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Hintergrund: Das Raynaud-Phänomen und die damit häufig einhergehenden digitalen Ulzerationen stellen für Patienten mit systemischer Sklerose (Sklerodermie [SSc]) ein frühes und sehr belastendes Symptom mit bedeutenden Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität dar. Der Einsatz vasoaktiver Medikamente (insbesondere intravenöser Prostazyklinderivate) soll helfen, das Risiko hypoxischer Gewebeschäden bis hin zum Verlust der Finger zu reduzieren. Methoden: Um Aufschluss über die aktuelle Versorgung von Patienten mit Prostazyklinderivaten im klinischen Alltag in Deutschland zu erhalten, führten wir eine Umfrage unter den im Deutschen Netzwerk für systemische Sklerodermie (DNSS) zusammengeschlossenen Kliniken durch. Zusätzlich erfolgte eine separate Patientenbefragung über die Sklerodermie Selbsthilfe e.?V., die sich nur auf die Symptome „Raynaud-Phänomen“ und „Digitale Ulzera“ und den Einsatz intravenöser Prostazyklinderivate bezog. Ergebnisse: Von den befragten 433 Patienten gaben 56?% an, dass sie bereits aufgrund ihrer Erkrankung und Symptome mit Prostazyklinderivaten behandelt wurden. Insgesamt 61?% erhielten die Therapie aufgrund starker Raynaud-Symptomatik und 39?% aufgrund digitaler Ulzerationen. Die meisten Befragten erfuhren durch die Therapie nicht nur eine Verbesserung des Raynaud-Phänomens und der digitalen Ulzera, sondern auch eine wesentliche Verbesserung von Einschränkungen im Alltag. Sie gaben zudem an, wesentlich weniger fremde Hilfe in Anspruch genommen sowie wesentlich weniger Fehlzeiten bei der Arbeit gehabt zu haben. Schlussfolgerung: Die Patienten empfanden durchweg einen positiven Effekt der Therapie mit Prostazyklinderivaten auf das Raynaud-Phänomen, ihre digitalen Ulzerationen, Schmerzen und Alltagseinschränkung und fühlten sich durch die stationäre Therapie gut und sicher betreut. Diese positiven Effekte in der Patientenwahrnehmung sind eine eindrückliche Stütze und bestätigen nachdrücklich die auf europäischer und internationaler Ebene erarbeiteten Therapieempfehlungen.

To determine the type and frequency of physical therapy (PT) prescribed by physicians for patients in the registry of the German Network for Systemic Sclerosis. The data for 4,252 patients were analyzed using descriptive statistics, chi‐square tests, and odds ratios (ORs). Overall, 37.4% of patients (1,590 of 4,252) received PTat the end of a yearly follow‐up. The most frequently used type of PTwas lymphatic drainage (n = 1,061, 36.8%), followed by exercise therapy (n = 1,047, 36.3%) and heat therapy (n = 689, 23.9%). More than three‐fourths of treated patients (82%) received 1 or 2 different forms of PTsimultaneously. The prescription of PTwas associated with the extent of skin fibrosis as measured by the modified Rodnan skin thickness score (<10 [41.8% of patients], 11–20 [55.8% of patients], and >21 [63.9% of patients]; P< 0.001). Patients with musculoskeletal involvement (e.g., arthritis, muscle weakness, joint contractures, tendon friction rubs) had a higher chance of receiving PTthan patients without these symptoms, with corresponding ORs ranging from 1.96 (95% confidence interval [95% CI] 1.69–2.28) for joint contractures to 3.83 (95% CI2.89–5.08) for arthritis. When comparing the type of PTprescription across the initial and all follow‐up visits from 2003 to 2017, significant alterations with a decreasing frequency of patients receiving PTcould be observed (P= 0.001). To our knowledge, this is the first study reporting the use of PTin patients with systemic sclerosis (SSc) in a large cohort. Although SSc is characterized by considerable disability and restriction of motion, <40% of patients received PT.

A consensus on digital ulcer (DU) definition in systemic sclerosis (SSc) has been recently reached (Suliman et al., J Scleroderma Relat Disord 2:115-20, 2017), while for their evaluation, classification and categorisation, it is still missing. The aims of this study were to identify a set of essential items for digital ulcer (DU) evaluation, to assess if the existing DU classification was useful and feasible in clinical practice and to investigate if the new categorisation was preferred to the simple distinction of DU in recurrent and not recurrent,in patients with systemic sclerosis (SSc). DeSScipher is the largest European multicentre study on SSc. It consists of five observational trials (OTs), and one of them, OT1, is focused on DU management. The DeSScipher OT1 items on DU that reached ≥ 60% of completion rate were administered to EUSTAR (European Scleroderma Trials and Research group) centres via online survey. Questions about feasibility and usefulness of the existing DU classification (DU due to digital pitting scars, to loss of tissue, derived from calcinosis and gangrene) and newly proposed categorisation (episodic, recurrent and chronic) were also asked. A total of 84/148 (56.8%) EUSTAR centres completed the questionnaire. DeSScipher items scored by ≥ 70% of the participants as essential and feasible for DU evaluation were the number of DU defined as a loss of tissue (level of agreement 92%), recurrent DU (84%) and number of new DU (74%). For 65% of the centres, the proposed classification of DU was considered useful and feasible in clinical practice. Moreover, 80% of the centres preferred the categorisation of DU in episodic, recurrent and chronic to simple distinction in recurrent/not recurrent DU. For clinical practice, EUSTAR centres identified only three essential items for DU evaluation and considered the proposed classification and categorisation as useful and feasible. The set of items needs to be validated while further implementation of DU classification and categorisation is warranted. Observational trial on DU (OT1) is one of the five trials of the DeSScipher project (ClinicalTrials.gov; OT1 Identifier: NCT01836263, posted on April 19, 2013).

