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Enterocutaneous fistula is a rare but severe complication of prosthetic incisional hernia repair. Management requires re-exploration with intestinal repair/resection and mesh removal. Repair of the parietal defect in this contaminated field is challenging.A 58-years male patient presented to our department one year after synthetic mesh repair of large incisional hernia with mesh infection and enterocutaneous fistula. The diagnosis was confirmed by ultrasound guided drainage and CT scans with oral contrast. A multiple-step surgical approach has been adopted: first, the mesh was removed, intestinal resection performed and posterior fascial closure obtained by bilateral transversus abdominis release (TAR) and supra-fascial NPWT (negative pressure wound therapy) was positioned and maintained for one week; second, a definitive repair was obtained by a biological prothesis fixed to posterior fascia and covered by anterior fascia closure. Then, new NPWT was positioned and maintained for 6 days on the skin closure. At 18-months follow-up, the patient showed no clinical or radiological signs of recurrence or reinfection.Surgical strategies to face enterocutaneous fistula after prosthesis ventral hernia repair are not standardized. After bowel fistula treatment and mesh removal, the challenge of abdominal wall closure stay unsolved because of the high rate of complication and failure of a new prosthetic repair. A case-by-case management plan, often with the use of a multi-step strategy, may be an option.This is a single recovery multiple-step strategy combined approach using NPWT and biological prothesis to manage a case of mesh infection by an enterocutaneous fistula. This unique approach has revealed safe and effective for the treatment of parietal defect in infected field resulting from a mesh removing procedure.Biological prosthesis, Bowel mesh erosion, Enterocutaneous fistula, Negative Pressure Wound Therapy, Open incisional hernia repair.La fistola enterocutanea è una complicanza rara ma assai temuta legata all’utilizzo di reti per la plastica del laparocele. Non essendoci ancora una tecnica standardizzata, abbiamo descritto un caso clinico di rilevanza: maschio, 58 anni, a distanza di 1 anno dall’essere stato sottoposto a plastica per un voluminoso laparocele con utilizzo di rete sintetica, mostrava segni e sintomi clinici di infezione della protesi con presenza di una fistola enterocutanea. La diagnosi veniva confermata da ecografia, col drenaggio dell’ascesso e TC con mdc per os. Data la complessità del caso, abbiamo adottato una strategia multi-step: in primo luogo, rimozione della protesi, resezione intestinale e chiusura della fascia posteriore dei muscoli retti con associata TAR (transversus abdominis release) e posizionamento di dispositivo NPWT soprafasciale per 1 settimana; successivamente, chiusura definitiva con protesi biologica fissata tra la fascia posteriore ed anteriore dei muscoli retti, ancora con NPWT a protezione della cute per ulteriore 6 giorni. Il decorso postoperatorio è stato privo di eventi avversi e il paziente, ad un follow-up clinico-radiologico di 18 mesi, non presenta segni di recidiva o reinfezione. Questo approccio multi-step si è rivelato sicuro ed efficace nel nostro caso, e data la mancanza di standardizzazione per una patologia poco frequente, rappresenta una concreta possibilità terapeutica.

Spontaneous hepatic rupture without underlying liver diseases is uncommon entity. We report a rare case of spontaneous rupture of liver hematoma in patient treated with warfarin end enoxaparin sodium because of pulmonary embolism. Two day after admission the patient complained generalized abdominal pain and hemodynamic instability. The abdominal US and TC scan revealed free fluid and lesion at right liver lobe. The patient, despite intravenous fluid support and blood transfusion, was hemodinamically instable and urgent laparotomy was needed. At laparotomy, it was found that a subcapsular haematoma, involving the diaphragmatic face of the right liver, had ruptured into peritoneum. Hepatic bleeding was stopped using a conservative approach by Pringle manoeuvre, parenchymal suture and fibrin sealant. There was no complication related to hepatic surgery but the patient died because of new massive pulmonary embolism 10 days after surgery. The absence of underlying liver pathology was confirmed by autopsy examination. This case report suggests that the possibility of spontaneous liver rupture should be considered in patients being treated with oral anticoagulants. Early diagnosis are critically important given the high morbidity and mortality. Aggressive resuscitation and immediate exploratory laparotomy is needed when hemodynamic instability occurs. In our case a quick, safe and effective control of bleeding was provided by partial vascular occlusion, parenchymal suture and topical haemostatic agent.Anticoagulant therapy, Araumatic hemoperitoneum, Liver hematoma.La rottura spontanea di fegato in assenza di malattie epatiche concomitanti è un evento abbastanza raro. Nel nostro lavoro illustriamo un raro caso di rottura spontanea di fegato in un paziente in trattamento con warfarin ed enoxaparina sodica a causa di una embolia polmonare. Due giorni dopo la dimissione il paziente lamentava dolori addominali generalizzati e presentava instabilità emodinamica. L’ecografia addominale e la TC addome mostravano versamento libero in addome ed una lesione a carico del fegato destro. Nonostante la terapia infusionale di supporto e le trasfusioni, il paziente continuava ad essere instabile da un punto di vista emodinamico; si decideva pertanto di eseguire una laparotomia d’urgenza. Alla apertura della cavità addominale vi è stato il riscontro di un ematoma sotto-glissoniano che coinvolgeva la faccia diaframmatica del fegato di destra e che si era aperto in addome. Il sanguinamento è stato controllato con approccio conservativo utilizzando la manovra di Pringle, sutura del parenchima ed uso di emostatici. Non si sono osservate complicanze correlate all’intervento ma il paziente è deceduto a causa di un nuovo episodio di embolia polmonare massiva, in decima giornata postoperatoria. L’esame autoptico ha confermato l’assenza di patologie epatiche concomitanti. La possibilità di una rottura spontanea di fegato andrebbe sempre considerata in pazienti in trattamento con anticoagulanti. La diagnosi precoce è fondamentale date l’alta morbilità e mortalità. Una terapia rianimatoria aggressiva ed una laparotomia esplorativa d’urgenza sono indicate in caso di instabilità emodinamica. Nel nostro caso, un rapido e sicuro controllo dell’emostasi sono stati possibili grazie ad una emostasi compressiva, sutura diretta del parenchima ed uso di emostatici.