthrite chronique séronégative des grosses articulations mais qui a la particularité d’être intermittente, au moins au début. Une polyarthrite chronique destructrice septique peut ensuite survenir en l’absence de diagnostic. Une présentation sous forme d’une spondyloarthrite est aussi possible. Quelques cas de spondylodiscites ont été décrits ainsi que d’exceptionnelles ostéo-arthropathies hypertrophiantes. Chez la plupart des patients, dans la forme classique, la coloration par l’acide périodique de Schiff (PAS) des biopsies duodéno-jéjunales permet de révéler des inclusions macrophagiques qui correspondent à des structures bactériennes. Néanmoins, l’atteinte gastro-intestinale peut être absente cliniquement et même parfois en histologie voire par amplification génique. Même en l’absence d’atteinte digestive, le rhumatologue doit savoir évoquer la maladie de Whipple devant un tableau d’oligoarthrite intermittente s’il reste inexpliqué chez un homme d’âge moyen. La polymerase chain reaction (PCR) pour détecter l’acide nucléique de la bactérie à partir du liquide articulaire, de la salive et des selles, fait partie des examens de première intention à visée diagnostique, même si T. whipplei n’est pas fréquemment impliqué au cours des oligoarthrites ou polyarthrites séronégatives inexpliquées de l’homme. La PCR facilite le diagnostic précoce de la maladie avant l’apparition des complications systémiques sévères qui sont encore parfois fatales. Whipple disease is a chronic, curable, systemic infection caused by Tropheryma whipplei , which mostly affects middle-aged men and places the rheumatologist in the front line. The historical form typically associates weight loss and diarrhea preceded in 3/4 of the cases by a stereotypical articular involvement. This one evolves on average for 6 years before the diagnosis, with oligoarthritis or seronegative chronic polyarthritis affecting large joints but which is intermittent, at least at the beginning. A chronic septic destructive polyarthritis can then arise in the absence of diagnosis. A presentation with spondyloarthritis is also possible. Some cases of infectious spondylodiscitis have been described and even exceptional cases of hypertrophic osteo-arthropathy. In most of the patients with classic Whipple disease, duodeno-jejunal biopsies provide evidence of mucosa infiltration by foamy macrophages stained with periodic acid-Schiff, which correspond to bacterial structures. Nevertheless, the gastrointestinal involvement can be absent clinically and even sometimes in histology or even with PCR tests. In spite of the absence of digestive involvement, the rheumatologist should raise the diagnosis of Whipple disease in case of unexplained intermittent arthritis in a middle-aged man. Polymerase chain reaction (PCR) tests for T. whipplei from saliva, stools and synovial liquid are now included among the initial diagnostic tests, even if the bacterium is not frequently involved during oligoarthritis or unexplained seronegative polyarthritis in men. The PCR test facilitates the early diagnosis of the disease before the appearance of the severe systemic complications, which are still sometimes fatal. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Whipple’s disease is a chronic systemic bacterial infection that predominantly affects middle-aged men. Antimicrobial therapy is curative. The causative agent has been identified as Tropheryma whippelii. A PCR-based diagnostic test is now available and is particularly useful in patients with early-stage or atypical disease. The test can detect bacterial nucleic acids in tissues and body fluids, including joint fluid. Studies using this test found no evidence that T. whippelii may be a common cause of unexplained seronegative oligoarthritis or polyarthritis. Further work is needed to identify the patient subsets most likely to benefit from T. whippelii PCR testing in joint specimens. Isolation of the organism has been achieved recently. This will probably allow development of a serological test, which may facilitate the diagnosis. Weight loss and diarrhea are the most common symptoms of Whipple’s disease. Joint manifestations antedate the intestinal complaints in three-fourths of patients, the mean interval being 6 years. In most patients, duodenal and jejunal biopsy specimens contain macrophages filled with PAS-stained granules corresponding to bacteria. Nevertheless, some patients have no