Systemic sclerosis (SSc) can lead to ischemic complications such as digital ulcers (DUs). The aim of the study was to find predictors of DUs by clinical and new imaging methods. All 79 SSc patients included in the study received a clinical, colour Doppler ultrasound (CDUS), fluorescence optical imaging (FOI) and capillaroscopy examination at baseline, and their capacity to predict new DU development was analysed in 76 patients at 12 months follow-up. Twenty-two of 76 patients (28.9%) developed new ulcers during follow-up (diffuse SSc 48.1%; limited SSc 18.4%). Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis revealed an area under the curve of 0.7576 for DU development, with a specificity of 87% and a sensitivity of 54.6% (p= 0.0003, OR = 8.1 [95%CI 2.5–25.6]) at a cut-off of ≥ 21 points (ACR/EULAR classification criteria for SSc). Capillaroscopy and CDUS had high sensitivity (100% and 95.5%) but low specificity (28.9% and 22.2%) for ulcer occurrence when used alone, but better specificity (46.3%) when combined (OR = 18.1 [95%CI 2.3–144.4]; p= 0.0004). Using FOI, fingers with pathologic staining had a higher risk for new ulcer development in the same finger (p= 0.0153). General future DU (i.e. DU also in other fingers) was associated with a missing FOI signal in the right digit III at baseline (p= 0.048). New imaging modalities can predict digital ulcer development in SSc patients with high sensitivity for capillaroscopy and CDUS and enhanced specificity when combined. A missing signal of FOI in the right digit III at baseline was associated with general future DU.

Die systemische Sklerose (SSc) ist durch eine heterogene klinische Symptomatik gekennzeichnet. Eine periphere Hautfibrose ist oftmals ein frühes Symptom. Nichtsdestotrotz existiert eine Vielzahl weiterer Krankheitsbilder unterschiedlichster Ätiologie, die mit einer Verdickung der Haut einhergehen können und die Erstdiagnose der SSc erschweren. Unterschiedlichen Krankheitsentitäten, die zur Hautfibrose führen können, sollen differenziert werden. Eine frühzeitigere Diagnose der SSc soll somit erleichtert werden. Es erfolgte eine Literaturrecherche zu Krankheitsbildern, die mit einer Hautfibrose assoziiert sein können. Hierbei wird das klinische Bild fokussiert betrachtet. Die Ätiologie und die Therapien der einzelnen Krankheiten werden zusammengefasst. Krankheitsbilder, die kutane Symptome der SSc imitieren können, sind die Morphea, das Sklerödem, die diabetische Cheiroarthropathie, das Skleromyxödem, die nephrogene systemische Fibrose und die eosinophile Fasziitis. Die periphere Hautbeteiligung, ein begleitendes Raynaud-Phänomen, die Kapillarmikroskopie, die Histopathologie und antinukleäre Antikörper helfen, die SSc von diesen Krankheitsbildern differenzialdiagnostisch abzugrenzen. Eine frühzeitige differenzialdiagnostische Abgrenzung der SSc von anderen sklerosierenden Erkrankungen ist angesichts häufig assoziierter und potenziell lebensbedrohlicher Organbeteiligungen der SSc besonders wichtig. Sofern die Diagnose einer SSc gestellt wurde, ist eine kritische und organspezifische Evaluation hinsichtlich einer pulmonalen, gastrointestinalen, renalen und kardialen Beteiligung notwendig und in regelmäßigen Intervallen zu wiederholen. Systemic sclerosis (SSc) is characterized by heterogeneous clinical symptoms. Peripheral skin fibrosis can be a common symptom. Nevertheless, a variety of diseases with different etiologies are associated with a thickening of the skin and make the initial diagnosis of systemic sclerosis more difficult. The different disease entities that can lead to dermal fibrosis should be differentiated. An earlier diagnosis of SSc would therefore be facilitated. A literature search was carried out for clinical pictures that can be associated with skin fibrosis. The clinical picture, the etiology and the treatment of the individual diseases are described. Diseases that can mimic the cutaneous symptoms of SSc include morphea, scleroderma, diabetic cheirarthritis, scleromyxedema, nephrogenic systemic fibrosis and eosinophilic fasciitis. The characteristic pronounced skin involvement, an accompanying Raynaud’s phenomenon, capillary microscopy, histopathology and antinuclear antibodies help to enable a differentiation of SSc from its mimics. An early differential diagnostic distinction between SSc and other sclerosing diseases is important due to SSc-associated and potentially life-threatening systemic organ involvement. If a diagnosis of SSc has been made, a critical and organ-specific evaluation with respect to pulmonary, gastrointestinal, renal and cardiac involvement is mandatory and should be repeated at regular intervals.

