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Introduction. La médecine fondée sur les preuves (EBM) est la pierre angulaire de la décision médicale partagée. Le public mérite des informations claires, transparentes et dignes de confiance sur l’efficacité des médicaments. Pourtant, aujourd’hui, de nombreux médicaments sont prescrits et utilisés sans preuve solide de leur efficacité. Les essais cliniques randomisés (ECR) et leurs méta-analyses sont les meilleures études pour évaluer l’efficacité des médicaments et leurs effets indésirables, mais leurs résultats ne sont pas facilement interprétables en pratique et sont même parfois discutables par rapport aux données retenues. Dans une approche de décision médicale partagée, les médecins généralistes ont besoin que l’évaluation des médicaments soit fondée sur des résultats importants et pertinents pour le patient. L’objectif du projet Rebuild the Evidence Base (REB) est de combler le fossé entre les données nécessaires à la pratique clinique et les données disponibles de la recherche clinique. Méthodes et analyses. Les médicaments seront évalués selon des critères cliniques importants pour les patients et dans une population donnée. En utilisant les outils Cochrane, pour chaque population et critère d’évaluation choisis, seront réalisées : 1. une méta-analyse, fondée sur des essais contrôlés randomisés (ECR) avec un faible risque global de biais ; 2. l’évaluation des résultats issus des ECR de confirmation ; 3. l’évaluation de l’hétérogénéité statistique entre essais (I2), et 4. l’évaluation du risque de biais de publication. En fonction des résultats de ces analyses, les preuves seront évaluées selon quatre niveaux : preuve solide, résultat probant mais à confirmer, signal à confirmer, ou absence de preuve. Conclusion. Le projet REB propose une méthode de lecture et d’interprétation des essais cliniques randomisés et de leur méta-analyse afin de produire des données de qualité permettant aux médecins généralistes de se centrer sur l’évaluation du bénéfice-risque dans l’intérêt des patients. Si ces données n’existent pas, cela permettra à la recherche clinique de mieux définir ses objectifs.

Objectifs L’objectif de cette etude etait de mesurer les performances diagnostiques de 6 marqueurs urinaires (NGF, BDNF, TIMP-2, TGF-B1 et PGE2) pour l’evaluation du regime de pression vesicale et du risque d’atteinte du haut appareil urinaire chez les adultes spina bifida. Methodes Une etude prospective monocentrique a ete menee entre mars 2015 et mars 2017 incluant tous les patients spina bifida adultes ayant consulte consecutivement pour examen urodynamique. Une imagerie de l’appareil urinaire etait egalement effectuee chez tous les patients. A la fin de la periode d’inclusion, les prelevements urinaires etaient decongeles pour realisation des dosages de NGF, BDNF, TIMP-2, PGE2, TGF-B1 a l’aide de kits ELISA dedies et de MMP-2 par zymographie. Le trouble de la compliance etait defini comme une compliance Resultats Quarante patients ont ete inclus. Le TIMP-2 et le MMP-2 etaient les seuls marqueurs urinaires significativement associe au trouble de la compliance vesicale (p = 0,043 et p = 0,039 respectivement). Il n’y avait pas d’autres associations statistiquement significatives entre marqueurs urinaires et parametres urodynamiques (compliance, Pdetmax, capacite cystomanometrique ou hyperactivite detrusorienne). Le TIMP-2 etait egalement le seul marqueur urinaire associe a une atteinte du haut appareil urinaire (OR = 19,8 ; p = 0,02). Le trouble de la compliance et la Pdetmax etaient les seuls parametres urodynamiques significativement associes a l’atteinte du haut appareil urinaire (p = 0,01 et p = 0,02). Les performances diagnostiques du TIMP-2 urinaire pour l’atteinte du haut appareil urinaire etait legerement superieur a celle de la Pdet max et au trouble de la compliance (voire courbes ROC, Fig. 1 ) avec une aire sous la courbe de 0,72. Conclusion Le TIMP-2 et le MMP-2 urinaire pourraient etre associes au trouble de la compliance vesicale et le TIMP-2 urinaire a l’atteinte du haut appareil urinaire chez les adultes spina bifida. Ces resultats confirment la forte implication physiopathologique du remodelage de la matrice extracellulaire dans les troubles vesico-sphincteriens a haut risque des patients spina bifida. Cela pourrait constituer une cible therapeutique.

