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Resume Introduction L’anemie de Fanconi (AF) est une maladie hereditaire caracterisee par une heterogeneite genetique et phenotypique. De nombreux groupes ont mis en place des registres propres a leur pays. En Tunisie, le groupe tunisien d’etude de l’AF (GETAF) a cree le registre tunisien de l’AF « TFAR ». Patients et methodes Tous les services d’hematologie et de pediatrie de Tunisie ont ete contactes pour inclure leurs malades diagnostiques entre janvier 1983 et decembre 2008. Le registre TFAR a ete integre dans le site web du groupe GETAF a l’adresse : www.fanconi-tunisie.net . Resultats Le tri des fiches a permis de retenir 142 patients appartenant a 118 familles. L’âge median de diagnostic etait de 11 ans. Une consanguinite etait notee dans 86 % des cas, un syndrome malformatif dans 91 %, une pancytopenie au moment du diagnostic dans 69 %. Parmi 28 patients, 95 % appartenaient au groupe FANCA. Cent neuf patients etaient traites par androgenes et 27 avaient eu une allogreffe de moelle osseuse geno-identique. Un syndrome myelodysplasique (SMD) avait ete diagnostique dans 4 % des cas, une leucemie aigue (LA) dans 6 % et une tumeur solide dans 2 % des cas. L’âge median de survie etait de 17 ans et 5 mois, il etait significativement meilleur chez les patients allogreffes. Conclusion L’AF parait frequente en Tunisie. L’atteinte hematologique est la circonstance de decouverte la plus frequente. Elle est souvent moderee ou severe et necessite un traitement par androgenes ou allogreffe de moelle osseuse. Celle-ci devrait concerner tous les patients ayant un donneur familial HLA-compatible.

Introduction Les perturbations du metabolisme glucidique sont des complications frequentes de la beta-thalassemie majeure. Notre travail a pour but d’evaluer les facteurs de risque et les mecanismes de survenue des anomalies de la glycoregulation (AGR) chez les beta thalassemiques majeurs (β-TM) polytransfuses. Materiels et methodes Il s’agit d’une etude de 76 patients β-TM, polytransfuses, âges de plus de 10 ans. Pour chaque patient nous avons etudie les antecedents familiaux, l’âge, le nombre total de transfusions (NTT) recues, le type de chelation du fer utilise et les indices Homeostasis Model Assessment (HOMA) afin de quantifier l’insulino-secretion et l’insulino-sensibilite. L’evaluation de la surcharge en fer a ete realisee par le dosage de la ferritinemie et une IRM cardiaque et hepatique (T2*). Resultats Parmi les 76 patients etudies, 39 (51 %) avaient des AGR. La survenue des AGR etait significativement correlee avec la surcharge cardiaque en fer (p = 0,001) et le NTT recues (p = 0,022). L’insulinoresistance et l’insulinopenie etaient significativement correlees avec le NTT recu et la surcharge cardiaque en fer. Conclusions Dans notre etude, les AGR sont frequentes chez les β-TM polytransfuses et sont directement liees au degre de la surcharge en fer.

