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Zusammenfassung Hintergrund und Zielsetzung Unter dem Begriff der mit antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) assoziierten Vaskulitis (AAV) wird eine Gruppe seltener, chronischer, durch rezidivierende systemische Entzündungen gekennzeichneter Autoimmunerkrankungen mit vielfältigen Morbiditäten zusammengefasst. Patienten mit AAV leiden unter diversen Organmanifestationen und schweren Nebenwirkungen der Therapie. In dieser retrospektiven Studie wurde die konkrete Belastung der Patienten durch die AAV-Erkrankung in Deutschland untersucht. Methodik Basierend auf anonymisierten Längsschnittdaten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur medizinischen Versorgung zwischen 2013 und 2016 wurden aus einer repräsentativen Kohorte von etwa 3 Mio. Versicherten Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und mikroskopischer Polyangiitis (MPA) identifiziert und ausgewählte klinische Aspekte systematisch analysiert. Ergebnisse Die häufigsten begleitenden Morbiditäten von GPA und MPA waren Nieren- und Atemwegserkrankungen. Eine schwere Nierenbeteiligung trat bei 11,6 % der GPA- und 24,3 % der MPA-Patienten innerhalb von 15 Quartalen nach der Diagnose auf. Bei einem Drittel der Patienten mit AAV entwickelten sich innerhalb der ersten 3 Quartale nach Diagnose schwere Infektionen. Die Rate der schweren Rezidive betrug jährlich 5–8 %. Patienten mit AAV und Nierenbeteiligung oder Infektionen zeigten zudem eine hohe jährliche Mortalitätsrate von 14,4 % bzw. 5,6 %. Schlussfolgerung Anhand dieser Analyse deutscher Versorgungsdaten wurden krankheitsspezifische Annahmen der Belastung von Patienten mit AAV bestätigt und für den deutschen Kontext konkretisiert. Patienten mit AAV leiden unter einer hohen Morbiditätsbelastung, einschließlich multipler Krankheitsmanifestationen, Rezidiven und schwerer Komplikationen aufgrund der AAV-Therapie.

Der primare Hyperaldosteronismus (PHA) ist eine haufige Ursache der therapierefraktaren Hypertonie. Die klinische Prasentation ist heterogen. Ein supprimiertes oder niedrig normales Renin – insbesondere unter Therapie mit Angiotensin-converting-enzyme-Hemmer oder Sartan – kann auf einen PHA hinweisen, wahrend ein normwertiges Aldosteron nicht zum Ausschluss der Diagnose fuhrt. Der Goldstandard zur Diagnose operabler, unilateraler hormonproduzierender Adenome (Conn-Syndrom) ist die Stufenkatheteruntersuchung, die in erfahrenen Zentren durchgefuhrt werden sollte.

Background Kidney involvement is a common complication in patients with plasma cell diseases. Objective This article outlines the spectrum of renal involvement in plasma cell dyscrasia and describes diagnostic and therapeutic measures to guide clinical management. Material and methods Evaluation and discussion of the current literature as well as existing guidelines and recommendations of professional societies. Results The clinical manifestations of renal involvement in plasma cell disorders are heterogeneous and range from acute cast nephropathy in multiple myeloma to rare forms of glomerulonephritis. The term monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS) was introduced to describe kidney involvement caused by monoclonal gammopathy but without evidence for underlying malignancy. Light chain cast nephropathy is the most common renal manifestation in multiple myeloma, whereas monoclonal immunoglobulin deposition disease (MIDD) and renal light chain (AL) amyloidosis can be found in multiple myeloma and MGRS. Decisive is the extended hematological diagnostics in order to exclude the presence of a hematological neoplasm. The treatment of renal involvement in monoclonal gammopathies involves the reduction of the plasma cell clone with cytoreductive treatment. The reduction of the monoclonal protein in serum is prognostically relevant for the renal response to treatment. In the case of histological evidence of a light chain cast nephropathy, high cut-off dialysis is recommended to reduce the free light chains in serum. Conclusion The spectrum of renal manifestations in plasma cell dyscrasia has been expanded, particularly since the introduction of the term MGRS. Diagnostic and therapeutic management remain an interdisciplinary challenge.