Digitale Ulzerationen (DU) betreffen bis zu 60 % der Patienten mit Systemischer Sklerose (SSc). Sie beeinflussen in hohem Maße die Lebensqualität und Morbidität. Es ist unklar, inwieweit zugelassene Medikamente in der Praxis eingesetzt und Behandlungsempfehlungen umgesetzt werden. In dieser retrospektiven Studie der Versorgungsforschung wurden die Behandlungsgewohnheiten von 83 Ärzten zur Therapie und Prävention von SSc-bezogenen DU online erfragt. Zusätzlich wurden Daten aus 161 Kasuistiken von SSc-Patienten mit DU analysiert und Auswirkungen der Behandlung auf den Krankheitsverlauf der DU ermittelt. Als Ergebnis wurden zur Therapie aktiver DU und deren Prävention vor allem topische Therapien, Kalziumkanalblocker, Iloprost und Endothelin-Rezeptor-Antagonisten benannt. Laut Kasuistiken wurden Akutphasen in 90 % der Episoden mit Bosentan und Iloprost in Mono- oder Kombinationstherapie behandelt. In nur ca. 50 % der Episoden ohne DU erfolgte eine Präventivtherapie, selbst nach drei oder mehr Phasen mit DU. Zur Prävention wurde bei bis zu 57 % der Episoden Bosentan in Mono- oder Kombinationstherapie eingesetzt. Die Bosentan-Therapie in der Prävention verkürzte die folgende Akutphase um 32 %. Der durchgehende Einsatz von Bosentan in der Akut- und Präventionsphase reduzierte die Dauer der Akutphase zusätzlich und verlängerte die Zeit bis zum Neuauftreten eines DU um 16 %. Daneben stabilisierte Bosentan die Anzahl neuer DU. Zusammenfassend bestätigen diese Daten die Wirksamkeit von Bosentan zur DU-Prävention und möglicherweise auch in der Akutphase von DU. Derzeit werden die Behandlungsempfehlungen zur Therapie von DU noch nicht durchgängig umgesetzt. Die Therapie von DU sollte in Zukunft einen noch höheren Stellenwert einnehmen. Digital ulcers (DU) affect up to 60 % of patients with systemic sclerosis (SSc) and have a considerable impact on quality of life and morbidity. It is unclear to what extent authorised medicines are used, and if therapy guidelines are implemented in everyday practice. This retrospective health care study examined current standards of treatment for therapy and prevention of SSc-associated DU in an online survey with 83 physicians. Additionally, data from 161 case studies of SSc patients with DU were analysed, and the effect of DU treatment on the course of the disease determined. For treatment and prevention of active DU, physicians predominantly indicated topical therapies, calcium channel blockers, iloprost and endothelin receptor antagonists. According to the case studies, 90 % of episodes with acute DU were treated with bosentan and iloprost in mono- or combination therapy. Preventive treatment was only administered during 50 % of episodes without DU, even after three or more phases with active DU. For the prevention of new DU, bosentan was used in mono- or combination therapy in 57 % of episodes without DU. Bosentan therapy during prevention shortened the following acute phase by 32 %. Additionally, continuous treatment with bosentan in acute and prevention phases reduced the duration of the following acute phase and increased the time to onset of new DU by 16 %. Moreover, bosentan stabilised the number of new DU. In summary, these data confirm the efficacy of bosentan in preventing new DU when used in DU-free episodes and possibly also in phases of acute DU. Therapy recommendations for the treatment of DU are currently not fully implemented. In the future, even more attention should be paid to DU therapy.

Die mit Anti-Neutrophilen zytoplasmatischen Autoantikörpern (ANCA)-assoziierten Vaskulitiden (AAV) erfordern abhängig vom Grad der Organdysfunktion und der Krankheitsaktivität ein differenziertes therapeutisches Vorgehen. Bei Organdysfunktion und vitaler Bedrohung wird eine remissionsinduzierende Therapie mit Cyclophosphamid oder Rituximab empfohlen, bei fehlender Organdysfunktion und Fehlen einer vitalen Bedrohung mit Methotrexat oder Mycophenolat-Mofetil. In der remissionserhaltenden Therapie kommen Azathioprin oder Methotrexat zur Anwendung. Bei Kontraindikationen, Unverträglichkeit oder früherem Therapieversagen von Azathioprin und Methotrexat werden Rituximab, Leflunomid oder Mycophenolat-Mofetil als Alternativen verwendet. Die remissionserhaltende Therapie wird im Allgemeinen über mindestens 2 Jahre durchgeführt. Die Therapiedeeskalation erfordert ein engmaschiges klinisches Monitoring und erfolgt durch eine schrittweise Dosisreduktion der Glukokortikoid- und übrigen immunsuppressiven Therapie. Jede Therapiedeeskalation birgt jedoch die Gefahr eines Rezidivs in sich. Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitides (AAV) require a differentiated therapeutic approach depending on the degree of organ dysfunction and disease activity. In organ dysfunction and life-threatening AAV cyclophosphamide and rituximab are recommended for the induction of remission. For remission induction with a lack of organ dysfunction and non-life-threatening AAV, methotrexate or mycophenolate mofetil are recommended. For remission maintenance therapy azathioprine or methotrexate are used. In the case of contraindications, intolerance or previous failure of azathioprine and methotrexate treatment, rituximab, leflunomide or mycophenolate mofetil may be used as alternatives. Maintenance therapy is usually continued for at least 2 years. De-escalation of therapy requires continuous clinical monitoring while the glucocorticoid medication and immunosuppressive therapy is tapered; however, every de-escalation of therapy carries a risk of relapse.

