Search

ABSTRACTIntroduction: Hypertension is an important risk factor for developing cardiovascular diseases. It is more prevalent in the elderly population. Recently updated American and European guidelines recommend treating every elderly patient with hypertension independent of age, starting with a low dose of antihypertensive drugs. However, little information is available on the optimal dosages of antihypertensive drugs to treat the elderly safely.Areas covered: Comorbidities, co-medication and frailty status can alter the clinical outcome of drug treatment and can cause adverse events in the elderly. Also, due to pharmacokinetic and pharmacodynamic changes the interpatient variability when using antihypertensive drugs is considerable. In this review, an overview is given on the extent to which the previously mentioned parameters are changed in elderly patients and what this means for the exposure to antihypertensive medication. Also, recommendations on the starting dose of the most frequently used antihypertensive drugs are given based on literature data.Expert opinion: We believe that recommendations on starting dosages followed by a stepwise increase of dosages will lead to improved blood pressure control and less adverse drug reactions in the elderly patient. This may improve adherence to antihypertensive therapy.

Patients expressing the cytochrome P450 (CYP) 3A5gene require a higher tacrolimus dose to achieve therapeutic exposure compared with nonexpressers. This randomized‐controlled study investigated whether adaptation of the tacrolimus starting dose according to CYP3A5genotype increases the proportion of kidney transplant recipients being within the target tacrolimus predose concentration range (10–15 ng/mL) at first steady‐state. Two hundred forty living‐donor, renal transplant recipients were assigned to either receive a standard, body‐weight‐based or a CYP3A5genotype‐based tacrolimus starting dose. At day 3, no difference in the proportion of patients having a tacrolimus exposure within the target range was observed between the standard‐dose and genotype‐based groups: 37.4% versus 35.6%, respectively; p = 0.79. The proportion of patients with a subtherapeutic (i.e. <10 ng/mL) or a supratherapeutic (i.e. >15 ng/mL) Tac predose concentration in the two groups was also not significantly different. The incidence of acute rejection was comparable between both groups (p = 0.82). Pharmacogenetic adaptation of the tacrolimus starting dose does not increase the number of patients having therapeutic tacrolimus exposure early after transplantation and does not lead to improved clinical outcome in a low immunological risk population.

ABSTRACTIntroduction: A variety of medications are used for symptom control in palliative care, such as morphine, midazolam and haloperidol. The pharmacokinetics of these drugs may be altered in these patients as a result of physiological changes that occur at the end stage of life.Areas covered: This review gives an overview of how the pharmacokinetics in terminally ill patients may differ from the average population and discusses the effect of terminal illness on each of the four pharmacokinetic processes absorption, distribution, metabolism, and elimination. Specific considerations are also given for three commonly prescribed drugs in palliative care: morphine, midazolam and haloperidol).Expert opinion: The pharmacokinetics of drugs in terminally ill patients can be complex and limited evidence exists on guided drug use in this population. To improve the quality of life of these patients, more knowledge and more pharmacokinetic/pharmacodynamics studies in terminally ill patients are needed to develop individualised dosing guidelines. Until then knowledge of pharmacokinetics and the physiological changes that occur in the final days of life can provide a base for dosing adjustments that will improve the quality of life of terminally ill patients. As the interaction of drugs with the physiology of dying is complex, pharmacological treatment is probably best assessed in a multi-disciplinary setting and the advice of a pharmacist, or clinical pharmacologist, is highly recommended.

ABSTRACTIntroduction: Tacrolimus (Tac) is effective in preventing acute rejection but has considerable toxicity and inter-individual variability in pharmacokinetics and pharmacodynamics. Part of this is explained by polymorphisms in genes encoding Tac-metabolizing enzymes and transporters. A better understanding of Tac pharmacokinetics and pharmacodynamics may help to minimize different outcomes amongst transplant recipients by personalizing immunosuppression.Areas covered: The pharmacogenetic contribution of Tac metabolism will be examined, with a focus on recent discoveries, new developments and ethnic considerations.Expert opinion: The strongest and most consistent association in pharmacogenetics is between the CYP3A5genotype and Tac dose requirement, with CYP3A5 expressers having a ~ 40–50% higher dose requirement compared to non-expressers. Two recent randomized-controlled clinical trials using CYP3A5genotype, however, did not show a decrease in acute rejections nor reduced toxicity. CYP3A4*22, CYP3A4*26, and POR*28are also associated with Tac dose requirements and may be included to provide the expected improvement of Tac therapy. Studies focusing on the intracellular drug concentrations and on calcineurin inhibitor-induced nephrotoxicity also seem promising. For all studies, however, the ethnic prevalence of genotypes should be taken into account, as this may significantly impact the effect of pre-emptive genotyping.