intestinal symptoms, and a few have normal intestinal histological findings. Before the onset of intestinal symptoms, several clinical patterns should suggest Whipple’s disease. Unexplained, chronic, seronegative oligoarthritis or polyarthritis affecting the large limb joints is the most common presentation. A characteristic feature is the intermittent occurrence of the joint manifestations, at least early in the disease. Other patterns are destructive polyarthritis and spondyloarthropathy. The major advances made recently in techniques for detecting and isolating the causative agent may show that Whipple’s disease is more common and has a broader clinical spectrum than was previously thought. Another hope is that the diagnosis will be made earlier, before the development of potentially fatal systemic complications. [Copyright &y& Elsevier]

Polyarteritis nodosa (PAN) is a systemic necrotizing vasculitis that preferentially affects medium-sized vessels. The idiopathic form has become rare. Its treatment relies on corticosteroid therapy and is combined with cyclophosphamide infusions for severe forms. Secondary PANs were mainly associated with hepatitis B virus infection; they were treated with plasma exchange and antivirals in combination with short-term corticosteroid therapy. Other secondary forms of PAN are now becoming more common, such as those due to blood disorders. More recently, a monogenic form linked to adenosine deaminase-2 mutations has been identified. It requires treatment with TNF inhibitors to decrease the occurrence of ischemic central nervous system complications, which make it serious. Once remission is obtained, relapses are typically rare during PAN and affect 28% of idiopathic PANs, within an average of 26 months from the diagnosis. The prognosis has improved considerably, with 5- and 10-year survival rates of 83% and 74%. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Patients with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg–Strauss) (EGPA), non-HBV polyarteritis nodosa (PAN) or microscopic polyangiitis (MPA) without Five-Factor Score (FFS = 0)-defined poor-prognosis factors were included in two prospective randomized–controlled trials and were initially treated with corticosteroids (CS) alone. Because some patients required subsequent add-on therapies, inclusion characteristics associated with their use were sought. Add-on treatments (cytotoxic agents, biotherapies, intravenous immunoglobulins and plasma exchanges) were subjected to univariate and multivariate analyses. The study included 193 patients (75 EGPA, 61 MPA and 57 PAN). Mean ± SD follow-up was 97.6 ± 39.6 months. Subsequent add-on treatment(s) were required for 86/193 patients (24 PAN, 32 MPA and 30 EGPA) because of CS failure (37%), relapse (52%) or CS dependence (10%). Seven-year overall survival reached 90% and was comparable for patients given 0 vs ≥ 1 add-on therapies ( P = 0.564). However, the mean Vasculitis Damage Index was significantly higher for the latter: 2.93 vs 1.96 ( P < 0.001), reflecting more frequent sequelae. Initial mononeuritis multiplex was the only factor significantly associated with add-on therapy requirement in univariate ( P = 0.008) and multivariate analyses (hazard ratio = 1.81 [95% CI: 1.12–2.93]; P = 0.02). Although FFS = 0 predicts good and comparable overall survival of EGPA, PAN or MPA patients, 45% of them required adjunctive treatments for relapse, CS failure or corticodependence, with most having more frequent initial mononeuritis multiplex and sequelae. These findings support prospective evaluation of initial immunosuppressant use combined with CS to prevent treatment failure, relapses and sequelae in FFS = 0 patients with mononeuritis multiplex at diagnosis. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Mucormycosis is an emerging infection in systemic autoimmune diseases. All published cases of systemic autoimmune diseases complicated by mucormycosis were reviewed. The clinical features, diagnostic procedures and the main principles of treatment were analyzed. Twenty-four cases of mucormycosis have been reported in systemic auto-immune diseases, of which 83% in systemic lupus erythematosus, all occurring during immunosuppressants. In most cases, the infection was disseminated or rhinocerebral and it had mimicked a flare of the underlying connective tissue disease. A fatal outcome was reported in 58.3% of these patients. In conclusion, mucormycosis often mimics a flare of the underlying systemic disease and is associated with a high mortality rate. Systemic lupus erythematosus is by far the most common associated systemic autoimmune disease. A high degree of awareness is warranted to rapidly rule out infection, of which mucormycosis, in immunocompromised patients with systemic autoimmune disease before a disease flare is conclusively diagnosed. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé La mucormycose est une infection émergeante au cours des maladies systémiques. Tous les cas de maladies systémiques compliqués d’une mucormycose ont été revus. Les caractéristiques cliniques, les procédures diagnostiques et les principaux traitements ont été analysés. Vingt-quatre cas de mucormycose ont été rapportés dans les affections systémiques, parmi lesquels 83 % au cours du lupus érythémateux systémique, tous survenant sous traitement immunosuppresseur. Dans la plupart des cas, l’infection était disséminée ou localisée en rhinocérébral et avait mimé une poussée de la maladie systémique. Une issue fatale a été observée chez 58,3 % des patients. En conclusion, la mucormycose simule souvent une poussée de la maladie systémique sous-jacente et est associée à un taux de mortalité élevé. Le lupus érythémateux systémique est de loin l’affection la plus fréquemment associée. Une attention particulière doit être accordée au diagnostic de cette infection chez les patients immunodéprimés afin d’instaurer rapidement un traitement, avant de retenir une poussée de la maladie. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé: La polychondrite chronique atrophiante (PCA) est une affection rare caractérisée par une inflammation récidivante parfois suivie de dégénérescence des cartilages de l’oreille, du nez, du larynx et de l’arbre trachéobronchique. Les manifestations révélatrices sont le plus souvent articulaires et les chondrites sont absentes initialement dans la moitié des cas. Leur survenue secondairement permet alors de rectifier le diagnostic d’une polyarthrite, d’une inflammation oculaire, ou d’une atteinte cutanée ou audiovestibulaire non étiquetée. Une pathologie auto-immune associée est présente chez un tiers des patients. La PCA résulte d’une réaction auto-immune contre certains antigènes du cartilage encore inconnus, suivie d’une protéolyse enzymatique de la matrice cartilagineuse. Le diagnostic est clinique. Il peut être aidé par les critères de Michet. Les anticorps anti-collagène de type II et anti-matriline-1 ne sont ni sensibles ni spécifiques et ne peuvent pas être utilisés à visée diagnostique. L’évaluation clinique et biologique est complétée par les données comparatives du scanner thoracique dynamique expiratoire, de l’IRM, de l’échographie Doppler cardiaque, des épreuves fonctionnelles respiratoires et pour certains de l’endoscopie bronchique mais qui comporte le risque d’aggraver l’état respiratoire. Le traitement de la PCA n’est pas codifié. Il est adapté, en fonction de l’activité et de la sévérité de la maladie, de façon individuelle. La corticothérapie reste la base du traitement que la plupart des patients prennent au long cours. Les immunosuppresseurs sont utilisés dans les formes respiratoires ou vasculaires sévères ou en cas de corticorésistance ou corticodépendance. Le méthotrexate est souvent efficace. Le cyclophosphamide est utilisé dans les formes sévères. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Relapsing polychondritis (RP) is a rare disease in which recurrent bouts of inflammation, in some cases followed by destruction, affect the cartilage of the ears, nose, larynx, and tracheobronchial tree. At presentation, however, arthritis is the most common manifestation and more than half the patients have no evidence of chondritis. The subsequent development of chondritis provides the correct diagnosis in patients who present with polyarthritis, ocular inflammation, or skin or audiovestibular manifestations of unknown origin. A concomitant autoimmune disease is present in one-third of patients with RP. The pathogenesis of RP involves an autoimmune response to as yet unidentified cartilage antigens followed by cartilage matrix destruction by proteolytic enzymes. The diagnosis rests on clinical grounds and can benefit from use of Michet's criteria. Anti-collagen type II and anti-matrilin-1 antibodies are neither sensitive nor specific and consequently cannot