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Introducao O uso do anticorpo monoclonal humanizado anti-C5 Eculizumab tem se mostrado extremamente eficaz para controlar a hemolise intravascular cronica na Hemoglobinuria Paroxistica Noturna (HPN). Entretanto, o alto custo desta medicacao e demora na liberacao quando judicializado tem sido impeditivo ao uso em todos os pacientes, especialmente em casos de risco de obito imediato. O Eculizumabe e um medicamento estavel em temperatura ambiente. O frasco manipulado em area limpa classe ISO7, em cabine de seguranca biologica ISO5, e com uso de sistema fechado sem agulha permite a reutilizacao posterior do conteudo que sobra nos frascos (overfill). Com os cuidados tecnicos adequados o volume que sobra e de 1,2 mL por frasco de Eculizumab, que pode ser utilizado em ate 7 dias. Objetivos 1) descrever os custos com pacientes em uso de Eculizumab em um servico de referencia e avaliar a possivel economia com o uso de sobras (overfill) dos frascos pela farmacia hospitalar neste periodo; 2) descrever o beneficio obtido pelos pacientes atendidos. Material e metodos Inclusao: Pacientes com HPN Classica que receberam Eculizumab entre janeiro/2018 e junho/2021, quando a dispensacao se tornou obrigatoria dentro de dependencias hospitalares. Exclusao: recebimento na cidade de origem, antes de 2018 e pacientes com SHU atipica. Foram avaliados o tempo de uso, numero de frascos utilizados e numero de frascos de sobra economizados no periodo de 42 meses, e seu custo. Avaliado custo-oportunidade do uso de frascos de sobras menos o custo final caso nao houvesse essa economia. Resultados 10 pacientes com HPN hemolitica classica em uso de Eculizumab utilizaram o total de 1497 frascos = Custo total (sem contabilizar sobras) = R$ 19.442.505,00. Em 42 meses a manipulacao na area limpa gerou 50 frascos de overfilldo medicamento, sendo o Custo Economizado com sobras = R$ 649.382,29. Utilizacao dos frascos de sobraou overfill Dos 10 pacientes sete utilizaram frascos de sobra em algum momento: seis pacientes utilizaram 22 frascos, sendo 3, 4, 4, 2, 1 e 8 respectivamente, e apenas um paciente utilizou 25 frascos entre julho de 2020 e maio de 2021. Este paciente apresentou Sindrome de Budd-Chiari apos trombose aguda, com alto risco de perda do figado e obito, tromboses sequenciais nao controladas com anticoagulacao padrao, e indicacao de transplante hepatico. Com o uso de frascos de overfill de Eculizumab ainda na internacao o paciente evoluiu com diminuicao da hemolise exacerbada e regressao das tromboses, tendo saido do risco de morte imediata. Alem disso, ficou em uso de sobras por mais 8 meses, ate que a medicacao fosse liberada por via judicial. Um paciente com microangiopatia pos TMO utilizou 3 frascos. Discussao O esforco em evitar gastos desnecessarios e maximizar beneficios dentro dos recursos possiveis tem sido extremamente importante na Economia em Saude. Dentro de um hospital publico que conta com recursos escassos, a perspectiva das pessoas que estao diretamente envolvidas com situacoes catastroficas como a HPN hemolitica/trombogenica pode ser o diferencial entre vida e morte. Neste trabalho foi realizada uma analise de custo oportunidade sob a perspectiva dos pacientes beneficiados e da equipe diretamente envolvida (medicos, farmaceuticos). Observamos uma economia global de R$ 649.382,29 em 42 meses. Com este montante economizado foi possivel cobrir faltas ou falhas de entrega de medicacao de sete pacientes e ainda salvar a vida de dois pacientes que precisavam de medicacao de urgencia, sendo um com risco iminente de morte.