Therapeutic drug monitoring (TDM) for tacrolimus (Tac) is universally applied. However, the concentration–effect relationship for Tac is poorly defined. This study investigated whether Tac concentrations are associated with acute rejection in kidney transplant recipients. Data from three large trials were pooled. We used univariate and multivariate analysis to investigate the relationship between biopsy-proven acute rejection (BPAR) and Tac predose concentration at five time points (day 3, 10 and 14, and month 1 and 6 after transplantation). A total of 136/1304 patients experienced BPAR, giving an overall incidence of 10.4%. We did not find any significant correlations between Tac predose concentrations and the incidence of BPAR at the different time points. In the multivariate analysis, only delayed graft function (DGF) and the use of induction therapy were independently correlated with BPAR, with an odds ratio of 2.7 [95% CI: 1.8–4.0; p < 0.001] for DGF and 0.66 [95% CI: 0.44–0.99; p = 0.049] for induction therapy. The other variables, including the Tac predose concentrations, were not statistically significantly associated with BPAR. We did not find an association between the Tac predose concentrations measured at five time points after kidney transplantation and the incidence of acute rejection occurring thereafter. Based on this study it is not possible to define the optimal target concentrations for Tac.

The concentration-effect relationship for mycophenolic acid (MPA), and the high variability in MPA concentrations in patients on standard dose mycophe- nolate mofetil (MMF) therapy, for some centers has provided enough evidence to implement therapeutic drug monitoring (TDM) for MMF in daily practice. Two randomized trials Adaption de Posologie du MMF en Greffe Renale (APOMYGRE) and fixed-dose versus concentration controlled (FDCC) investigated the added benefit of TDM for MMF in renal transplant recipients. The APOMYGRE study showed a significant reduction in the incidence of acute rejection in concentration- controlled patients, while the FDCC study had a negative outcome, despite a similar study design. Although it was expected that these prospective trials would give the final answer to the question of whether or not TDM for MMF would be of benefit, it seems that the studies have not had much impact on patient management. Several trials have shown the importance of early adequate exposure to MPA in the first week after transplantation. As it will be hard to improve MPA exposure with TDM, this early, ongoing study now investigates the use of an increased starting dose. The increased starting dose will avoid underexposure to MPA in higher proportions of patients shortly after transplantation but may result in more toxicity in patients with MPA exposures exceeding the upper threshold of the therapeutic window.

The concentration-effect relationship for mycophenolic acid (MPA), and the high variability in MPA concentrations in patients on standard dose mycophenolate mofetil (MMF) therapy, for some centers has provided enough evidence to implement therapeutic drug monitoring (TDM) for MMF in daily practice. Two randomized trials Adaption de Posologie du MMF en Greffe Renale (APOMYGRE) and fixed-dose versus concentration controlled (FDCC) investigated the added benefit of TDM for MMF in renal transplant recipients. The APOMYGRE study showed a significant reduction in the incidence of acute rejection in concentration-controlled patients, while the FDCC study had a negative outcome, despite a similar study design. Although it was expected that these prospective trials would give the final answer to the question of whether or not TDM for MMF would be of benefit, it seems that the studies have not had much impact on patient management. Several trials have shown the importance of early adequate exposure to MPA in the first week after transplantation. As it will be hard to improve MPA exposure with TDM, this early, ongoing study now investigates the use of an increased starting dose. The increased starting dose will avoid underexposure to MPA in higher proportions of patients shortly after transplantation but may result in more toxicity in patients with MPA exposures exceeding the upper threshold of the therapeutic window.

