Search

Patient*innen mit gastrointestinalen (GI-)Tumoren erhalten haufig und oft uber lange Zeit eine palliative Systemtherapie. Auch angesichts des demografischen Wandels ist zu erwarten, dass die individuellen Nutzen-Schaden-Abwagungen komplexer werden. Die Arbeit basiert auf einer fokussierten Literaturrecherche zu den systemtherapeutischen Optionen bei Patient*innen mit GI-Tumoren, einer Analyse der in der Routine genutzten Patientenselbsteinschatzungsbogen aus der Klinik und Poliklinik der Strahlentherapie der Uniklinik Wurzburg und einer themenbezogenen Darstellung ausgewahlter Empfehlungen der „Erweiterten S3-Leitlinie Palliativmedizin fur Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“. Insbesondere durch die neuen zielgerichteten Therapien sind die effektivsten Systemtherapien fur Patient*innen mit GI-Tumoren in der Palliativsituation nicht unbedingt die Behandlungen mit der grosten Toxizitat. Die aus der Literatur bekannte Diskrepanz zwischen der arztseitigen dokumentierten Therapieintention und der Patientenselbsteinschatzung wurde bestatigt: Falschlich gingen 15/26 palliativ therapierten Patient*innen von dem Therapieziel der Heilung aus (57,7 %). Die aktualisierte S3-Leitlinie empfiehlt eine partizipative Therapiezielfestlegung unter Berucksichtigung realistischer Therapieintentionen. Dabei konnte die Patientenperspektive durch die Anregungen zur Vorbereitung auf ein Arztgesprach aus der Patientenleitlinie „Palliativmedizin fur Patientinnen und Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ gestarkt werden. Neben der am Einzelfall orientierten Nutzen-Schaden-Abwagung einer palliativen Systemtherapie sollten Arzte auch das Therapieziel mit ihren Patient*innen besprechen, um dem therapeutischen Bundnis ein belastbares Fundament zu geben.

Trotz Aufklarungsgesprach durch den behandelnden Arzt wird haufig eine grose Diskrepanz hinsichtlich der Therapiezieleinschatzung zwischen Arzt- und Patientenseite deutlich. Dies kann sich negativ auf weitere Therapieentscheidungen sowie auf die Lebensqualitat und psychische Belastungen auswirken. Es wurde untersucht, ob palliativ bestrahlte Patienten im Vergleich zu kurativ bestrahlten Patienten haufiger das Behandlungsziel nicht korrekt einschatzen und welchen Einfluss Alter, korperliche Symptome, emotionale Belastung sowie Kommunikationsbedarf auf die Einschatzung des Therapieziels haben. Die Ergebnisse wurden vor dem Hintergrund der S3-Leitlinie-Palliativmedizin diskutiert. Dafur wurden die Daten des routinemasigen Screeningbogens der Strahlentherapie des Universitatsklinikums Wurzburg aus dem Zeitraum 07–12/2018 retrospektiv ausgewertet. Dieser umfasst u. a. die Integrated Palliative Care Outcome Scale (IPOS), die Einschatzung des Therapieziels sowie soziodemografische Daten. Signifikant mehr palliativ behandelte Patienten (74,5 %) im Vergleich zu kurativ behandelten Patienten (5 %) schatzten ihr Therapieziel falsch ein (p

Patientenverfugungen und Vorsorgevollmachten sind wichtige Instrumente fur eine selbstbestimmte gesundheitliche Vorausplanung. Insbesondere bei fortschreitenden Krebserkrankungen sind auch krankheitsspezifische Aspekte relevant. Es erfolgen die Darstellung der Rechtslage, kritische Reflexion der Situationsbeschreibungen in gangigen Patientenverfugungen, Darstellung der Aufgaben und Funktion einer arztlichen Beratung zum Thema bei Krebspatienten, und es werden Denkanstose zum Umgang mit Patientenverfugungen gegeben. Ergebnisse einer Literaturrecherche, Analyse von Rechtstexten sowie eigene Erfahrungen der Autorinnen werden prasentiert. Patientenverfugungen sollten moglichst konkret die Situationen beschreiben, fur die sie gelten sollen, und die (abgelehnten) Masnahmen genau benennen. Bei der Ermittlung des mutmaslichen Willens kann auch eine unvollstandige oder zu unbestimmte Patientenverfugung einen Baustein bei der Willensermittlung darstellen. Patientenverfugungen konnen auch als Kommunikationstool genutzt werden, um mit Patienten uber deren Vorstellungen und Wunsche im Hinblick auf Behandlungen und Entscheidungen am Lebensende ins Gesprach zu kommen. Arzte sind wichtige Berater zu diesen Themen und sollten die Beraterrolle im Kontext Patientenverfugung und Entscheidungen am Lebensende selbstkritisch reflektieren.

