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Medical devices (MDs) cover a wide variety of products. They accompany changes in medical practice in step with technology innovations. Innovations in the field of MDs can improve the conditions of use of health technology and/or modify the organisation of care beyond the strict diagnostic or therapeutic benefit for the patients. However, these non purely clinical criteria seem to be only rarely documented or taken into account in the assessment of MDs during reimbursement decisions at national level or for formulary listing by hospitals even though multidimensional models for the assessment of health technologies have been developed that take into account the views of all stakeholders in the healthcare system In this article, after summarising the background concerning the assessment of health technologies in France, a definition of non-clinical criteria for the assessment of MDs is proposed and a decision tree for the assessment of MDs is described. Future lines of approach are proposed as a conclusion.

Resume Les dispositifs medicaux (DM) couvrent une large variete de produits. Ils accompagnent, au gre des innovations technologiques, l’evolution des pratiques medicales. Les innovations dans le champ du DM peuvent ameliorer les conditions d’utilisation de la technologie de sante et/ou modifier l’organisation des soins au-dela du strict benefice therapeutique ou diagnostique pour le patient. Cependant, ces criteres non purement cliniques semblent n’etre que rarement documentes ou pris en compte dans l’evaluation des DM lors des decisions de remboursement au niveau national ou de referencement au niveau des etablissements de sante alors meme que des modeles d’evaluation multidimensionnelle des technologies de sante, prenant en compte le point de vue de l’ensemble des acteurs du systeme de sante, ont ete elabores. Dans cet article, apres avoir rappele le contexte de l’evaluation des technologies de sante en France, une definition des criteres d’evaluation non clinique des DM est proposee et un arbre de decision pour l’evaluation des DM est decrit. Des pistes de reflexion sont proposees en conclusion.

The assessment of a health technology is frequently accompanied by uncertainty about its impact, at short or long terms, on the health of the population. The Health Authorities may request additional « post-registration » data that will allow a relevant reassessment of these technologies. The responsibility to collect this information lies with the industry and the HAS evaluates the methodology. This guideline provides practical benchmarks on methodological aspects of these studies. It describes the different types of studies to consider depending on the objectives, including the use of databases and cohorts and European studies. It emphasizes the importance of establishing a scientific committee, clearly defining the objectives of the study, justifying the methodological choices, documenting the representativeness or completeness of centers, investigators and patients, limiting the number of lost of follow-up patients and missing data, describing the statistical analysis methods, the bias and their possible impact on results. The publication of the results of these studies is strongly encouraged.

The aim of this Round Table was to perform an initial assessment of the state of play of the impact of drugs on the environment. Demographic growth throughout the world and drug consumption which is constantly on the increase result in an ever increasing presence of medicinal substances in the various compartments (air, water, soil) with potential repercussions on the environment and on health. For the first time, the Giens pharmacology workshop have scheduled this topic outside the conventional sphere of action of Giens. A very high level of interest in this topic came forward both from the members of the round table and the listeners and it is certain that the round table opens the door to new initiatives for a subject about which there is still little knowledge. The following issues were therefore successively addressed: the fragmentation of the knowledge about the subject and its deficiencies concerning the impact on health, both of the wastes as a whole and that of specific drugs, the performances of the water treatment methods, the sources of pollution, the environmental impact, the lines of regulatory development, the impact on the environment and health and the training programmes to be set up among all protagonists, both professional and in the general public.

Resume L’objet de cette Table Ronde etait de faire un premier etat des lieux sur l’impact des medicaments sur l’environnement. La croissance demographique dans le monde, la demande de sante de plus en plus forte, la consommation de medicaments qui ne cesse de se developper, conduisent a une presence de plus en plus importante des substances medicamenteuses dans les differents compartiments (air, eau, sol) avec des repercussions potentielles sur l’environnement et la sante. Pour la premiere fois les Ateliers de Pharmacologie de Giens ont programme ce theme en dehors du champ d’action classique de Giens. Un interet tres important pour ce theme s’est degage tant des membres de la Table Ronde que des auditeurs, et il est certain que celle-ci ouvre la porte a de nouvelles initiatives pour un sujet encore mal connu. Ont donc ete abordes successivement : l’eclatement des connaissances sur le sujet, et leurs insuffisances concernant l’impact sanitaire aussi bien des rejets dans leur globalite que de certains medicaments particuliers, les performances des methodes de traitement des eaux, les sources de pollution, l’impact environnemental et l’impact sanitaire, les pistes d’evolution reglementaires et les formations a mettre en place aupres de tous les acteurs professionnel et grand public.