Resume Objectif L’expertise de Securite Sociale regie par l’article L. 141-1 du code de la Securite Sociale est une procedure contentieuse qui regle les contestations d’ordre medical opposant l’assure a la Caisse primaire d’Assurance Maladie. Il s’agit de litiges relatifs a l’etat de l’assure et a sa prise en charge therapeutique. L’expert ne statue pas sur le caractere professionnel d’un accident ou d’une rechute, ni sur l’etat d’invalidite, le taux d’incapacite permanente de travail, l’etat d’inaptitude au travail des assures âges de plus de 60 ans et moins de 65 ans. La litterature sur le sujet des expertises de Securite Sociale est tres pauvre. L’objectif principal de notre etude etait de decrire les missions d’expertises. Les objectifs secondaires etaient de decrire et analyser, sur le plan medical et socioprofessionnel, la population des assures qui demandent une expertise medicale, et de confronter les avis du medecin traitant et de l’expert quant a la decision de la caisse d’assurance maladie. Methode Nous avons realise une etude transversale descriptive de 112 expertises L. 141-1 realisees dans la periode du 1 er janvier 2011 au 31 decembre 2011 par un medecin expert de Rennes. Resultats L’âge median de la population etudiee etait de 46 ans, il s’agissait en majorite d’ouvriers atteints de troubles musculo-squelettiques et dont la duree mediane d’arret de travail etait de 222 jours. L’expert rejetait la contestation de l’assure dans 86 % des cas, alors que 66 % des assures etaient soutenus par leur medecin traitant. Discussion L’attribution des prestations de Securite Sociale est regie par le code de la Securite Sociale, auquel se referent le medecin-conseil et l’expert, tandis que les prescriptions des medecins traitants relevent d’une prise en charge globale du patient. Nous constatons, d’une part, un manque de connaissances en legislation sociale de certains medecins traitants et, d’autre part, les difficultes de reclassement de certaines categories socioprofessionnelles. La procedure d’expertise L. 141-1 est a l’evidence inadaptee pour repondre a la problematique de la reprise du travail des ouvriers souffrant de pathologies rhumatismales ou orthopediques. Ce litige entre les medecins generalistes et l’Assurance Maladie est d’ordre social et politique, plutot que medical. Il illustre la necessite pour le gouvernement et les partenaires sociaux de developper les actions en faveur des amenagements de poste de travail et du reclassement professionnel. Par ailleurs, des mesures de formation professionnelle des medecins seraient souhaitables pour ameliorer la prise en charge des patients en arret de travail de longue duree.

Resume Propos La greffe de cellules souches hematopoietiques represente un traitement des maladies metaboliques hereditaires comme le syndrome de Hurler, l’adrenoleucodystrophie et la leucodystrophie metachromatique. L’interet de l’utilisation des unites de sang placentaires non apparentees a ete etudie. Methodes Entre 2001 et 2012, 14 enfants atteints de maladies metaboliques et ayant eu une greffe de sang de cordon ont ete evalues par une etude retrospective. Le delai de prise en charge, la prise de greffe, la morbidite liee au traitement et la survie globale et sans evenement ont ete etudies. Resultats Le delai median de prise en charge variait d’un a 11 mois en fonction des groupes, la prise de greffe etait de 86,7 % et la morbidite liee au traitement etait faible. La survie globale et la survie sans evenement etaient respectivement de 90,9 % et 53 %, avec une mediane de suivi de cinq ans. Le devenir de ces enfants etait favorable dans le groupe Hurler et adrenoleucodystrophie mais plus incertain dans le groupe leucodystrophie metachromatique. Conclusion La greffe d’unite de sang placentaire non apparentee semble etre un traitement rapidement disponible et efficace pour le syndrome de Hurler et l’adrenoleucodystrophie. Le benefice pour la leucodystrophie metachromatique reste a determiner.

