Search

Resume L’hemorragie demeure la principale cause de « deces evitables » au cours des conflits armes. La reanimation transfusionnelle (RT) constitue un des aspects du « damage control ressuscitation » qui vise a arreter l’hemorragie et preserver la coagulation. En effet les moyens logistiques sont limites et les besoins transfusionnels superieurs a ceux de la traumatologie civile qui est majoritairement fermee. L’acide tranexamique doit etre utilise des la zone des combats car son benefice est d’autant plus important que son injection est precoce. La transfusion « prehospitaliere » au cours de l’evacuation vers la structure chirurgicale de l’avant est realisee pour les patients les plus graves. A cet effet, le plasma lyophilise, prepare par le Centre de Transfusion Sanguine des Armees, universel pour le groupage sanguin et securise, est particulierement interessant. La majorite des armees achemine des concentres de globules rouges (CGR) et du plasma mais disposent tres rarement de plaquettes sur les theâtres d’operation. Le choix du ratio de transfusion de plasma/CGR se situe entre 1/2 et 1/1 mais dans un souci d’efficacite la regle du 1/1 est plus simple a appliquer pour les blesses les plus graves. Le recours exceptionnel a la transfusion de sang total, preleve et qualifie sur place, est justifie par le besoin en plaquettes. Le risque residuel infectieux estime est tres inferieur au risque de deces par choc hemorragique traumatique. La biologie delocalisee est utilisee pour ajuster la RT mais les donnees cliniques priment tant que l’hemostase chirurgicale n’a pas ete realisee.

Resume Decrire les caracteristiques des evenements indesirables de novembre 2009 a decembre 2013 declares par systeme informatique, et en discuter l’apport pour la mise en place des comites de retour d’experience. Etude retrospective monocentrique. L’analyse des evenements indesirables a porte sur les caracteristiques du patient, l’heure, le lieu de survenue, la nature et les consequences de l’evenement. Sur la periode de l’etude, 268 evenements etaient declares. Le taux d’evenements indesirables declares etait de 1,1 %. L’âge median des patients etait de 61 ans, le score ASA median etait de 2. Les declarations etaient faites dans 53,3 % des cas par les medecins, et le plus souvent entre 8 h et 14 h (57,4 %). Les evenements declares survenaient le plus souvent en salle d’intervention (70 % des cas), et etaient lies a un defaut d’organisation dans 29,1 % des cas. Ils etaient consideres graves dans 7,8 % des cas. Le score ASA des patients chez lesquels un evenement indesirable grave survenait etait significativement plus eleve. Les evenements indesirables declares sont le plus souvent des evenements porteurs de risque qui surviennent en heure ouvrable. La mise en place des comites de retour d’experience s’inscrit dans une politique de securite des soins dont l’objectif est d’analyser ces evenements puis d’en faire le retour d’experience au profit de l’equipe. Leur travail repose sur un signalement efficace et exhaustif de ces evenements. Le recueil informatise des EI peut etre une aide pour ces comites en favorisant le processus de declaration.