The aim of this study was to determine whether plasma concentrations of the acyl (AcMPAG) and phenolic (MPAG) glucuronide metabolites of mycophenolic acid (MPA) were related to diarrhoea in renal transplant patients on mycophenolate mofetil (MMF) with cyclosporine (CsA) or tacrolimus (TCL). Blood samples (0, 30, 120 min) were taken at days 3, 10, week 4, months 3, 6 and 12 for determination of MPA, MPAG and AcMPAG. MPA-AUC was estimated using validated algorithms. Two hour AUCs were calculated for MPAG and AcMPAG. Immunosuppressive therapy consisted of CsAMMF (n 110) and of TCLMMF (n 180). In 70290 (24) patients 86 episodes of diarrhoea were recorded during 12 months. Significantly more patients on TCL (31.1) suffered from diarrhea compared to CsA (12.7). MMF dose, MPA-AUC and the 2 h AUCs of MPAG and AcMPAG did not differ between patients with and without diarrhoea. Plasma AcMPAG and MPAG concentrations were substantially higher in patients on CsA compared with TCL, while MPA-AUC was lower in the former group. These data support the concept that CsA inhibits the biliary excretion of MPAG and AcMPAG, thereby potentially reducing the risk of intestinal injury through enterohepatic recycling of MPA and its metabolites.

The aim of this study was to determine whether plasma concentrations of the acyl (AcMPAG) and phenolic (MPAG) glucuronide metabolites of mycophenolic acid (MPA) were related to diarrhoea in renal transplant patients on mycophenolate mofetil (MMF) with cyclosporine (CsA) or tacrolimus (TCL). Blood samples (0, 30, 120 min) were taken at days 3, 10, week 4, months 3, 6 and 12 for determination of MPA, MPAG and AcMPAG. MPA-AUC was estimated using validated algorithms. Two hour AUCs were calculated for MPAG and AcMPAG. Immunosuppressive therapy consisted of CsA/MMF (n= 110) and of TCL/MMF (n= 180). In 70/290 (24%) patients 86 episodes of diarrhoea were recorded during 12 months. Significantly more patients on TCL (31.1%) suffered from diarrhea compared to CsA (12.7%). MMF dose, MPA-AUC and the 2 h AUCs of MPAG and AcMPAG did not differ between patients with and without diarrhoea. Plasma AcMPAG and MPAG concentrations were substantially higher in patients on CsA compared with TCL, while MPA-AUC was lower in the former group. These data support the concept that CsA inhibits the biliary excretion of MPAG and AcMPAG, thereby potentially reducing the risk of intestinal injury through enterohepatic recycling of MPA and its metabolites.

When renal transplantation was still in its infancy, failures were more prevalent and successes could be directly derived from facts and events. Because results have improved dramatically over the last decades and many factors have seemed to be involved in these continuously improving results, it is difficult to ascertain the individual contribution of each factor.

The results of living-donor (LD) renal transplantations are better than those of postmortem-donor (PMD) transplantations. To investigate whether this can be explained by a more favorable patient selection procedure in the LD population, we performed a Cox proportional hazards analysis including variables with a known influence on graft survival.

To define whether immunosuppressive agents that block the interleukin (IL)-2 pathway could prevent activation-induced cell death of activated T cells in the graft, we measured expression of IL-2, IL-2 receptor chain (CD25), IL-15, Fas, and Fas ligand by real time reverse transcription-polymerase chain reaction in cardiac allografts.

The results of renal transplantation are dependent on many variables. To simplify the decision process related to a kidney offer, the authors wondered which variables had the most important influence on the graft failure risk.

Proteinuria is associated with an increased risk of renal failure. Moreover, proteinuria is associated with an increased death risk in patients with diabetes mellitus or hypertension and even in the general population.

Both mycophenolate mofetil (MMF) and azathioprine (AZA) are immunosuppressive drugs that inhibit purine synthesis. In theory, MMF selectively inhibits lymphocyte proliferation, while AZA has well-known effects on red blood cells and thrombocytes as well. In renal transplant recipients we replaced CsA therapy by MMF in an attempt to reduce the immunosuppressive load 1 year after kidney transplantation. During this study we observed the effect of MMF on haematological parameters such as haemoglobin (Hb), leukocytes, and thrombocytes.