As Leucemias agudas de linhagem ambigua sao leucemias que nao mostram clara evidencia de diferenciacao ao longo de uma unica linhagem e correspondem a menos de 4% de todas as leucemias agudas. Incluem as leucemias agudas indiferenciadas, aquelas que nao apresentam antigenos de nenhuma linhagem especifica, e leucemias agudas de fenotipo misto, aquelas que apresentam blastos que expressam antigenos de mais de uma linhagem (bifenotipicas) ou ainda dois tipos de blastos em um mesmo paciente (biclonais). E importante ressaltar que na literatura as leucemias agudas de linhagem ambigua apresentam desfechos piores quando comparados a leucemias linfoblastica ou mieloide agudas. Relato de caso Paciente do sexo feminino, 62 anos, previamente hipertensa e dislipidemica refere evolucao de 3 meses com inapetencia, sonolencia, astenia intensa e dificuldade para realizar pequenas atividades diarias, alem de febre nao aferida. Nega sangramentos. Ao exame apresentava palidez cutânea, sem linfonodomegalias ou visceromegalias. Hemograma mostrou anemia (Hemoglobina: 8.7g/dL), leucocitose 29590 leucocitos/dL com 67% de blastos e plaquetopenia (54.000/Ul). Na analise de sangue periferico morfologicamente foram identificados dois tipos de blastos, um de tamanho pequeno e com formato regular e cromatina lisa, e outro com tamanho mediano, citoplasma mais abundante e granular. A analise imunofenotipica caracterizou a presenca de duas populacoes de blastos CD34 positivos, uma delas de linhagem linfoide B imatura, com CD19, CD79a e CD10 positivos (58.9% dos blastos) e a segunda populacao de linhagem mieloide com MPO positivo fraco, CD13/CD33 e CD117 positivos (34.2% dos blastos). Os blastos mieloides apresentavam ainda expressao anomala de marcador CD56. A citogenetica evidenciou apenas oito metateses, seis delas com suspeita de alteracoes no cromossomo 7 e 11. A analise por FISH demonstrou a presenca de um sinal extra do gene KMT2A (MLL), da regiao 11q23, e perda do cromossomo 7q31 em 80% das celulas analisadas. Pesquisa molecular de BCR-ABL foi negativa. Assim, apos a confirmacao do diagnostico de Leucemia Aguda Biclonal (mieloide e linfoide B) com alteracao no gene 11q23 e perda do cromossomo 7, foi iniciado tratamento com protocolo Hyper-CVAD. Como intercorrencia a paciente evoluiu com ulceras orais, neutropenia febril e uma trombose venosa profunda em membro inferior direito, com necessidade de anticoagulacao por todo o tratamento e transfusoes mais permissivas de plaquetas. A avaliacao da medula ossea apos o primeiro ciclo de quimioterapia apresentou remissao completa morfologica e presenca na imunofenotipagem de 1.5% de blastos da linhagem linfoides B imatura e 3.9% de blastos da linhagem mieloide, ambos com fenotipo semelhante ao encontrado no diagnostico (Leucemia biclonal B/mieloide).

Paciente feminina, 39 anos, assistente social, com histórico de implante de CDI aos 15 anos por diagnóstico de Cardiomiopatia hipertrófica. Encaminhada pela equipe da Reumatologia em agosto de 2020 com longo histórico hospitalar prévio. Há 2 anos iniciou quadro de dor intermitente em região torácica, associado a sintomas de dispneia aos grandes esforços e episódios eventuais de hemoptise leve. Radiografia de Tórax mostrava múltiplas opacidades nodulares pulmonares bilaterais, imagens estas melhor caracterizadas em Tomografia de Tórax de 25/10/18: vistos múltiplas nodulações, a maioria de localização subpleural, as maiores no lobo médio (41 mm) e língula (48 mm), com densidade de partes moles e calcificações grosseiras inclusas, além de cistos de paredes finas no lobo inferior esquerdo e lesão escavada com componentes sólidos em lobo médio. Na ocasião foi realizado um lavado broncoalveolar, livre de alteração histopatológica significativa, em material paucicelular. Após quase um ano de seguimento com pneumologista externo foi realizado biópsia pleural por videotoracoscopia, a amostra resultou em infiltrado inflamatório crônico inespecífico, sendo seguido o acompanhamento ambulatorial. Estudos complementares foram realizados para etiologia neoplásica, infecciosa ou mesmo vasculite associada a ANCA, todas condições descartadas. Paciente então evoluiu com derrame pleural bilateral, volumoso a esquerda, sendo necessário internação hospitalar e então submetida a drenagem torácica, cuja citologia oncótica resultou negativa e nova investigação com exames evidenciou positividade de anticorpos antinucleares 1:640 com padrão nuclear pontilhado grosso, anti-Ro/SSA e anti-La/SSB positivos. Com a hipótese de Síndrome de Sjögren (SS) foi iniciado tratamento com Prednisona, recebendo alta e ainda posteriormente, fez-se