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie und die Kommission für studentische Ausbildung haben untersucht, inwieweit sich die Strukturen in der Universitätsmedizin auf die studentische Lehre auswirken. Im Februar 2014 wurde ein Fragebogen an die jeweiligen Lehrbeauftragten und Dekane der 37 medizinischen Fakultäten versandt. Als eigenständige rheumatologische Universitätskliniken wurden 7 Standorte bewertet, 9 Universitäten verfügten über eine nicht weisungsfreie W2/W3/C3-Professur mit eigener internistisch-rheumatologisch geführter Abteilung. Betrachtet man die 37 Fakultäten in Deutschland, sind der Anteil an Vorlesungsstunden, der Anteil der Pflichtvorlesungsstunden, die Stundenzahl an praktischen Übungen und die Anzahl der Stunden für den Unterricht am Krankenbett sehr unterschiedlich verteilt und bei den weisungsfreien Universitäten in der Regel höher. Nicht alle medizinischen Fakultäten weisen eine Pflichtlehre auf dem Gebiet der internistischen Rheumatologie auf. Im Durchschnitt sehen Medizinstudenten 5 Patienten mit rheumatischen Krankheitsbildern während des Studiums. Zusammenfassend ist es in den letzten Jahren noch nicht gelungen, die große gesellschaftliche Bedeutung der Rheumatologie und das Innovationspotenzial dieser Disziplin zu nutzen, um die internistische Rheumatologie an den Universitäten besser zu integrieren. The German Society of Rheumatology and the Committee for Student Training investigated what effects the structures in university medicine have on student teaching. In February 2014 a questionnaire was sent to the teaching staff and Deans of each of the 37 medical faculties. Of the locations seven were classified as being independent rheumatological university hospitals and nine universities had a W2/W3/C3 grade professor as head of a department of clinical rheumatology but answerable to superiors. In the 37 faculties in Germany the proportion of lecture hours, the proportion of obligatory lecture hours, the number of hours for practical exercises and the number of hours for bedside teaching were distributed very differently and as a rule higher in universities with academic freedom. Not all medical faculties have obligatory teaching in the field of clinical rheumatology. On average medical students see five patients with rheumatological symptoms during their studies. In summary, over the past years it has not been possible to successfully utilize the great importance of rheumatology for society and the innovation potential of this discipline in order to improve the integration of clinical rheumatology into universities.

In einer gemeinsamen Initiative des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und des Verbands rheumatologischer Akutkliniken (VRA) wurden die kürzlich vom European Musculoskeletal Conditions Surveillance and Information Network (eumusc.net) vorgeschlagenen und von der European League Against Rheumatism (EULAR) unterstützten europäischen „standards of care“ für rheumatoide Arthritis (RA) übersetzt und kommentiert. Die Empfehlungen umfassen Aspekte des Managements der Erkrankung, der unmittelbaren medizinischen Versorgung sowie des Zugangs zu Informationen – einschließlich aller Arten von Unterstützung, die Menschen mit RA benötigen – und nicht zuletzt der Vermittlung des erforderlichen Wissens. Darüber hinaus geht es auch um Versorgungsstrukturen, z. B. um die Verfügbarkeit von medizinischem Personal mit entsprechender Expertise. In a joint initiative by the boards of the German Society for Rheumatology (DGRh) and the Association of Rheumatology Clinics (VRA) the European „standards of care“ for rheumatoid arthritis, recently suggested by the European Musculoskeletal Conditions Surveillance and Information Network (eumusc.net) and supported by the European League Against Rheumatism (EULAR), were translated and annotated. The recommendations include aspects of the management of the disease, actual medical care, and access to information – this includes all types of support people with RA need, and, last but not least communication of the necessary knowledge. Furthermore, health care structures such as the availability of medical staff with relevant expertise are also important.