The growing number of patients awaiting a kidney transplant raises questions about allocation of kidneys to the elderly and about the use of elderly donors. In all reported studies analyzing the influence of age on the outcome after renal transplantation, age is investigated as a categorical variable.

Triple drug treatment consisting of mycophenolate mofetil (MMF), in a standard dose of 2 g daily, combined with cyclosporine (CsA) and prednisone, has become the standard immunosuppressive regimen after kidney transplantation in many centers. The need for therapeutic drug monitoring of mycophenolic acid (MPA) has not yet been established. Several drug interactions with MMF are known. We investigated the influence of CsA withdrawal on MPA trough levels in renal transplant patients.

Adding a fixed dose of 1 g b.i.d. of mycophenolate mofetil (MMF) to an immunosuppressive regimen consisting of cyclosporine and prednisone results in a 50% reduction in the incidence of acute rejection after kidney transplantation. This study was designed to investigate the relationship between pharmacokinetic data (mycophenolic acid area under the curve; MPA AUC) and the prevention of rejection after kidney transplantation.

Abstract: Most studies on the influence of recipient race on kidney transplant survival have been performed in the United States. Generally, they show a lower survival in African-Americans than in Caucasians. Since Rotterdam has gradually become a multi-ethnic society, we were able to study the effect of origin on kidney survival. We restricted our study to recipients of a primary cadaveric kidney graft between July 1983 and July 1997 who received cyclosporin as primary immunosuppression. Patients were divided into two main groups according to origin: European (n = 399) and non-European (n = 110). No statistical differences were found for mean donor age, sex distribution, or the total number of HLA-A and DR mismatches. Non-Europeans had significantly more mismatches on their HLA-B locus (P = 0.01) and recipient age was lower (P = 0,003). The reason non-Europeans had lost their native kidneys was more often hypertension and less often congenital or hereditary diseases compared to Europeans. The causes of death and of transplant failure did not differ. A multivariate Cox proportional hazards analysis did not show European or non-European origin to be an independent predictor of graft survival (two categories, P = 0.25). The variable origin in five categories did show an independent influence on graft survival, with Arab en African recipients running higher risks than European and Asian recipients. We conclude that, in our center, the prognosis after kidney transplantation is comparable for Europeans and non-Europeans; however, in the subcategories, Arab and African recipients have a worse prognosis.

In Rotterdam 304 heart transplants have been performed since 1984. End-stage renal failure, necessitating renal replacement therapy, has developed in 24 patients (8%) after an interval of 25-121 months (median 79 months). After starting renal replacement therapy one-year survival was only 60%. Overall survival after heart transplantation, however, was favourable: 5 and 10 year survival rates of 79% and 50% respectively.

Abstract: Histological examination of endomyocardial biopsy (EMB) is the main technique for rejection surveillance after heart transplantation. This technique is elaborate, inconvenient for the patient, and not without complications. We prospectively analyzed whether the measurement of C-reactive protein (CRP), an acute phase protein that quickly rises when there is inflammation, can serve as a marker for immunological quiescence and as an indicator for withholding EMB. During a 6-month period, CRP was measured in all patients referred for EMB as part of the routine follow-up after heart transplantation. Acute rejection in patients with a follow-up of more than 1 year was rare (1/76). In the majority of cases, EMB was taken within the 1-year post-transplantation (170/246 = 69 %). In 71/170 biopsies (42 %), CRP was ≤ 1; in the other 99/170 (58 %), CRP was ≥ 2. When CRP was ≤ 1, acute rejection was diagnosed in 12/70 cases (17 %). In contrast, acute rejection was found in 28/99 cases (28 %) with CRP ≥ 2 (P = 0.1). Although CRP is elevated more often in the presence of acute rejection, its sensitivity does not allow CRP to replace the routine performance of EMB for monitoring rejection after heart transplantation. We did, however, find a prognostic significance with regard to the effect of rejection treatment: in all acute rejections with a CRP ≤ 3 (n = 11), steroids were effective.

