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L'avènement des immunothérapies anticancéreuses bloquant les points de contrôle immunologique PD(L)1 ou CTLA4 est à l'origine d'effets indésirables immuno-induits (irAEs), en particulier des toxicités cutanées, souvent modérées et rapidement améliorées par un traitement local, mais pouvant se manifester sous la forme de véritables dermatomyosites (DM), rares et peu décrites dans la littérature [1]. Nous avons inclus l'ensemble des cas de DM survenues à la suite d'un traitement par Inhibiteurs du Checkpoint Immunologique (ICI), diagnostiquées au sein de 3 Centres Hospitaliers Universitaires en Occitanie (Toulouse, Montpellier et Nîmes) sur la période de janvier 2020 à mai 2023. Une requête a été effectuée dans la base française de pharmacovigilance VigiBase pour rechercher tous les cas rapportés de DM à la suite d'un ICI. Nous avons enfin inclus l'ensemble des cas de la littérature issus de la base de données Pubmed/MEDLINE, interrogée jusqu'en décembre 2023. Nous décrivons 14 nouveaux cas de DM immuno-induites, dont 3 cas diagnostiqués en Occitanie et 11 cas issus des bases de données de pharmacovigilance, ainsi que 22 cas issus de la littérature, soit une cohorte totale de 36 cas. Pour cette cohorte, les patients étaient en majorité des hommes (66 %), avec un âge médian de 68 ans (min–max 15–87). Les anti-PD1 seuls étaient impliqués dans 64 % des cas (11 pembrolizumab, 11 nivolumab, 1 toripalimab), les anti-PDL1 dans 22 % (2 durvalumab, 3 avélumab, 3 atezolizumab), les anti-CTLA4 dans 11 % (4 ipilimumab), et une combinaison anti-PD1/CTLA4 dans 3 % (1) des cas. Le délai médian d'apparition était de 2 cures (min–max 1–17). Au diagnostic, les patients présentaient une atteinte cutanée typique (32 cas, 89 %), associée à une atteinte musculaire proximale avec myalgies (21, 58 %) et/ou faiblesse musculaire (26, 72 %), et une élévation des CPK (médiane 1574 UI/l). La recherche d'anticorps spécifiques des myosites retrouvait la présence d'anticorps anti-TIF1γ dans 16 cas (44 %), 1 (3 %) d'anti-KS (3 %) et 1 (3 %) d'anti-PL12. Aucun autre anticorps classiquement retrouvé dans les DM n'étaient mis en évidence. Un EMG confirmait un syndrome myogène chez 8/12 patients (73 %) et un hypersignal des masses musculaires en faveur d'une myosite chez 12 patients. Une biopsie cutanée et/ou musculaire était compatible avec le diagnostic de DM chez respectivement 17/18 patients (94 %) et 8/11 (77 %). Les complications associées à la myosite comprenaient une atteinte respiratoire pour 6 patients (17 %) et des troubles de déglutition pour 6 (17 %) également. 10 patients (28 %) présentaient au moins une autre immunotoxicité. La prise en charge comprenait une corticothérapie pour 34 (94 %) patients, avec bolus intraveineux pour 20 d'entre eux (56 %). 32 patients nécessitaient un traitement immunomodulateur/immunosuppresseur : 22 (61 %) des immunoglobulines intraveineuses, 3 (8 %) du méthotrexate et 3 (8 %) de l'azathioprine. L'ICI était suspendu pour 33 patients (92 %). Une réponse complète (RC) ou partielle (RP) était décrite dans respectivement 10 (22 %) et 17 (47 %) cas. Parmi 8 cas (22 %) de rechallenge, la moitié aboutissait à une aggravation ou réapparition des signes de DM. Notre cohorte rassemble des cas de DM hétérogènes en termes de sévérité et de réponse aux traitements. Ils se différencient des DM hors-ICI par leur nette prédominance masculine et un âge plus tardif au diagnostic, en lien probablement avec l'épidémiologie des cancers pris en charge par ICI. Leurs présentations à la fois cliniques, biologiques et histologiques semblent toutefois similaires [1]. Nous notons par ailleurs qu'environ la moitié des DM sont séronégatives et que près de la