Ein hoher Anteil von Krebserkrankungen betrifft Menschen im hoheren Alter, fur die aufgrund von Komorbiditaten oder anderer Faktoren Leitlinienempfehlungen nur eingeschrankt angewandt werden konnen. Die vorliegende Arbeit untersucht anhand von Daten deutscher bevolkerungsbezogener Krebsregister aus den Jahren 2011–2015, wie sich relative Uberlebensraten, Tumorstadien und Differenzierungsgrad nach dem 60. Lebensjahr mit zunehmenden Alter bei ausgewahlten haufigen Krebserkrankungen verandern. Daneben wurde die Haufigkeit einer adjuvanten Chemotherapie beim kolorektalen Karzinom im Stadium III in Abhangigkeit von Alter und Geschlecht untersucht (Daten aus 5 Bundeslandern). Wahrend die relativen Uberlebensraten bei allen untersuchten Entitaten vor allem zwischen den Altersgruppen 65–69 und 85–89 Jahren kontinuierlich zuruckgingen, waren die Ergebnisse beim Differenzierungsgrad und bei der Verteilung der Tumorstadien uneinheitlich: So zeigte sich beim invasiven Harnblasenkarzinom mit zunehmendem Alter eine Entwicklung zu fruheren Stadien, beim Magen- und Lungenkrebs ging der Anteil schlecht differenzierter Tumoren zuruck. Der Anteil der in den Registern erfassten adjuvanten Chemotherapien beim kolorektalen Karzinom mit Lymphknotenbeteiligung war vor allem nach dem 75. Lebensjahr deutlich rucklaufig. Insgesamt lassen sich die im hoheren Alter zuruckgehenden relativen Uberlebensraten nicht alleine durch Veranderungen der Tumorcharakteristika erklaren. Eine definitive Altersgrenze fur die geriatrische Onkologie lasst sich aus den vorliegenden Ergebnissen nicht ableiten; vor allem bei den Uberlebensraten zeigen sich uber die 8. und 9. Lebensdekade hinweg eher kontinuierliche Veranderungen.