Resume La pneumopathie a Pneumocystis Jiroveci (PPJ) est une infection opportuniste peu frequente dans notre pays, ainsi que dans d'autres pays africains incluant ceux avec une prevalence elevee du sida. Dans la litterature, la PPJ a egalement ete rapportee au cours des deficits immunitaires hereditaires (DIH) notamment les SCID T – B – ou T – B + et le syndrome d'hyper-IgM dans sa forme liee a l'X. Objectif Evaluer la prevalence de la PPJ au cours des differents types de DIH observes en Tunisie. Patients et methodes Une etude retrospective a concerne 290 cas de DIH confirmes par l'exploration de l'immunite cellulaire et humorale, specifique et non specifique. La recherche de P. Jiroveci sur liquide de lavage bronchoalveolaire a ete effectuee chez les malades suspects de pneumocystose. Resultats Une association entre DIH et une infection a P. Jiroveci , confirmee parasitologiquement, a ete retrouvee chez 9 sur 290 patients (3 %) parmi lesquels une majorite (7) etait atteinte d'un deficit immunitaire combine par defaut d'expression des molecules HLA de classe II (DIC HLA II-). Il s'agit d'une affection autosomique recessive particulierement frequente dans la population maghrebine qui est caracterisee par un taux eleve de consanguinite. Aucune PPJ associee a un SCID T – B – ou T – B + ou a un syndrome d'hyper-IgM lie a l'X n'a ete observee. Discussion et conclusion La PPJ est donc particulierement frequente au cours du DIC HLA II- puisqu'elle est retrouvee dans 7 sur 22 cas diagnostiques avec ce deficit (31 %). Par ailleurs, ces resultats observes chez des enfants dont les cellules presentatrices sont incapables de presenter l'antigene aux lymphocytes T par defaut d'expression des molecules HLA de classe II confirment le role critique des reponses T CD4 + dans la reponse immune contre ce pathogene.

Resume L'administration par voie intraveineuse d'immunoglobulines polyvalentes (Ig IV) est utilisee, depuis de nombreuses annees, dans le traitement substitutif des deficits immunitaires primitifs avec defaut de production d'anticorps. Dans cette etude, nous avons evalue le devenir d'enfants atteints par ces maladies ayant recu ce type de traitement de facon prolongee. Patients et methodes Il s'agit d'une etude retrospective evaluant les manifestations cliniques avant puis pendant le traitement par les Ig IV en fonction du taux des IgG residuelles chez 10 enfants atteints d'agammaglobulinemie, dont 9 garcons et 1 fille. Le taux des Ig seriques a ete dose par nephelemetrie. Les lymphocytes B circulants, les lymphocytes T et les sous-populations lymphocytaires T ont ete comptes en utilisant des anticorps monoclonaux. La fonction des lymphocytes T a ete evaluee en utilisant des tests de proliferation induits par les mitogenes (phytohemagglutinine) et les antigenes (tuberculine, anatoxine tetanique). A chaque seance de traitement par Ig IV, l'etat clinique des patients etait evalue, les episodes infectieux et le traitement antibiotique recu notes dans le dossier medical et un prelevement bacteriologique effectue au niveau du point d'appel en cas d'infection. Resultats Le nombre cumulatif des mois de traitement etait de 866 mois avec une duree mediane du traitement de 108 mois. Ce traitement a ete systematiquement administre en moyenne 1 fois toutes les 4 semaines. La mediane des doses administrees etait de 500 mg/kg par mois (300–900 mg/kg/mois). Durant le traitement par les Ig IV, les taux moyens d'IgG residuelles par patient variaient de 2,4 a 6,2 g/l (moyenne = 3,9 g/l). Avant l'administration d'Ig IV, les patients avaient eu un total de 99 infections bacteriennes a predominance respiratoire (48,5 %). Quatre patients avaient au moment de l'instauration du traitement une dilatation des bronches. Le nombre global d'infections a ete reduit a 25 pendant le traitement par les Ig IV, et le taux d'infection par patient et par annee a chute de facon significative. Un patient a eu une meningoencephalite a Echovirus 27 durant le traitement. Conclusion Des taux moyens d'IgG residuelles de 3,9 g/l ont permis de reduire la frequence des infections bacteriennes de facon significative. Le traitement des patients par Ig IV, leur mise sous antibiotherapie specifique et les seances de kinesitherapie respiratoire ont permis une reduction importante des infections respiratoires, et la stabilisation des lesions de dilatation des bronches. En revanche, ce traitement ne protege pas des meningoencephalites virales.

