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ZusammenfassungMinimalinvasive Resektionstechniken zur Behandlung verschiedener Pathologien des Pankreas sind potenziell vorteilhaft für die behandelten Patienten in Bezug auf Rekonvaleszenzzeit und postoperative Morbidität, stellen jedoch eine besondere technische Herausforderung für den behandelnden Chirurgen dar. Der Einzug der robotischen Technik in die Viszeralchirurgie bietet eine prinzipielle Möglichkeit zur weitreichenden Verbreitung minimalinvasiver Verfahren in der Pankreaschirurgie.Ziel dieser Arbeit war es, die Entwicklungsmöglichkeiten der robotischen Pankreaschirurgie in Deutschland zu überprüfen. Datengrundlage sind die Qualitätsberichte der Krankenhäuser der Jahre 2015–2019 kombiniert mit einer selektiven Literaturrecherche.Die Anzahl der vorliegenden Qualitätsberichte reduzierte sich von 2015 bis 2019 von 1635 auf 1594. Im Median führten 96 Kliniken 11–20, 56 Kliniken 21–50 und 15 Kliniken mehr als 50 Pankreaskopfresektionen jährlich durch. Bei den Linksresektionen waren es 35 Kliniken mit 11–20, 14 Kliniken mit 21–50 und 2 Kliniken mit mehr als 50 Eingriffen. Unter Berücksichtigung aller Kliniken, die 5 oder mehr Linksresektionen pro Jahr durchführen, wurden an nur 29 Kliniken minimalinvasive Verfahren eingesetzt. Der Anteil an laparoskopischen Linksresektionen über 50% wurde an nur 7 Kliniken beschrieben.Nach Datenlage in der Literatur divergieren die Lernkurven für die robotische Pankreaslinks- und Pankreaskopfresektion. Während die Lernkurve für die robotische Pankreaslinksresektion nach etwa 20 Eingriffen durchlaufen ist, hat die Lernkurve für die robotische Pankreaskopfresektion mehrere Plateaus, die etwa nach 30, 100 und 250 Eingriffen erreicht werden.Aufgrund der dezentralen Struktur der Pankreaschirurgie in Deutschland scheint ein flächendeckendes Angebot robotischer Verfahren aktuell in weiter Ferne. Insbesondere die Etablierung der robotischen Pankreaskopfresektion wird zunächst Zentren mit entsprechend hoher Fallzahl vorbehalten bleiben.

ZusammenfassungDas Pankreaskarzinom im Bereich des Korpus und linksseitig der mesenterikoportalen Achse wird wegen der unspezifischen oder gar fehlenden klinischen Symptome häufig erst in späten Stadien erkannt, wobei in etwa 20% der Fälle bereits eine Infiltration der umliegenden arteriellen oder venösen Gefäße vorliegt. Trotz eines lokal fortgeschrittenen Wachstums (T4, UICC-Stadium III) weisen 30% der Patienten keine Fernmetastasen auf und würden sich potenziell für eine lokale Resektion qualifizieren. Arterielle Resektionen mit Anastomosierung und Gefäßrekonstruktion sind einschränkend mit einer fast 9-fach erhöhten Mortalität des Eingriffs im Vergleich zu Resektionen ohne Gefäßrekonstruktion verbunden. Die Appleby-Operation stellt eine komplexe Operationstechnik dar, die ursprünglich für das fortgeschrittene Magenkarzinom entwickelt wurde. Die Adaptation der Technik wurde für Patienten mit fortgeschrittenen Pankreaskorpus- und Pankreasschwanztumoren mit einer Infiltration des Truncus coeliacus weiterentwickelt. Der Vorteil der Operation besteht darin, dass technisch keine Rekonstruktion der resezierten Arterien erfolgen muss, da man sich eine natürliche interne Anastomose im Pankreaskopf zwischen der A. mesenterica superior und der A. hepatica über Äste der A. gastroduodenalis zum Erhalt der Leberperfusion und der Magendurchblutung zu Nutze macht. Das Operationsverfahren ist jedoch ebenso mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden mit vergleichbar schlechten onkologischen Ergebnissen (R0-Raten ca. 60%), sodass das Verfahren bis vor einigen Jahren nicht empfohlen wurde und die Patienten als inoperabel galten. Im Zuge der Entwicklung neoadjuvanter Therapieverfahren beim Pankreaskarzinom wird die Appleby-Operation wieder häufiger durchgeführt, da der Bedarf an lokal radikal resezierenden Operationsverfahren und Techniken im Kontext der multimodalen Behandlung gestiegen ist. Im Zuge der derzeitigen Etablierung der Robotik in der Viszeralchirurgie könnten bisherige Limitationen der minimalinvasiven Pankreaschirurgie überwunden werden und deutlich mehr Patienten die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie – wie eine schnellere Rekonvaleszenz – ermöglicht werden. Der Einsatz robotischer Operationsverfahren ermöglicht die Erweiterung minimalinvasiver Techniken in den Bereich der komplexen Gefäßresektion und Rekonstruktion. Im vorliegenden Videobeitrag beschreiben wir eine robotisch assistierte modifizierte Appleby-Operation mit dem Einsatz des Da Vinci Xi Surgical System bei einer Patientin mit einem fortgeschrittenen Pankreaskorpuskarzinom nach neoadjuvanter Therapie.

Zusammenfassung Einleitung Die robotisch assistierte Chirurgie ist eine vielversprechende Technik zur Überwindung der Grenzen der laparoskopischen Chirurgie – insbesondere bei komplexen chirurgischen Eingriffen in der Oberbauchchirurgie. Im Folgenden beschreiben wir die Etablierung komplexer robotisch assistierter Oberbauchchirurgie in unserem Zentrum für minimalinvasive Chirurgie und präsentieren die Ergebnisse aus den ersten 100 Eingriffen. Material und Methoden Die robotisch assistierte Chirurgie wurde mit dem Da Vinci® Xi Surgical System™ durchgeführt. Die Eingriffe wurden von 2 Chirurgen durchgeführt, die Spezialisten auf dem Gebiet der minimalinvasiven Chirurgie sind. Die robotisch assistierte Oberbauchchirurgie wurde in 3 Schritten etabliert. Step 1: Zunächst wurden robotisch assistierte Eingriffe mit leichterem Schwierigkeitsgrad durchgeführt (Cholezystektomien, atypische Magenresektionen und Fundoplikationen). Step 2: Anschließend wurden linksseitige Pankreasresektionen, Adrenalektomien und Lebersegment- bzw. atypische Leberresektionen als Verfahren mit mittlerem Schwierigkeitsgrad durchgeführt. Step 3: Schließlich wurden fortgeschrittene und hochkomplexe Verfahren durchgeführt (Hemihepatektomien, komplexe Pankreasresektionen, Gastrektomien und Ösophagektomien). Die von Juli 2017 bis Oktober 2018 erhobenen Daten wurden retrospektiv hinsichtlich Konversionsrate, Morbidität (Clavien-Dindo > 2) und Mortalität analysiert. Ergebnisse Der 1. Schritt der Etablierung unseres Roboterprogramms umfasste 26 Eingriffe. Hier betrugen die Konversionsrate, die Morbidität und die Mortalität jeweils 0%. Im 2. Schritt wurden 23 Eingriffe durchgeführt. Die Konversionsrate, Morbidität und Mortalität lagen bei 28, 8 und 0%. Der letzte Schritt umfasste 51 hochkomplexe operative Verfahren. Diese Verfahren hatten eine Konversionsrate 43%, eine Morbidität von 41% und eine Mortalität von 4%. Schlussfolgerung Unser Stepwise Approach ermöglicht eine sichere Etablierung robotisch assistierter Oberbauchchirurgie mit vergleichbaren Morbiditäts- und Mortalitätsraten – auch bei hochkomplexen operativen Eingriffen. Hochkomplexe Eingriffe erforderten jedoch vergleichsweise häufig eine Konversion, was durch die geringen Erfahrungswerte und durch die Lernkurve beeinflusst sein könnte.