uso de Micofenolato Mofetil por 7 meses. Uma vez em nosso serviço em 2020, após revisão do caso, foi optado pela realização de nova biópsia pulmonar percutânea guiada por tomografia. Resultado da Anatomia Patológica: Parede de via aérea com inflamação crônica com componente de células gigantes tipo corpo estranho e fibrose associada à presença de material amorfo, focalmente ossificado, compatível com amiloide, com positividade a Vermelho do Congo. Feito então eletroforese de proteínas e imunoeletroforese sérica e urinária, sem apresentar evidência de componente monoclonal, dosagem de cadeias leves livres kappa/lamba normal e análise de medula óssea normocelular, com ausência de plasmócitos clonais. Diante dos achados ficou confirmado o diagnóstico de Amiloidose Pulmonar. A paciente segue bem clinicamente, respirando em ar ambiente e com boa saturação de oxigênio, sem uso de terapia imunossupressora. Relevância clínica: Apresentamos um caso de Amiloidose pulmonar tipo predominantemente nodular em paciente do sexo feminino com SS, doença auto-imune linfoproliferativa de apresentação variável, que pode raramente levar a Amiloidose de cadeia leve (AL) órgão específica, na ausência de acometimento sistêmico. As características clinicas e radiológicas de tal entidade são escassas; mulheres representam mais de 90% dos casos e a maioria delas parece ser sintomática. Os nódulos e/ou formas císticas pulmonares, com calcificação e cavitação, são achados frequentes na imagem torácica. Não há dados que suportem uma intervenção terapêutica categórica e a observação clínica pode ser suficiente.

A APCV e uma doenca rara que envolve a reducao acentuada dos precursores eritroides na medula ossea (MO) e anemia severa. Quando associada a discrasias de celulas plasmaticas, o tratamento da inibicao dos eritrocitos mediada por paraproteinas pode levar a resolucao da doenca. Aqui, relatamos um caso de um homem de 50 anos, que consultou seu medico com queixa de astenia, dor em membros inferiores com 3 anos de evolucao que estava investigando quadro de anemia refrataria a tratamento com sulfato ferroso. Hemoglobina basal na ocasiao era 6,2 g/dL. Em investigacao em servico externo, mielograma demonstrou MO com celularidade diminuida, raros precursores eritroides, com displasia de todas as series e foi aventada hipotese de Sindrome Mielodisplasica. Durante 2 anos permaneceu apenas com suporte transfusional de hemacias quinzenal e fez uso de eritropoetina 3 vezes por semana durante 8 meses sem sucesso. Paciente foi entao, encaminhado ao servico de Transplante de Medula Ossea (TMO) do Hospital de Clinicas (HC-UFPR) para avaliacao. Exames na investigacao inicial do servico demonstraram anemia normocitica normocromica severa. Analise de MO demonstrou hipercelularidade com retardo maturativo eritroide e dismegacariopoiese, sendo contra indicado TMO. Paciente foi devolvido ao servico de origem, onde fez tratamento com 8 ciclos de Azacitidina, sendo o mesmo suspenso por baixa tolerância e ausencia de resposta satisfatoria e mantendo necessidade de transfusoes quinzenais. Foi, entao, reencaminhado para o HC-UFPR para nova avaliacao. Nunca foi necessaria transfusao de plaquetas e paciente nunca apresentou quadro de infeccao. Nova analise de MO mostrou material hipocelular, linhagem eritroide intensamente diminuida com retardo maturativo. Tambem foram identificadas 4% celulas plasmaticas no mielograma e imunofenotipagem, essas com fenotipo anormal, clonal, sugerindo MGUS. Na analise imunohistoquimica observou-se retardo maturativo, desorganizacao eritroide e dismegacariopoiese. Cariotipo 46 XY(20). Solicitado entao eletroforese de proteinas (EP) que foi positiva para proteinas monoclonais na concentracao de 25,7% e imunofixacao serica (IFS) demonstrou presenca de 2 componentes monoclonais: Igg/LAMBDA. Paciente iniciou, entao, tratamento com Bortezomibe 1,3 mg/m3 semanal. A APCV relacionada a MGUS nao e comum, com poucos relatos na literatura. No entanto, estudos populacionais mostram que cerca de 3% da populacao geral com 50 anos ou mais tem MGUS. O mecanismo e incerto, mas acredita-se que proteinas monoclonais causam inibicao da producao e maturacao de eritrocitos mediadas por paraproteinas. Portanto, em casos de APCV onde causas ou associacoes mais comuns foram descartados, propomos que EP, IFS e a analise de cadeias leves livres sejam realizados como parte da investigacao. Isso e importante porque o tratamento da paraproteinemia relacionada a discrasia de celulas plasmaticas pode levar a resolucao doenca, proporcionando independencia transfusional e, consequentemente, qualidade de vida ao paciente.