Introduction La reanimation ne peut se concevoir sans oxygene (2). L’approvisionnement, le transport et le stockage de l’O2 demandent des ressources importantes, rendant la disponibilite de celui-ci aleatoire dans les pays en voie de developpement [1] et sur les theâtres d’operations exterieures. Une alternative a l’O2 pressurise ou liquide est l’extraction de l’O2 de l’air par un extracteur d’oxygene (EO). Le couple EO/ventilateur dont nous disposons permet de delivrer [2] , [3] , une FiO2 de 80 %. Le but de cette etude est d’evaluer les situations necessitant le recours a l’O2 mural dans une reanimation ou la principale source d’O2 sont les EO. Materiel et methodes L’EO en dotation est le CO Integra 10™ (10 L/min a FiO2 92 %), les ventilateurs en dotation sont les LTV 1000 et 1200 (Pulmonetic system). Sont inclus tous les patients admis en reanimation necessitant une oxygenotherapie (ventilation spontanee au masque, ventilation non invasive en pression positive, ventilation mecanique invasive). Le suivi debute a l’admission du patient en reanimation et est realise quotidiennement jusqu’a sa sortie. Tous les patients inclus sont oxygenes par EO par defauts. L’echec d’oxygenation par EO est defini par la necessite de recours a l’O2 mural : – impossibilite technique de delivrer de l’O2 par le CO ; – un rapport PaO2/FiO2 Resultats Vingt patients ont ete inclus du 12/07/2014 au 17/10/2014. 65 % de femme et 35 % d’hommes âges en moyenne de 38,9 ans (13–70 ans). Les motifs d’admission etaient medicaux dans 50 % des cas, traumatologique dans 30 % des cas et chirurgicaux pour les 20 % restants. Les scores APACHE II etaient de 14,45 en moyenne (0–35) et IGS2 de 31,8 (0–74). La duree de sejour moyenne etait de 4,45 jour en moyenne (1–9). Le taux de patient traite pour une infection est de 66,9 %. Quatre patients (20 %) sont decedes dont 3 apres limitation et/ou arret des therapeutiques actives. Le nombre de jours d’oxygenotherapie sous EO etait au total de 112 (38 jours de ventilation invasive, 74 jours de VS ou VNI), avec 6 jours de recours a l’O2 mural (5,3 %). Les causes de recours a l’oxygene mural/bouteille etaient : – SDRA severe avec PaO2/FiO2 – les patients traumatises ou chirurgicaux de retour du bloc ou en partance pour le bloc ; – defaillance respiratoire aigue necessitant une intubation en extreme urgence. La FiO2 moyenne delivree etait de 44,6 % (25–75) pour des debit d’O2 moyen de 4,1 L/min (1–10) pour une ventilation minute de 8,3 L/min (5,2–12,1). Discussion Les EO permettent une economie d’O2 au sein d’une reanimation, l’utilisation d’O2 hyperbare est indispensable dans des situation urgente (arret respiratoire, intubation en urgence), pour les patients necessitant des FiO2 > 80 % ou le transports des patients. Il parait donc raisonnable d’utiliser les EO comme source principale d’O2 en reanimation dans les pays ou un acces fiable a l’oxygene est difficile, mais ceux ci ne permettent pas de s’affranchir de l’utilisation episodique d’une source d’O2 hyperbare.

Introduction Les pneumopathies acquises sous ventilation mecanique (PAVM) precoces sont frequentes chez les patients traumatises crâniens graves (TCG) [1] . Cependant, la litterature reste pauvre sur ce topique. L’impact sur l’oxygenation cerebrale et le pronostic fonctionnel futur reste notamment non elucide. L’objectif de cette etude est donc de determiner l’incidence et les facteurs de risque de PAVM precoce chez le patient TCG et d’en evaluer l’impact sur l’oxygenation cerebrale et le score de GOS a 6 mois. Materiel et methodes Analyse retrospective d’une cohorte prospective observationnelle de tous les patients TCG admis en reanimation a l’HIA Sainte-Anne, Toulon, de janvier 2007 a decembre 2013. Les criteres d’exclusion ont ete : GCS minimal > 9 et deces dans les 48 premieres heures. Le Clinical Pulmonary Infection Score a ete utilise quotidiennement pour detecter les patients suspects de PAVM precoce [2] . La confirmation a ete microbiologique par mini lavage broncho-alveolaire. Des analyses uni et multivariee par regression logistique ont ete utilisees pour determiner les facteurs de risque de PAVM precoce, leur impact sur l’oxygenation cerebrale mesuree par PtiO2 et le pronostic fonctionnel a 6 mois. Resultats Durant la periode d’etude, 203 patients ont ete analyses. L’incidence des PAVM precoces a ete de 46,3 % [45,4–47,2] (n = 94). Les germes documentes sont representes dans le Tableau 1 . Les patients presentant une PAVM precoce ont ete le plus souvent des hommes (88 % vs 69 %, p = 0,001), ayant inhale (23 vs 12 %, p = 0,03), avec un score ISS superieur (25 [16–29] vs 18 [10–29], p = 0,01) et un taux d’hematome sous dural plus important (63 vs 37 %, p = 0,0002). L’utilisation de barbituriques et l’hypothermie therapeutique etaient plus frequentes dans le groupe PAVM precoce : 33 vs 11 % (p = 0,0001) et 47 vs 19 % (p Discussion Les PAVM precoces sont frequentes chez le TCG. Notre serie retrouve comme principaux facteurs de risque le sexe masculin, l’hypothermie therapeutique et l’inhalation prehospitaliere. De facon inedite, un impact defavorable sur l’oxygenation cerebrale et sur le pronostic fonctionnel ulterieur a ete montre.

