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Resumen La pandemia COVID-19 ha supuesto un cambio cualitativo en el modo de atender a los pacientes en consultas ambulatorias. La necesidad de toma de medidas de aislamiento social como prevencion para el contagio por el SARS-CoV-2 ha obligado al uso de consultas telematicas y telefonicas en la mayoria de unidades medicas y quirurgicas. La especialidad de Aparato Digestivo, por las caracteristicas de sus pacientes y el apoyo frecuente en tecnicas complementarias para el diagnostico, es especialmente adecuada para realizar consultas no presenciales. En este documento se plantean una serie de recomendaciones que pueden servir como guia para el establecimiento o mejora de consultas no presenciales de Medicina Digestiva.

La pandemia COVID-19 ha supuesto un cambio cualitativo en el modo de atender a los pacientes en consultas ambulatorias. La necesidad de toma de medidas de aislamiento social como prevención para el contagio por el SARS-CoV-2 ha obligado al uso de consultas telemáticas y telefónicas en la mayoría de unidades médicas y quirúrgicas. La especialidad de Aparato Digestivo, por las características de sus pacientes y el apoyo frecuente en técnicas complementarias para el diagnóstico, es especialmente adecuada para el uso de consultas no presenciales. En este documento se plantean una serie de recomendaciones que pueden servir como guía para el establecimiento o mejora de consultas no presenciales de Medicina Digestiva.

Resumen Las tiopurinas (azatioprina y mercaptopurina) se usan frecuentemente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. En este documento, revisaremos sus principales indicaciones, asi como aspectos practicos de seguridad, eficacia y modo de empleo. Sus usos principales son el mantenimiento de la remision en la enfermedad corticodependiente o tras el control de un brote grave de colitis ulcerosa con ciclosporina, la prevencion de la recurrencia posquirurgica en enfermedad de Crohn y el empleo en terapia combinada junto con biologicos. El 30-40% de pacientes no respondera al tratamiento y un 10-20% no tolerara el tratamiento por efectos adversos. Antes de iniciarlas, se recomienda evaluar el estado de inmunizacion frente a ciertas infecciones; la determinacion previa de la actividad de la tiopurina·metiltransferasa (TPMT) no es imprescindible, pero permite mayor seguridad inicial. La dosis adecuada es de 2,5 mg/kg/dia para azatioprina y de 1,5 mg/kg/dia para mercaptopurina. Algunos efectos adversos son idiosincrasicos (intolerancia digestiva, pancreatitis, fiebre, artromialgias, exantema y algunos casos de hepatotoxicidad). Otros son dosis-dependientes (mielotoxicidad y otros tipos de hepatotoxicidad) y su vigilancia debe mantenerse mientras dure el tratamiento. Si son ineficaces o aparecen efectos adversos, puede recurrirse al cambio de tiopurina, la reduccion de dosis, combinar dosis bajas de azatioprina con alopurinol y determinar metabolitos antes de descartar su uso. Los tumores de piel distintos al melanoma, los linfomas y los tumores del tracto urinario se han relacionado con su administracion. Las tiopurinas son farmacos seguros en la concepcion, gestacion y lactancia.

Inflammatory bowel disease (IBD) is a chronic and relapsing disorder with significant medical, social and financial impacts. IBD patients require continuous follow-up, and healthcare resource use in this context increases over time. In the last decade, telemedicine has influenced the treatment of chronic diseases like IBD via the application of information and communication technologies to provide healthcare services remotely. Telemedicine and its various applications (telemanagement, teleconsulting and tele-education) enable closer follow-up and provide education resources that promote patient empowerment, encouraging treatment optimisation over the entire course of the disease. We describe the impact of using telemedicine on IBD health outcomes and discuss the limitations of implementing these systems in the real-life management of IBD patients.