Resume Les meningo-encephalites a enterovirus sont particulierement graves chez les sujets agammaglobulinemiques. Elles sont associees a une mortalite importante et a de possibles sequelles neurologiques. Une nouvelle observation caracterisee par une guerison, est rapportee. Observation – Un patient âge de trois ans, porteur d'une agammaglobulinemie a presente, alors qu'il disposait d'un taux residuel d'IgG efficace de 10 g/l sous traitement, des troubles neurologiques que l'etude du liquide cephalo-rachidien a permis de rapporter a une meningo-encephalite a Echovirus 27. Un traitement par immunoglobulines intraventriculaires administre par la voie d'un reservoir d'Ommaya permettait la guerison sur le plan clinique, biologique et virologique. L'evolution, a l'âge actuel de 13 ans, est favorable. Conclusion – Les cas de guerison d'une meningo-encephalite a Echovirus chez un patient agammaglobulinemique sont rarement rapportes. Le pronostic depend de la precocite du diagnostic et du degre de dissemination de l'infection. Il est possible qu'un traitement par immunoglobulines par voie intraventriculaire augmente les chances de succes therapeutique.

Resume Les deficits immunitaires primitifs (DIP) sont une situation immunopathologique rare. Depuis 1988, un groupe d'etude des DIP a ete organise a Tunis. Il a pu colliger 152 cas qui sont rapportes ici et compares aux donnees des registres internationaux des DIP. Population et methodes. Sur une periode de 8 ans (avril 1988–avril 199), 295 enfants presentant en commun des infections recidivantes ont ete explores ; 152 ont un DIP confirme par l'exploration immunologique. Celle-ci a comporte une etude de l'immunite specifique et/ou non specifique, humorale et cellulaire. Resultats. Les 152 patients appartiennent a 129 families dont 70 sont consanguines (54 %). Un DIP confirme au sein de la famille est retrouve dans 23 cas. Chez 39 familles (30 %), on releve dans la fratrie un ou plusieurs deces en bas âge. Dans plus de la moitie des cas (89 cas), il s'agit d'un deficit immunitaire cellulaire predominant ou d'un deficit immunitaire combine avec une majorite de syndromes ataxie-telangiectasie (53 cas), de deeficits par anomalic de l'activation lymphocytaire T (12 cas) et de defaut d'expression des molecules HLA de classe II (neuf cas). Un deficit predominant de la production des anticorps est retrouve chez 35 patients (23 %) avec une predominance de l'agammaglobulinemie (11 cas) et du syndrome d'hyper-IgM (11 cas). Un deficit de l'immunite cellulaire non specifique est retrouve dans 18 cas (11,8 %)dont sept cas de granulomatose septique chronique et cinq cas de deficit des molecules d'adhesion leucoyctaire. Trois enfants (1,9 %) ont un deficit en complement. Enfin, nous deplorons 37 deces (23.3 %). Conclusions. Les DIP semblent relativement frequents en Tunisie, tres probablement en raison de la forte consanguinite dans la population. La repartition des differents groupes de DIP offre plusieurs particularites dont la frequence eleve du sydrome ataxie-telangiectasie et du syndrome d'hyper-IgM et la rarete des deficits immunitaires combines severes et du syndrome de Wiskott-Aldrich.

Objectif Evaluer les indices HOMA (Homeostasis Model Assessment) chez les patients β thalassemiques majeurs (β TM). Methodes Il s’agit d’une etude prospective portant sur 18 adolescents β TM et 18 temoins. Pour chacun d’eux etaient evalues la glycemie a jeun et deux heures apres une charge de glucose et l’insulinemie a jeun. Le calcul des indices HOMA est fonde sur le dosage simultane de l’insulinemie et de la glycemie a jeun (HOMA-IR evaluant l’insulinosensibilite et HOMA-B la fonction βcellulaire). Les donnees etaient saisies par un logiciel SPSS version 11.5. Resultats Les glycemies a jeun [4,99 (4,08-6)vs 4,87mmol/l (3,28-5,60)] et post prandiales [6,18(3,95-7,87) vs 5,77 mmol/l (4,30–7,10)] etaient plus elevees chez les βTM polytransfuses mais la difference n’etait pas significative. L’insulinemie a jeun [2,47μIU/ml (0,54–6,76) vs 6,10 μIU/ml (1,60-15,10)] etait plus elevee dans la population temoin et l’indice HOMA-IR [0,56(0,10-1,52) vs 1,37(0,34-3,35)], et l’indice HOMA-B [33(7,58-86,66) vs 87,78(24,61-201)] etaient plus bas chez les βTM polytransfuses (P Conclusions La determination des indices Homa chez les β TM semble avoir interet capital en pratique notamment dans la decision therapeutique.