Sowohl im Bereich der kurativen als auch der palliativen Medizin gab es in den letzten Jahrzehnten weitreichende Entwicklungen. Die Grenzen zwischen den Bereichen und die Ubergange sind durchlassiger geworden. Die Arbeit beruht auf einer Literaturrecherche, der Analyse von S3-Leitlinien und Empfehlungen sowie eigenen Erfahrungen der Autorin. Unter „kurativer Medizin“ wird weiterhin die auf Heilung, auf restitutio ad integrum ausgerichtete Behandlung verstanden. Da die Wahrscheinlichkeit nachrangig ist, mit der das gewunschte Ergebnis erreicht werden kann, konnen kurative Therapieansatze sehr schnell in eine Palliativsituation einmunden. Das Verstandnis von palliativer Medizin ist wesentlich differenzierter. Unter palliativer Medizin werden sowohl palliative Tumortherapie als auch palliativmedizinische Versorgung verstanden. Deshalb gibt es im Unterschied zur Kurativsituation in der Palliativsituation sowohl aus Arzt als auch aus Patientenperspektive nicht nur eine Vielzahl von Behandlungsansatzen, sondern ebenso auch eine Vielzahl von moglichen Behandlungs- und Versorgungszielen. In der neuen S3-Leitlinie Palliativmedizin fur nicht heilbare Krebspatienten werden die Begriffe Palliativmedizin und Palliativversorgung synonym genutzt, um den multiprofessionellen Ansatz von „palliative care“ zu unterstreichen. Palliativversorgung wird inzwischen als ein integraler Baustein onkologischer Therapie verstanden und nicht nur von palliativmedizinischen Spezialisten umgesetzt. Die S3-Leitlinie schlagt vor, dass Patienten mit niedrigem und mittlerem Palliativbedarf von den primar behandelnden Teams versorgt werden. Bei Patienten mit komplexem Palliativbedarf und hohem Krisenrisiko sollen die spezialisierte Palliativversorgung einbezogen werden. Fur onkologische Patienten ist es nicht einfacher geworden, die Palliativsituation als solche zu realisieren. Aktuelle Patienten- und Arztebefragungen zeigen, dass ein groser Anteil der Patienten das Ziel der eigenen Tumortherapie falsch einschatzt und dass behandelnde Onkologen sehr haufig von einem anderen patientenseitigen Therapieziel ausgehen als die Betroffenen selbst, zumeist zum Nachteil der Patienten. Angesichts dieses Konsensusbias und der begrifflichen und inhaltlichen Vielfalt der palliativen Medizin ist die dichotome Abgrenzung von kurativ oder palliativ zu vereinfachend. Insbesondere bei nicht heilbaren Patienten ist eine differenziertere Festlegung von (realistischen) Behandlungszielen unter aktiver Patientenbeteiligung erforderlich. Das Erreichte sollte regelmasig uberpruft werden, damit die patientenbezogenen Therapieziele und die Behandlung entsprechend angepasst werden konnen.

Zunehmend mehr betagte Patienten werden strahlentherapeutisch behandelt. Dabei ist es unverzichtbar, gebrechliche Patienten und Patienten mit limitierten Ressourcen moglichst vor Therapiebeginn zu identifizieren, um ein adaquates supportiv-geriatisches Komanagement zu initiieren und/oder auch das radioonkologische Therapiekonzept entsprechend anzupassen. Die Arbeit diskutiert die Datenlage zum geriatrischen Screening und Assessment bei Strahlentherapie unter besonderer Berucksichtigung von Frailty (Gebrechlichkeit). Eine themenbezogene Literaturrecherche und Erfahrungen des Autorenteams sind die Basis dieser Arbeit. Fur betagte Patienten (70 Jahre und alter) wird auch in der Radioonkologie ein geriatrisches Screening empfohlen, um die Zielpatienten fur ein detailliertes geriatrisches Assessment sowie ein bedarfsorientiertes geriatrisches Komanagement zu identifizieren. Die Datenlage ist zu inkonsistent, um eines der etablierten Screeninginstrumente zu bevorzugen. Ein Frailty-Screening mit der Clinical Frailty Scale (CFS) wurde nach entsprechenden Schulungen erfolgreich in die Routine der strahlentherapeutischen Erstvorstellung implementiert. Ein Frailty-Screening ist in der Routine umsetzbar. Strukturen fur das Assessment und ein supportiv-geriatrisches Komanagement sollten erganzend hinzukommen, damit auch der patientenberichtete Nutzen evaluiert werden kann.

Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, insbesondere in der Palliativsituation, zeigen mannigfaltige Symptome, die die Lebensqualitat einschranken und haben ein besonders hohes Risiko fur lebensbedrohliche Akutkomplikationen. Die Arbeit basiert auf einer gezielten Literaturrecherche, einem Fallbeispiel und den Erfahrungen des Autorenteams. In der Palliativsituation gibt es fur Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren ein breites Behandlungsspektrum. Die durchgefuhrten medizinischen Masnahmen sollten sich an dem mit den Patienten gemeinsam festgelegten individuellen Therapieziel ausrichten. Verschiedene Indikatoren konnen dazu helfen, die Patienten mit Palliativbedarf zu identifizieren. Eine vorausschauende Versorgungsplanung fur diese Patientengruppe setzt ein fruhzeitiges und enges Miteinander der primar behandelnden Teams mit palliativmedizinischen Spezialisten voraus. Vorsorgevollmachten und individuelle Patientenverfugungen fur die vorliegende Erkrankung in Kombination mit einem Notfallplan werden als hilfreiche Instrumente empfohlen. Bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren sollten palliativmedizinische Ansatze fruhzeitig uberdacht und umgesetzt werden.

