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Zielsetzung: Direkte orale Antikoagulantien (DOAK) werden präoperativ abgesetzt, um für die Operation normalisierte Gerinnungsverhältnisse zu schaffen. Derzeitige Leitlinien empfehlen DOAKs für einen bestimmten Zeitraum, bei blutungsriskanten Eingriffen für 48 Stunden (h), abzusetzen. Bei zeitnahe notwendigen Operationen nach einer Verletzung stellt sich allerdings die Frage, ob diese Karenzzeiten zwingend eingehalten werden müssen oder ob anhand einer individuellen Bestimmung des DOAK-Spiegels im Labor, es zu einer Reduktion der Karenzzeit ohne erhöhtem Blutungsrisiko kommen kann. Neuere Studien kolportieren einen Cut-Off Wert von < 100 ng/ml als ausreichend niedrig in Bezug auf das Blutungsrisiko. Die hier vorliegende Studie untersuchte den präoperativen Verlauf des DOAK-Spiegels bei Traumapatient:innen und deren Auswirkungen auf den perioperativen Blutverlust. Methoden und Studiendesign: Es wurden 239 Datensätze von Patient:innen des AUVA Unfallkrankenhaus Linz aus den Jahren 2015 bis 2021 retrospektiv ausgewertet. Eingeschlossen wurden alle Patient:innen unter DOAK-Therapie, bei welchen mindestens 2 präoperative DOAK-Spiegel im Verlauf bestimmt wurden und darauf folgend eine Operation durchgeführt wurde. Für eine fokussierte Untersuchung der Karenzzeiten und des perioperativen Blutverlusts wurde eine Subgruppe von 164 Patient:innen mit hüftnahen Frakturen analysiert. Der perioperative Blutverlust wurde von der Erstuntersuchung bis zu 120 h nach der Operation anhand einer, in dieser Studie neu entwickelten Berechnung mittels der Hämoglobinkonzentration und der verabreichten Erythrozytenkonzentraten, bestimmt. Ergebnisse: Bei 40 % aller hier untersuchten Patient:innen mit zumindest 2 Messungen lag schon bei der Aufnahme ein Spiegel von < 100 ng/ml vor. Nach 24h waren schon 87 % der Patient:innen unter diesem Cut-Off-Wert. 48 Stunden nach Bestimmung des ersten Spiegels konnten unter Apixaban bei 7,1% und unter Dabigatran bei 14,3% der Patient:innen Werte von > 100 ng/ml nachgewiesen werden. Bei Dabigatran wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen Nierenfunktion und dem DOAK-Spiegel festgestellt. Bei Patient:innen mit hüftnahen Frakturen und einem erstgemessenen Spiegel von < 100 ng/ml ließ sich präoperativ weniger Blutverlust als bei höheren Spiegeln nachweisen. Die Höhe des erstgemessenen DOAK-Spiegels zeigte danach keinen direkten Zusammenhang mehr zu dem intra- sowie postoperativen Blutverlust. Schlussfolgerung: Die hier vorliegende Studie konnte zeigen, dass schon 24h nach Erstuntersuchung bei einem Großteil der eingeschlossenen Patient:innen unter DOAK-Therapie Spiegelwerte von < 100 ng/ml nachgewiesen werden konnte. Die präoperativen Daten bei hüftnahen Frakturen lassen darauf schließen, dass unter einem Spiegel von 100 ng/ml von keinem erhöhten Blutungsrisiko ausgegangen werden kann. Daher könnte eine frühestmögliche Spiegelbestimmung für viele Patient:innen eine frühzeitige Operation ermöglichen. Weitere Studien sollten durchgeführt werden, um abzusichern, ob die in Leitlinien vorgeschlagenen Karenzzeiten durch eine individuelle Spiegelbestimmung und einem Cut-Off-Wert von < 100 ng/ml deutlich reduziert werden könnten. Objective: Direct oral anticoagulants (DOAKs) are discontinued preoperatively to provide normalized coagulation conditions for surgery. Current guidelines recommend discontinuation of DOAKs for a specific period of time, 48 hours (h) for procedures that pose a bleeding risk. However, in the case of urgent surgery after injury, the question arises whether these withdrawal periods must be observed or whether an individual determination of the DOAK level in the laboratory can lead to a reduction of the withdrawal period without an increased risk of bleeding. Recent studies suggest that a cut-off value of < 100 ng/ml as sufficiently low with respect to bleeding risk. The present study investigated the preoperative course of DOAK levels in trauma