moitié sont associées à la présence d'anticorps anti-TIFγ. Il est alors difficile de déterminer si la survenue d'une DM était d'origine paranéoplasique ou en lien avec l'ICI. En effet, les DM sont fortement liées au cancer, en particulier chez les patients présentant une positivité des anticorps anti-TIF1γ, témoignant d'une réponse immunitaire anti-tumorale [1]. Chez des patients présentant une DM latente asymptomatique, l'ICI pourrait agir comme un élément déclencheur, avec dans certains cas des symptômes cliniques à minima ou un titre d'anticorps détectables avant le démarrage de l'immunothérapie. Les DM sont des toxicités rares et parfois sévères sous ICI. L'implication de l'immunothérapie dans leur survenue est discutable, notamment en cas de positivité des anti-TIF1γ, rendant la question de la poursuite du traitement difficile. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'avènement des immunothérapies anticancéreuses bloquant les points de contrôle immunologique PD(L)-1 ou CTLA-4 sont à l'origine d'effets indésirables d'ordre immunologique, en particulier des toxicités cutanées, souvent modérées mais qui peuvent se manifester sous la forme de véritables dermatomyosites [1]. Par ailleurs, les dermatomyosites sont fortement liées au cancer, en particulier chez les patients présentant une positivité des anticorps anti-TIF1gamma, témoignant d'une réponse immunitaire anti-tumorale [2]. Nous rapportons ici le cas d'une patiente présentant une dermatomyosite avec anticorps anti-TIF1gamma survenue au décours d'un traitement par anti-PD-1. Une patiente de 57 ans est traitée par pembrolizumab pour un adénocarcinome bronchique métastatique, associé à de la chimiothérapie. En octobre 2022, lors de la 8e cure, il est rapporté l'apparition de lésions érythémato-papuleuses des doigts qui ne sont pas explorées. En décembre 2022, la patiente est hospitalisée à la suite de l'extension des lésions cutanées touchant le visage, le tronc, l'abdomen et les quatre membres associées à des œdèmes inflammatoires, des myalgies des ceintures et une dyspnée d'effort. Cliniquement on note la présence d'un érythème des paupières et des pommettes, des papules de Gottron ainsi qu'un érythème flagellé du dos. Le testing moteur retrouve un déficit moteur bilatéral des psoas et des deltoïdes à 4/5 ainsi que des troubles de déglutition. La biologie révèle une rhabdomyolyse avec des CPK à 1492 UI/L (n < 200), une cytolyse prédominante sur les ASAT et une élévation des troponines. Le bilan immunologique retrouve une positivité des anti-TIF1gamma. Un EMG confirme un syndrome myogène. La biopsie cutanée met en évidence un épiderme hyperkératosique siège de nécroses kératinocytaires et d'un infiltrat inflammatoire lymphohistiocytaire du derme avec une importante imbibition mucineuse, en faveur d'une dermatomyosite. Une ETT et une IRM myocardique permettent d'éliminer une atteinte cardiaque spécifique et des EFR retrouvent un syndrome obstructif, probable conséquence d'une intoxication tabagique. Enfin un scanner TAP ne retrouve pas d'atteinte pulmonaire parenchymateuse et une stabilité des principales cibles néoplasiques. Une corticothérapie systémique à 1 mg/kg est débutée avec une première perfusion d'immunoglobulines intraveineuses (2 g/kg) compte tenu des troubles de déglutition. L'immunothérapie est suspendue. L'évolution est ensuite favorable avec amélioration des œdèmes, des myalgies, disparition des troubles de déglutition et normalisation des paramètres biologiques. Les dermatomyosites avec positivité des anticorps anti-TIF1gamma induites par un inhibiteur du checkpoint immunologique (ICIs) sont rares. Nous avons retrouvé 5 autres cas rapportés dans la littérature, concernant 3 hommes et 2 femmes, d'âge médian 