ZusammenfassungDie postoperative Delayed Graft Function (DGF) nach Nierentransplantationen ist definiert als eine Einschränkung der Nierenfunktion nach Nierentransplantation und ist Risikofaktor für ein Transplantatversagen und verkürztes Transplantatüberleben. Ziel dieser Studie war es, die quantitative Perfusion von Nierentransplantaten während der Nierentransplantation zu erfassen und zu untersuchen, ob die gemessene Perfusion Rückschlüsse auf das postoperative Auftreten einer DGF erlaubt. In einem Zeitraum von 1 Jahr wurde bei den Patienten, bei denen ein Einverständnis für die ICG-Perfusionsmessung vorlag, die intraoperative quantitative ICG-Perfusionsmessung mithilfe der Kamera IC-View der Firma Pulsion® durchgeführt. Es erfolgte die Gruppeneinteilung nach postmortaler Spende und Lebendspenden und nach Auftreten bzw. Ausbleiben einer DGF. Intraoperativ erfolgte die Festlegung eines Areals mit starker und geringer ICG-Perfusion. Es wurden die maximale Perfusion, die Anflutzeit der Fluoreszenz und der absolute Anstieg der Fluoreszenz in diesen Arealen dokumentiert. Zusätzlich erfolgte die Berechnung der maximalen Perfusion im Verhältnis zu einem Standardareal. Postoperativ erfolgte die Auswertung durch die Software IC-Calc der Firma Pulsion. Insgesamt konnten 36 Patienten in die Studie eingeschlossen werden. Komplikationen durch die ICG-Applikation traten nicht auf. Bei 10 Patienten, die eine postmortale Nierentransplantatspende erhielten, wurde eine DGF festgestellt (DGF-Gruppe). In der Gruppe der Lebendspende trat eine DGF nicht auf. In den Arealen mit starker ICG-Fluoreszenz fand sich ein signifikanter Unterschied in der maximalen Fluoreszenz zwischen der DGF-Gruppe und Nierenlebendspenden. Die schwach perfundierten Areale wiesen signifikante Unterschiede zwischen der maximalen Perfusion, dem absoluten Anstieg der Perfusion sowie zur Ratio zum Standardareal zwischen DGF und Lebendspenden auf. Ein Unterschied zwischen postmortalen Nierentransplantatspenden ohne DGF und DGF-Gruppe konnte nicht nachgewiesen werden. In dieser Studie zeigte sich, dass sich die quantitative Perfusionsbestimmung von Nierentransplantaten intraoperativ sicher durchführen lässt. Die aktuelle Datenlage deutet eine mögliche zuverlässige Vorhersage der DGF an.

Laparoscopic pancreatoduodenectomy is a highly challenging procedure. The aim of this study was to analyse post-operative morbidity and mortality as well as long term overall survival in patients undergoing hybrid LPD, as compared to open pancreaticoduodenecomy (OPD) in a single surgeon series.Patients undergoing pancreatoduodenectomy (PD) in the period from 2000 to 2015 were identified from a prospectively maintained database. All LPD procedures were performed by one specialised pancreatic surgeon (TK). Patients were matched 1 : 1 for age, sex, BMI, ASA, histological diagnosis, pancreatic texture and portal venous resection (PVR). All LPD procedures were performed as hybrid LPD - combining laparoscopic resection and open reconstruction via mini laparotomy.A total of 549 patients were identified, including 489 patients in the OPD group and 60 patients in the LPD group. 