Introdução: As neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas (SMD/NMP) são neoplasias mieloides clonais com achados clínicos, laboratoriais ou morfológicos que direcionam para o diagnóstico de síndrome mielodisplásica e outros mais sugestivos de neoplasias mieloproliferativas. Relato do caso: W.A.R., sexo masculino, 56 anos, aposentado, ex-etilista (20 aos 35 anos), portador de insuficiência venosa com úlcera varicosa em membro inferior esquerdo, sem outras comorbidades. Há 5 anos com história de anemia, tratado com modificações na dieta, sem continuidade do seguimento. Em abril de 2021 iniciou quadro hematúria, gengivorragia e hematomas em membros inferiores. Buscou atendimento na cidade de origem sendo detectado anemia e plaquetopenia. Foi internado por 4 dias, recebeu transfusão de 3 concentrados de hemácias e 8UI de plaquetas e alta com os seguintes parâmetros hematimétricos (Hb 8,5 g/dL, leucócitos de 8700 x 109/L e plaquetas de 13.000 x 109/L). Após uma semana, procurou novamente atendimento recidiva dos sintomas, exames evidenciaram Hb 4,3 g/dL, VCM 85 fL, Leucócitos de 8600 x 109/L com diferencial normal e Plaquetas 5.000 x 109/L. Recebeu suporte transfusional e alta hospitalar. Evoluiu com dor intensa em abdome superior e flanco esquerdo. Exames desta ocasião revelavam anemia (Hb 10 g/dL), leucócitos de 59.130 x 109/L com 6% de blastos e plaquetas de 16.000 x 109/L, motivo pelo qual foi transferido ao HCPR. Ao exame físico da admissão, apresentava-se em regular estado geral, emagrecido, hipocorado, com dor à palpação abdominal, sem visceromegalias ou linfonodomegalias. Os exames laboratoriais revelavam (realizados 25 dias após os primeiros exames) Hb 9,8 g/dL, VCM 85,2, Leucócitos 57.620 x 109/L, Plaquetas 19.000 x 109/L, desidrogenase lática 1224 mg/dL, ácido úrico 5,9 mg/dL. A avaliação de medula óssea foi realizada, sendo que o mielograma (Fig.1). evidenciou uma medula hipercelular, maturação anormal na linhagem eritroide, células da linhagem granulocítica degranuladas e megacariócitos pequenos e com núcleos hipolobulados, 5% de blastos, sem sideroblastos em anel. A imunofenotipagem identificou hiperleucocitose com 6,25% de blastos mieloides e padrão intensamente alterado na maturação neutrofílica, monocítica e eritróide. A pesquisa de JAK2 e BCR-ABL1 foram negativas. O cariótipo convencional foi classificado como complexo (Fig.2), 42̃50, XY, -5[16], +8[14],-11[17],del(13)(q13)[11], del(13)(q13)x2[4],+mar1[10], +mar2[4], +mar3[8], +mar4[2] [cp23]. O paciente recebeu então o diagnóstico de Síndrome Mielodisplásica/Mieloproliferativa pela classificação da Organização Mundial da Saúde de 2017, de elevado risco citogenético. Pela rápida progressão da leucocitose, optou-se por iniciar tratamento com citarabina em baixa dose, e por manter leucocitose após 3 dias de uso foi optado pela associação com hidroxiureia 500 mg 12/12h. Paciente foi encaminhado para transplante de medula óssea alogênico e recebeu solicitação de azacitidina, porém sofreu trauma cranioencefálico e faleceu por hemorragia intraparenquimatosa, no dia 5° de tratamento. Na data do óbito, o paciente apresentava 25.210 x 109/L leucócitos em sangue periférico. Conclusão: As neoplasias mieloproliferativas/mielodisplásicas são desordens raras, em geral com comportamento indolente, com poucas informações robustas acerca da melhor abordagem terapêutica. Infelizmente o paciente do caso evoluiu a óbito antes de ser submetido a tratamento com agente hipometilante e/ou transplante de medula óssea.