Abstract: In April 1997, a 58-year-old renal transplant recipient presented with abscess-like nodules in his left calf and on his right foot. Furuncular disease was suspected and the patient was treated with flucloxacillin. However, the lesions increased in size and became ulcerative. In the following 3 months, cultures of punctuated material, blood, and urine remained negative and gram stains did not reveal micro-organisms. In June 1997, acid-fast stains were positive. A diagnosis of a nontuberculous mycobacterium (NTM) infection was made and empirical antimycobacterial therapy was started. The combination of relatively minor symptoms with enlarged purulent lesions, causing severe morbidity, raises the possibility of NTM infection in the immunocompromised patient.

Combining cyclosporin (CsA) and prednisone with mycophenolate mofetil (MMF) results in a significant reduction in the rate of biopsy-proven acute rejection after kidney transplantation. This is achieved with a standard daily MMF dosage of 2 or 3 g. Whether monitoring of the pharmacologically active metabolite mycophenolic acid (MPA) will lead to improved safety and efficacy is unclear.

Samenvatting: Liraglutide is een analogon van het glucagon-like peptide 1 (GLP-1). GLP-1 stimuleert de glucose-afhankelijke insuline secretie, het onderdrukt de glucagonsecretie, en het zorgt voor vertraagde maagontlediging en vermindert het hongergevoel. In een eerder 14 weken durend onderzoek waarin liraglutide als monotherapie bij type 2 diabetes was gegeven, was aangetoond dat nuchtere en postprandiale bloedglucose waarden en het HbA1c verbeterden. Er werden wel meer gastro-intestinale bijwerkingen gemeld van liraglutide gebruik.

Samenvatting: Bij ongeveer 50% van de patiënten met een longembolie vindt men geen uitlokkende gebeurtenis. Van deze idiopathische longembolie is bekend dat de kans op een recidief twee tot drie keer groter is dan bij de longembolie waarvoor wel een verklaring kon worden gegeven, zoals een periode van immobilisatie. De gebruikelijke behandeling bestaat uit 3 tot 6 maanden orale anticoagulantia. Die behandeling is niet zonder problemen. Enerzijds kan tijdens de antistolling een bloeding optreden,wat vooral bij ouderen vaker optreedt, anderzijds kan na staken een recidief optreden. Sommigen zijn er voorstander van om wegens de kans op recidieven na het staken van de antistolling langer te ontstollen. Ofschoon tegenstanders van dit beleid vooral het verhoogde bloedingsrisico noemen, is wel gebleken dat de kans op bloedingen vooral groot is in de eerste maanden na aanvang van de antistollingstherapie.

Samenvatting: Verschillende richtlijnen voor de behandeling van hypertensie bevelen aan om medicamenteuze therapie in te stellen als de bloeddruk hoger is dan 140/90 mm Hg en leefstijladviezen niet (voldoende) effectief zijn gebleken. Bij patiënten met diabetes of een voorgeschiedenis met een cerebrovasculair accident of coronaire gebeurtenis is de behandelgrens in het algemeen lager (130/85-90 mm Hg). De streefwaarde voor de patiënten zonder complicaties is een bloeddruk onder 140/90 mm Hg en voor diabetici en hen die reeds een vasculaire gebeurtenis doormaakten onder 130/80 mm Hg.

semenvatting: Het combineren van een aantal chemotherapeutische geneesmiddelen met een verschillend cytotoxisch effect en met andere dosis beperkende toxiciteit, staat toe dat die middelen alle in de volledige dosis toegediend kunnen worden en leidt in potentie tot een sterkere anti-tumorwerking. Voorbeelden van dergelijke succesvolle combinaties zijn onder meer FOLFIRI en FOLFOX (folinezuur, fluorouracil en respectievelijk irinotecan of oxaliplatine).

