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新型コロナウイルス感染症（COVID–19）は下痢などの消化器症状を引き起こすことが知られている。本報告では，難治性大量下痢症例とその腸内細菌叢の推移を報告する。症例は60代の男性。呼吸苦で救急搬送された。新型コロナウイルス感染症と診断され，呼吸不全に対して，人工呼吸管理，extracorporeal membrane oxygenation（ECMO），抗ウイルス薬，抗菌薬を開始した。第12病日より下痢を認め，第21病日には6,384mL/日の水様下痢に至り，循環動態を維持するために大量の輸液および昇圧薬を要する状態となった。吸着薬，ペクチン含有濃厚流動食品，シンバイオティクスを使用することで下痢量は翌日より減少に転じ，第30病日以降は1,000mL/日以下となった。下痢便のメタゲノム解析では，ほとんどがFirmicutes門のEnterococcus属，Staphylococcus属で占められていた。健常人の最優勢菌の一つであるBacteroides属は1%以下と腸内細菌叢は劇的に変化していた。その後，下痢は1日数回になったが症状は残存したまま第104病日に転棟となった。重症COVID–19に伴い肺炎治療のみならず消化器合併症に対する腸管内治療を要する症例を経験した。本例のような大量下痢症には吸着薬などの腸管内治療が効果的であった。 The new coronavirus disease (COVID–19) causes gastrointestinal symptoms as well as respiratory symptoms. We report a case of massive refractory diarrhea from the perspective of gut microbiota. A 60–year–old man was transferred with dyspnea. He was diagnosed as having COVID–19 and was intubated on mechanical ventilation with extracorporeal membrane oxygenation. He was administered anti–viral drug therapy and antibiotics. He suffered from diarrhea from day 12 and produced a maximum of about 6,384mL/day of watery diarrhea on day 21. He required massive transfusion and catecholamines for circulatory support. Adsorbents, pectin–containing oligomeric formulas and synbiotics were administered, which decreased the amounts of diarrhea. After day 30, the amount of diarrhea decreased to less than 1,000mL/day. Fecal metagenomic analysis showed the proportions of Enterococcusand Staphylococcusin the phylum Firmicutes were the most dominate at the genus level. The proportion of Bacteroidetes was less than 1%, and the gut microbiota had dramatically changed. Thereafter, his diarrhea decreased to occasional instances, and he was transferred to another ward on day 104. Therapy for intestinal complications might be important in treating COVID–19. Intestinal therapy such as adsorbents might be effective in patients with massive diarrhea.

【目的】大阪大学医学部附属病院（以下，阪大病院）では，急性肝不全（acute liver failure: ALF）に対して救急医を含む診療チーム［肝炎ワーキンググループ（以下，WG）］による診療を行っており，WGにおける救急医の役割と今後の課題を明らかにすることを目的とした。【対象】WGが診療したALF（疑いを含む）165症例について，後方視的に検討を行った。【結果】165症例のうち95症例を阪大病院に収容し，うち，83症例が高度救命救急センター（以下，救命C）に入院となった。非昏睡型ALF 28症例，昏睡型ALF 48症例，その他19症例であり，それぞれの救命率は，89.2%，64.6%，42.1%であった。非昏睡型ALFに生体肝移植が1例，脳死肝移植が2例実施され，いずれも救命された。昏睡型ALFに対しては29症例に肝移植が実施（生体24症例，脳死5症例）され，21症例が救命された。生体肝移植が行われた24症例は全例が救命Cに入院しており，その移植までのICU管理実施期間の中央値は4日間（IQR：2–5.5）であった。【結語】WGは集中治療と並行して肝移植の適応評価と準備を行い，迅速に移植医療への移行が可能となっていた。このWG内で救急医は集中治療の適応と実践において中心的な役割を果たしていた。救急医を含むWGによるチーム医療はALF患者の予後の改善に寄与すると考える。 Background: Acute liver failure (ALF) is an emergency and critical condition that requires prompt medical evaluation and treatment. In Osaka University Hospital (OUH), patients who suffer from ALF are treated by a medical team consisting of emergency and critical care physicians, hepatologists, pediatricians, liver transplant surgeons, and other health professions, such as medical social workers and transplant coordinators. Purpose: To reveal the effectiveness of the team approach for ALF in OUH. Subjects and Methods: One hundred and sixty–five consecutive patients treated by the medical team were evaluated retrospectively. Results: Ninety–five of the 165 patients were admitted to OUH. The overall survival rate of the 28 ALF patients without hepatic coma and 48 ALF patients with hepatic coma were 89.2% and 64.6%, respectively. Emergency liver transplantations were performed in 29 ALF patients with hepatic coma (24 from living donors and 5 from cadaveric donors), and 21 of the patients survived. The median ICU stay (from admission to the emergency and critical care center of OUH to liver transplantation) of the 24 living–donor liver recipients was 4 days (IQR: 2–5.5days). Discussion: The indications for emergency liver transplantation were decided by the team members, and the emergency and critical care physicians of the team performed intensive care and played an important role in the treatment of ALF. Conclusion: The medical team for ALF in OUH contributed to the improvement in prognosis of patients with ALF.