be used for diagnostic purposes. In addition to the physical evaluation and laboratory tests, useful investigations include dynamic expiratory computed tomography, magnetic resonance imaging, Doppler echocardiography, and lung function tests. Bronchoscopy has been suggested as a helpful investigation but can worsen the respiratory dysfunction. The treatment of RP is not standardized. The drug regimen should be tailored to each individual patient based on disease activity and severity. Glucocorticoid therapy is the cornerstone of the treatment of RP and is used chronically in most patients. Immunosuppressive agents are given to patients with severe respiratory or vascular involvement and to those with steroid-resistant or steroid-dependent disease. Methotrexate is often effective. Cyclophosphamide is used in severe forms. [Copyright &y& Elsevier]

The purpose of this study was to assess the long-term outcomes of patients with polyarteritis nodosa (PAN) or microscopic polyangiitis (MPA) without Five-Factor Score (FFS)-defined poor-prognosis factors (FFS=0) and enrolled in a prospective clinical trial. Patients were followed (2005–2012) under routine clinical care in an extended study and data were recorded prospectively. Long-term survival, disease-free survival (DFS), relapses, therapeutic responses and sequelae were analyzed. Mean±SD follow-up was 98.2±41.9months. After having initially received glucocorticoids (GC) alone, according to the study protocol, 82% (97/118) patients achieved remission but 18% (21/118) required ≥1 immunosuppressant(s) (IS) before 19/21 achieved remission. Two patients died before entering remission. After remission, 53% (61/116) patients relapsed 25.6±27.9months after starting treatment. The 5- and 8-year overall survival rates were 93% and 86%, respectively, with no difference between PAN and MPA, and between relapsers and nonrelapsers. DFS was shorter for MPA than PAN patients (P =0.02). Throughout follow-up, 47% of patients required ≥1 IS. At the last follow-up visit, 44% were still taking GC and 15% IS. The mean vasculitis damage index score was 1.9±1.9; the most frequent sequelae were peripheral neuropathy, hypertension and osteoporosis. For PAN or MPA patients without poor-prognosis factors at diagnosis and treated initially with GC alone, long-term survival was excellent. However, relapses remained frequent, requiring IS introduction for nearly half of the patients. To lower the frequencies of relapses and sequelae remains a challenge for FFS=0 PAN and MPA patients. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: Current data on therapeutic immunomodulation used to treat systemic vasculitides are reviewed in this paper, which also discusses ongoing and future developments in the field. In vasculitides associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, rituximab is a validated induction treatment that can serve as an alternative to cyclophosphamide and must be followed by maintenance treatment. In addition, the usefulness of rituximab as maintenance treatment was established recently. Immunoglobulins can be helpful adjuncts, most notably in patients with severe immunodepression. Plasmapheresis is indicated in patients with severe renal failure and may have a role in the treatment of alveolar hemorrhage syndromes. Mepolizumab has produced encouraging preliminary results in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss). Rituximab can be used in cryoglobulinemic vasculitis associated with hepatitis C virus infection when antiviral therapy fails or the disease is severe. Very low doses of interleukin-2 may be helpful in refractory forms. Rituximab is also an option in essential mixed cryoglobulinemia with uncontrolled vasculitis despite glucocorticoid and/or immunosuppressive treatment. In polyarteritis nodosa associated with the hepatitis B virus, a combination of short-course glucocorticoids, plasmapheresis, and antiviral therapy produces excellent outcomes. Intravenous immunoglobulins are used to treat Kawasaki disease, in which they diminish the incidence of coronary artery aneurysms. Several prospective controlled trials are currently assessing tocilizumab in giant-cell arteritis. Rituximab has useful effects in systemic vasculitis associated with rheumatoid arthritis. In Goodpasture's syndrome, plasmapheresis is indicated to clear the antibodies to glomerular membrane antigen, which can induce glomerulonephritis. [Copyright &y& Elsevier]