Die Empfehlungen zur Strahlentherapie bei Knochenmetastasen der S3-Leitlinie Supportivtherapie fur onkologische Patienten werden dargestellt und vor dem Hintergrund der S3-Leitlinie Palliativmedizin fur nicht heilbare Krebspatienten diskutiert. Zur Schmerzlinderung bei Knochenmetastasen ohne Ruckenmarkkompression oder Fraktur ist die Einzeitbestrahlung ebenso wirksam wie fraktionierte Konzepte. Bei Patienten mit voraussichtlich sehr limitierter Lebenszeit (wenige Wochen bis Monate) ist eine Einzeitbestrahlung eine sinnvolle Option. Bei Patienten mit langerer Uberlebensprognose (mindestens 3–6 Monate) ist die Wiedergewinnung der Stabilitat/der Stabilitatserhalt ein realistisches Ziel. In dieser Situation sind fraktionierte Konzepte der Einzeitbestrahlung uberlegen. Bei Patienten in gutem Allgemeinzustand und ausreichender Prognose soll bei neu aufgetretener, funktionell relevanter Ruckenmarkkompression eine notfallmasige Dekompression, gefolgt von einer Radiatio durchgefuhrt werden. Andernfalls ist eine primare Strahlentherapie indiziert. Prognosescores konnen die arztliche Prognoseeinschatzung unterstutzen. Die Therapieentscheidungen sollten interdisziplinar und gemeinsam mit dem Patienten bzw. seinem Vertreter getroffen werden. Es ist zu hoffen, dass die hier im deutschen Kontext erstmals auf S3-Leitlinien-Niveau konsentierten Empfehlungen zeitnah Eingang in die Alltagspraxis finden.

Die Therapieziele beim metastasieten Lungenkarzinom sind i. d. R. palliativ, sodass die Symptomkontrolle und die Verbesserung der Lebensqualitat neben der Lebenszeitverlangerung an vorderster Stelle stehen. Die hier vorgestellte randomisierte Studie von Temel et al. zeigte, dass eine fruhzeitige palliative Intervention Symptome verringern, die Lebensqualitat steigern und das Uberleben verlangern kann. Es wurde der Effekt einer fruhen palliativen Intervention in der Betreuung am Lebensende auf die Lebensqualitat bei ambulanten Patienten mit neu diagnostiziertem metastasiertem Lungenkarzinom evaluiert. Patienten mit neu diagnostiziertem metastasiertem nichtkleinzelligem Lungenkarzinom wurden randomisiert entweder einer onkologischen Standardtherapie oder zusatzlich zur Standardtherapie einer palliativen Intervention zugefuhrt. Lebensqualitat und psychisches Befinden wurden bei Einschluss und nach 12 Wochen mittels Functional-Assessment-of-Cancer-Therapy-Lung(FACT-L)-Test und der Hospital-anxiety-and-depression-Skala (HADS) ausgewertet. Primarer Endpunkt war die Veranderung in der Lebensqualitat nach 12 Wochen. Die Daten zur Betreuung am Lebensende wurden aus der elektronischen Patientenakte entnommen. In der Interventionsgruppe war die Lebensqualitat signifikant verbessert und die Rate an Depressionen verringert. Die Betreuung am Lebensende war weniger aggressiv und hospizliche Einrichtungen waren haufiger und fruher involviert. Zudem war das Uberleben signifikant verlangert. Diese Daten unterstutzen den Ansatz, die Palliativversorgung durch eine multiprofessionelles Team fruhzeitig in die Betreuung der Patienten mit neu diagnostiziertem metastasiertem Lungenkarzinom einzubinden.