Das atypische hamolytisch-uramische Syndrom (aHUS) als eine der drei Hauptformen der thrombotischen Mikroangiopathie ist gekennzeichnet durch genetische Veranderungen im Bereich der Komplementkaskade. Diese lassen sich bei 40–60 % aller Patienten mit aHUS nachweisen. Mittlerweile sind Mutationen in uber 10 verschiedenen Genen identifiziert worden. Am haufigsten und klinisch relevantesten sind Mutationen, die zu einer verminderten oder fehlenden Funktion von Faktor H, zur Bildung von Hybridgenen oder zur Bildung von Autoantikorpern gegen Faktor H fuhren. Fur die Diagnosestellung wird keine genetische Untersuchung benotigt, allerdings ist sie fur die Therapiesteuerung von groser Bedeutung, so etwa bei der Entscheidung, wie lange mit dem C5-Inhibitor Eculizumab behandelt werden muss. Auch ist die Kenntnis der genetischen Veranderungen absolut erforderlich, wenn eine Verwandtenlebendspende erwogen wird, um den Lebendspender und Empfanger vor einem aHUS bewahren zu konnen.

The IgA nephropathy is the most frequent form of glomerulonephritis worldwide. In approximately 30% of patients a reduction in the glomerular filtration rate of approximately 50% is observed within 10 years. Patients with IgA nephropathy form IgG autoantibodies against galactose-deficient IgA1 antibodies. This results in deposition of these antibodies in the mesangium and activation of complement with mesangial hypercellularity, endocapillary hypercellularity, segmental glomerulosclerosis and atrophying interstitial fibrosis. The basic treatment for patients with IgA nephropathy consists of removing risk factors, in particular hypertension, with blockade of the renin-angiotensin-aldosterone system. Immunosuppressives were also investigated in various studies but a clear advantage was not observed.

Ein Patient unter Ciclosporineinnahme stellte sich mit Kraftlosigkeit vor. Vorangegangen war eine Diarrho, die mit Ciprofloxacin behandelt wurde. Zudem bestand eine Therapie mit Amlodipin und Simvastatin. Klinisch und laborchemisch wurde die Diagnose einer Rhabdomyolyse gestellt. Diese wurde am ehesten medikamentos durch eine kombinierte Therapie mit Ciclosporin, Amlodipin, Simvastatin und Ciprofloxacin ausgelost. Der vorgestellte Fall demonstriert, dass bei Therapie mit mehreren Substanzen, die den Abbau von Simvastatin hemmen, eine zusatzliche Gabe von Ciprofloxacin kritisch abgewogen werden sollte.

Die Organtransplantation in Deutschland hat sich seit den ersten erfolgreichen Transplantationen von Herz und Niere in Hannover und Berlin, sehr erfolgreich weiterentwickelt; bereits 2005 uberstieg die Anzahl der Eingriffe 4000 pro Jahr. Nicht nur die Palette der klassischen Organubertragung aus Verstorbenen wurde erweitert. In der Nieren-, Leber- und Lungentransplantation wurde als besonderes Segment auch das Feld der Spende durch lebende Verwandte befordert. Trotz dieser Fortschritte und einer Ausweitung der Kriterien fur eine Organentnahme bei Verstorbenen konnte in den vergangenen Jahren die Zahl der Transplantationen aber nicht vermehrt werden. Demgegenuber steht die stets wachsende Zahl potenzieller Organempfanger, die heute auch in einem fortgeschrittenen Lebensalter mit akzeptablem Risiko versorgt werden konnen. Die Grunde fur die stagnierende Zahl transplantierter Organe reichen von der mangelnden Aufklarung in der Bevolkerung uber die unzureichende Mitarbeit von Krankenhausern bei der Meldung potenzieller Organspender bis zu den Mechanismen der Allokation entnommener Organe. Fur die einzelnen Organe sind Dringlichkeitskriterien entwickelt worden, um jene Kranken mit besonders schlechter Prognose rasch versorgen zu konnen. Einige der insgesamt 44 Transplantationszentren meldeten ihre Patienten bei der zentralen Organvergabestelle Eurotransplant falschlicherweise in einer hoheren Dringlichkeitsstufe an, um sie rascher mit einem Organ versorgen zu konnen. Dieses Vorgehen, von der Offentlichkeit als „Transplantationsskandal“ tituliert, fuhrte neben der rucklaufigen Meldung potenzieller Spender zu einer weiteren Abnahme der Organspenden in Deutschland. Eine kritische Verbesserung der Organisation der Transplantation ist notwendig, wenn die Situation in Deutschland verbessert werden soll. Im internationalen Vergleich sind fur hierzulande gelistete Patienten mittlerweile auserst lange Wartezeiten zu verzeichnen.