Resume La population cible d’un medicament en vue du remboursement peut inclure differentes populations qui peuvent se recouvrir partiellement : la population qui a ete etudiee dans les essais cliniques, celle de l’autorisation de mise sur le marche (AMM), celle du service medical rendu (SMR), celle de l’amelioration du service medical rendu (ASMR), etc. Sa definition qualitative et quantitative implique des enjeux importants en termes de sante publique et economique. Des recommandations ont ete faites afin de clarifier les definitions, d’eclaircir les souhaits des decideurs publics et d’ameliorer les methodes et les sources permettant une quantification des populations cibles.

Les etudes post-inscription documentent, en situation reelle, les conditions de mise sous traitement, les populations reellement traitees, les durees de traitement, l'observance, les benefices des traitements, l'impact du traitement sur les strategies therapeutiques, l'organisation des soins et l'impact de sante publique, ... Leurs donnees sont utilisees notamment lors d'une reevaluation anticipee ou lors du renouvellement d'inscription au remboursement. Cent trente quatre demandes de la Commission de la Transparence (CT) et/ou du Comite Economique des Produits de Sante (CEPS) ont ete faites depuis 1997 et leurs resultats sont pris en compte et participent a la reevaluation du Service Medical Rendu (SMR) et de l'Amelioration du Service Medical Rendu (ASMR) anticipes. Au cours de cette table ronde des Rencontres Nationales de Pharmacologie Clinique de Giens, les difficultes de realisation des etudes post-inscription medicaments ont ete identifiees et des propositions ont ete formulees dans les domaines du dialogue autour de la demande, de la previsibilite et de l'anticipation des demandes et de la formation des medecins.

Non-interventional research is an essential approach to gathering data in different situations and it often complements other research methodologies, such as biomedical research and research aimed at evaluating usual care. Yet the legislative framework for this type of research is nonexistent, and this void poses a number of problems for non-interventional researchers, including an absence of any guarantee of quality and therefore of reliability, a limited recognition of the research beyond our borders, cumbersome administrative procedures, and a lack of visibility. In light of the growing demand for data, particularly in post marketing authorisation for drugs, which largely relies on non-interventional methods, the Round Table participants have issued a set of proposals for a future legislative framework for this type of research.