74 ans (66–83). Trois cas survenaient sous pembrolizumab (anti-PD-1), 1 sous durvalumab (anti-PDL-1) et 1 sous ipilimumab (anti-CTLA-4). Deux cas concernaient un cancer pulmonaire. Le délai d'apparition était précoce (médiane de 2,6 cycles), contrairement à notre cas où la survenue de la myosite semblait plus tardive. Les lésions cutanées étaient typiques et dans 4 cas sur 5 (80 %) les CPK étaient très élevées (30–3816 UI/L). Des troubles de déglutition étaient présents dans 2 cas. La biopsie cutanée, disponible dans 4 cas, était évocatrice avec dépôts de mucine et infiltrat inflammatoire lymphocytaire. La plupart des équipes n'avaient pas retenu non plus d'indication de biopsie musculaire. Sur le plan thérapeutique, une corticothérapie était systématiquement instaurée, associée à des perfusions d'immunoglobulines dans 3 cas. La réponse tumorale était partielle dans 2 cas, dissociée dans 1 cas. L'évolution était favorable dans 4 cas sur 5 (80 %). Du fait de la positivité des anti-TIF1gamma, il était difficile de déterminer si la survenue d'une dermatomyosite était d'origine paranéoplasique ou en lien avec l'ICI et le questionnement de la poursuite de l'immunothérapie était difficile [3]. La chronologie, l'amélioration à la suspension de l'immunothérapie et la stabilité du cancer semblaient en faveur d'une toxicité immuno-induite. Il est toutefois probable qu'en cas de positivité des anti-TIFgamma, il existe une dermatomyosite latente et que l'ICI agisse comme un élément déclencheur, rendant sa poursuite difficile, notamment en cas de survenue de signes de gravité. Les dermatomyosites avec anti-TIF1gamma sous ICIs sont rares mais parfois sévères. L'implication de l'immunothérapie dans leur survenue est discutable rendant la question de la poursuite du traitement difficile. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'eltrombopag est un agoniste non peptidique du récepteur de la TPO ayant l'AMM dans la prise en charge de l'aplasie médullaire idiopathique (AA) et de la thrombopénie immunologique. Les évènements indésirables (EI) classiques sont d'ordres allergiques et thrombotiques. Nous rapportons ici un EI beaucoup plus rare: l' hyperpigmentation cutanéomuqueuse. Le diagnostic d'AA était porté en septembre 2020 chez une patiente de 70 ans présentant une pancytopénie sévère. Elle recevait un traitement associant sérum anti-lymphocytaire de cheval, ciclosporine à 250 mg/j et eltrombopag 150 mg/j permettant une correction complète des cytopénies et une normalisation de la moelle osseuse en 6 mois. L'eltrombopag était arrêté en avril 2021. Au cours de la surveillance, on observait une rechute biologique nécessitant la reprise de la ciclosporine en juin 2021 puis de l'eltrombopag en octobre 2022. La posologie initiale d'eltrombopag était de 150 mg/j puis était majorée à 225 mg/j en décembre 2022. On observait alors l'installation progressive d'un ictère, initialement conjonctival, puis cutanéomuqueux, s'associant à une hyperpigmentation cutanée (Fig. 1: portrait de la patiente en janvier 2022 [A] vs janvier 2023 [B]). Les biologistes étaient également surpris par la pigmentation du sérum (Fig. 1C: sérum de la patiente à gauche, d'un témoin à droite). Il n'y avait pas d'insuffisance surrénalienne, pas de surcharge martiale. On notait une augmentation isolée de la bilirubine libre (faux positif) sans majoration des autres marqueurs d'hémolyse. La posologie d'eltrombopag était alors diminuée à 150 mg/j (février 2022). Les troubles pigmentaires induits par eltrombopag sont des EI rares et généralement présent aux posologies utilisées dans l'AA [1]. La présence d'un ictère et d'une hyperbilirubinémie dans ce contexte ne doit pas faire conclure à tort à une hémolyse. [ABSTRACT FROM AUTHOR]