Große Datenbanken und darauf aufbauende Projekte haben im letzten Jahrzehnt ein sehr viel besseres Verständnis des Krankheitsbildes systemische Sklerose (SSc) gebracht. Die Serologie hat sich weiterentwickelt, sodass mehr SSc-spezifische Autoantikörper auch für die Routinetestung zur Verfügung stehen. Die Kapillarmikroskopie wurde Standard. Auch therapeutisch gibt es relevante Fortschritte. Viele Bezeichnungen, die sich in ärztlichen Dokumenten finden, bilden diesen Fortschritt nicht ausreichend ab. Die Nomenklatur ist insgesamt uneinheitlich und damit unübersichtlich geworden. Auch die ICD-Nomenklatur ist aus unserer Sicht verbesserungswürdig. Diese Publikation soll dazu beitragen, für die systemische Sklerose wieder einen gemeinsamen deutschsprachigen Standard zu etablieren, der die neuen Erkenntnisse widerspiegelt und in der klinischen Routine sinnvoll umsetzbar ist. Large data bases and the projects arising from them have led to a much improved understanding of systemic sclerosis over the last decade. Serology has developed further so that more autoantibodies are available for routine testing. Capillary microscopy has become standard and relevant progress has also been made in therapy. Many diagnostic terms found in medical documentation do not adequately reflect this progress. The nomenclature is inconsistent and, therefore, confusing. The international classification of diseases (ICD) nomenclature is, from our point of view, also in need of improvement. This article aims to reestablish a common German language standard for systemic sclerosis, which reflects current knowledge and is suitable for implementation in the clinical routine.

Regulatorische T-Zellen (Treg) sind essenziell für die Aufrechterhaltung der immunologischen Selbsttoleranz, indem sie die Aktivierung und Expansion autoreaktiver Zellen kontrollieren. Sie tragen daher entscheidend zur Verhinderung und Kontrolle von Autoimmunerkrankungen bei. Die Thematik wird durch Einführung in die Bedeutung und Geschichte von Treg, eine kurze Zusammenfassung deren Entstehung und Funktionsweise, eine Erklärung allgemeiner und krankheitsspezifischer Störungen in der Treg-Biologie und deren Bedeutung in der Pathogenese rheumatischer Erkrankungen sowie durch eine Einführung in die Möglichkeiten der therapeutischen Nutzung von Treg erläutert. Es erfolgten eine Auswertung, Analyse und Zusammenfassung der relevantesten Ergebnisse aus der zur Verfügung stehenden Fachliteratur inklusive Review-Artikeln. Störungen in der Treg-Biologie sind auf unterschiedliche Weise an der Pathogenese rheumatischer Erkrankungen beteiligt. Ihre Eigenschaft, Autoimmunität selektiv zu unterdrücken, macht sie außerdem zu einem vielversprechenden therapeutischen Werkzeug für die Behandlung rheumatischer Erkrankungen. Das Konzept der Treg-vermittelten Immunregulation hat sich mittlerweile als eigenständiges Forschungsfeld innerhalb der Immunologie und Medizin etabliert. Erste translationale Ansätze und klinische Studien bestätigen die Fähigkeit von Treg, ein effizientes biologisches „Therapeutikum“ gegen Autoimmunität zu sein. Regulatory T cells (Treg) are crucial for the maintenance of immunological peripheral tolerance by controlling the activation and expansion of autoreactive cells; therefore, they make a decisive contribution to the prevention and control of autoimmune diseases. The aims of this article are to summarize the history and role of Treg in science and medicine, to provide a brief introduction to the development and function, to explain how failures in Treg biology contribute to the development of autoimmune disease, to explain their specific role in particular rheumatic diseases and to provide an introduction to the therapeutic use of Treg in autoimmune diseases. Relevant original literature and review articles were analyzed and the results are summarized in this article. Disorders in Treg biology can contribute to the development of rheumatic diseases in various ways. In addition, their capability to suppress autoimmunity renders Treg an attractive target for the treatment of rheumatic diseases. The concept of Treg-mediated immunoregulation has evolved into an independent field of research in immunology and medicine. First translational approaches and clinical studies confirmed the therapeutic efficacy of Treg in the treatment of autoimmune syndromes.

Geschlechtsspezifische Unterschiede in Prävalenz und Ausprägung von immunologischen Erkrankungen sind seit Langem bekannt. Dennoch beginnen wir erst langsam, die Ursachen zu verstehen. Es wurde die aktuelle Literatur zum Thema durchgesehen und zusammengestellt. Technische Fortschritte in der Gensequenzierung, neue Erkenntnisse über das Mikrobiom des Darms und verstärkte Sensibilität für geschlechts- und genderabhängige Risikofaktoren für Infektionen und Autoimmunität haben unser Verständnis des Immunsystems verändert. Die Erkenntnisse der letzten Jahre werden nicht nur Diagnostik und Früherkennung dieser Erkrankungen verbessern, sondern auch die Forschung, Prävention und Therapie von Infektionen und Autoimmunerkrankungen prägen. Sex-specific differences in the prevalence and severity of immune disorders are well-known phenomena; however, it is only recently that we have begun to understand the possible causes of such differences. A literature search on this topic was carried out and the results are summarized. In the last few years research has been guided by technological advances in gene sequencing and new insights into the microbiome of the gut, as well as an awareness of sex- and gender-specific risk factors for infections and autoimmunity. The knowledge acquired in recent years will not only improve diagnostics and early identification of these disorders but also influence future research, prevention and therapy of infections and autoimmune diseases.