Résumé: Cette mise au point résume les principales données actuelles sur l’immunomodulation thérapeutique au cours des vascularites systémiques et les développements thérapeutiques en cours et à venir. Au cours des vascularites associées aux ANCA, le rituximab est validé comme traitement d’induction où il représente une alternative au cyclophosphamide sans dispenser d’un traitement d’entretien. L’intérêt du rituximab en traitement d’entretien vient aussi d’être établi. Les immunoglobulines peuvent être utiles comme traitement adjuvant, notamment en cas d’immunodépression sévère. Les échanges plasmatiques sont indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère et peut-être en cas d’hémorragie alvéolaire. Le mepolizumab donne des résultats préliminaires intéressants au cours de la GEPA (Churg-Strauss). Le rituximab peut être proposé dans les vascularites cryoglobulinémiques associées au VHC, en cas d’échec du traitement antiviral ou de forme sévère. Dans les formes réfractaires, l’administration de très faibles doses d’interleukine-2 pourrait avoir un intérêt. Le rituximab peut aussi être administré dans les cryoglobulinémies mixtes essentielles, lorsqu’un traitement corticoïde et/ou immunosuppresseur ne permet pas de contrôler la vascularite. Dans la périartérite noueuse liée au VHB, l’association d’une brève corticothérapie, d’échanges plasmatiques et d’un traitement antiviral donne d’excellents résultats thérapeutiques. Les immunoglobulines intraveineuses sont indiquées dans la maladie de Kawasaki où elles diminuent l’incidence des anévrysmes coronariens. Plusieurs études prospectives contrôlées sont actuellement en cours avec le tocilizumab dans la maladie de Horton. Au cours des vascularites systémiques associées à la polyarthrite rhumatoïde, le rituximab donne des résultats intéressants. Du fait du rôle néphritogène des anticorps anti-MBG, le traitement du syndrome de Goodpasture inclut la réalisation d’échanges plasmatiques. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé: Les arthrites au cours du lupus érythémateux systémique (LES) sont épisodiques et bien limitées chez la plupart des patients. Cependant, dans certains cas, des arthralgies/arthrites réfractaires peuvent apparaître et être mal contrôlées par les AINS et d’autres traitements. Les atteintes articulaires mais aussi des autres organes doivent être prises en compte avant l’instauration d’un autre traitement. Dans le contexte de nouvelles biothérapies très efficaces, nous avons revu et analysé toutes les données publiées dans Medline sur le traitement des arthrites lupiques, ainsi que les recommandations françaises (PNDS et CRI). Chez les patients lupiques qui présentent des symptômes articulaires isolés et intermittents, les AINS en cures courtes peuvent être utilisés en première intention. Si les symptômes articulaires sont plus sévères ou récurrents, de faibles doses de corticoïdes (≤10mg/j) associées à un traitement antimalarique sont recommandées. Les infiltrations de corticoïdes peuvent être éventuellement utiles, en cas d’arthrites persistantes localisées. Si les symptômes articulaires persistent, les indications thérapeutiques dépendent des autres organes affectés. Dans les formes articulaires pures résistantes au traitement ou corticodépendantes, qui nécessitent une dose inacceptable de prednisone chez un patient dont la compliance au traitement est confirmée, le méthotrexate en association à un antimalarique est à proposer en première intention. En cas d’échec au traitement ou d’intolérance, le mycophénolate mofétil ou même l’azathioprine représente une alternative thérapeutique. En dernier recours, après avoir apprécié le rapport bénéfice–risque individuel, le léflunomide, le belimumab, le rituximab voire l’abatacept peuvent être discutés au cas par cas. Les anticorps anti-TNF ne peuvent être envisagés que dans des circonstances exceptionnelles. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Arthritis in systemic lupus erythematosus (SLE) is episodic and self-limited in most patients. However, in some cases, refractory joint problems occur and may be poorly controlled by NSAIDs and other treatments. Damage to joints and to other organs must be considered when making any decision to prescribe such other treatments. In the context of new and potent biodrugs, we have reviewed and analysed here all Medline published data on arthritis treatment in SLE, as well as the French recommendations (Protocol national de diagnostic et de soins [PNDS] and Club Rhumatismes et Inflammation [CRI]). In SLE patients with isolated, intermittent joint symptoms, short courses of NSAIDs should be used as the first-line treatment. If joint symptoms are more severe or recurrent, a combination of low-dose corticosteroids (≤10mg/day) and antimalarial drugs is recommended. Corticosteroid infiltrations may be useful on occasions, in cases of persistent localised arthritis. If joint symptoms persist, treatment indications depend on the other organs affected. In joint forms that are refractory to treatment or corticodependent and requiring an unacceptable dose of prednisone in a patient with confirmed compliance with treatment, methotrexate should be proposed initially, in combination with antimalarial drugs. In cases of treatment failure or intolerance, mycophenolate mofetil or even azathioprine may be considered as an alternative treatment. As a last resort, after having weighed up the individual benefit-risk ratio, leflunomide, belimumab, rituximab or abatacept may be considered, on a case-by-case basis, and anti-TNF antibodies may be considered in exceptional cases. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Aim: To investigate potential predictors of response to conventional DMARDs in RA. Methods: Study design – 6-month follow-up prospective study. Participants: RA patients with active disease. Intervention and follow-up: Introduction of one DMARD. Response to treatment evaluated at 6 months (ACR20 criteria). Analysis: Potential predictors of response, patients’ demographics, disease activity, percentages of PBMC subsets expressing P-gp, serum IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α levels, were evaluated using univariate and multivariate logistic regression analysis. ROC curve analyses were performed in order to obtain thresholds allowing the prediction of response. Results: Forty-two patients (mean age=57±13 years, mean disease duration=5.4±7.2 years) were included. MTX was given to 30. The response to therapy was predicted by the baseline serum level of TNF-α (mean=30.2 pg/ml±18 in non-responders vs. 11.9 pg/ml±11.2 in responders). The threshold, which predicted with the best accuracy the response to treatment, was 20.1 pg/ml (sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of 75, 78.9, 83.3, and 69.2%, respectively; AUC=80.3%, 95% CI=62.8–97.7%). Similar results were obtained in the subgroups of patients treated with MTX and patients with early RA of less than 3 years duration. Conclusion: In the present work, the serum concentration of TNF-α was related to further response to DMARDs. Other works are needed for confirmation and to assess whether such biomarker could be used to predict the response to DMARDs at the individual level. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé: Objectif: Examiner les facteurs potentiels prédictifs de la réponse aux traitements de fond (DMARD) classiques dans la polyarthrite rhumatoïde (PR). Méthodes: (1) design de l’étude : étude prospective sur six mois de suivi. Participants : patients avec une PR active ; (2) intervention et suivi : introduction d’un DMARD. Réponse au traitement évaluée à six mois (critères ACR20) ; (3) analyse : facteurs potentiels prédictifs de la réponse : critères démographiques, activité de la maladie, pourcentages de sous-populations de cellules mononucléées du sang périphérique (CMSP) exprimant la glycoprotéine P, taux d’interleukine 1 bêta (IL-1β) sérique, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 et de facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), évalués au moyen d’une analyse univariée et d’une analyse en régression logistique multivariée. Des courbes ROC ont été construites afin d’obtenir des seuils permettant la prédiction d’une réponse. Résultats: Quarante-deux patients (âge moyen=57±13ans, ancienneté de la maladie=5,4±7,2 ans en moyenne) ont été inclus. Du méthotrexate (MTX) a été donné à 30 d’entre eux. La réponse à la thérapie était prédite par le taux sérique de TNF-α à l’inclusion (moyenne=30,2pg/ml±18 chez les non-répondeurs versus 11,9pg/ml±11,2 chez les répondeurs). Le seuil prédictif de la réponse au traitement, avec la meilleure précision possible, était de 20,1pg/ml (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative respectivement de 75 ; 78,9 ; 83,3 et 69,2 % ; aire sous la courbe (AUC)=80,3 %, IC 95 %=62,8–97,7 %). Des résultats similaires ont été obtenus dans les sous-groupes de patients traités par MTX et de patients avec une PR précoce de moins de trois ans d’ancienneté. Conclusion: Dans cette étude, la concentration sérique en TNF-α était corrélée avec la réponse ultérieure aux DMARD. D’autres travaux sont nécessaires pour confirmer ce résultat et évaluer si un tel biomarqueur pourrait être utilisé pour prédire la réponse aux DMARD au niveau individuel. [Copyright &y& Elsevier]