Thiopurines (azathioprine and mercaptopurine) are widely used in patients with inflammatory bowel disease. In this paper, we review the main indications for their use, as well as practical aspects on efficacy, safety and method of administration. They are mainly used to maintain remission in steroid-dependent disease or with ciclosporin to control a severe ulcerative colitis flare-up, as well as to prevent postoperative Crohn's disease recurrence, and also in combination therapy with biologics. About 30-40% of patients will not respond to treatment and 10-20% will not tolerate it due to adverse effects. Before they are prescribed, immunisation status against certain infections should be checked. Determination of thiopurine methyltransferase activity (TPMT) is not mandatory but it increases initial safety. The appropriate dose is 2.5mg/kg/day for azathioprine and 1.5mg/kg/day for mercaptopurine. Some adverse effects are idiosyncratic (digestive intolerance, pancreatitis, fever, arthromyalgia, rash and some forms of hepatotoxicity). Others are dose-dependent (myelotoxicity and other types of hepatotoxicity), and their surveillance should never be interrupted during treatment. If therapy fails or adverse effects develop, management can include switching from one thiopurine to the other, reducing the dose, combining low doses of azathioprine with allopurinol and assessing metabolites, before their use is ruled out. Non-melanoma skin cancer, lymphomas and urinary tract tumours have been linked to thiopurine therapy. Thiopurine use is safe during conception, pregnancy and breastfeeding.

Inflammatory bowel disease (IBD) is a chronic and relapsing disorder with significant medical, social and financial impacts. IBD patients require continuous follow-up, and healthcare resource use in this context increases over time. In the last decade, telemedicine has influenced the treatment of chronic diseases like IBD via the application of information and communication technologies to provide healthcare services remotely. Telemedicine and its various applications (telemanagement, teleconsulting and tele-education) enable closer follow-up and provide education resources that promote patient empowerment, encouraging treatment optimisation over the entire course of the disease. We describe the impact of using telemedicine on IBD health outcomes and discuss the limitations of implementing these systems in the real-life management of IBD patients.

Resumen Introduccion Los fenomenos tromboembolicos venosos y arteriales son una complicacion extraintestinal infrecuente de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) potencialmente prevenible. Caso clinico Varon de 62 anos, con diagnostico de enfermedad de Crohn (EC) (A3, L1 + L4, B3) que durante su ingreso para drenaje percutaneo de absceso retroperitoneal presenta episodio de tromboembolia arterial periferica de miembro superior derecho, que requirio embolectomia urgente. Tras anticoagulacion con heparina de bajo peso molecular (HBPM), se realiza estudio etiologico con hallazgo en la resonancia magnetica vascular de un trombo arterial de gran tamano en la aorta descendente, por lo que se realizo cirugia aortica y se pauto anticoagulacion indefinida con acenocumarol. Conclusion La trombosis arterial periferica es una complicacion poco comun de la EII que debe ser considerada en pacientes con enfermedad activa y prevenida adecuadamente con HBPM. El tratamiento habitual es la cirugia combinada con anticoagulacion y optimizacion de la terapia farmacologica.

A substantial percentage of patients fail to follow health professionals' recommendations, which affects the management of chronic diseases, reducing the effectiveness of therapeutic interventions and increasing the costs of the disease. Lack of adherence is a multidimensional phenomenon and is influenced by numerous factors that should be identified. A multiplicity of measures is available to improve adherence, such as simplifying treatment administration, but none of these measures is effective when used alone. One way of tackling lack of adherence is by identifying patients' barriers to medication and involving them in decision making. Ulcerative colitis (UC) poses a risk for lack of treatment adherence. In this disease, poor adherence correlates with poor disease control (drug effectiveness) and with higher costs. As in other chronic diseases, the causes associated with poor adherence are multiple, including psychosocial factors, the physician-patient relationship and patients' prejudices toward medication. A single dose of aminosalycylates (5-ASA) should be recommended, as this dose is as safe and effective as other regimens. However, by itself, this recommendation does not seem to improve adherence. Identifying the scale of the problem and developing strategies to involve the patient in decision making is crucial to improve treatment adherence.