Introduction Une epidemie de maladie a virus Ebola (MVE) touche actuellement l’Afrique de l’Ouest. Les patients infectes presentent une diarrhee abondante et des vomissements, responsables d’une deshydratation et de troubles ioniques [1] . Le traitement est symptomatique et necessite frequemment un abord intraveineux (IV). Les conditions de soins difficiles (equipements de protection individuels, climat, obstacles culturels et linguistiques a l’acceptation des soins) compliquent l’obtention et le maintien des abords vasculaires. L’objectif de cette etude est de comparer la voie veineuse peripherique (VVP) a la voie veineuse centrale (VVC) dans la prise en charge des patients avec MVE. Patients et methodes Il s’agit d’une etude prospective, realisee entre janvier et mars 2015 au centre de traitement Ebola pour soignants de Conakry. Les caracteristiques de l’ensemble des abords IV poses ont ete recueillies. Le critere de jugement principal etait le ratio volume de perfusion effectif/volume prescrit (VE/VP). Resultats Parmi les 14 patients admis, 13 ont eu au moins un abord vasculaire. L’indication majoritaire etait la rehydratation (87 %), suivie par l’administration de traitement IV. Vingt-huit VVP et 8 VVC ont ete posees avec un taux de succes a la premiere tentative de 86,7 % et 75 %. Il n’y a eu aucun accident d’exposition virale lie aux abords IV ; 37,5 % des VVC ont eu une complication mineure, il n’y a eu aucune complication majeure. La duree mediane de survie des VVC etait superieure (96 ± 34 vs 33,5 ± 21, p p = 0,12). Le VE/VP etait superieur dans le groupe VVC (moyenne 0,95 ± 0,08 vs 0,7 ± 0,27, p p = 0,002). Chaque VVC permettaient d’eviter une mediane de 4,5 (IC 95 % 2–5,5) ponctions vasculaires par patient ( Tableau 1 et Fig. 1 ). Discussion Aucune etude n’a compare les modalites d’abord IV pour les patients avec MVE. La VVP est cependant recommandee en premiere intention [2] . Le faible taux de survie observe pourrait compromettre la delivrance effective des volumes de perfusion prescrits, perennisant l’hypovolemie et majorant le risque de defaillance d’organe. La VVC a ete utilisee avec succes en conditions epidemiques [3] ou elle a montre une diminution de l’exposition des soignants au risque viral. Notre etude confirme qu’il s’agit d’une alternative fiable et sure a la VVP dans ce contexte. Elle suggere une amelioration de la delivrance du remplissage vasculaire, composante prioritaire de la prise en charge des patients avec MVE. Une evaluation prospective de l’impact clinique du type d’abord vasculaire dans cette pathologie est souhaitable.