Resume L’interet de sante publique des medicaments (ISP) est un critere d’evaluation recent (decret d’octobre 1999) et specifiquement francais qui, faute d’elements disponibles au moment de son appreciation, reste a ce jour souvent incompletement documente dans les dossiers de transparence. En effet, lors de la demande de premiere inscription d’un medicament sur la liste des specialites remboursables, les donnees cliniques dont on dispose sont en general les seules contenues dans le dossier d’enregistrement. Ces donnees sont issues d’un programme de developpement desormais global, construit bien longtemps avant le depot du dossier d’inscription au remboursement, qui ne prevoit pas de facon systematique de renseigner les donnees necessaires a l’evaluation de l’ISP. On comprend donc la difficulte d’anticipation et de documentation de ce critere recent et hexagonal. En France, l’ISP est a la fois l’un des criteres d’admission au remboursement des medicaments et un element de pilotage d’une politique de sante nationale. Son evaluation permet par ailleurs d’identifier les besoins et les objectifs des etudes post-inscription qui font l’objet d’une clause conventionnelle lors du passage au Comite Economique des Produits de Sante (CEPS). Situee en aval de l’evaluation de l’autorisation de mise sur le marche (AMM), l’evaluation du critere ISP lui fait suite et la complete. Pour comprendre comment anticiper l’evaluation de l’ISP des medicaments, il faut prendre en compte ce qui le distingue de l’etape prealable de l’AMM. Tandis que l’evaluation en vue de l’AMM cherche a determiner si le medicament est potentiellement utile dans une indication donnee, l’evaluation de l’ISP cherche a quantifier l’importance du service que ce medicament peut rendre a une population donnee, compte tenu des meilleurs traitements disponibles dans cette population. Alors que l’AMMest octroyee au vu des donnees de l’enregistrement qui renseignent sur le benefice clinique du medicament dans une population limitee qui est celle des essais et dans des conditions d’un essai therapeutique, l’ISP s’interroge sur l’effet de ce medicament a l’echelle d’une population generale, dans la vie reelle. Les composantes de l’ISP d’un medicament pour lequel une premiere inscription est sollicitee sont la reponse attendue de ce medicament pour couvrir un besoin de sante publique, son impact attendu sur l’etat de sante de la population et eventuellement sur le systeme de sante. L’impact d’un medicament sur la sante d’une population doit etre mesure sur des criteres de sante publique qui peuvent etre selon les cas des criteres de morbi-mortalite et/ou de qualite de vie. Or, peu de medicaments comprennent d’emblee dans leur dossier d’enregistrement des donnees portant sur ces criteres et l’on ne connait pas toujours suffisamment la valeur predictive des criteres intermediaires utilises dans les essais pour permettre de quantifier le benefice attendu sur ces dits criteres. De plus, il est rare de disposer de donnees permettant de quantifier l’effet du medicament selon les differentes caracteristiques de la population cible. Enfin, il est frequent de ne pas disposer au moment de l’evaluation de donnees epidemiologiques precises de la population francaise correspondant a l’indication du medicament. Dans ces conditions, il est ainsi difficile d’estimer le nombre attendu d’evenements evites grâce a la mise a disposition d’un medicament. Pour mieux documenter l’ISP, les membres de la table ronde ont suggere : (i) d’adapter le plan de developpement clinique en particulier en integrant, parmi les criteres de jugement des essais, des criteres pertinents en termes de sante publique et en veillant a une heterogeneite suffisante des populations incluses dans les essais ; et (ii) de chercher a recueillir suffisamment tot des donnees epidemiologiques nationales fiables ainsi que les elements necessaires a l’estimation de la transposabilite des donnees des essais a la population cible francaise (capacite a reperer les patients a traiter, adaptation du systeme de sante. . . ). Concernant les donnees epidemiologiques, les membres de la table ronde ont considere que les besoins etaient diversement couverts selon les pathologies. Pour repondre aux besoins d’estimation des populations cibles des medicaments dans des indications precises, ils ont suggere de recourir autant que de besoin a des etudes ad hoc . Par ailleurs, les etudes epidemiologiques a visee de marche, sous reserve d’une methodologie acceptable ne devraient pas etre rejetees systematiquement et meriteraient d’etre presentees. Pour pouvoir estimer la taille de l’impact theorique attendu d’un medicament en population, les membres de la table ronde ont souligne la necessite de disposer de resultats d’etudes ayant des criteres adaptes a ces objectifs. Dans un premier temps, ils ont suggere de realiser un travail consensuel de definition des criteres par pathologie. D’une discussion sur la representativite des populations, il est ressorti qu’il serait souhaitable mais illusoire d’inclure dans les essais une population parfaitement representative de la population a traiter. L’effet du medicament doit donc etre modelise (modele d’effet) pour pouvoir etre estime pour l’ensemble de la population. Or, pour pouvoir disposer d’un modele d’effet fiable, il faut que la population incluse soit suffisamment heterogene, d’ou la demande d’influer sur l’heterogeneite des populations lors de la decision methodologique des essais. Lorsque le critere evalue au cours du developpement ne correspond pas au critere d’ISP, la seule facon d’estimer le nombre d’evenements correspondant au critere d’ISP est de recourir la encore a la modelisation, celle-ci n’etant toutefois possible que lorsque la litterature scientifique a etabli un lien fiable entre les deux criteres. Dans ce cas, c’est ce nouveau modele qui devrait etre applique a une population francaise cible pour estimer l’effet attendu. En conclusion, les possibilites d’estimer l’impact attendu des medicaments sur la sante d’une population donnee sont actuellement limitees. Ces limites paraissent d’autant plus regrettables qu’une telle estimation est possible et realiste sans necessiter le bouleversement des plans de developpement. Les suggestions generales de modifications des plans de developpement proposees par les membres de la table ronde ont paru d’autant plus recevables que les ajouts demandes ne devraient pas beneficier seulement a la France mais a toutes les autorites de sante des pays qui souhaiteraient estimer l’impact attendu d’un medicament sur leur territoire. Anticiper les besoins en termes de complements de donnees cliniques, epidemiologiques et de donnees permettant de juger de la transposabilite des resultats des essais a la pratique clinique est une condition sine qua non a l’amelioration des possibilites d’estimation de l’ISP. L’anticipation de ces besoins devrait etre effectuee suffisamment tot par les entreprises pharmaceutiques qui devraient beneficier d’une concertation avec les autorites de sante et avec les responsables de la politique de sante publique francais. Par ailleurs, en raison de sa vocation universelle il a ete propose que les demarches et publications necessaires soient entreprises afin que le critere ISP soit reconnu au niveau europeen.