Introduction Les complications les plus frequentes et les mieux connues de l’embolie pulmonaire sont la recidive et l’hypertension arterielle pulmonaire. L’embolie pulmonaire a egalement un impact psychologique, et plusieurs etudes ont montre que les patients ayant ete atteints d’une embolie pulmonaire avaient des scores de depression, d’anxiete et de qualite de vie moins bons que les groupes temoins. Aucune etude a notre connaissance ne s’est attachee a analyser le vecu des patients de moins de 50 ans, tranche d’âge particulierement active et porteuse de projets. L’objectif de cette etude qualitative transversale est d’analyser le vecu des patients ayant ete atteints d’une embolie pulmonaire alors qu’ils avaient moins de 50 ans. Patients et methodes Les patients etaient inclus s’ils avaient moins de 50 ans au moment du diagnostic d’embolie pulmonaire, et en l’absence de neoplasie sous jacente. Un entretien semidirige base sur un guide de 11 questions a ete realise pour chaque patient au CHU de Rennes. Ces entretiens ont ete enregistres, puis retranscrits sur ordinateur. Une analyse phenomenologique interpretative a ete realisee pour l’ensemble des entretiens afin de degager les themes principaux. Resultats Dix-neuf patients ont ete inclus, 1 mois a 19 ans apres le diagnostic d’ embolie pulmonaire. L’analyse phenomenologique interpretative permet de degager 3 themes principaux. Premierement, l’embolie pulmonaire est une maladie peu connue, les symptomes initiaux sont souvent banalises par les patients et la gravite sous estimee. La diversite des symptomes peut entrainer des erreurs diagnostiques et un retard au diagnostic, source d’anxiete pour le patient. La recherche etiologique est parfois negative, aggravant l’anxiete ressentie par les patients. Les anticoagulants, malgre leurs contraintes et leurs risques apparaissent essentiels. Deuxiemement, l’embolie pulmonaire est un evenement traumatisant, de survenue brutale chez des patients en bonne sante, qui prennent souvent conscience de la gravite de la situation a la vue de leurs proches ou suite a l’annonce diagnostique par les medecins. Cette peur retrospective est associee a l’evocation de la mort chez de nombreux patients. Une rupture identitaire peut survenir au decours avec une accumulation de pertes : perte de l’image d’invincibilite, des capacites physiques, de l’image des autres. Les proches sont egalement touches par la survenue de l’embolie pulmonaire. Enfin, les reactions au decours de l’embolie pulmonaire sont variables, un sentiment d’injustice est frequent chez ces patients jeunes qui sont parfois initialement dans le deni. Le temps favorise l’acceptation de la maladie, bien que certains patients developpent une symptomatologie depressive. Neanmoins, cet evenement aigu permet une prise de conscience et de nombreux patients declarent profiter plus de la vie qu’auparavant. Les strategies d’adaptation deployees varient selon les patients, mais passent souvent par la recherche de soutien. Leur vie peut etre bouleversee par cet episode, entrainant l’abandon de certaines activites ou le renoncement a certains projets. Certains patients sont obliges de s’adapter aux limitations physiques imposees par la maladie, alors que d’autres ne changent ni leurs habitudes ni leurs projets de vie, et considerent l’embolie comme une maladie aigue. Quelle que soit l’appreciation qu’ont les patients de cette maladie, ils vivent tous avec la peur de la recidive. Conclusion L’embolie pulmonaire survient brutalement chez des patients jeunes, il s’agit d’un evenement traumatisant pouvant entrainer une rupture identitaire et des modifications des projets de vie. Il est essentiel de s’interesser au vecu des patients ayant ete atteints d’une embolie pulmonaire, afin de leur proposer une prise en charge optimale et pluridisciplinaire.

Impulsivity is a transnosographical dimension with major consequences on medical care with which psychiatrists are frequently confronted. Furthermore, compliance is a major variable that can affect the efficiency of therapeutics and hospitalizations in psychiatry. A study was carried out in three drug and alcohol rehabilitation hospitalization units to find out if impulsivity can have consequences on compliance.The studied population was composed of 85 patients aged from 18 to 70, hospitalized for one or more addiction disorders in a psychometric hospital in Vannes (France). Impulsivity was measured for all patients with the BIS-11 at the beginning of the rehabilitation program. Because no tool to evaluate a total rehab program compliance existed, a scale, used at the end of the hospitalization, was created to measure patient compliance. This score was composed of two simple numeric scales (one used by the nurses and one used by the patient's psychiatrist) and a coefficient of hospitalization duration that was the ratio of completed to planned days of hospitalization. Correlations were made between the different dimensions: impulsivity and compliance, impulsivity and hospitalization conditions, compliance and hospitalization conditions (voluntary or involuntary, planned by a psychiatrist or not, etc.).The main statistically significant result of the study was a negative correlation existing between the motor dimension of impulsivity and compliance (r=-0.37 and P=0.001). The other dimensions of impulsivity showed no significant correlation with compliance score. The study revealed that the different hospitalization conditions showed no link with compliance or impulsivity.These original results show that motor impulsive patients need an adaptation of the rehabilitation programs. Shorter programs might be more efficient.