Samenvatting: Leflunomide is een relatief nieuw geneesmiddel, geregistreerd voor de behandeling van patiënten met rheumatoide arthritis. Na absorptie uit de darm wordt het omgezet in de actieve metaboliet A77 1726, dat de synthese van pyrimidine(nucleotides) remt en zo leidt tot een afname van lymfocyten-proliferatie. Een drietal enzymen van het cytochroom P450 systeem, namelijk CYP1A2, CYP2C9 en CYP3A4, is betrokken bij de metabolisering tot de actieve metaboliet.Van alle drie zijn genetische polymorfismen bekend die leiden tot additionele variabiliteit in de farmcokinetiek van leflunomide.

Samenvatting: Er zijn vele mogelijke oorzaken voor de wisselende reactie op geneesmiddelen. Het betreft zowel extrinsieke factoren, zoals voeding en comedicatie, als intrinsieke factoren, zoals leeftijd, lever- en nierfunctie, gewicht, etniciteit en genetische factoren die verschillen veroorzaken in de expressie van metaboliserende of transportenzymen of in de expressie van doelwiteiwitten van een geneesmiddel. Men veronderstelt dat die genetisch verklaarde variabiliteit een belangrijke oorzaak is van verschillen in de farmacokinetiek. In toenemende mate wordt tijdens het onderzoek van geneesmiddelen voor registratie door de farmaceutische bedrijven een ‘DNA bank’ aangelegd om de gevonden wisselende reactie te verklaren. Voor een belangrijk deel is de genetisch bepaalde variabiliteit gekoppeld aan etniciteit. Registratieautoriteiten eisen dan ook dat in de onderzochte populatie de verschillende etnische groepen voldoende zijn vertegenwoordigd en dat de onderzoekspopulatie een goede afspiegeling is van de uiteindelijke populatie van gebruikers van het betreffende geneesmiddel.

Samenvatting: Patiënten met diabetes mellitues hebben een 2 tot 4 keer verhoogde kans op het krijgen van cardiovasculaire aandoeningen dan patiënten zonder diabetes. Aspirine wordt toegepast bij de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen. De Amerikaanse Diabetes Association adviseert aspirine voor diabetes patiënten die ouder zijn dan 40 jaar of andere risicofactoren hebben op cardiovasculaire aandoeningen. Echter, dit advies is niet gebaseerd op overtuigend bewijs, en de subgroepanalyses van grote primaire preventie trials laten geen definitieve conclusies toe omdat de power binnen deze subgroepen ontoereikend is.

Samenvatting: Renine splitst van angiotensinogeen het decapeptide angiotensine-I af,dat door het angiotensine converting enzyme (ACE) wordt omgezet in angiotensine-II. De rol van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) bij de regulatie van de bloeddruk, maar ook bij de progressie van ziekten als hartfalen en nierinsufficientie wordt steeds beter onderkend. Angiotensine converting enzyme remmers (ACE-remmers) en angiotensine-II receptor blokkers (ARBs) spelen bij de behandeling van deze ziektebeelden inmiddels een belangrijke rol. Een derde categorie geneesmiddelen met een aangrijpingspunt op het RAAS zijn de renine remmers,waarvan aliskiren als eerste in 1997 door de FDA (en nu ook door EMEA) geregistreerd is voor de behandeling van hypertensie.

Samenvatting: Aprotinine werd in 1993 door de FDA goedgekeurd voor het beperken van bloedverlies, en daarmee het reduceren van het aantal re-operaties, tijdens kransslagaderchirurgie (CABG). Aprotinine remt het fibrinolytische enzym plasmine, en werd sindsdien wereldwijd aan zo´n 200.000 patiënten die een CABG ondergingen toegediend. Er zijn echter in de afgelopen jaren twijfels gerezen over de veiligheid van het gebruik van aprotinine. Met name het risico op nierfalen, myocardinfarct en herseninfarct zou toegenomen zijn bij het gebruik van aprotinine.Twee recente publicaties in de New England Journal of Medicine ondersteunen deze zorgen.