patients and their impact on perioperative blood loss. Methods and study design: 239 data sets of patients of the AUVA Unfallkrankenhaus Linz from 2015 to 2021 were retrospectively analyzed. All patients on DOAK therapy with at least 2 determined preoperative DOAC levels who subsequently underwent surgery were included. A subgroup of 164 patients with hip fractures was analyzed for a focused study of withdrawal times and perioperative blood loss. Perioperative blood loss was determined from baseline to 120 h after surgery using a calculation newly developed in this study using hemoglobin concentration and red blood cell concentrates. Results: In 40% of all examined patients with at least 2 measurements, a level of < 100 ng/ml was already present on admission. After 24 hours, 87% of the patients were already below this cut-off value. 48 hours after determination of the first level, values of > 100 ng/ml were detected in 7.1% of patients with apixaban and in 14.3% with dabigatran. For dabigatran, a significant correlation between renal function and DOAK levels was observed. Patients with near-hip fractures and a first-measured level of < 100 ng/ml had less preoperative blood loss than those with higher levels. The level of the first-measured DOAK level showed no direct correlation with intraoperative and postoperative blood loss. Conclusion: The present study was able to show that already 24 h after initial examination, levels of < 100 ng/ml could be detected in a majority of the included patients under DOAK therapy. Preoperative data in hip fractures suggest that no increased risk of bleeding can be assumed below a level of 100 ng/ml. Therefore, the earliest possible level determination could allow early surgery for many patients. Further studies should be performed to confirm whether the cut-off times suggested in guidelines could be significantly reduced by individual level determination and a cut-off value of < 100 ng/ml. eingereicht von Kugler Simon BSc Angefertigt am AUVA Unfallkrankenhaus Linz Masterarbeit Universität Linz 2023

This review article describes insights into the prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolism (VTE) with direct factor Xa inhibitors (FXaI) and refers in particular to the CALLISTO study program with rivaroxaban. CALLISTO includes randomized clinical trials on different topics as well as real-world evidence.Prevention and treatment of cancer-associated VTE have so far relied on low molecular weight heparins (LMWH). Meanwhile, randomized controlled trials have found comparable to superior efficacy of FXaI vs. LMWH, and the findings are now being incorporated into recommendations and guidelines. A possibly increased risk of bleeding, especially in patients with unresected gastrointestinal or urogenital tumors, should be considered. This was first observed during therapy with FXaI but can also affect LMWH. The selection of suitable patients and the optimization of treatment pathways are therefore of great importance.Diese Übersichtsarbeit beschreibt Erkenntnisse zur Prävention und Therapie der tumorassoziierten venösen Thromboembolie (VTE) mit direkten Faktor-Xa-Inhibitoren (FXaI) und bezieht sich insbesondere auf das Studienprogramm CALLISTO mit Rivaroxaban. CALLISTO umfasst randomisierte klinische Prüfungen unterschiedlicher Fragestellungen sowie Real-World-Evidenz.Prävention und Therapie der tumorassoziierten VTE beruhten bisher auf niedermolekul1933aren Heparinen (NMH). Randomisierte kontrollierte Studien zeigten nun eine vergleichbare bis überlegene Wirksamkeit von FXaI vs. NMH. Die Erkenntnisse finden mittlerweile Eingang in Empfehlungen und Leitlinien. Zu beachten ist ein ggf. erhöhtes Blutungsrisiko, vor allem bei Patienten mit nicht resezierten gastrointestinalen oder urogenitalen Tumoren. Dieses wurde bei der Therapie mit FXaI zuerst beobachtet, kann jedoch auch NMH betreffen. Der Selektion geeigneter Patienten und der Optimierung von Behandlungspfaden kommt daher eine hohe Bedeutung zu.

