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ZUSAMMENFASSUNGDie Planung eines individuell optimalen Gefäßzuganges für die Hämodialyse beginnt frühzeitig vor Beginn der Nierenersatztherapie. Im Vordergrund steht die Chancenwahrung für ein – ggf. mehrschrittiges – Shuntkonzept, das Langlebigkeit mit dem individuellen Patientennutzen verknüpft. Die enge Abstimmung zwischen Shuntchirurgen und Nephrologen ist hierfür – optimalerweise in zertifizierten Shuntzentren – wesentliche Grundlage. Wir schlagen die Verbesserung der Versorgung durch die Etablierung eines Shuntteams aus Ärzten und Pflegekräften im Zentrum zur Verbesserung des Shuntmanagements durch Schulung und Nutzung neuer Techniken, wie die ultraschallgesteuerte Shuntpunktion und -überwachung (Survaillance), vor. Die Verbesserung der Schnittstelle zwischen Klinik und Praxis und die Etablierung eines Shuntregisters sind weitere Maßnahmen zur Optimierung der Gefäßzugangspraxis in den Nierenzentren. Die Motivation der Mitarbeiter für dieses Konzept ist Führungsaufgabe.

Trainingstherapie an der Dialyse ist ein therapeutisches Modul, mit dem wesentliche Fortschritte bei der Behandlung von chronisch Nierenkranken gemacht werden konnen. Die Dosierung muss an die individuellen Moglichkeiten der Pa tienten angepasst und nach objektiven Testverfahren gesteuert werden, um die sportwissenschaftlich notwendigen Ergebnisse erzielen zu konnen. Das durch die gleichzeitig ablaufende Dialysebehandlung ermoglichte Monitoring fuhrt zu hoher Patientensicherheit und bewirkt eine hohe Adharenz der Patienten. Damit ist auch die Behandlung von Pa tienten mit multiplen und schweren Komorbiditaten und im fortgeschrittenen Alter moglich. Positive Effekte wurden, auch bei diesen Patienten, in einer Vielzahl von randomisierten Studien nachgewiesen und in rezenten Metaanalysen zusammengefasst. Sie betreffen den Erhalt oder die Wiederherstellung funktioneller Kapazitaten (wie z. B. Anfahrt ins Dialysezentrum, Sturzgefahr), die Verbesserung kardialer Dimensionen (v. a. Herzfrequenz-Variabilitat), eine verbesserte Elimination von Soluten an Dialyse (z. B. Phosphat, Harnstoff) und deutliche Verbesserungen verschiedener Komponenten der Lebensqualitat, insbesondere bzgl. Depressionen. Einer weitreichenden Anwendung bei Dialysepatienten stehen zurzeit verschiedene Hurden bei der Umsetzung und Kostenerstattung entgegen. Ein Modell konnte die gute Umsetzung und Integration in den Dialysealltag in mehreren Dialysezentren demonstrieren und wird deshalb inzwischen auch von einer ortlichen Krankenkasse in Sachsen und Thuringen mitfinanziert.

Programme zur Verbesserung der Qualitat der Dialysetherapie wurden Ende der 1990er- und Anfang der 2000er-Jahre in vielen Einrichtungen eingefuhrt und haben sich seither weit verbreitet. Ihr Ziel ist es sicherzustellen, dass alle Patienten die ihnen zugedachte optimale Therapie auch wirklich erhalten. Sie funktionieren am besten, wenn Qualitatsziele lokal vor dem Hintergrund der eigenen Gegebenheiten und der eigenen Patientenpopulation festgelegt werden. Eines der wichtigsten Elemente eines Qualitatsprogramms sind Daten und Informationen, die moglichst vergleichbar in den teilnehmenden Einrichtungen erfasst und ohne zusatzlichen Dokumentationsaufwand aus der elektronischen Patientenakte abgeleitet werden sollten. Das Programm „Qualitat in der Nephrologie“ (QiN) des Kuratoriums fur Dialyse und Nierentransplantation (KfH) macht es zusammen mit der QS-Richtlinie Dialyse moglich, eine sehr gleichformig hohe Qualitat in einem Grosteil aller Dialysezentren zu erreichen. Da QiN viele zusatzliche Indikatoren und Outcomes bereitstellt und ca. 20 % der Dialysepatienten in Deutschland erfasst, unterstutzt QiN nicht nur eine Vielzahl von lokalen Qualitatsinitiativen, sondern liefert auch Informationen zur Altersentwicklung, Mortalitat, Geschlechtsunterschieden und anderen populationsbezogenen Trends. Herausforderungen fur die Zukunft bestehen darin, die Qualitat der Dialysetherapie im Kontext schwerer Komorbiditaten, unterschiedlicher Prognosen und Patientenpraferenzen zu bewerten.