Zusammenfassung: Vaskuläre Komplikationen sind eine häufige Manifestationsform der systemischen Sklerose (Ssc). Eine kritische Extremitätenischämie mit Gangrän oder Amputation kommt bei diesen Patienten in über 10% der Fälle vor und ist damit eine häufige Notfallsituation. Der vorliegende Beitrag beleuchtet die unterschiedlichen pathogenetischen Mechanismen, die einer kritischen Ischämie zugrunde liegen können, und gibt Hinweise für Diagnostik und Therapie. Neben SSc-typischer Vaskulopathie und peripherer arterieller Verschlusskrankheit finden sich thrombembolische Ereignisse und selten auch eine Vaskulitis als Ursache für eine kritische Ischämie. Diagnostik und Therapie sollten interdisziplinär erfolgen und neben einer Verhinderung weiterer Ischämien und einer möglichen Revaskularisierung auch eine ausreichende Schmerztherapie zum Ziel haben.

Zusammenfassung: Drei Charakteristika kennzeichnen die klinischen Manifestationen der systemischen Sklerose (Sklerodermie, SSc): Autoimmunität/Entzündung, Gefäßschädigung (Vaskulopathie) sowie (Organ-) Fibrose. Inzwischen sind medikamentöse und andere Therapieansätze für jedes dieser Charakteristika verfügbar. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und ihrer klinischen Heterogenität fehlen jedoch oftmals gute Therapiestudien. Eine Initiative der „EULAR Scleroderma Trials and Research Group“ (EUSTAR, eine Arbeitsgruppe innerhalb der „European League Against Rheumatism“, EULAR) hat deshalb begonnen, die bisher verfügbaren Therapien zu bewerten und Empfehlungen auszusprechen. In diesem Artikel werden diejenigen Therapieansätze diskutiert, die über diese Empfehlungen hinaus zur Behandlung der systemischen Sklerose eingesetzt werden können. Es ist zu erwarten, dass durch die Etablierung von nationalen und internationalen Netzwerken (z. B. Deutsches Netzwerk für Systemische Sklerodermie, DNSS, oder EUSTAR) über die Auswertung großer Registerdaten und Durchführung gezielter Therapiestudien die Evidenz zur Behandlung für die systemische Sklerose zukünftig verbessert werden kann.

Zusammenfassung: Die pulmonal arterielle Hypertonie ist eine seltene Erkrankung der kleinen Pulmonalarterien unklarer Ätiologie, bei der es zu einer Endotheldysfunktion und Zellproliferation mit Verdickung aller Wandschichten kommt. Es resultiert eine progrediente Widerstandserhöhung im kleinen Kreislauf mit konsekutiver Rechtsherzbelastung und späterem Rechtsherzversagen. Die Erkrankung tritt in unterschiedlicher Häufigkeit auch bei Kollagenosen auf und führt dann zu einer erheblichen Verschlechterung der Prognose. In den letzten Jahren haben sich die therapeutischen Möglichkeiten allerdings entscheidend erweitert. Mehrere Medikamente wurden für die Therapie zugelassen, die vorrangig eine Dilatation der Pulmonalarterien bewirken. Weitere Substanzen, die auf eine Rückbildung des proliferativen Gefäßwandprozesses zielen, sind in der Entwicklung. Die Echokardiographie stellt die wesentlichste Untersuchung zur Erkennung der Erkrankung dar. Die genaue hämodynamische Charakterisierung einer pulmonalen Hypertonie mittels Rechtsherzkatheteruntersuchung ist genauso unabdingbar wie eine sorgfältige Differenzialdiagnose, um hierauf die weitere Therapie aufbauen zu können. Dies erfordert genaue Kenntnisse der Differenzialtherapie und ihrer Steuerung und sollte in enger Zusammenarbeit mit spezialisierten Zentren erfolgen.

Zusammenfassung: Die Diagnosestellung und Therapie der systemischen Sklerose (SSc) ist anspruchsvoll, nicht zuletzt aufgrund der Vielzahl der betroffenen Organsysteme und des chronischen und häufig schweren Verlaufs. Bisher gibt es weder allgemein zugängliche Empfehlungen für die Diagnostik der SSc zu Beginn der Erkrankung noch für die in der Regel während des langjährigen Krankheitsverlaufes notwendigen apparativen und klinischen Kontrolluntersuchungen. Aufgrund neuer Entwicklungen, z. B. in der Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie, können diese Untersuchungen jedoch wesentlich dazu beitragen, rechtzeitig eine beginnende Organbeteiligung zu erkennen und zu behandeln. In der vorliegenden Arbeit werden die vom Deutschen Netzwerk für Systemische Sklerodermie (DNSS) erarbeiteten Empfehlungen zur organspezifischen klinischen und apparativen Diagnostik der SSc vorgestellt.

Zusammenfassung: Die systemische Sklerose stellt eine gro�e Herausforderung bez�glich der fr�hen Risikostratifizierung und den daraus abzuleitenden therapeutischen Konsequenzen dar. Ausgehend von einer Literaturanalyse und eigenen Erfahrungen an mehr als 450 Patienten mit systemischer Sklerose und verwandten Erkrankungen ist die folgende Arbeit ein Versuch und eine Diskussionsgrundlage f�r eine risikoadaptierte Therapiestrategie bei Patienten mit systemischer Sklerose. Dabei liegt ein Hauptaugenmerk auf neuen Therapieoptionen bei Patienten, die mit den etablierten Therapien nur unzureichend behandelt sind und bei denen ein hohes Risiko f�r schwere Komplikationen oder f�r eine eingeschr�nkte Prognose besteht. Zugleich zeigt die Arbeit m�gliche k�nftige Therapieoptionen auf. Dabei werden u. a. vasoaktive, zellul�re und immunsuppressive Therapien beschrieben.