This review summarizes current evidence and guideline recommendations concerning diagnosis and treatment of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). For the diagnostic pathway, evidence-based algorithms should be employed, based on the assessment of pretest clinical probability. D‑dimer tests may reduce the need for subsequent diagnostic procedures. Clinical management of PE is guided by risk stratification according to early mortality. Lactate levels may be helpful for further risk stratification. The acute treatment of venous thromboembolism (VTE) is commenced with intensified anticoagulation (AC), either with parenteral AC or higher initial doses of apixaban or rivaroxaban. All patients with VTE should receive the anticoagulation maintenance therapy for 3-6 months, while the duration of the subsequent secondary prophylaxis depends on the presumed risk of VTE recurrence and bleeding. Compression therapy is used to prevent postthrombotic syndrome. Acute revascularization procedures are limited to rare special cases. In obese patients up to 150 kg, standard doses of rivaroxaban and apixaban are appropriate. In cancer-associated thromboembolism (CAT), the previous guideline recommendation to use low molecular weight heparin (LMWH) for 3-6 months is now broadened with the recommendation for factor Xa inhibitors, with the caveat for gastrointestinal and urothelial cancer or expected drug-drug interactions with the anticancer treatment. Here, and in unstable clinical situations, LMWH is preferred.In dieser Übersichtsarbeit werden die aktuelle Evidenz und Empfehlungen aus aktuellen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von tiefer Venenthrombose (TVT) und Lungenembolie (LE) zusammengefasst. Für den Diagnoseprozess soll ein evidenzbasierter Algorithmus verwendet werden, der mit der Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit beginnt. Unter Berücksichtigung des D‑Dimer-Tests kann die Notwendigkeit für die nachfolgende bildgebende Diagnostik reduziert werden. Bei der LE leitet die Stratifizierung entsprechend der Frühmortalität das weitere klinische Management. Die Messung von Laktat kann für diese Risikoeinschätzung hilfreich sein. Die Akuttherapie der venösen Thromboembolie (VTE) erfolgt intensiviert entweder mit parenteralen Antikoagulanzien oder erhöhten Dosierungen von Apixaban oder Rivaroxaban. Alle Patienten mit VTE sollten eine Erhaltungstherapie über 3–6 Monate erhalten, da bei einer Antikoagulation (AK) 3 Monaten ein hohes Rezidivrisiko besteht. Die Dauer der anschließenden Sekundärprophylaxe richtet sich nach dem mutmaßlichen VTE-Rezidivrisiko einerseits und dem Blutungsrisiko andererseits. Weiterhin wird eine Kompressionstherapie zur Verhinderung des postthrombotischen Syndroms empfohlen, akut revaskularisierende Eingriffe sind Sonderfällen vorbehalten. Bei Adipositas bis 150 kg werden Standarddosen von Rivaroxaban und Apixaban als geeignet vorgeschlagen. Bei der krebsassoziierten Thromboembolie wird die bisherige Leitlinienempfehlung für niedermolekulare Heparine (NMH) über 3–6 Monate ergänzt durch die Empfehlung für Faktor-Xa-Inhibitoren, allerdings mit Vorsicht bei gastrointestinalen und urothelialen Tumoren oder erwarteten Wechselwirkungen mit der Antikrebstherapie. Hier und in instabilen Phasen werden NMH bevorzugt.