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Objectives: To determine the clinical, pathological, and magnetic resonance imaging (MRI) characteristics and outcome of focal myositis of the calf associated with S1 radiculopathy. Methods: Case report and systematic review of literature using a literature review based on a Medline search from 1950 to 2006. Only cases with myositis documented on muscle biopsy examination were included. Results: Six patients, including ours, with focal myositis of the calf associated with chronic S1 radiculopathy have been reported. Creatine phosphokinase levels were high in 5 cases. MRI provided evidence of global hypertrophy and inflammatory signals affecting the whole of 1 or several muscle heads of the triceps. Electromyography confirmed the existence of neurogenic abnormalities with nearly constant spontaneous activity. Histological analysis of muscle tissue showed an inflammatory infiltrate and denervation lesions. Progression was slow and corticosteroid treatment had little effect. There was no extension toward a diffuse form. Conclusions: Hypertrophy in a denervated muscle should lead the physician to consider a diagnosis of localized secondary myositis. On the other hand, localized hypertrophic myositis is suggestive of previous radicular distress in the territory concerned. The identification of this condition in focal myositis makes it possible to avoid unnecessary additional investigations and escalation of treatment. [Copyright &y& Elsevier]

Résumé: La découverte des anticorps anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) représente une avancée considérable dans la classification, le diagnostic, le suivi et la compréhension des vascularites. Elle a permis de définir un groupe de vascularites associées aux ANCA qui affectent préférentiellement les petits vaisseaux: la granulomatose de Wegener, la micropolyangéite et le syndrome de Churg-Strauss. Les arguments pour un rôle pathogénique direct des ANCA se sont accumulés. Les manifestations cliniques, biologiques et anatomopathologiques varient selon la vascularite et sont précisées dans cet article à partir d''une analyse des principales séries de la littérature regroupant plus de 1600 patients. L''évolution et le pronostic diffèrent également selon la vascularite en cause. De nouvelles stratégies thérapeutiques adaptées en fonction du type de vascularite et de son extension ont permis une augmentation de la survie et une diminution des effets délétères iatrogènes. Le traitement d''induction est urgent et comprend, en milieu spécialisé, l''association d''une corticothérapie et du cyclophosphamide sauf pour la micropolyangéite et le syndrome de Churg-Strauss de bon pronostic pour lesquels une corticothérapie seule suffit le plus souvent en première intention. La guérison ou la mise en rémission complète est maintenant observée chez plus de 80% des patients. Un traitement d''entretien est nécessaire pour réduire le risque de rechutes qui dépend de la vascularite en cause et va jusqu''à 50% à cinq ans au cours de la granulomatose de Wegener. Il repose essentiellement sur l''azathioprine mais le méthotrexate, le mycophénolate mofétil ou le léflunomide sont parfois utilisés en seconde intention. L''arsenal thérapeutique s''est récemment enrichi avec l''arrivée de biothérapies comme le rituximab ou les anti-TNFα qui sont en cours d''évaluation mais semblent prometteurs comme traitement de rattrapage des formes réfractaires. [Copyright &y& Elsevier]