Introduction La prise de poids due a une balance hydrique positive est frequente en reanimation. Celle-ci est un facteur de mauvais pronostic dans plusieurs pathologies tel que le syndrome de detresse respiratoire aigue [1] . En cas de traumatisme crânien grave (TCG), il semble exister, chez l’animal, une correlation entre la balance hydrique et la pression intracrânienne (PIC) [2] . Cependant, cette association est peu documentee dans la litterature chez l’humain. L’objectif de cette etude est donc d’evaluer l’impact de la prise de poids sur la PIC, l’oxygenation cerebrale et le pronostic fonctionnel en cas de TCG. Materiel et methodes Analyse retrospective d’une cohorte prospective observationnelle de tous les patients TCG admis en reanimation a l’HIA Sainte-Anne, Toulon, de janvier 2007 a decembre 2013. Les criteres d’exclusion ont ete les suivants : absence de pesee quotidienne, GCS minimal > 9 et deces dans les 48 premieres heures. Des analyses uni et multivariee par regression logistique ont ete utilisees pour determiner l’impact d’une prise de poids > 5 % sur la PIC, l’oxygenation cerebrale mesuree par la PtiO2 et le pronostic fonctionnel a 1 an. Resultats Durant la periode d’etude, 243 patients TCG ont ete admis en reanimation. Au final, 115 patients ont ete inclus : 62 dans le groupe prise de poids 5 %. Les patients dans le groupe > 5 % etaient caracterises par un score ISS superieur (24 [16–36] vs 16 [12–29], p = 0,01) ainsi que par une incidence accrue de pneumopathie precoce (64 vs 38 %, p = 0,004). La classification TCDB ne variait significativement pas entre les groupes : 3 [2–5] vs 2 [2–5], p = NS. On denombrait plus de patients presentant un ou plusieurs episodes d’hypertension intracrânienne (HTIC) dans le groupe > 5 % : 66 vs 25 %, p 5 % : 23,5 [17,7–30,7] vs 27,6 [20,4–37,3] mmHg, p 5 % : respectivement 15 [10–21] vs 4 [2–9] jours (p 5 % : 4 [1–5] vs 5 [3–5] (p = 0,019). Une prise de poids > 5 % etait un facteur de risque independant d’HTIC durant le sejour (OR = 4,4 [1,3–15,5], p = 0,021) ainsi que de mauvais pronostic fonctionnel defini comme un GOS a 1 an entre 1 et 3 (OR = 3,7 [1,1–12,5], p = 0,039). Discussion Une prise de poids, meme moderee (5 %), chez le patient TCG a donc un impact non negligeable tant sur le deroule de l’hospitalisation et les moyens therapeutiques engages que sur le pronostic fonctionnel ulterieur. Un controle strict du poids semble donc necessaire chez ce type de patient.

Introduction Une dissection traumatique des arteres cervicales (DTAC) concerne environ 1 % des patients traumatises severes [1] . Un traitement anticoagulant ou antiagregant est recommande en phase aigue afin de prevenir la survenue ou la recidive d’accidents ischemiques [2] . Cette therapeutique ne peut etre envisagee en cas de traumatisme crânien grave (TCG) associe en raison du risque d’aggravation des lesions hemorragiques [3] . Le clinicien doit donc mettre en balance un risque ischemique avec un risque hemorragique. Cependant l’association entre DTAC et TCG est mal documentee dans la litterature. L’objectif de cette etude est de determiner l’incidence et les facteurs de risque de DTAC chez les patients TCG. Materiel et methodes Etude prospective observationnelle, realisee entre janvier 2007 et decembre 2013 a l’HIA Sainte-Anne, Toulon. Tous les patients TCG admis en reanimation ont ete inclus. Les criteres d’exclusion ont ete : GCS minimal > 9, traumatisme penetrant et/ou absence d’angioscanner avec analyse des vaisseaux du cou dans les 24 heures. Les caracteristiques des patients, les resultats d’imagerie et l’evolution ont ete recueillis. Une analyse multivariee par regression logistique a ete realisee afin de determiner les facteurs de risque de DTAC chez le patient TCG. Resultats Durant la periode de l’etude, 243 patients ont ete inclus. 15 ont ete exclus (1 absence d’angioscanner, 5 traumatismes penetrants et 9 GCS > 9). L’incidence des DTAC a ete de 8,8 % [7,9–9,6] ( n = 20). Les patients avec une DTAC ont presente le plus souvent un AVP 2 roues (55 vs 28 %, p = 0,01), a haute velocite (80 vs 49 %, p = 0,008), un GCS prehospitalier inferieur (4 [3–6] vs 7 [4–9], p = 0,006) ainsi qu’un score ISS superieur (40 [28–52] vs 22 [16–32], p p = 0,021), un trait de refend dans le canal carotidien (30 vs 5 %, p p p p Tableau 1 . Quinze patients DTAC (75 %) ont ete decoagules a partir de j1,5 [1–2,75]. On notait 3 complications ischemiques (15 %) et aucune aggravation des lesions hematiques initiales. L’evolution dans les 2 groupes etait similaire (incidence d’HTIC (50 vs 43 %, p = NS), duree de sejour en reanimation (11 vs 9 jours, p = NS) et deces (30 vs 26 %, p = NS). Le GOS median a 1 an etait comparable (4 vs 5, p = 0,75) Discussion L’incidence des DTAC est importante en cas de TCG (environ 9 %). Les principaux facteurs de risque sont un trait de refend dans le canal carotidien, un traumatisme cervical, thoracique ou hepatique. Une anticoagulation efficace semble pouvoir etre debutee precocement sans augmentation du risque hemorragique.