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Las infecciones urinarias son afecciones frecuentes y potencialmente graves durante el embarazo. Los cambios hormonales, anatomicos, quimicos e inmunologicos relacionados con el embarazo favorecen su aparicion. La contaminacion es principalmente ascendente. Escherichia coli es responsable del 75-90% de las infecciones urinarias gravidicas. Los factores de riesgo para la colonizacion y la infeccion urinaria durante el embarazo son: antecedentes de infeccion urinaria, bajo nivel socioeconomico, actividad sexual regular y diabetes pregestacional. La colonizacion urinaria se define por una bacteriuria asintomatica significativa mayor o igual a 105 unidades formadoras de colonias por mililitro. Su prevalencia se estima en el 2-10%. Puede complicarse en el 30% de los casos por pielonefritis aguda. Por lo tanto, la deteccion sistematica de la colonizacion urinaria esta indicada durante el embarazo. El tratamiento de la colonizacion urinaria durante el embarazo debe adaptarse a los resultados del antibiograma. La duracion recomendada del tratamiento es de 7 dias (a excepcion del tratamiento de dosis unica con fosfomicina-trometamol). La prevalencia de cistitis aguda en el embarazo se estima en el 1-2%. El diagnostico se basa en la presencia de signos clinicos sugestivos y un examen citobacteriologico de orina (ECBO) que muestra leucocituria y bacteriuria significativas. El tratamiento de la cistitis aguda es probabilista y secundariamente adaptado a los resultados del antibiograma. La fosfomicina-trometamol en dosis unica es el tratamiento probabilista de eleccion. La prevalencia de pielonefritis aguda gravidica se estima en el 0,5-2%. El principal riesgo de la pielonefritis aguda en el embarazo es la sepsis materna o incluso el shock septico. Tambien parece estar asociada con un mayor riesgo de prematuridad. En primer lugar, se deben buscar los signos de gravedad a favor de la sepsis materna, la pielonefritis obstructiva aguda o la amenaza de parto prematuro. El diagnostico se basa en la presencia de signos clinicos sugestivos, asociados con la deteccion de leucocituria y bacteriuria significativas en el ECBO. Para evaluar las repercusiones en la madre, se solicita un analisis de sangre con hemograma, proteina C reactiva y creatinina serica, asi como una ecografia renal y de vias urinarias. Una evaluacion de la repercusion fetal tambien es esencial. La hospitalizacion inicial generalmente es necesaria. El tratamiento de la pielonefritis aguda gravidica es probabilista y secundariamente adaptado a los resultados del antibiograma. Debe iniciarse tan pronto como sea posible despues de obtener las muestras bacteriologicas. Las cefalosporinas inyectables de tercera generacion representan el tratamiento probabilista de eleccion para la pielonefritis aguda no grave y grave durante el embarazo, sin factor de riesgo de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro amplio. En presencia de signos de gravedad, se recomienda una biterapia que incluya amikacina durante 1-3 dias. La duracion total recomendada del tratamiento es de 10-14 dias. En estas tres situaciones de infecciones urinarias durante el embarazo, se debe realizar un ECBO de control 8-10 dias despues del final del tratamiento y luego una vigilancia mensual hasta el parto.

La principal causa de utero cicatricial es la cesarea (en mas del 95% de los casos). En Francia, por ejemplo, cuando a las pacientes que tienen un utero cicatricial se les propone una prueba de trabajo de parto, el 75% da a luz por via vaginal. El riesgo de ruptura uterina aumenta de forma significativa durante una prueba de trabajo de parto, en comparacion con una cesarea programada. Sin embargo, un parto por via vaginal en caso de utero cicatricial reduce los riesgos vinculados a las cesareas multiples, sobre todo en lo que se refiere a la morbilidad materna del acto quirurgico a corto plazo y a las anomalias de insercion placentaria a largo plazo. Por esta razon, en caso de utero cicatricial es indispensable optar, de acuerdo con la paciente, por la solucion mas adecuada y con la mejor relacion beneficios/riesgos, teniendo en cuenta situaciones clinicas particulares, maternas o fetales, que podrian influir en la decision del modo de parto. La via vaginal es la opcion de preferencia en la gran mayoria de los casos, ya que pocas situaciones clinicas justifican por si solas una cesarea programada. Tres factores pronosticos principales correlacionan fuertemente con el exito de una prueba por via vaginal tras una cesarea y, en ausencia de contraindicacion, inducen a recomendar el nacimiento por via vaginal: un antecedente de parto por via vaginal, el inicio espontaneo del trabajo de parto y un cuello uterino considerado favorable al ingresar a la sala de trabajo de parto. Las dos posibilidades razonables de induccion (indicacion medica) en caso de utero unicicatricial, a pesar de un aumento moderado del riesgo de ruptura uterina, son el uso de oxitocina (cuello favorable) o el metodo mecanico con globo transcervical (cuello desfavorable). La cesarea programada por antecedente de cesarea sigue estando indicada de forma sistematica en caso de antecedente de cicatriz uterina corporal o de al menos tres cesareas.

A lo largo de los ultimos 30 anos, ha aumentado considerablemente el conocimiento de las interacciones existentes entre el feto y su entorno, el liquido amniotico, lo que ha puesto de manifiesto que el liquido amniotico esta en constante estado dinamico y estrechamente vinculado a la fisiologia de la madre y el feto. Este concepto dinamico es esencial para la evaluacion y la comprension de las anomalias del liquido amniotico. El volumen de liquido amniotico es un indicador esencial del bienestar fetal. Su cantidad varia a lo largo del embarazo: aumenta gradualmente hasta las 20 semanas de amenorrea (SA) para alcanzar un maximo hacia las 34 SA. Existen en total ocho vias de transferencia del liquido amniotico. Las dos fuentes principales de produccion, la diuresis fetal y las secreciones pulmonares, se oponen las dos vias principales de reabsorcion, la absorcion intramembranosa a traves de la superficie placentaria y la deglucion fetal. Las vias menores de intercambio son: las secreciones oronasales, la via transmembranosa a traves de las membranas amniocorionicas y las transferencias transcordonales y transcutaneas. El liquido amniotico desempena tambien funciones antibacteriana, ambiental y mecanica (que permite los movimientos activos del feto y el desarrollo pulmonar fetal, previniendo la aparicion de bridas amnioticas). Las tecnicas indirectas de medicion del volumen de liquido amniotico mediante ecografia y, de forma semicuantitativa, mediante la medicion de la cisterna magna (CM) o la medicion del indice de liquido amniotico (ILA) son las mas pertinentes. Algunos autores proponen utilizar curvas del ILA y de medicion de la CM en percentiles para la edad gestacional, debido a las variaciones fisiologicas del volumen en funcion del termino. Sin embargo, el diagnostico de oligoamnios o de hidramnios no resulta mejor que con los valores umbral utilizados comunmente. Para la evaluacion del bienestar fetal (es decir, el diagnostico de oligoamnios), a termino, es preferible utilizar la medicion de la CM.