A 42-yr-old woman with dermatomyositis had two myocardial infarctions, episodes of acute chest pain and an acute lung oedema. These events were initially misinterpreted as atherosclerotic ischaemic heart disease accompanying the autoimmune disease. The lack of improvement of cardiac symptoms with anti-ischaemic and immunosuppressive drugs indicated other mechanisms. Intracoronary drug provocation as well as myocardial biopsy revealed a coincidence of small-vessel disease and vasospastic angina as a cause for the severe cardiac symptoms. After initiating therapy with high doses of calcium channel blockers, marked improvement of cardiac symptoms occurred. In the pathogenesis of cardiac involvement in dermatomyositis, two different mechanisms should be considered: inflammatory processes due to dermatomyositis and vasoconstriction caused by an impaired regulation of vascular tone, such as abnormal vessel reactivity or disturbed neuropeptide release. Signs of this generalized vasopathy are Raynaud's phenomenon, Prinzmetal's angina and small-vessel disease, which can coincide. In patients with severe cardiac symptoms and autoimmune diseases, Prinzmetal's angina should be excluded by intracoronary drug provocation using acetylcholine.

A 42-yr-old woman with dermatomyositis had two myocardial infarctions, episodes of acute chest pain and an acute lung oedema. These events were initially misinterpreted as atherosclerotic ischaemic heart disease accompanying the autoimmune disease. The lack of improvement of cardiac symptoms with anti-ischaemic and immunosuppressive drugs indicated other mechanisms. Intracoronary drug provocation as well as myocardial biopsy revealed a coincidence of small-vessel disease and vasospastic angina as a cause for the severe cardiac symptoms. After initiating therapy with high doses of calcium channel blockers, marked improvement of cardiac symptoms occurred. In the pathogenesis of cardiac involvement in dermatomyositis, two different mechanisms should be considered: inflammatory processes due to dermatomyositis and vasoconstriction caused by an impaired regulation of vascular tone, such as abnormal vessel reactivity or disturbed neuropeptide release. Signs of this generalized vasopathy are Raynaud's phenomenon, Prinzmetal's angina and small-vessel disease, which can coincide. In patients with severe cardiac symptoms and autoimmune diseases, Prinzmetal's angina should be excluded by intracoronary drug provocation using acetylcholine.

Bei einer 57-jährigen Patientin mit einer progressiven systemischen Sklerodermie wurde eine prolongierte Therapie mit Iloprost über 21 Tage durchgeführt. Die Dosierung betrug über eine Einschleichphase von 6 Tagen 2 ng/kgKG×min. Die Therapie führte zu einer Verbesserung der Entzündungsparameter, der Lungenfunktion, insbesodere der Diffusionskapazität und der ausgeprägten akralen Durchblutungsstörung. Die Kasuistik unterstreicht die Notwendigkeit einer kontrollierten Studie, die den Effekt einer Verlängerung der Therapie mit Iloprost im Vergleich zu bisher durchgeführten Studien, die in der Regel über drei bis fünf Tage erfolgten, auf Symptome der Sklerodermie untersucht. A 57-years old female patient with systemic sclerosis underwent a prolonged intravenous therapy during 21 consecutive days with iloprost, a stable analogue of prostacyclin. Beginning with 0,5 ng/kg/minute the dose was increased every 2 days up to 2 ng/kg/minute. At the end of follow up, Iloprost was shown to enhance the perfusion of the finger and to improve pulmonary-function tests including the diffusion-capacity. Furthermore, the Erythrocyte Sedimentation Rate and the C-reactive protein decreased. The case report shows the necessity of a controlled study of prolonged iloprost therapy.

Dans cette étude conduite chez des patients atteints de SSc-PID, le nintédanib a réduit le taux de déclin de la capacité vitale forcée (CVF) sur 52 semaines de 44 % vs placebo, avec un profil de sécurité d’emploi et de tolérance similaire à celui observé chez les patients FPI. Les études conduites chez des patients FPI suggèrent qu’un IMC plus faible pourrait être associé à un pronostic plus sombre. L’efficacité et la tolérance du nintédanib a été évalué par sous-groupes d’IMC à l’inclusion (IMC inc).