We report two atypical cases of focal Whipple's disease with rheumatic presenting symptoms. In one of these cases, the patient presented with chronic intermittent polyarthritis, systemic inflammation, and leukocytosis. Tests were positive for rheumatoid factor and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies. There was no structural joint damage. Combined glucocorticoid and methotrexate therapy was only partially effective. Endocarditis requiring emergency valve replacement surgery occurred 4 years later. Evaluation of this event led to the diagnosis of Tropheryma whipplei infection responsible for both the endocarditis and the joint disease. The other patient presented with subacute inflammatory low back pain. His medical history was chiefly remarkable for intermittent inflammatory involvement of the wrists and right knee replacement surgery for osteoarthritis followed by a febrile effusion of the operated knee. Radiographs showed destructive lesions of the wrists. Magnetic resonance imaging findings suggested L2-L3 diskitis. A PCR assay on biopsy specimens from the disk lesions recovered T. whipplei, thus establishing the cause of the diskitis and previous joint manifestations. Combined doxycycline and hydroxychloroquine therapy was followed by full resolution of all clinical and laboratory abnormalities in both patients. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: Objective: We aimed to report the presence of Behçet''s disease in patients of East African ancestry, where there have been very few reports of the disease. Methods: Case series of 14 patients, all of whom were born in the Comoros, reporting to the single primary general medicine department of Mayotte''s island since 1998. All the patients but one satisfied the international group study criteria for Behçet disease. Results: We report a series of 14 patients (13 unrelated) including 10 men and features of the disease. Two multicase family histories were elicited. Mean diagnosis delay was 5.5±5.1years. Behçet''s disease presented mainly as neuro-Behçet in five patients including three with progressive brain stem syndrome, vascular disease in three patients, relapsing panuveitis in two patients, and rheumatic disease with mucocutaneous disease in four patients. Thirteen patients were tested and were found to be HLA-B51 negative. All the patients were treated with colchicine and most of them received additional immunosuppressive treatment, mainly glucocorticoids and azathioprine. However, after a mean 43-month follow-up, five had serious permanent disabling, one of whom had died of neuro-Behçet. Conclusions: Behçet''s disease may be an under-reported, HLA-B51 negative, condition in native East African populations and appears to be often life-threatening and/or associated with severe damage in these patients. A high degree of awareness of physicians is necessary to shorten diagnostic delays and to improve the management of patients. [Copyright &y& Elsevier]

Résumé: Objectifs: Nous rapportons l’existence de la maladie de Behçet dans une population d’Afrique de l’Est où très peu de cas ont été signalés. Méthodes: Cette série rétrospective de 14 patients inclut tous les cas de maladie de Behçet observés, chez des patients natifs des Comores, dans le service de médecine du centre hospitalier de Mayotte au cours de la période 1998–2009. Tous les patients sauf un répondaient aux critères internationaux de la maladie de Behçet. Résultats: Les 14 patients (dix hommes), appartenant à 13 familles différentes, présentaient les signes de la maladie de Behçet. Trois patients appartenaient à deux familles multiplex. Le délai diagnostic moyen était de 5,5±5,1 ans. Le mode de présentation principal était un neuro-Behçet dans cinq cas, dont trois patients souffrant d’une atteinte progressive du tronc cérébral, une atteinte vasculaire dans trois cas, une panuvéite récidivante dans deux cas et une atteinte rhumatologique associée à une atteinte cutanéomuqueuse dans quatre cas. La recherche de l’antigène HLA-B51, réalisée chez 13 patients, a toujours été négative. Tous nos patients ont été traités par la colchicine et la plupart d’entre eux ont reçu un traitement immunosuppresseur associant le plus souvent des glucocorticoïdes et de l’azathioprine. Au terme d’un suivi moyen de 43 mois, cinq patients avaient des séquelles sévères dont un est décédé d’un neuro-Behçet. Conclusions: Dans les populations natives d’Afrique de l’Est, la maladie de Behçet pourrait être méconnue. Elle apparaît ici comme non associée à HLA-B51 et semble mettre souvent en jeu le pronostic vital et/ou entraîner d’importantes séquelles. Les médecins doivent être vigilants vis-à-vis de la possibilité d’une maladie de Behçet chez l’Africain, pour en raccourcir le délai diagnostique et en améliorer la prise en charge et le pronostic. [Copyright &y& Elsevier]