Resumen Antecedentes Hay una informacion limitada respecto al uso optimo de los inmunosupresores tiopurinicos en la enfermedad inflamatoria intestinal, sin que este completamente clarificada su posologia, eficacia y toxicidad. Objetivo Evaluar la evolucion clinica y los efectos adversos de los inmunosupresores tiopurinicos en condiciones de practica clinica (efectividad) y las posibles variables asociadas. Metodos Los datos se obtuvieron de una base de datos de pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa que iniciaban tratamiento inmunosupresor con azatioprina o mercaptopurina con un identico seguimiento preestablecido. Se definieron los conceptos de remision para cada indicacion, recidiva y toxicidad, y se analizaron las posibles variables clinicas, biologicas y demograficas (analisis multivariante) relacionadas. Resultados Un total de 150 cursos de tratamiento se evaluaron en 126 pacientes. En 118 cursos en los que la indicacion fue la induccion de la remision clinica, esta se alcanzo en el 62% de los pacientes y se mantuvo durante una media de 52 meses. La enfermedad perianal fue la unica variable que se asocio con una peor respuesta. En el 34% de los cursos se detectaron efectos adversos y estos fueron la principal causa de retirada del farmaco. La dosis plena de inicio (odds ratio [OR] = 4,26; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,12-16,32) y el cotratamiento con infliximab (OR = 5,6; IC del 95%, 1,17-27,1) se asociaron significativamente con una mayor retirada del farmaco por efectos adversos. Conclusiones Algunas variables fenotipicas y farmacologicas (posologia y cotratamientos) pueden tener una notable influencia en el perfil de efectos secundarios y, por tanto, en la efectividad de los inmunusupresores tiopurinicos en la enfermedad inflamatoria intestinal.

A substantial percentage of patients fail to follow health professionals' recommendations, which affects the management of chronic diseases, reducing the effectiveness of therapeutic interventions and increasing the costs of the disease. Lack of adherence is a multidimensional phenomenon and is influenced by numerous factors that should be identified. A multiplicity of measures is available to improve adherence, such as simplifying treatment administration, but none of these measures is effective when used alone. One way of tackling lack of adherence is by identifying patients' barriers to medication and involving them in decision making. Ulcerative colitis (UC) poses a risk for lack of treatment adherence. In this disease, poor adherence correlates with poor disease control (drug effectiveness) and with higher costs. As in other chronic diseases, the causes associated with poor adherence are multiple, including psychosocial factors, the physician-patient relationship and patients' prejudices toward medication. A single dose of aminosalycylates (5-ASA) should be recommended, as this dose is as safe and effective as other regimens. However, by itself, this recommendation does not seem to improve adherence. Identifying the scale of the problem and developing strategies to involve the patient in decision making is crucial to improve treatment adherence.

Inflammatory Bowel Disease (IBD) usually affects the gastrointestinal tract, although some patients can also develop extraintestinal manifestations, such as vascular symptoms both venous and arterial ones. The former being more frequent than the latter.We report the case of a 62-year-old male, diagnosed of Crohńs disease (CD) (A3,L1+L4,B3), admitted to hospital for treatment of a retroperitoneal abscess. He presented a peripheral arterial thromboembolism during his stay, which required urgent embolectomy. After anticoagulation with low-molecular-weight heparin (LMWH), vascular magnetic resonance imaging revealed a large thrombus involving the descent aorta, which was solved with surgery and long-term anticoagulation.Peripheral arterial thrombosis is a rare extraintestinal manifestation of IBD. Nevertheless it is always important to consider it in patients with IBD. Prophylactic treatment should be made with low-molecular-weight heparin (LMWH) and definitive treatment with a combination of LMWH and surgery.

There is limited information on the optimal use of thiopurinic immunomodulators in inflammatory bowel disease (IBD) and the dosage, efficacy and toxicity of these drugs has not been clearly established.To evaluate clinical outcomes and the toxicity of thiopurinic immunomodulators in clinical practice (effectiveness), as well as possible associated variables.Data were obtained from a database of patients with ulcerative colitis and Crohn's disease who started treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine with an identical predetermined schedule and follow-up. Remission, relapse and toxicity were defined and analyzed and their relationship with clinical, biologic and demographic variables was evaluated with multivariate analysis.We evaluated 150 courses of treatment in 126 patients. Treatment was given to induce clinical remission in 118 courses and 62% of the patients reached this outcome, which was maintained for a mean of 52 months. The only variable associated with poor response was perianal disease. Adverse events were detected in 34% of the courses and were the main cause of treatment withdrawal. Factors significantly associated with withdrawal due to adverse events were starting with full doses of thiopurinic drugs (OR, 4.26; 95% CI, 1.12-16.32) and cotreatment with infliximab (OR, 5.6; 95% CI, 1.17-27.1).Some clinical variables such as disease phenotype, the use of full doses of thiopurinic drugs from the start of treatment, and co-treatments can have a notable influence on adverse effects and thus on the effectiveness of this therapy in IBD.