腸管が多臓器不全を引き起こす“motor”である，という仮説は30年程前から提唱されてきた。腸管は生体内にありながら生体外と接し，常に病原菌にさらされている。腸管には生体のリンパ球のおよそ80%が存在し，常に腸管内容物を監視し，免疫寛容と異物排除の両面の役割を担っている。重症病態では腸管上皮細胞のアポトーシスの進行，タイトジャンクションの脆弱化，粘液の減少などにより腸管のバリア機能が崩壊する。さらに腸内細菌叢は多様性を失い，常在細菌叢は消失して病原微生物が異常増殖する。この微生物叢の変化はdysbiosisと呼ばれる。これらの病原菌，または毒素は崩壊したバリアを超え，生体の全身状態にも様々な影響を及ぼす。近年，メタゲノム解析技術の進歩に伴い，腸内細菌叢を含む腸内微小環境に注目が集まり，dysbiosisが生体に及ぼす影響が明らかになりつつある。腸内微生物環境がヒトの健康に与える影響は大きく，微生物叢と生体との間のホメオスタシスの破綻が各種病態を引き起こす。集中治療領域では急性肺障害，急性腎障害，肝機能障害，不穏などとの関連性が指摘されるが，現在のところdysbiosisに対する標準治療は存在しない。本総説では，高度侵襲による腸管と腸内微小生態系の破綻のメカニズムとそれが生体に及ぼす影響，さらに現行の治療法とその限界を概説し，腸管および腸内微小生態系を“積極的に”保護する治療戦略をまとめる。 For the past 30 years, the gut has been hypothesized to be the ‘motor’ of multiple organ dysfunction syndrome. Although on the inside of the body, the gut is directly exposed to the environment outside the body and to pathogens. The gut contains over 80% of the lymphocytes in the entire host. The intestinal immune system is always monitoring intestinal contents and plays important roles in both immune tolerance and the elimination of foreign substances. In critically ill situations, apoptosis of intestinal epithelial cells increases, and the intestinal barrier collapses both physically and functionally. Furthermore, the intestinal microbiota decreases in number and diversity, which allows the overgrowth of pathogenic microbes. These pathogenic bacteria or toxins play important roles in worsening the patient’s organ functions. With progress in metagenomic analysis, attention to the relationships between intestinal microbiota and the immune system is increasing. It is becoming clear how altered microbiota (termed dysbiosis) causes various diseases. In critically ill patients, the relevance of dysbiosis and multiple organ failure, including acute lung injury, acute renal injury, impaired liver function, and anxiety, is becoming clear. However, our therapeutic strategies against dysbiosis have not yet been standardized. The purpose of this review was to outline the mechanism of the gut as it acts as a motor to cause multiple organ dysfunction syndrome and the present therapeutic strategies, and to address future goals including restoration of the intestinal micro–ecosystem.