Samenvatting: Hepatitis C virus infecties komen in verschillende landen veel voor bij dialysepatiënten. De huidige behandeling bestaat uit de combinatie van peginterferonalfa en ribavirine. Omdat (peg)interferon wordt geklaard door de nier is de keuze voor de optimale dosering bij nierinsufficiëntie onderwerp van

Samenvatting: De calcineurineremmers ciclosporine en tacrolimus hebben zonder twijfel een belangrijke bijdrage geleverd aan de verbetering van de kortetermijnresultaten na niertransplantatie. Het percentage acute afstoting is door deze middelen gedaald, en de 1-jaars transplantaatoverleving is verbeterd. Echter, op transplantaatverlies op de langere termijn hebben de calcineurineremmers een veel minder gunstig effect.

Samenvatting: Heupfracturen gaan samen met een toegenomen morbiditeit en mortaliteit, functionele achteruitgang en ze brengen veel kosten met zich mee. In het eerste jaar na het optreden van een heupfractuur kan de mortaliteit oplopen tot 15-25%. Eén van de oorzaken van de toegenomen morbiditeit zijn nieuwe osteoporotische fracturen. Deze komen na een reeds opgetreden heupfractuur voor in een frequentie van 10 per 100 patiëntjaren en komen daarmee bij deze patiënten 2,5 keer meer voor dan in een vergelijkbare populatie zonder heupfractuur. Desondanks wordt slechts een minderheid van de patiënten die een heupfractuur heeft gehad daarna preventief medicamenteus behandeld voor osteoporose.

Samenvatting: In de afgelopen decennia is onze kennis over het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) sterk toegenomen. Voor de behandeling van een aantal hart- en vaatziekten, nefropathie bij diabetes mellitus en nierziekten is blokkering van het RAAS inmiddels standaardbehandeling geworden. In The Lancet verscheen onlangs een overzicht waarin nieuwe inzichten betreffende blokkering van het RAAS en daardoor vermindering van cardiovasculaire risico’s worden besproken. Deze nieuwe inzichten komen enerzijds voort uit toegenomen kennis van de biologie van het RAAS en anderzijds hebben grote klinische onderzoeken hiervoor aanwijzingen opgeleverd.

Samenvatting: Oncologische literatuur leert ons, dat ten gevolge van de vooruitgang van de therapie 80% van kinderen en adolescenten die ooit voor hun 21ste jaar een diagnose kanker kregen, op lange termijn overleven en de volwassen leeftijd halen en dat is dan minstens vijf jaar of langer na het stellen van de diagnose gevolgd door behandeling.

Samenvatting: Een aantal geneesmiddelen is bij bepaalde etnische groepen meer werkzaam. In de Verenigde Staten is zelfs het gebruik van isosorbidedinitraat met hydralazine speciaal voor negroïde patiënten geregistreerd. Ook voor de kans op het optreden van bijwerkingen zou er een verband kunnen zijn met etniciteit, ofschoon wel gesteld wordt dat etniciteit een zwakke voorspeller is van het genotype. Anderzijds kan onder etniciteit wel een aantal complexe interacties tussen genetica, omgeving, maatschappij en andere factoren worden gevangen. Meer kennis op dit gebied kan leiden tot verdere individualisering van de farmacotherapie.

Samenvatting: Artrose wordt gekenmerkt door het verdwijnen van gewrichtskraakbeen, periarticulaire botwoekeringen en veranderingen in weke delen. Met name in geval van artrose van heup of knie kunnen pijnklachten en functionele beperkingen uitgesproken hinderlijk zijn. Non-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) worden op grote schaal toegepast als pijnstiller bij artrose. Naast de andere bezwaren van het gebruik van deze middelen bij een populatie veelal oudere patiënten, zijn er berichten dat NSAID’s zelf (onder andere door gebruik van indometacine) een specifieke artropathie zouden kunnen veroorzaken. Deze NSAID geïnduceerde artropathie wordt gekenmerkt door uitgebreid verlies van kraakbeen en bot, bij schijnbaar behoud van de gewrichtsspleet.