Ein kleiner Teil der Patienten mit Hypertonie (< 10 %) weist eine sog. sekundare Hypertonie auf. Nicht selten ist sie durch renale Ursachen, eine obstruktive Schlafapnoe oder einen Hyperaldosteronismus bedingt. Ausgeschlossen werden mussen in jedem Fall eine medikamenteninduzierte Hypertonie und fehlende Adharenz in der Medikamenteneinnahme. Alle anderen Formen sind selten und erfordern einen wachen klinischen Blick und die Kenntnis der Differenzialdiagnosen. Die Differenzialdiagnose der sekundaren Hypertonieformen muss v. a. bei neu aufgetretenem Hypertonus, Akzeleration einer bereits bekannten Hypertonie oder bei schwieriger medikamentoser Therapie erwogen werden. Unter den seltenen Formen der sekundaren Hypertonie stehen endokrine, haufig genetische Ursachen an erster Stelle, z. B. monogenetische tubulare Formen der Hypertonie und Storungen des Mineralokortikoidstoffwechsels, des Katecholaminstoffwechsels (Phaochromozytom), der Schilddruse oder, sehr selten, der Reninproduktion (JG-Tumoren). Daruber hinaus konnen sich entzundliche Gefaserkrankungen mit einer Hypertonie manifestieren, oft mit einer akzelerierten Form. In der diagnostischen Betreuung dieser Patienten mussen eine klinische Beurteilung mit wachem Auge fur konstitutionelle Veranderungen und neu aufgetretene Organschaden sowie eine zielgerichtete Anamnese erfolgen. Insbesondere ein schwerer oder nicht therapierbarer Hypertonus erfordert eine diagnostische Abklarung, zuerst der haufigeren, dann der seltenen Hypertonieformen.

Acute tubulointerstitial nephritis was formerly only observed during the early phase of infections. With the emergence of antibiotics this disease became a rarity. In contrast the importance of drug-associated acute tubulointerstitial nephritis grew in importance and is now the most common form and expression of a hyperergic reaction of the kidneys. Acute tubulointerstitial nephritis occurs as a third form in cases of systemic autoimmune diseases, e.g., in idiopathic tubulointerstitial nephritis or within the scope of Sjogrens syndrome with distal tubular acidosis. The common symptoms of the drug-induced form are fever, side pain, microhematuria or macrohematuria and a mostly sharp increase in creatinine levels but to a greatly differing extent. Histologically, there is interstitial edema and interstitial lymphocyte-rich infiltration with tubulitis. The symptoms can be subclinical or even non-existent. In most case remission occurs, sometimes only partial remission or transformation to chronic interstitial nephritis. Risk factors are for example delayed diagnosis, recurrent episodes and the accompanying use of analgesics. The more acute and intense the clinical symptoms are, the earlier the diagnosis and therefore the better the prognosis. A temporary steroid treatment can promote regression.