Objectifs Etudier la frequence des manifestations auto-immunes (MAI) dans les deficits immunitaires primitifs (DIP). Materiels et methodes Etude retrospective des dossiers d’enfants atteints de DIP, au service d’Immuno-Hematologie pediatrique sur 27 ans (1987-2013). Resultats 30 cas de MAI ont ete colliges parmi 710 patients atteints de DIP (4,2%). Ces MAI sont survenues chez 14 /126 cas de DIP humoraux: 12/49 cas de deficit immunitaire commun variable (DICV) et 2/32 cas de deficit en IgA. Sept parmi 203 cas de DIP combines avaient des MAI : 2 /58 cas de SCID, 2/30 cas de syndrome d’hyperIgM, 1/7cas de lymphopenie CD4, 2/56 cas de defaut d’expression des CMH classe II. Un /32 cas de syndrome de susceptibilite mendelienne aux mycobacteries avaient des MAI. Les 8 cas de syndrome lymphoproliferatif avec auto-immunite avaient des MAI. Les MAI sont une anemie hemolytique auto-immune (AHAI) (15 cas), une thrombopenie auto-immune (4cas), des arthralgies (5cas), un Vitiligo (3cas), un Lupus erythemateux systemique (2cas) et une insuffisance ovarienne auto-immune (1cas). Conclusion Les manifestations AI sont constantes dans les DIP definis par l’AI et sont relativement frequentes dans les autres DIP, domines par le DICV. L’AHAI est la manifestation AI la plus frequente des DIP.

Objectif Etudier les particularites epidemiologiques des cancers dans les deficits immunitaires primitifs (DIP). Materiel et methodes Etude retrospective des cas de deficit immunitaire primitif (DIP) qui ont developpe un cancer sur une periode de 27 ans (1987-2013) au service d’Immuno-Hematologie pediatrique. Resultats Nous avons collige 8 cas de cancers parmi 710 patients atteints de DIP (1.1%). Les patients sont repartis comme suit: 2/112cas de syndrome d’ataxie telangiectasie, 2/49cas de deficit immunitaire commun variable, 1/40 cas d’agammaglobulinemie de Burton, 1/30 cas de syndrome d’hyperIgM, 1/7cas de lymphopenie CD4 severe, et 1/6cas de syndrome de Wiskott Aldrich. L’âge moyen de decouverte du cancer est de 5,5ans (2–16ans). Les cancers se repartissaient en: 4 cas de lymphomes : 2 lymphomes hodgkiniens et 2 lymphomes malins non hodgkiniens, une leucemie aigue lymphoblastique, un sarcome de Kaposi, un carcinome boncho-alveolaire a petites cellules, et un cancer de la tete du pancreas. L’evolution a ete marquee par le deces dans 5 cas. Conclusion Les DIP predisposent a des cancers d’origine multifactorielle. Les DIP humoraux et les syndromes bien definis de DIP sont les plus incrimines. Les lymphomes sont predominants avec un pronostic severe.