Introducao A anemia hemolitica autoimune (AHAI) e um disturbio causado por autoanticorpos direcionados contra eritrocitos proprios. O diagnostico e realizado por meio de exames laboratoriais e evidenciais clinicas de hemolise. Entretanto, e uma doenca clinicamente heterogenea em termos clinicos e terapeuticos, o que dificulta o seu tratamento. Relato do caso A.S.A., sexo feminino, 74 anos, com historia de hipertensao arterial sistemica, hipotireoidismo, asma e obesidade, em uso de sinvastatina, levotiroxina, losartana, hidroclortiazida e alenia. Historico de internacao em 2017 por AHAI com uso de corticoterapia e ciclofosfamida. Internou por anemia severa, sintomatica com dispneia progressiva ha cinco meses sem episodios de sangramentos. Exames laboratoriais apontavam concentracao de hemoglobina de 4,1 g/L e reticulocitopenia de 4.400 mm3/L. O exame de Coombs direto apresentou-se positivo, eluato imunoglobulina G foi reagente em todas as celulas e as crioaglutininas foram negativas, classificando como AHAI a quente. Foi iniciado tratamento com prednisona, realizado a transfusao de um concentrado de hemacias e foi coletada medula ossea. O resultado da medula e investigacao com tomografias que nao demonstraram achados que suportavam a ideia de uma AHAI secundaria. Como nao houve melhora com o uso da prednisona, foi iniciada ciclosporina. No retorno ambulatorial um mes apos, paciente manteve a dispneia relatada e os exames demonstraram concentracao de hemoglobina de 4,5 g/L e ciclosporina 383 ng/mL, dentro do alvo terapeutico. Foi iniciado eritopoetina (EPO) devido a falha terapeutica e efeitos colaterais de descompensacao hepatica da terapia imunossupressora. Um mes apos o inicio da terapia com EPO a concentracao de hemoglobina estava em 6.1 g/dL, atingindo 14.5 g/L com tres meses de tratamento. Apos a suspensao da EPO, a concentracao de hemoglobina manteve-se estavel nos ultimos dois meses de avaliacao e a paciente nao apresentou mais sintomas. Discussao A AHAI provoca uma hemolise descompensada causada pelo sistema imunologico agindo contra o proprio organismo. Na maioria dos casos ocorre uma boa resposta reticulocitaria, e a combinacao de hemolise grave com resposta medular pode levar a alta reticulocitose periferica. Os casos de resposta eritroide baixa, como o apresentado, com reticulocitopenia, sao incomuns e a causa ainda e incerta, podendo apresentar casos graves devido a falta de mecanismos compensatorios. Alem disso, a reticulocitopenia pode estar associada a hiperplasia ou hipoplasia da medula ossea, o que pode indicar uma interacao dos autoanticorpos com linhagens medulares. Estudos recentes comprovam o beneficio da administracao da EPO, com aumento da contagem de reticulocitos e concentracoes de hemoglobina. Como existem casos de refratariedadade aos tratamentos de primeira e segunda linha com uso de corticoesteroides e imunossupressores, a eritropoetina se apresenta como uma alternativa terapeutica promissora. O uso da estimulacao eritropoietica promove uma resposta rapida a anemia e e menos toxico que os medicamentos atualmente utilizados. Portanto, o uso desse tratamento como terceira linha foi uma ferramenta importante que mudou o prognostico da paciente apresentada, caracterizando boa resposta terapeutica.