60 patients were identified who underwent LPD between 2010 and 2015 versus 60 OPD patients operated in the same period. Median overall operation time was shorter in the LPD group than with OPD patients (LPD 352 vs. OPD 397 min; p = 0.002). Overall transfusion units were lower in the LPD group (LPD range 0 - 4 vs. OPD range 0 - 11; p = 0.032). Intensive care unit stay (LPD 1 vs. OPD 6 d; p = 0.008) and overall hospital stay (OHS: LPD 14 vs. OPD 18 d; p = 0.012) were shorter in the LPD groups than in the OPD group. As regards postoperative complications, LPD was associated with reduced rates of clinically relevant grade B/C postoperative pancreatic fistula (LPD 15 vs. OPD 36%; p = 0.036) and grade B/C delayed gastric emptying (LPD 8 vs. OPD 20%; p = 0.049). A total of 56 patients were diagnosed with malignant disease. The number of harvested lymph nodes and R0-resection rates were equal for LPD and OPD patients. LPD patients showed a trend to improved median overall survival (LPD mean 56 months vs. OPD mean 48 months; p = 0.056).Hybrid LPD is a safe procedure associated with a reduction in clinically relevant postoperative complications and allows faster recovery. Long term oncological outcome of hybrid LPD for malignant disease is equal to that with the standard open approach.Ziel dieser Studie war es, die postoperative Morbidität und Mortalität sowie Langzeit-Gesamtüberlebensraten bei Patienten nach laparoskopischer Pankreatoduodenektomie (LPD) in Hybridtechnik im Vergleich zur offenen Pankreatoduodenektomie (OPD) anhand der Serie eines LPD-spezialisierten Pankreaschirurgen zu analysieren.Daten von Patienten, die im Zeitraum 2000 – 2015 eine Pankreatoduodenektomie (PD) erhalten haben, wurden einer prospektiv geführten Datenbank entnommen. Alle LPD-Resektionen wurden von einem Chirurgen (TK) durchgeführt. Es erfolgte ein 1 : 1 Matching der Patienten anhand der Parameter Alter, Geschlecht, BMI, ASA, Histologie, Textur des Pankreasparenchyms und Durchführung einer Pfortaderresektion. Alle LPD-Resektionen wurden in Hybridtechnik mit laparoskopischer Resektion und anschließender Rekonstruktion mittels Minilaparotomie durchgeführt.Insgesamt konnten 549 Patienten anhand der Datenbank identifiziert werden, 489 Patienten in der OPD-Gruppe und 60 Patienten in der LPD-Gruppe. 60 LPD-Patienten aus dem Zeitraum 2010 – 2015 und 60 OPD-Patienten aus dem Zeitraum 2000 – 2015 wurden in die Studie eingeschlossen. Die mediane Operationszeit in der LPD-Gruppe war verkürzt im Vergleich zur OPD-Gruppe (LPD 352 vs. OPD 397 min; p = 0,002). Die Anzahl perioperativ benötigter Erythrozytenkonzentrate war geringer in der LPD-Gruppe (LPD 0 – 4 vs. OPD 0 – 11; p = 0,032). Die mediane Dauer der intensivmedizinischen Therapie (LPD 1 vs. OPD 6 d; p = 0,008) und die mediane Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts (LPD 14 vs. OPD 18 d; p = 0,012) waren kürzer in der LPD-Gruppe im Vergleich zur offenen Resektion. Die LPD war mit einer geringeren Rate klinisch relevanter Grad-B/C-Pankreasfisteln (LPD 15 vs. OPD 36%; p = 0,036) und verzögerter Magenentleerung Grad B/C assoziiert (LPD 8 vs. OPD 20%; p = 0,049). 56 der eingeschlossenen Patienten wiesen eine maligne Raumforderung auf. Die Anzahl resezierter Lymphknoten und die Rate an R0-Resektionen waren vergleichbar in der LPD- und der OPD-Gruppe. Bei LPD-Patienten zeigte sich der Trend einer verbesserten medianen Gesamtüberlebensrate (LPD 56 vs. OPD 48 Monate; p = 0,056).Die LPD in Hybridtechnik ist eine sichere Technik, die mit der Reduktion klinisch relevanter postoperativer Komplikationen assoziiert ist und eine schnelle postoperative Erholung erlaubt. Die onkologischen Langzeitergebnisse nach LPD in Hybridtechnik bei malignen Befunden sind gleichwertig zur offenen Technik.