Retrospektive Untersuchung zum Verlauf und Einfluss der präoperativen Plasma-Konzentration von direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) bei Traumapatient:innen

Zielsetzung: Direkte orale Antikoagulantien (DOAK) werden präoperativ abgesetzt, um für die Operation normalisierte Gerinnungsverhältnisse zu schaffen. Derzeitige Leitlinien empfehlen DOAKs für einen bestimmten Zeitraum, bei blutungsriskanten Eingriffen für 48 Stunden (h), abzusetzen. Bei zeitnahe notwendigen Operationen nach einer Verletzung stellt sich allerdings die Frage, ob diese Karenzzeiten zwingend eingehalten werden müssen oder ob anhand einer individuellen Bestimmung des DOAK-Spiegels im Labor, es zu einer Reduktion der Karenzzeit ohne erhöhtem Blutungsrisiko kommen kann. Neuere Studien kolportieren einen Cut-Off Wert von < 100 ng/ml als ausreichend niedrig in Bezug auf das Blutungsrisiko. Die hier vorliegende Studie untersuchte den präoperativen Verlauf des DOAK-Spiegels bei Traumapatient:innen und deren Auswirkungen auf den perioperativen Blutverlust. Methoden und Studiendesign: Es wurden 239 Datensätze von Patient:innen des AUVA Unfallkrankenhaus Linz aus den Jahren 2015 bis 2021 retrospektiv ausgewertet. Eingeschlossen wurden alle Patient:innen unter DOAK-Therapie, bei welchen mindestens 2 präoperative DOAK-Spiegel im Verlauf bestimmt wurden und darauf folgend eine Operation durchgeführt wurde. Für eine fokussierte Untersuchung der Karenzzeiten und des perioperativen Blutverlusts wurde eine Subgruppe von 164 Patient:innen mit hüftnahen Frakturen analysiert. Der perioperative Blutverlust wurde von der Erstuntersuchung bis zu 120 h nach der Operation anhand einer, in dieser Studie neu entwickelten Berechnung mittels der Hämoglobinkonzentration und der verabreichten Erythrozytenkonzentraten, bestimmt. Ergebnisse: Bei 40 % aller hier untersuchten Patient:innen mit zumindest 2 Messungen lag schon bei der Aufnahme ein Spiegel von < 100 ng/ml vor. Nach 24h waren schon 87 % der Patient:innen unter diesem Cut-Off-Wert. 48 Stunden nach Bestimmung des ersten Spiegels konnten unter Apixaban bei 7,1% und unter Dabigatran bei 14,3% der Patient:innen Werte von > 100 ng/ml nachgewiesen werden. Bei Dabigatran wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen Nierenfunktion und dem DOAK-Spiegel festgestellt. Bei Patient:innen mit hüftnahen Frakturen und einem erstgemessenen Spiegel von < 100 ng/ml ließ sich präoperativ weniger Blutverlust als bei höheren Spiegeln nachweisen. Die Höhe des erstgemessenen DOAK-Spiegels zeigte danach keinen direkten Zusammenhang mehr zu dem intra- sowie postoperativen Blutverlust. Schlussfolgerung: Die hier vorliegende Studie konnte zeigen, dass schon 24h nach Erstuntersuchung bei einem Großteil der eingeschlossenen Patient:innen unter DOAK-Therapie Spiegelwerte von < 100 ng/ml nachgewiesen werden konnte. Die präoperativen Daten bei hüftnahen Frakturen lassen darauf schließen, dass unter einem Spiegel von 100 ng/ml von keinem erhöhten Blutungsrisiko ausgegangen werden kann. Daher könnte eine frühestmögliche Spiegelbestimmung für viele Patient:innen eine frühzeitige Operation ermöglichen. Weitere Studien sollten durchgeführt werden, um abzusichern, ob die in Leitlinien vorgeschlagenen Karenzzeiten durch eine individuelle Spiegelbestimmung und einem Cut-Off-Wert von < 100 ng/ml deutlich reduziert werden könnten. Objective: Direct oral anticoagulants (DOAKs) are discontinued preoperatively to provide normalized coagulation conditions for surgery. Current guidelines recommend discontinuation of DOAKs for a specific period of time, 48 hours (h) for procedures that pose a bleeding risk. However, in the case of urgent surgery after injury, the question arises whether these withdrawal periods must be observed or whether an individual determination of the DOAK level in the laboratory can lead to a reduction of the withdrawal period without an increased risk of bleeding. Recent studies suggest that a cut-off value of < 100 ng/ml as sufficiently low with respect to bleeding risk. The present study investigated the preoperative course of DOAK levels in trauma patients and their impact on perioperative blood loss. Methods and study design: 239 data sets of patients of the AUVA Unfallkrankenhaus Linz from 2015 to 2021 were retrospectively analyzed. All patients on DOAK therapy with at least 2 determined preoperative DOAC levels who subsequently underwent surgery were included. A subgroup of 164 patients with hip fractures was analyzed for a focused study of withdrawal times and perioperative blood loss. Perioperative blood loss was determined from baseline to 120 h after surgery using a calculation newly developed in this study using hemoglobin concentration and red blood cell concentrates. Results: In 40% of all examined patients with at least 2 measurements, a level of < 100 ng/ml was already present on admission. After 24 hours, 87% of the patients were already below this cut-off value. 48 hours after determination of the first level, values of > 100 ng/ml were detected in 7.1% of patients with apixaban and in 14.3% with dabigatran. For dabigatran, a significant correlation between renal function and DOAK levels was observed. Patients with near-hip fractures and a first-measured level of < 100 ng/ml had less preoperative blood loss than those with higher levels. The level of the first-measured DOAK level showed no direct correlation with intraoperative and postoperative blood loss. Conclusion: The present study was able to show that already 24 h after initial examination, levels of < 100 ng/ml could be detected in a majority of the included patients under DOAK therapy. Preoperative data in hip fractures suggest that no increased risk of bleeding can be assumed below a level of 100 ng/ml. Therefore, the earliest possible level determination could allow early surgery for many patients. Further studies should be performed to confirm whether the cut-off times suggested in guidelines could be significantly reduced by individual level determination and a cut-off value of < 100 ng/ml. eingereicht von Kugler Simon BSc Angefertigt am AUVA Unfallkrankenhaus Linz Masterarbeit Universität Linz 2023