Introducao A leucemia promielocitica aguda (LPA) e uma forma rara de leucemia mieloide aguda, associada a uma alta incidencia de morte precoce devido a ocorrencia frequente de uma diatese hemorragica abrupta, porem que tornou-se uma doenca altamente curavel com o tratamento contemporâneo, que consiste em acido trans-retinoico (ATRA) e quimioterapia a base de antraciclina. Relato do caso Paciente do sexo masculino, 56 anos, com historia de Leucemia Promielocitica Aguda, com diagnostico em dezembro de 1999, submetido a tratamento de inducao com ATRA, seguida por 2 ciclos de consolidacao esquema DOM (Doxorrubicina, Vincristina e Mitoxantrona) e manutencao com ciclos quinzenais de ATRA por 1 ano. Entrou em remissao apos a consolidacao, recebeu alta do acompanhamento ambulatorial no ano de 2010. Portador tambem de doenca ulcerosa peptica em uso de pantoprazol 40 mg/dia. Em agosto de 2020 iniciou quadro de dor em hipogastrio, motivo que o levou a procurar atendimento com medico urologista. Apresentava tambem queixa de dores osseas em gradil costal e sangramento facil ao se barbear. Durante a investigacao com exames laboratoriais observou-se a presenca de anemia, plaquetopenia e blastos granulares no sangue periferico. Admitido no HCPR em bom estado geral, hidratado, hipocorado 1+/4+, anicterico, sem alteracoes no exame fisico segmentar. Os exames laboratoriais da admissao apresentavam Hb 11,5 g/dL, Ht 34%, Leucocitos 7330 x 109/L, Neutrofilos de 147, 92% de promielocitos anormais, Plaquetas 68.000 x 109/L, Tempo de protrombina - Relacao normatizada internacional (RNI) 1,53, Tempo de tromboplastina parcial ativada - relacao 1,11, Fibrinogenio 115 mg/dL, Desidrogenase latica 256 U/L, Creatinina 1,11 mg/dL. Submetido a avaliacao de medula ossea com mielograma com medula ossea hipercelular apresentando predominio de mais de 90% de blastos de tamanho mediano a grande, de formato irregular, nucleos irregulares sendo alguns em halteres, citoplasma abundante intensamente granular, com presenca de bastonetes de Auer e Faggot cells (Fig.1). A imunofenotipagem documentou 84,2% de blastos com fenotipo sugestivo de leucemia promielocitica aguda. O cariotipo convencional teve como resultado 46, XY, sendo que quatro metafases apresentaram material adicional no braco longo do cromossomo 15, provavel que seja um derivativo da translocacao (15;17). A avaliacao por FISH confirmou a translocacao (15;17) (Fig 2.). Por apresentar hipocinesia difusa no ecocardiograma transtoracico, com fracao de ejecao do ventriculo esquerdo de 45%, alem de dose cumulativa de antraciclicos elevada (>700 mg/m2), foi optado por iniciar tratamento com trioxido de arsenio (ATO) 0,15 mg/kg/dia e acido trans-retinoico (ATRA) 45 mg/m2/dia. Durante a inducao, houve necessidade de suspensao do ATRA por 2 dias por sindrome retinoide, com reducao de 50% da dose na reintroducao e suspensao do ATO em 2 ocasioes por aumento do intervalo QTc. Observou-se remissao morfologica apos inducao. Submetido posteriormente a quatro ciclos de consolidacao em regime ambulatorial com ATRA + ATO, sem intercorrencias. Pesquisa de PML-RARα indetectavel ao termino do tratamento. Conclusao Os casos de recaida de LPA correspondem a 10 a 15% segundo dados de literatura, sendo que a maioria acontece nos primeiros anos de seguimento apos o tratamento. O tratamento utilizando ATO em associacao com ATRA e uma excelente opcao terapeutica de resgate para esses pacientes.

Paciente feminina, 68 anos, aposentada. Encaminhada da UBS em fevereiro de 2020 devido ao achado de múltiplos nódulos pulmonares sólidos esparsos bilaterais, não calcificados, de contornos irregulares e espiculados medindo até 1,9 cm, durante investigação de quadro de perda ponderal há 1 ano. Histórico de internamento em novembro de 2019 em serviço externo para realização de biopsia pulmonar, quando apresentou pneumotórax após procedimento com necessidade de drenagem torácica e hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal, controlada por hemostasia endoscópica e suporte transfusional. Portadora de HAS, Hipotireoidismo e relato de quadro de dor articular difusa de longa data há 15 anos, porém sem definição diagnóstica de doença reumatológica. Assintomática respiratória. O resultado da biopsia pulmonar à Anatomia Patológica evidenciou tecido pulmonar com Amiloidoma, confirmado pelas colorações especiais Vermelho Congo e Cristal Violeta, sendo descartado infecção granulomatosa ou fúngica associada. Pela Hematologia, em exames de investigação revelou-se presença de elevação de imunoglobulina G – 3.457 e de B2microglobulina – 3.593, pico de base ampla na região das gamaglobulinas (3,16 g/dl) em eletroforese de proteínas sérica, presença de banda monoclonal IgG/lambda à imunoeletroforese e ausência de proteinúria. Em avaliação de medula óssea, 1,3% de células plasmáticas, sendo que 0,2% destas apresentam fenótipo anormal (CD56 forte com CD19 e CD45 negativos), porém policlonais. Ecocardiograma, ventrículo esquerdo pouco hipertrofiado com disfunção diastólica grau I, VHS moderadamente elevado, radiografia de mãos apenas demonstrando