Introduccion Azatioprina (AZA) y 6-mercaptopurina (6MP) son efectivas en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Su mayor inconveniente es el desarrollo de efectos adversos que obligan a su retirada. Uno de los efectos secundarios mas frecuentes es el desarrollo de intolerancia gastrointestinal. Objetivos Valorar la incidencia de intolerancia gastrointestinal en pacientes tratados con AZA, valorar variables clinicas asociadas a su aparicion y evaluar prospectivamente la utilidad de la 6MP en esta situacion. Material y metodos Se incluyeron prospectiva y consecutivamente todos los pacientes con EII que iniciaron tratamiento con AZA y se siguieron durante 12 meses. Se determino la actividad de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) antes del inicio. Todos recibieron AZA segun el mismo protocolo: inicio con 50 mg/dia y a los 15 dias en caso de tolerancia aumento a dosis plenas (2.5 mg/Kg). En caso de intolerancia gastrointestinal se intento una reintroduccion de AZA mas lenta. En caso de nueva toxicidad gastrointestinal se retiro la AZA y se inicio 6MP (1,5 mg/Kg). Se recogio el motivo de retirada de AZA, el tiempo de aparicion, la medicacion concomitante en ese momento y la tolerancia a 6MP. Resultados Se incluyeron 92 pacientes (68 enfermedad de Crohn y 24 Colitis Ulcerosa), edad media 36,8 (DE 10,97) anos. Valor medio de TPMT 19,65 (DE 4,6) U/mL (rango 6,6–35,7). Se dieron efectos secundarios en 58 pacientes (63%) tras 3,42 meses de media, los mas frecuentes fueron la intolerancia gastrointestinal 30 (33%) y la leucopenia 8 (9%). Abandonaron el tratamiento por efectos secundarios 25 (27%) pacientes tras 1,5 meses de media, rango 0,36 a 6,51. La intolerancia gastrointestinal aparecio tras 2,1 meses de media, rango 0,4–12. Los factores asociados a su aparicion fueron el sexo femenino, OR 2,83, IC95% (1,29–6,2), valores de TPMT (P=0,04) y el tratamiento con infliximab OR 5,8, IC95% (1,1–32). Quince (50%) de los 30 pacientes toleraron la reintroduccion de AZA mas lentamente, en el resto de suspendio la AZA. Las variables asociadas a la retirada de AZA fueron los niveles de TPMT (P=0,04) y el tratamiento concomitante con 5-ASA, OR 1,4, IC95% (1,01–1,9). El area bajo la curva para predecir la retirada de AZA en funcion de los niveles de TPMT fue de 0,7 CI95% (0,5–0,9) con una sensibilidad del 73% y una especificidad del 67%. Se le ofrecio cambio a 6MP a todos los pacientes intolerantes a AZA, aceptaron 14 de 15. Cinco, (38%) por protocolo y 36% por intencion de tratar toleraron el tratamiento con 6MP. La tolerancia a 6MP no se asocio a ninguna de las variables estudiadas. Conclusiones La incidencia de intolerancia gastrointestinal es un hecho relevante durante el tratamiento con AZA. En caso de intolerancia se debe contemplar el tratamiento con 6MP. La asociacion con los niveles de TPMT podria reflejar el papel de los nucleotidos de 6-metilmercaptoprurina en su patogenesis.