Patients with lower extremity arterial disease are at increased risk for cardiovascular events. Antithrombotic therapy improves prognosis in these patients especially after peripheral revascularization. After endovascular revascularization duale anti-platelet therapy with Aspirin and Clopidogrel is used for up to 3 months in most cases, although there is only little evidence for this practice. Following peripheral bypass grafting most guidelines recommend single anti-platelet therapy. In some patients, anticoagulation with Vitamin K antagonists or dual anti-platelet therapy is indicated. But this practice is also based on small studies. The Vascular Outcomes Study of ASA Along With Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for Peripheral Artery Disease (VOYAGER PAD) study is the largest randomized trial concerning antithrombotic therapy after peripheral revascularization. In total 6564 patients were included after successful surgical or endovascular lower-extremity revascularization. Rivaroxaban 2.5 mg twice daily plus Aspirin 100 mg reduced cardiac and peripheral events compared with Aspirin 100 mg alone with increased risk for relevant but not for critical bleeding complications. In addition to antithrombotic medication risk factor management and regular follow-up examinations are important improve long-term prognosis after peripheral revascularization.In Analogie zur Koronarintervention wird nach Katheterinterventionen peripherer Gefäße meist passager eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (TZAH) mit ASS 100 mg und Clopidogrel 75 mg durchgeführt. Größere Studien zu diesem Vorgehen fehlten bisher und die Empfehlungen der aktuellen Leitlinien haben den Charakter eines Expertenkonsens.Nach peripherer Bypassanlage empfehlen die aktuellen Leitlinien in der Regel die Monotherapie mit einem TZAH (ASS 100 mg oder Clopidogrel 75 mg). In Einzelfällen wird bei venösen Bypässen eine orale Antikoagulation oder bei Kunststoffbypässen eine duale TZAH eingesetzt. Diese Empfehlungen beruhen jedoch auf wenigen, teils kleinen Studien. DUALE GERINNUNGSHEMMENDE THERAPIE MIT NIEDRIGDOSIERTEM RIVAROXABAN UND ASS: Die VOYAGER-PAD-Studie ist mit 6564 Patienten die größte randomisierte Studie zur gerinnungshemmenden Therapie nach Revaskularisation. Es wurde das Konzept einer niedrigdosierten Rivaroxaban-Gabe (2-mal 2,5 mg) plus ASS 100 mg nach erfolgreicher peripherer Revaskularisation untersucht. Die Studie zeigte unter der Kombinationstherapie im Vergleich zur Therapie mit ASS 100 mg allein eine signifikant niedrigere Inzidenz des kombinierten Endpunkts aus akuter Extremitätenischämie, Amputation, Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall oder Tod aus kardiovaskulärer Ursache. Getriggert wurde dieses Ergebnis primär durch die Reduktion von akuten Gefäßverschlüssen. Es kam zwar insgesamt zu mehr klinisch relevanten Blutungen unter der Kombinationstherapie, eine Erhöhung von intrazerebralen oder vital bedrohlichen Blutungen zeigte sich jedoch nicht. Wenn man Risiko und Nutzen in Bezug setzt, dann verhindert in einer Population von 10 000 Patienten die zusätzliche Gabe von Rivaroxaban 2-mal 2,5 mg pro Jahr 181 primäre Endpunkte auf Kosten von 29 relevante Blutungen.

The present article addresses clinical challenges associated with the choice of the anticoagulant agent, the definition of the duration of anticoagulant treatment and the assessment of the risk-to-benefit ratio of prolonged anticoagulation for patients with pulmonary embolism (PE).Anticoagulation is performed with unfractionated heparin (UFH) in hemodynamically unstable patients and with low molecular weight heparins (LWMH) or fondaparinux in normotensive patients. In patients with high or intermediate clinical probability of pulmonary embolism, anticoagulation should be initiated without delay while awaiting the results of diagnostic tests. LMWH and fondaparinux are preferred over UFH in the initial anticoagulation of PE since they are associated with a lower risk of bleeding.All patients with PE require therapeutic anticoagulation for at least three months. The current 2019 guidelines of the European Society of Cardiology (ESC) recommend that all eligible patients should be treated with a non-vitamin K antagonist oral anticoagulant (NOAC) in preference to a vitamin K antagonist (VKA). In patients with active cancer, Apixaban, Edoxaban and Rivaroxaban are effective alternatives to treatment with LMWH.The decision on the duration of anticoagulation should consider both, the individual risk of PE recurrence and the individual risk of bleeding. The risk for recurrent PE after discontinuation of treatment is related to the features of the index PE event. While patients with a strong transient risk factor have a low risk of recurrence and anticoagulation can be discontinued after three months, patients with strong persistent risk factor (such as active cancer) have a high risk of recurrence and thus should receive anticoagulant treatment of indefinite duration. Given the favourable safety profile of NOACs (especially if a reduced dosage of Apixaban or Rivaroxaban is initiated after at least six months of therapeutic anticoagulation), extended oral anticoagulation of indefinite duration should be considered for all patients with intermediate risk of recurrence.