Die arterielle Hypertonie ist der wichtigste Risikofaktor fur Erkrankungen des kardiovaskularen Systems und der Niere bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. Aus diesem Grund werden Typ-2-Diabetiker bereits behandelt, wenn der Blutdruck im hochnormalen oder normalen Bereich liegt. Nach den Leitlinien sollte der Blutdruck

Die Langzeitprobleme nach Nierentransplantation haben sich in den letzten Jahren wesentlich geandert. Wahrend fruher v. a. die Immunsuppression und die Verhinderung der akuten Abstosung im Vordergrund stand, sind es nun die chronischen Veranderungen im Transplantat und das Langzeituberleben der Patienten. Die eigentliche Transplantation ist zu einem standardisierten Verfahren auf hohem chirurgischem Niveau geworden. Probleme der Organpraservation und des Ischamie/Reperfusionsschadens spielen ebenfalls v. a. unter chronischen Gesichtspunkten eine Rolle. Die Uberwachung der Langzeitprobleme muss zum einen durch ein Programm fur das transplantierte Organ und zum anderen durch ein Patientenprogramm erfolgen. Die Uberwachung der Nierenfunktion sollte genauer als bisher das Organ erfassen. Serumkreatinin und Proteinurie sind allein zu wenig aussagefahig und verandern sich erst lange nach dem Beginn der zellularen Schadigung. Entsprechend sind dringend neue Untersuchungsmethoden zu entwickeln. Eine Moglichkeit eroffnen Protokollbiopsien, bei denen die Niere regelmasig histologisch und molekular analysiert werden kann. In den Patientenprogrammen steht die Diagnostik und Therapie der kardiovaskularen Erkrankungen im Vordergrund. Daneben mussen die Patienten bezuglich des Auftretens von Neoplasien gescreent werden. Fur alle kardiovaskularen Risikofaktoren nach Nierentransplantation fehlen prospektive Studien. Dies gilt insbesondere fur den Bereich der Hypertonie.

Tierexperimentelle Untersuchungen sowie Analysen humanen Nierengewebes weisen darauf hin, dass die Regeneration von untergegangenen Tubuluszellen durch benachbarte, uberlebende Tubuluszellen erfolgt. Die Tubuszellen der geschadigten Niere haben eine hohe Regenerationsfahigkeit und konnen je nach Ausmas der edithalen Schadigung vollstandig wiederhergestellt werden. Entdifferenzierung, Migration, Proliferation und Redifferenzierung werden durch lokale Wachstumsfaktoren reguliert. Auch renale Stammzellen konnen an diesem Prozess beteiligt sein. Fur eine Nierenregeneration sind mesenchymale Stammzellen von entscheidender Bedeutung. Falls in der adulten Niere noch vorhanden, konnten sie das Ausgangsmaterial fur Reparatur und Regeneration nach Verletzung darstellen. Die genaue Lokalisation und Rolle der bisher in der Niere nachgewiesenen residenten mesenchymalen Stammzellen ist weiterhin unklar. Neue Oberflachenmarker und eine bessere Charakterisierung der moglicherweise zahlreichen am Regenerationsprozess beteiligten Zellpopulationen sind notig, um deren komplexe Interaktionen aufzuklaren. Unklar ist, ob auch mesenchymale Stammzellen aus dem Knochenmark oder anderen Organen beteiligt sind. Neben der strukturellen Regeneration kommt den Stammzellen auch eine Rolle bei der funktionellen Erholung nach akutem Nierenversagen zu. Wegen ihrer funktionellen und raumliche Komplexitat ist der artifizielle Neubau einer menschlichen Niere schwierig. Durch zusatzliche Verwendung von Zellen in Dialysegeraten lassen sich aber evtl. die Qualitat der Filtration verbessern und auch andere Nierenfunktionen ersetzen. Erste Ergebnisse zum Einsatz dieser neuen Technik in klinischen Phase-I/II-Studien an Patienten mit akutem Nierenversagen sind erfolgversprechend. Trotz der Zunahme unseres Verstandnisses der Stammzellbiologie und des Reparaturprozesses in der Niere ist die Stammzelltherapie zurzeit noch ein experimenteller Ansatz, und zusatzliche Untersuchungen mussen durchgefuhrt werden, bevor die Stammzelltherapie in der Nephrologie in die Klinik eingefuhrt werden kann.