Introduccion El tratamiento precoz con inmunomoduladores podria modificar la historia natural de la enfermedad de Crohn (EC). Es importante definir el subgrupo de pacientes con una enfermedad mas agresiva. Un estudio publicado en una cohorte francesa se ha realizado con este objetivo (Beaugerie L. Gastroenterology 2006;130(3):650–6). Objetivo Validar los marcadores predictivos identificados en la serie francesa en una cohorte espanola y valorar un mayor numero de variables asociadas con el desarrollo de enfermedad de EC grave con un seguimiento mayor. Metodos Se incluyeron pacientes con EC y un seguimiento minimo de 5 anos. Se excluyeron aquellos pacientes tratados con inmunomoduladores o que requirieron cirugia en el mes inmediato al diagnostico. Se definio EC grave segun los criterios previamente propuestos: mas de dos tantas de esteroides, desarrollo de corticodependencia, hospitalizaciones tras el diagnostico por brote o complicaciones de la enfermedad, necesidad de tratamiento con inmunomoduladores, necesidad de reseccion intestinal o de cirugia de enfermedad perianal (EPA). Resultados Se incluyeron 511 pacientes, media de edad 29,6 (DE 11,6) anos, mediana de seguimiento 109 meses, rango 60–438. El porcentaje de EC grave en los cinco anos siguientes al diagnostico fue de 70,2%. La edad menor de 40 anos al diagnostico (OR: 1,95 (95% CI: 1,1–3,42)), la necesidad de esteroides para tratar el primer brote (OR: 1,6 (95% CI: 1,05–2,3)), la localizacion ileo-colica (OR: 1,84 (95% CI: 1,1–2,9)), y la presencia de EPA al diagnostico (OR: 1,8 (95% CI: 1,01–3,5)) se confirmaron como marcadores predictivos independientes de desarrollar EC grave en los 5 anos tras el diagnostico. El valor predictivo positivo (VPP) fue de 0,82 y 0,89 respectivamente en los pacientes que tenian 3 o 4 factores de riesgo. Durante toda la evolucion de la enfermedad el porcentaje de pacientes con EC grave fue de 84,5%. Por regresion logistica se identificaron 6 factores independientes predictivos de EC grave: patron estenosante o fistulizante al diagnostico (OR: 2,3 (95% CI: 1,2–4,2)), fumador activo (OR: 1,7 (95% CI: 1,1–2,9)), edad menor de 40 anos (OR: 2,3 (95% CI: 1,2–4,2)), la necesidad de esteroides para tratar el primer brote (OR: 1,8 (95% CI: 1,1–2,9)), la localizacion ileo-colica (OR: 2,3 (95% CI: 1,2–4,3)), y EPA en el momento del diagnostico (OR: 5,8 (95% CI: 1,8–19.2)). El VPP de estos factores fue de 0,91 en aquellos pacientes que tenian 4 factores, todos los que presentaban 5 o 6 en el momento del diagnostico desarrollaron una EC grave. Conclusiones Se confirman y se validan en poblacion espanola la edad menor de 40 anos, la presencia de EPA al diagnostico y la necesidad de esteroides para el tratamiento inicial de la enfermedad como predictivos de desarrollo de EC grave. Este subgrupo de pacientes es subsidiario de ser tratado de una manera mas agresiva. El resto de factores identificados necesitan ser corroborados por otros estudios. Enfermedad celiaca

Introduccion La EII afecta la CVRS de los pacientes, pero existe muy poca informacion de su impacto sobre sus familiares, en los que previamente1 observamos que tienen mayor prevalencia de sindrome de intestino irritable (SII) que la poblacion general. Objetivos Evaluar la CVRS y la prevalencia de sintomas de ansiedad y depresion en familiares de primer grado de pacientes diagnosticados de EII, afectos o no de SII. Material y metodos Se incluyeron 404 familiares de 108 pacientes con EII. Se excluyeron los familiares afectos de EII. Se diferencio tipo de parentesco por consanguinidad (padre, hermano, hijo) o por afinidad (conyuge) y convivencia en el mismo domicilio. La CVRS se evaluo mediante el cuestionario de salud SF-36 y la prevalencia de sintomas de ansiedad y depresion, con la escala hospitalaria de ansiedad y depresion (HADS). A traves del paciente se invito a los familiares a cumplimentar un cuestionario para conocer si cumplian criterios de SII (Roma I y II) y los gastos sanitarios directos utilizados (consultas medicas y autoconsumo de farmacos sin prescripcion medica). La tasa de respuesta evaluable en los pacientes con EII fue del 84,2% (n=91) y en sus familiares del 89,1% (n=360). Resultados La prevalencia de SII en los familiares fue de 49,4% para Roma I y 10% para Roma II. No se encontraron diferencias en las puntuaciones del cuestionario SF-36 entre familiares de pacientes con EII y la poblacion general2 en la mayoria de las dimensiones, pero fueron inferiores (p Conclusion Los familiares de primer grado de pacientes con EII tienen similar CVRS que la poblacion general. Solo es peor en los que cumplen criterios de SII, con similar impacto negativo que los pacientes con EII cuando cumplen criterios de Roma II. La convivencia con el paciente no marca diferencias. 1Aguas M et al. Gastroenterol Hepatol 2008; 31(3): 16.2Alonso J et al. Med Clin (Barc) 1998; 111: 410–16.