More and more frequently, the health authorities and the French assessment agencies are led to issue Marketing Authorizations (MAs), give opinions on the eligibility for reimbursement of drugs or to draft recommendations for clinical practice based on the results of foreign studies. The results of these studies are more or less difficult to transpose to French practice. These difficulties generate varying degrees of uncertainty concerning the effect to be expected of a drug. A more or less extensive loss of effect is sometimes even predictable. Some of the difficulties in transposition are discussed in this article and proposals for action are made in order to allow one, in the long term, to predict in the most precise manner possible the effects to be expected from a drug in the French population and be able to verify this prediction at an interval from its eligibility for reimbursement.

De plus en plus souvent, les autorites de sante et les agences d'evaluation francaises sont conduites a delivrer des AMM (Autorisation de Mise sur le Marche), a rendre des avis sur l'admission au remboursement de medicaments ou a elaborer des recommandations pour la pratique clinique a partir de resultats d'etudes etrangeres. Les resultats de ces etudes sont plus ou moins difficiles a transposer a la pratique francaise. Ces difficultes generent une incertitude de degre variable sur l'effet a attendre d'un medicament. Une perte d'effet plus ou moins importante est quelquefois meme previsible. Quelques unes des difficultes de transposition sont discutees dans cet article et des propositions d'actions sont formulees pour permettre, a terme, de predire de la facon la plus precise possible les effets a attendre d'un medicament en population francaise et de pouvoir verifier cette prediction a distance de son admission au remboursement.

Round table no. 2 was devoted to the postmarketing evaluation of drugs. The debates involved both the questions posed by postmarketing evaluation and the methods for responding to them. The major categories of questions likely to be posed are as follows: efficacy in actual situations; safety in actual situations; prognostic factors and patients responding; place in the therapeutic strategy; impact on the healthcare care system; the ‘joined’ population (those who actually obtain benefit); and drug utilisation review. In addition, the methodological approaches have been divided into three categories: the experimental approach, the observational approach and the modelling approach. Each of these methodological approaches has been qualified with respect to each of the questions. The objective was neither to establish a classification of the methods according to the level of proof, nor to propose methodological formulae. Instead, the participants applied themselves to describe the strengths and the limits of the different methods for each of the questions in turn. The debates then focused on the process of identification of pertinent questions and appropriate methods. In this context, the round-table participants applied an analysis of the current system of postmarketing study projects and formulated some propositions for their improvement. Finally, the place of existing databases in the postmarketing evaluation was discussed and the participants emphasised the importance of initiating a very detailed assessment of the information that could be provided by such databases before instituting ad hoc studies.