The number of patients with atrial fibrillation (AF) is increasing due to the aging of the population. In addition, the number of patients with AF and an indication for oral anticoagulation (OAC) for the prevention of strokes increases, who are in need for a dual antiplatelet therapy (DAPT) with acetyl salicylic acid (ASA) plus a P2Y

Dual antithrombotic therapy (DAT) with low-dose rivaroxaban in combination with acetylsalicylic acid (ASA) is available to patients with stable atherosclerotic disease as a new therapeutic option.The results of the COMPASS trial demonstrate a significant relative risk reduction of cardiovascular outcomes by 24 % with low-dose DAT in patients with stable peripheral arterial disease or coronary heart disease.Despite a guideline adherent secondary prevention therapy, the cardiovascular event rate with ASA alone during the mean study period of almost two years was 5.4 %. The absolute reduction of the event rate by the low-dose DAT is low at 1.3 %. Consequently, it is important to identify groups of patients at high risk for cardiovascular events. These patients are particularly qualified to receive a DAT regimen and can be characterized using high-risk features.The individual ischemic risk profile may be further defined by the presence of polyvascular atherosclerosis, concomitant diseases, and ischemic events in the past. The quo ad vitam reduced prognosis of patients with polyvascular atherosclerosis advocates a polyvascular screening, even in supposedly stable patients with coronary heart disease and peripheral arterial disease.An intensification of antithrombotic therapy is naturally associated with an increased risk of bleeding. Therefore, the risk-reduction of ischemic events should be weighed individually against the risk of bleeding.A low-dose DAT is particularly suitable for patients with a high ischemic risk and a low risk of bleeding.Die duale antithrombotische Therapie (DAT) mit Rivaroxaban in niedriger Dosis in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS) steht für Patienten mit STABILER: Atherosklerose als neue therapeutische Option zur Verfügung 1.Die Ergebnisse der COMPASS-Studie zeigen unter der niedrig dosierten DAT eine deutliche relative Risikoreduktion der kardiovaskulären Endpunkte um 24 % bei Patienten mit stabiler peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) oder koronarer Herzerkrankung (KHK) 2.Trotz einer leitliniengerechten medikamentösen Sekundärprophylaxe liegt die kardiovaskuläre Ereignisrate unter ASS während der mittleren Studiendauer von fast 2 Jahren bei 5,4 %. Die absolute Reduktion der Ereignisrate durch die niedrig dosierte DAT ist mit 1,3 % gering. Umso wichtiger ist es, anhand von HOCHRISIKOMERKMALEN: Patientengruppen mit einer schlechteren kardiovaskulären Prognose und höherer Ereignisrate zu identifizieren, die sich für diesen Therapieansatz besonders qualifizieren 3. POLYVASKULäRE ATHEROSKLEROSE: Die quo ad vitam reduzierte Prognose der Patienten mit einer polyvaskulären Atherosklerose spricht für ein polyvaskuläres Screening, auch bei vermeintlich stabilen KHK- und PAVK-Patienten. Das individuelle ischämische Risikoprofil kann durch das Vorhandensein einer polyvaskulären Atherosklerose, von Begleiterkrankungen und bereits stattgehabten ischämischen Ereignissen näher bestimmt werden. EINSCHRäNKUNGEN DER ANWENDUNG: Die niedrig dosierte Gabe von Rivaroxaban zusätzlich zur ASS-Therapie ersetzt keine therapeutische Antikoagulation. Ebenfalls liegen für die stabile Atherosklerose bisher keine Daten zu einer niedrig dosierten Rivaroxaban-Therapie und einer begleitenden dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) vor. Aus diesem Grund kann eine Therapie nach dem „COMPASS-Schema“ nach einer endovaskulären Therapie in der klinischen Praxis frühestens nach dem Ende der DAPT begonnen werden.Eine Intensivierung der antithrombotischen Therapie ist naturgemäß mit einer Erhöhung des Blutungsrisikos verknüpft. Daher ist die Reduktion des ischämischen Risikos individuell gegenüber dem Risiko einer Blutung abzuwägen. Eine niedrig dosierte DAT kommt besonders für Patienten mit hohem Ischämie-Risiko und niedrigem Blutungsrisiko infrage.