Samenvatting: Voor de medicamenteuze behandeling van ernstige depressie worden de eerstegeneratieantidepressiva (tricyclische antidepressiva en monoamine oxidaseremmers) en de tweedegeneratieantidepressiva onderscheiden (SSRI’s, norepinefrine heropnameremmers, en een menggroep van andere middelen die de activiteit van neurotransmitters beïnvloeden). De effectiviteit van de eerste en tweede generatiepreparaten is vergelijkbaar. De eerste generatiepreparaten veroorzaken meer bijwerkingen en leveren bij (intentionele) overdosering meer gevaar op. Vooral bij oudere patiënten met klachten over duizeligheid, obstipatie en hartkloppingen kunnen de bijwerkingen van de tricyclische antidepressiva deze klachten doen toenemen. Een recent hartinfarct en ritmestoornissen zijn contra-indicaties. Omdat de tweede generatiepreparaten een verhoudingsgewijs gunstig bijwerkingenprofiel hebben, worden deze middelen tegenwoordig vaak als eerste keuze toegepast.

Samenvatting: Acetylsalicylzuur wordt op grote schaal gebruikt ter preventie van cardiovasculaire aandoeningen. Bekend is dat het gebruik van acetylsalicylzuur de kans op een bloeding in het bovenste deel van de tractus digestivus vergroot. Dit risico is duidelijk verhoogd bij patiënten die reeds eerder een gastrointestinale bloeding doormaakten. Bij hen wordt geadviseerd een protonpomp-inhibitor toe te voegen.

Samenvatting: Coumarinederivaten (acenocoumarol, fenprocoumon; in de VS warfarine) worden op grote schaal gebruikt als vitamine-K-antagonist voor het bereiken van antistolling bij indicaties als atriumfibrilleren en trombo-embolische processen. Intensieve controle van de mate van antistolling door de trombosedienst is hierbij noodzakelijk. Het is algemeen bekend dat veranderingen in dieet en comedicatie kunnen zorgen voor klinisch relevante ontregeling van de instelling op deze middelen.

Samenvatting: Door de toegenomen levensverwachting zullen ouderen een steeds groter aandeel vormen binnen de totale bevolking. Neurologische ziekten, hart- en vaatziekten en kanker komen bij ouderen frequent voor. Het veilig en effectief voorschrijven van geneesmiddelen aan deze patiëntengroep zal een uitdaging blijven.

Samenvatting: Tricyclische antidepressiva zijn niet werkzaam bij de behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten. Een aantal nieuwere antidepressiva, waaronder venlafaxine en de serotonineheropnameremmers (SSRI’s), worden daarom in toenemende mate ingezet. Vanwege zorgen omtrent de veiligheid van deze middelen bij kinderen zijn recentelijk van zowel overheidsinstanties als van de farmaceutische industrie zelf waarschuwingen uitgegaan. Het betreft hier met name zorgen over het optreden van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag tijdens gebruik van deze middelen.

Samenvatting: Het is bekend dat ongeveer 15% van de herseninfarcten wordt voorafgegaan door een ‘waarschuwing’ in de vorm van een transient ischaemic attack (TIA). Omdat niet precies bekend was hoe groot de kans op een herseninfarct na een TIA is en hoe snel een herseninfarct na een TIA optreedt, werd hiernaar in Engeland een prospectief onderzoek uitgevoerd.1 Via meldingen van huisartsen werden 87 patiënten met een TIA en 87 patiënten met een klein herseninfarct opgespoord. In de TIA- respectievelijk klein-infarctgroepen had na één week 8 respectievelijk 12% een herseninfarct ontwikkeld, na een maand was dat 11 en 15% en na drie maanden 16 en 19%.

Samenvatting: Naar schatting heeft 2 tot 6% van de kinderen en adolescenten een depressie. Zelfmoord is de op twee na meest frequente doodsoorzaak bij 10- tot 19-jarigen. Er is derhalve een duidelijke behoefte aan werkzame en veilige antidepressiva voor deze leeftijdsgroep. Omdat tricyclische antidepressiva niet werkzaam zijn bij de behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten worden de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) in toenemende mate ingezet.

Samenvatting: Benigne prostaathyperplasie (BPH) treft vooral oudere mannen. Het kan onder meer leiden tot mictieklachten die hinderlijk zijn en de kwaliteit van leven van vooral oudere mannen nadelig beïnvloeden. Ernstiger complicaties zijn acute urineretentie, incontinentie, recidiverende urineweginfectie en obstructie leidend tot nierinsufficiëntie.