Logistic regression is one of the most common multivariate analysis models utilized in epidemiology. It allows the measurement of the association between the occurrence of an event (qualitative dependent variable) and factors susceptible to influence it (explicative variables). The choice of explicative variables that should be included in the logistic regression model is based on prior knowledge of the disease physiopathology and the statistical association between the variable and the event, as measured by the odds ratio. The main steps for the procedure, the conditions of application, and the essential tools for its interpretation are discussed concisely. We also discuss the importance of the choice of variables that must be included and retained in the regression model in order to avoid the omission of important confounding factors. Finally, by way of illustration, we provide an example from the literature, which should help the reader test his or her knowledge.

Court-ordered treatment was created in 1998, as part of a law against sexual offense recidivism. The creation of court-ordered treatment is based on the premise that many offenders have psychiatric disorders. If the court-ordered treatment is appraised as an effective way to prevent recidivism by the lawmaker, the preeminent role of psychiatry, in the prevention of recidivism has generated controversy in the psychiatric community. Few studies have been conducted on court-ordered treatment in France, and have concerned epidemiological measures. Court-ordered treatment leads to an extension of the expert's mission. In order to prevent recidivism, the interest of a treatment is a new part of the expert's mission.The main purpose of this study was to assess the kind of diagnosis reported by the forensic psychiatrist who considered the court-ordered treatment as appropriate.We led a descriptive and retrospective study among the experts' reports of 68 subjects followed by three psychiatrists. We categorized each diagnosis found in the experts' reports in reference to DSM-IV-TR axis I and axis II. As the expert has no obligation to refer to the DSM-IV-TR, we also considered the "no DSM-IV-TR categorized disorder" as a category. The primary outcome was the proportion of each diagnosis category in experts' reports, in which the forensic psychiatrist agreed with the indication of a court-ordered treatment.We analysed 123 experts' reports in which the mission was to diagnose a mental disorder and to assess the need for a court-ordered treatment. The expert agreed with the need for a court-ordered treatment in 112 reports. In those reports the diagnosis was "no disorder" in 27% of them, "no DSM-IV-TR categorized disorder" in 26% of them, "axis II disorder" in 24% of them, "axis I disorder" in 19% of them, and "association of an axis I and an axis II disorder" in 4% of them.The diagnoses were heterogeneous. Their associations with the need for a court-ordered treatment seem to be contradictory when considering the association between "no mental disorder" and "need for a court-ordered treatment" found in 27% of the reports. These paradoxical results led us to question the meaning of mental disorder and treatment.

An accurate treatment of first episodes in schizophrenia and bipolar disorders has a significant impact on compliance and prognosis. However, existing therapeutic guidelines may be poorly respected and may concern only typical clinical situations. Medical attitudes in clinical practice have been collected and structured on the basis of small interactive meetings (Focus Group [FG]), and a synthesis of practical attitudes has been compared with updated guidelines. The FG method applied to treatment initiation in schizophrenia and bipolar disorder is seen as complementary to evidence-based guidelines. It reveals that, in a reflexive manner, clinical attitudes are often more diverse and frequently consider first treatments after global evaluation, taking more into account external factors such as clinicians' experience, patient's history and willingness, clinical setting, and environment. A symptomatic approach is sometimes preferred, and a better alliance is always considered as a main objective. The FG method could be a supplementary support to continuous medical education.

Le raisonnement par l’absurde est une forme de raisonnement logique, philosophique ou meme scientifique consistant, soit a demontrer la verite d’une proposition en prouvant l’absurdite de la proposition « contraire », soit a montrer la faussete d’une autre proposition en deduisant logiquement d’elle des consequences absurdes. Les regles de l’« Evidence Based Medicine » sont tres codifiees et ne laissent que peu de place aux travaux reposant sur ces types de raisonnement, les circonscrivant aux numeros de Noel de quelques revues generalistes. Deux travaux bases sur ce raisonnement seront presentes et discutes : une meta-analyse comparant le placebo de fluoxetine au placebo de venlafaxine, et une etude d’imagerie comparant deux groupes de sujets sains (projet en cours). Ces travaux permettront d’entrevoir en quoi, au-dela des aspects ludiques, le raisonnement par l’absurde stimule d’une maniere inattendue nos representations de la preuve scientifique.