desmineralização óssea e redução de espaço articular único. Feito biópsia de gordura abdominal, descartando-se quaisquer alterações histológicas e também não houve achados de focos neoplásicos nos estudos de extensão com tomografias de abdome e pelve. Durante o acompanhamento, ocorreu estabilização espontânea do peso corporal. Relevância clínica: A Amiloidose é um grupo heterogêneo de doenças relacionadas a deposição extracelular de fibrilas compostas por subunidades de baixo peso molecular de uma variedade de proteínas. A primeira descrição de Amiloidose localizada no trato respiratório inferior foi feita pelo alemão Lesser em 1887, podendo a apresentação pulmonar ser traqueobrônquica, nodular parenquimatosa (amiloidoma) ou septal alveolar, com idade média de acometimento de 67 anos. Usualmente no tipo nodular, as lesões possuem contornos lobulados em localizações subpleurais bilaterais de tamanhos diferentes (0,5-15 cm) e crescimento lento sem regressão, sendo frequente um curso assintomático e de bom prognóstico. Em aproximadamente 20% de tais casos uma proteína monoclonal é detectada. Na paciente encontramos lesões nodulares difusas em parênquima pulmonar, juntamente com sintomas sistêmicos, podendo tratar-se de Amiloidose reativa (AA). A diferenciação entre Amiloidose AL devido à discrasia de células plasmáticas, já que há imunoeletroforese com componente monoclonal, poderia ser confirmada com a determinação precisa da proteína amilóide envolvida por espectometria de massa, exame que não é disponível no nosso serviço. O manejo é dependente da gravidade dos sintomas e do tipo da proteína amiloide acometida; na forma primária intervenções são pouco recomendadas enquanto houver ausência de sintomas respiratórios.

Descricao do caso Paciente feminina, 26 anos, caixa de mercado. Encaminhada em setembro de 2020 por hematologista externo para avaliacao de leucocitose e trombocitose progressivas pos-esplenectomia. Historico de diagnostico de Purpura Trombocitopenica Idiopatica (PTI) identificada no segundo mes da gestacao em setembro de 2016, atraves de hemograma de rotina pre-natal, o qual mostrou plaquetopenia (nadir = 1000). Realizado tratamento com corticoterapia, sem apresentar melhora significativa, transfusao de 50 concentrados de plaquetas no total e doses de imunoglobulina intravenosa (IgIV) durante o acompanhamento em outro servico. Optou-se pela extensao do uso da Prednisona 1 mg/kg/dia e desmame lento durante mais de seis meses, confirmando-se a refratariedade as terapias instituidas. Evoluiu com Sindrome de Cushing, diabetes gestacional, doenca hipertensiva especifica da gestacao e obito fetal na trigesima semana. Dois meses apos, em abril de 2017, foi submetida a esplenectomia apos nao apresentar resposta terapeutica com nova dose de IgIV e no 13° dia pos-operatorio evidenciou-se trombose de veia porta, com necessidade de enterectomia do intestino delgado nao viavel (cerca de 1,2 m) e entero-enteroanastomose. Apos o procedimento, passou a apresentar plaquetose significativa, com 677 mil um mes apos o procedimento, chegando a mais de um milhao e meio de plaquetas em setembro de 2020, associado a leucocitose maior que 50 mil. A biopsia de medula ossea (MO) externa de agosto de 2019 mostrou MO normocelular para a idade em fragmento superficial e tangencial, com as tres linhagens presentes e arcabouco reticular preservado, sem sinais de fibrose. Ao fim da primeira avaliacao em nosso servico, foi constatada anemia ferropriva decorrente de hemorragia digestiva alta expressiva no inicio do mes, leucocitose com desvio a esquerda, eosinofilia e basofilia de evolucao progressiva associadas a plaquetose, sendo levantada a hipotese de neoplasia mieloproliferativa. A pesquisa do transcrito BCR-ABL1 resultou positiva, estabelecendo-se entao o diagnostico de leucemia mieloide cronica em outubro de 2020 e iniciado tratamento com Imatinib 400 mg. Na ultima consulta, em 2 de agosto de 2021, apresentava resposta hematologica completa e boa tolerância ao medicamento, com nivel de doenca detectavel molecularmente menor que 10% apos 3 meses de terapia alvo. Discussao A Trombocitopenia imune (PTI) caracteriza-se pela reducao da quantidade de plaquetas presentes na circulacao sanguinea em decorrencia de um mecanismo autoimune. O diagnostico e de exclusao apos todas as causas potenciais deste achado terem sido investigadas e descartadas. Um dos tratamentos de segunda linha e a esplenectomia, sendo que a trombocitose reativa e um evento comum e afeta 75 a 90% dos pacientes pos-esplenectomia, apresentando os maiores valores entre 10 a 20 dias do pos-operatorio e, na maioria dos casos, persistindo por 2 a 3 meses. Em alguns casos persiste indefinidamente, podendo estar associada a eventos tromboticos e hemorragicos. Entretanto, a ocorrencia de trombose de veia porta nestes casos e rara e pode ocorrer ate 3 anos apos o procedimento, sendo uma manifestacao de alarme para prosseguir a investigacao, como no caso relatado. Outra correlacao observada neste caso e o desenvolvimento de LMC precedida pela PTI, a qual e pouco relatada na literatura.