Background: Digital ulcers (DU) present a challenging complication in systemic sclerosis (SSc). The aim of this study was to combine clinical characteristics and imaging methods to a composite score for the prediction of DU in SSc patients. Methods: Seventy-nine SSc patients received clinical examination, their patient history was taken and nailfold capillaroscopy (NC), colour Doppler ultrasonography (CDUS) and fluorescence optical imaging (FOI) of the hands were performed at baseline. Newly developed DU over a period of approximately 12 months were registered. We used criteria with area under the curve (AUC) of at least 0.6 in regard to the development of these new DU to create the score (CIP-DUS, clinical features, imaging, patient history—digital ulcer score). Results: Twenty-nine percent of all SSc patients developed new DU during follow-up (48.1% diffuse, 18.4% limited SSc). Based on the cross-validated (cv) AUC, a weight (cvAUC > 0.6 and ≤ 0.65: 1; cvAUC > 0.65 and ≤ 0.7: 2; cvAUC > 0.7: 3) was assigned to each selected parameter. The performance of the final CIP-DUS was assessed with and without the CDUS/FOI component. For the scleroderma patterns in NC, three points were appointed to late, two to activeand one point to earlycapillaroscopy pattern according to Cutolo et al. The CIP-DUS including the CDUS and FOI parameters resulted in a good diagnostic performance (AUC after cross-validation: 0.83, 95%CI 0.74 to 0.92) and was well calibrated (chi-square = 12.3, p= 0.58). The cut-off associated with the maximum of sensitivity and specificity was estimated at ≥ 10 points resulting in a sensitivity of 100% and specificity of 74% for new DU during follow-up. Excluding CDUS and FOI parameters leads to a non-statistically significant lower performance (AUC after cross-validation: 0.81, 95%CI 0.72 to 0.91). However, including CDUS and FOI resulted in a better classification of patients in respect to the outcome new DU in follow-up due to significantly better reclassification performance (NRI = 62.1, p= 0.001) and discrimination improvement (IDI = 9.7, p= 0.01). Conclusion: A new score was introduced with the aim to predict digital ulcers. If applied correctly and with the new imaging techniques proposed, all patients at risk of digital ulcers throughout 12 months could be identified.

Objectives: To investigate the effect of ACE inhibitors (ACEi) on the incidence of scleroderma renal crisis (SRC) when given prior to SRC in the prospectively collected cohort from the European Scleroderma Trial and Research Group (EUSTAR). Methods: SSc patients without prior SRC and at least one follow-up visit were included and analyzed regarding SRC, arterial hypertension, and medication focusing on antihypertensive medication and glucocorticoids (GC). Results: Out of 14,524 patients in the database, we identified 7648 patients with at least one follow-up. In 27,450 person-years (py), 102 patients developed SRC representing an incidence of 3.72 (3.06–4.51) per 1000 py. In a multivariable time-to-event analysis adjusted for age, sex, disease severity, and onset, 88 of 6521 patients developed SRC. The use of ACEi displayed an increased risk for the development of SRC with a hazard ratio (HR) of 2.55 (95% confidence interval (CI) 1.65–3.95). Adjusting for arterial hypertension resulted in a HR of 2.04 (95%CI 1.29–3.24). There was no evidence for an interaction of ACEi and arterial hypertension (HR 0.83, 95%CI 0.32–2.13, p= 0.69). Calcium channel blockers (CCB), angiotensin receptor blockers (ARB), endothelin receptor antagonists, and GC—mostly in daily dosages below 15 mg of prednisolone—did not influence the hazard for SRC. Conclusions: ACEi in SSc patients with concomitant arterial hypertension display an independent risk factor for the development of SRC but are still first choice in SRC treatment. ARBs might be a safe alternative, yet the overall safety of alternative antihypertensive drugs in SSc patients needs to be further studied.

No abstract.

In systemic sclerosis (SSc), vasculopathy is a central mechanism and is a major initial event in the process of sclerosis and causing different complications such as Raynaud's phenomenon, ulcer(s) or pulmonary hypertension, the latter being life threatening. Therefore, vasoactive therapies are important when taking care of patients with SSc. However, as treatment has been difficult, numerous therapeutic modalities have been suggested. Until now, the interpretation of most studies is limited due to the heterogeneity of patient groups, the low number of patients, the short duration of the treatments and, possibly, further pathogenic mechanisms such as autoimmunity. Several drugs are now available with effects on vasculopathy and, furthermore, on specific pathogenic mechanisms in SSc. Prostacyclins, endothelin receptor antagonists and phosphodiesterase-5 inhibitors have potential effects on fibrosis, inflammation and endothelial cells, suggesting a disease-modifying capacity in systemic sclerosis. This review summarizes evidence-based therapy recommendations.

According to the so-called vascular hypothesis, Raynaud's phenomenon (RP) is one initial event in the pathophysiological cascade leading to sclerosis in systemic sclerosis (SSc). It is characterized by recurrent, reversible spasms of small arterioles and digital arteries, usually triggered by cold and emotional stress. Clinical signs of RP are a sudden pallor of single digits of fingers followed by reactive hyperaemia and in severe cases also by cyanosis. Besides imbalances between vasoconstrictive and vasodilatory processes, structural alterations of the involved vessels are fundamental to secondary RP in SSc. The latter is the reason why secondary RP in SSc, in contrast to primary RP, often leads to ischaemia and re-perfusion injuries. New insights into the pathophysiology of RP feature a special role for α2c-adrenoreceptors, Rho-kinase signalling pathways and soluble mediators. They have resulted in promising therapeutic options, including antagonism of endothelin receptors, inhibition of phosphodiesterases or selective blockade of α2c-adrenoreceptors. They should also have a positive impact on the course of SSc in general.