Objectif Evaluer la prevalence de l’insuffisance surrenale a partir d’une serie d’adolescents β thalassemiques majeurs (β TM) polytransfuses. Methodes Il s’agit d’une serie enrolant 14 patients suivis β TM polytransfuses, d’âge moyen 15 ans (11–17 ans). Pour chaque patient etaient evalues le nombre total de transfusions, l’existence d’une endocrinopathie associee, la ferritinemie, l’IRM T2 * cardiaque et hepatique. Tous les patients avaient beneficie systematiquement d’un test au Tetracosactide (Synacthene®) 250 μg et/ou d’une hypoglycemie insulinique. Le diagnostic d’insuffisance surrenale est retenu devant pic de cortisol plasmatique inferieur a 550 nM/L. Resultats Trois patients avaient presente une insuffisance surrenale avec un pic moyen de cortisol de 463 nM/L. Aucun malade n’etait symptomatique. Un patient avait presente une anomalie pubertaire et de la croissance. Une osteoporose etait retrouvee chez 2 patients. La ferritinemie moyenne etait de 1567 ng/ml. Une surcharge hepatique et/ou cardiaque severe etait retrouvee chez deux patients. Conclusions L’insuffisance surrenale est frequente chez les β TM mais elle est souvent sous diagnostiquee. La surcharge en fer semble jouer un role preponderant.

Objectifs etudier les particularites cliniques, biologiques et therapeutiques des SMD de l’enfant. Materiels et methodes etude retrospective des cas de SMD colliges sur 13 ans (2000–2013) au service d’Immuno-Hematologie pediatrique. Resultats On a collige 8 cas de SMD, d’âge moyen au diagnostic 5ans (6 mois-10ans) avec une consanguinite (5cas) Le delai diagnostic moyen etait de 25mois (1mois-6ans). Le tableau comprenait un syndrome anemique (7cas), hemorragique (5cas), tumoral (2cas), infectieux (3cas) et dysmorphique (1cas); une anemie (8cas), une thrombopenie (5 cas) et une neutropenie (4cas). Le myelogramme a confirme la myelodysplasie dans tous les cas avec une monosomie7 (3cas). Un cas de SMD est secondaire a une neutropenie congenitale severe, 7 cas sont primitifs classes selon OMS 2008: RCUD (4cas), AREB-1(3cas), CRDM (1cas). Le traitement etait symptomatique (4cas) au profit de besoins transfusionnels eleves (3cas). Quatre patients ont eu une allogreffe de moelle osseuse (GMO) (delai moyen de 7.5 mois), suivie d’une guerison complete. Le recul moyen est de 6 ans (1–13ans). Conclusion les SMD de l’enfant sont rares, heterogenes et meconnus. L’atteinte megacaryocytaire est frequente et le caryotype medullaire est souvent normal. La GMO donne des resultats encourageants.

Objectif Decrire le profil clinique, biologique et evolutif des patients ayant un SWA. Materiels et methodes Etude retrospective sur 27ans (1987-2013) des cas de SWA suivis au service d’Immuno-hematologie Pediatrique. Resultats On a collige 8 garcons d’âge median au diagnostic 14mois (2-48mois), avec des cas familiaux (n=2). La clinique etait marquee par les manifestations infectieuses (n=8), hemorragiques (n=8), allergiques a type d’eczema (n=8), auto-immunes (n=3) et tumorales (n=1). La NFS trouvait une microthrombopenie constante et une anemie (n=4) auto-immune dans 3 cas. La triade: infections repetees, eczema et microthrombopenie evoquait le SWA. L’etude de l’immunite trouvait une augmentation des IgE(n=8=); une baisse des IgG, IgA et IgM (n= 2). Le taux des lymphocytes(Lc) TCD3+ etait normal avec une inversion CD4+/CD8+. La proliferation des Lc T etait normale a la PHA et faible a l’anti CD3 et aux antigenes specifiques chez 3 malades evaluables. Six deces etaient notes a un âge median de 2ans (10mois-8.5ans). Un patient etait allogreffe de moelle osseuse(GMO) avec succes. Conclusion Le SWA est rare et caracterise par un phenotype clinique variable. La microthrombopenie et l’augmentation des IgE sont caracteristiques. Le pronostic est severe en dehors de la GMO.