Diuretika sind Substanzen, die an den Tubuluszellen der Niere unterschiedliche Elektrolyttransportmechanismen hemmen. Ihre Hauptwirkung ist die Verminderung der renalen Natriumchloridruckresorption, vorrangiges Ziel der Diuretikatherapie bei Patienten mit Bluthochdruck und Odemen ist eine negative Natriumbilanz des Korpers. Im Hinblick auf die verschiedenen Natriumresorptionsorte am Nierentubulus unterscheidet man unterschiedliche Substanzklassen, die beiden wichtigsten sind Schleifendiuretika und distal-tubulare Diuretika (inkl. Thiazide). Letztere haben im Vergleich zu Schleifendiuretika zwar eine schwachere natriuretische Wirkung, aufgrund der deutlich langeren Wirkdauer sind sie aber besser fur die Behandlung von Patienten mit unkompliziertem Bluthochdruck geeignet. Bei Vorliegen von ausgepragten Odemen, z. B. bei Patienten mit Herz- und/oder Niereninsuffizienz, verlieren distal-tubulare Diuretika allerdings deutlich an Wirksamkeit und mussen durch Schleifendiuretika ersetzt bzw. erganzt werden („sequenzielle Nephronblockade“). Eine Sonderstellung unter den Diuretika nehmen Aldosteronantagonisten ein: bei Patienten mit hohergradiger Herzinsuffizienz haben sie einen signifikanten Uberlebensvorteil, der unabhangig von ihrer Wirkung auf den Natriumhaushalt ist.

Fehldiagnosen in der Nephrologie sind, wie in anderen Fachern der inneren Medizin, keine Seltenheit. Typische “nephrologische” Fehldiagnosen sind jedoch schwieriger zu definieren. Falsche Diagnosen bei untypischer Symptomatik, Unerfahrenheit des Arztes und unsystematischer Untersuchung sollen hier nicht besprochen werden. “Akutes Nierenversagen” durch ubersehenen Harnstau bei Prostataadenom kann dafur ein Beispiel sein und stellt keine typische “nephrologische” Fehldiagnose dar. Zu den von uns gewahlten Kriterien einer typischen Fehldiagnose zahlt eine gewisse klassische Fehlinterpretation von Krankheitssymptomen und -verlauf. Solche Fehldiagnosensind auch erfahrenen Nephrologen schon begegnet und beinhalten retrospektiv eine Evidenz. Ein weiteres Kriterium der Fehldiagnose ist deren Bedeutung fur den klinischen Verlauf. Wir haben im Folgenden solche Falle gewahlt, in denen die Fehldiagnose schwerwiegende, teilweise fatale Folgen fur die Patienten hatte. Aus diesen Fehldiagnosen zu lernen ist nicht nur eine akademische Ubung, sondern notwendige Ausbildung fur den verantwortungsbewussten Arzt.

Die renalen Komplikationen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes wurden lange Zeit unterschatzt. Die steigende Zahl dialysepflichtiger Typ-2-Diabetiker zeigt jedoch die Bedeutung einer rechtzeitigen Diagnose, besseren Pravention und konsequenten Therapie der diabetischen Nephropathie. Dadurch kann nicht nur die Dialysepflichtigkeit verhindert bzw. verzogert werden, sondern auch das hohe kardiovaskulare Risiko des Patienten mit Typ-2-Diabetes gesenkt werden. Die vorliegende Ubersicht beschreibt zunachst die Stadien der diabetischen Nephropathie und mogliche Probleme bei der Diagnosestellung beim Typ-2-Diabetes. Anschliesend werden die derzeit etablierten Ansatze zur Pravention und Therapie der Nephropathie beim Typ-2-Diabetes mellitus zusammengefasst.