Current guidelines generally recommend continuation of blood thinning drugs in dermatologic surgery and the previously used "bridging" with subcutaneous or intravenous heparin is obsolete. While the guidelines are increasingly implemented in daily practice, there is still uncertainty concerning the use of the novel direct oral anticoagulants (NOAC = DOAC). In this review, we analyze current developments and formulate concise recommendations for continuation during skin surgery under consideration of individual risk.

Das Ziel der Studie war es herauszufinden, wie sich die drei direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs) Apixaban (Eliquis®), Dabigatran (Pradaxa®) und Rivaroxaban (Xarelto®) auf den Dilute Russell`s Viper Venom Time (DRVVT)-Test auswirken. Dieser Test zeigt normalerweise nur bei Patienten mit Antiphospholipidsyndrom (APS) pathologisch erhöhte Werte an. In die Studie eingeschlossen waren 136 Patienten unter DOAK Therapie sowie 30 Blutspender. Bei jeder Probe wurde die Medikamentenkonzentration und alle notwendigen Parameter der APS Diagnostik ermittelt. Beim DRVVT-Test waren pathologisch erhöhte Werte bei allen drei DOAKs bei Patienten und Blutspendern darstellbar. Daraus folgt: ein DRVVT-Test bei Patienten unter DOAK Therapie sollte nur in Notfallsituationen erfolgen. Nach Möglichkeit sollte sich die DOAK Konzentration im Talspiegel befinden. Da alle drei DOAKs die Ergebnisse im DRVVT-Test beeinflussen können, wäre ein Leitfaden für Ärzte sinnvoll.

Patients with peripheral artery disease are at high-risk for cardiovascular events. Anti-thrombotic treatment is very important for secondary prevention. In symptomatic patients single antiplatelet therapy with clopidogrel or Aspirin is recommended. After peripheral revascularisation transient dual antiplatelet therapy is widely used although there is only little evidence. Following peripheral bypass surgery most patients are treated with single antiplatelet therapy, in some cases (prostetic bypass grafts) dual antiplated therapy can be useful and selected patients with complex venous grafts might profit from anticoagulation with vitamin K antagonists.The recent publication of the COMPASS (Cardiovascular OutcoMes for People Using Anticoagulation StrategieS) study showed relevant reduction of MACE (Major Adverse Cariac Events) and MALE (Major Adverse Limb Events) for the combined therapy of rivaroxaban 2 × 2,5 mg compared to Aspirin 100 mg with increased risk for gastrointestinal bleeding. In the current VOYAGER PAD (Vascular Outcomes Study of Aspirin along with Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for PAD) study this concept is tested after peripheral revascularisation.Die aktuellen deutschen und europäischen Leitlinien empfehlen bei Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) die Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 mg oder Clopidogrel 75 mg).In der COMPASS (Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulation StrategieS) -Studie wurde Patienten mit PAVK 2 × 2,5 mg Rivaroxaban zusätzlich zu ASS 100 mg gegeben. Dies führte zur signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse (MACE = Major Adverse Cardiovascular Events) wie kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall. Ebenfalls signifikant reduziert wurden periphere Ereignisse (MALE = Major Adverse Limb Events) wie ischämiebedingte Major-Amputation und eine akute schwere Ischämie.Liegt bei Patienten mit einer PAVK die Indikation zur oralen Antikoagulation vor (z. B. bei Vorhofflimmern), empfehlen die aktuellen deutschen und europäischen Leitlinien die Monotherapie mit oralen Antikoagulantien ohne zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung.Nach peripherer Intervention wird in Analogie zur Koronarintervention meist passager eine duale Plättchenhemmung durchgeführt. Nach peripherer Bypass-Anlage wird in der Regel die Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer empfohlen. In Einzelfällen kann bei komplexem Venenbypass eine orale Antikoagulation und bei Kunststoffbypass eine duale Plättchenhemmung eingesetzt werden.