Introdução: a doença do enxerto versus hospedeiro (DECH) agudo ou crônico, é uma das principais complicações após o transplante de medula óssea ocorrendo entre 40-50% dos pacientes. Apesar de representar um fator de morbimortalidade relacionado ao transplante, sabe-se também, que o DECH é um fator importante na menor incidência de recaída da leucemia após o transplante de medula óssea (TMO) devido ao efeito enxerto versus leucemia (GVL). O relato a seguir ilustra o caso de um paciente que teve recaída da leucemia mileóide aguda (LMA) 6 meses após um TMO alogênico e que após o desenvolvimento de DECH apresentou remissão completa da doença. Relato de caso: A.C.S, 62 anos, diagnóstico de Leucemia Mielóide Aguda (LMA) secundária a síndrome mielodisplásica durante investigação de pancitopenia. O paciente foi refratário a indução e duas consolidações do protocolo 7+3, sendo realizado um ciclo de resgate com FLAG IDA (fludarabina, citarabina e idarubicina) mantendo doença residual mínima positiva pré TMO aparentado 100% compatível. No seguimento pós transplante apresentava quimerismo 100% do doador no D+30 e 99% no D+100. Apresentou DECH aguda grau IV com manifestação em pele e intestino com diarreia refratária e desnutrição, inicialmente tratado com Metilprednisolona sendo corticorefratário. Realizou 3 ciclos de Basiliximabe com controle de DECH. 6 meses após o transplante paciente voltou a apresentar pancitopenia, hemograma com Hb 7,6 Leucócitos 2330 Neutrófilos 357 Plaquetas 74.000. Realizado avaliação de medula óssea com imunofenotipagem evidenciando 29,1% de blastos de linhagem mielóide com fenótipo semelhante ao diagnóstico. Paciente avaliado como recaída de LMA após TMO alogênico, sendo suspenso imunossupressão, solicitado Azacitidina e encaminhado para cuidados paliativos. Permaneceu 3 meses em regime de transfusões sanguíneas e acompanhamento ambulatorial, 4 meses após paciente voltou a apresentar lesões cutâneas escleróticas, mucosite com líquen em mucosa oral, diarreia e alterações de exames laboratoriais em enzimas hepáticas (TGO 193 TGP 287 BT 1,7 BD 1,2) reiniciado ciclosporina e prednisona. Porém, concomitante ao aparecimento do DECH paciente reduziu necessidades transfusionais com normalização do hemograma um mês após o quadro, Hb11,1 VG 32 Leucócitos 8130 Neutrófilos 4715 Plaquetas 352.000. Realizado nova avaliação de medula óssea que demonstrou remissão completa da doença. Discussão: Esse caso ilustra um paciente que apresentou uma complicação comum do transplante de medula óssea com DECH crônico, que neste caso, levou ao controle da doença de base, uma LMA secundária a síndrome mielodisplásica recaída após o TMO. Estudos mostram que principalmente o DECH crônico melhora a sobrevida livre de leucemia pós TMO, porém, também é associado a uma maior mortalidade, principalmente nos casos de DECH grau maior do que 2. O caso evidencia a dificuldade encontrada no controle da DECH para manter qualidade de vida e menor mortalidade relacionada o transplante mas a sua importância no efeito GVL.