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Résumé Objectifs En cas d’épuration extrarénale continue (EERC), la thrombose des circuits engendre une perte de temps, une augmentation des coûts de traitement et des pertes sanguines pour le patient. L’objectif de cette étude est d’analyser l’impact d’un programme d’amélioration de la stabilité des séances d’EERC sur ces arrêts inopinés. Type d’étude Rétrospective et observationnelle. Patients et méthodes En janvier 2011, plusieurs changements ont été adoptés dans notre service pour la gestion de l’EERC, comprenant la mise en place de l’anticoagulation régionale au citrate, l’utilisation du mode hémodialyse continu avec membranes à point de coupure optimisé de type super high-flux et une formation des infirmiers de réanimation à la gestion des alarmes. Les séances d’EERC avant ces changements (années 2009 et 2010, groupe AVANT) et après (années 2011 et 2012, groupe APRÈS) ont été analysées. Le critère de jugement principal était l’incidence de ces arrêts imprévus. Une analyse de durée de vie des filtres a également été réalisée dans les deux groupes. Résultats Durant la période d’étude, 401 séances réalisées chez 152 patients ont été analysées. Des arrêts imprévus de séance sont survenus lors de 63 séances (40 %) dans le groupe AVANT et 43 séances (17 %) dans le groupe APRÈS ( p < 0,0001). Les durées médianes des séances étaient de 33 (13–48) heures dans le groupe AVANT et 55 (27–67) heures dans le groupe APRÈS ( p < 0,0001). Conclusion Notre programme d’amélioration de la stabilité de l’EERC a permis de réduire l’incidence des pertes de circuits par thrombose. Objectives During continuous renal replacement therapy (CRRT), circuit clotting increases nursing workload, cost of the therapy and blood loss. The aim of this study was to assess the impact of a program designed to improve CRRT stability on unexpected circuit clotting. Study design Retrospective and observational study. Patients and methods In January 2011, several changes have been adopted regarding CRRT management. Regional citrate anticoagulation, continuous hemodialysis using super high-flux membranes and a specific training for intensive care unit nurses were implemented. CRRT sessions before (year 2009 and 2010, “Before group”) and after (year 2011 and 2012, “After group”) were analyzed. The primary endpoint was the incidence of unexpected CRRT session end. Results During the study period, 401 sessions performed in 152 patients were analyzed. Sixty-three unexpected session's end (40%) occurred before and 43 (17%) after the implementation of the program ( P < 0.0001). Median filter life time was 33 (13–48) hours before and 55 (27–67) hours after ( P < 0.0001). Conclusion Our program designed to improve CRRT stability reduced filter losses by reducing unexpected circuit clotting. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

High-volume hemofiltration is an extracorporeal therapy that has been available in the intensive care unit for more than 10 yr. Recent improvements in technology have made its clinical application easier and safer. However, the definition, indications, and management of this technique are still unclear, and considerable controversy and confusion remain. The aim of this review is to analyze the available data while taking into account the distinction between two very different clinical situations: acute kidney injury requiring renal support, and severe inflammatory states where blood purification has been suggested as an adjuvant therapy. For patients with acute kidney injury requiring renal replacement therapy, the two largest multicenter studies performed to date established that high ultrafiltration flow rates are not necessary. Conversely, much experimental and some clinical evidence suggest that high-volume hemofiltration can be beneficial for the subset of critically ill patients with severe inflammatory states such as septic shock. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: We report the case of a patient who presented hypertension paroxysmal with acute pulmonary oedema followed by cardiocirculatory arrest during gynaecological surgery for resection of latero-aortic lymph nodes suspected to be cervical cancer metastases. This intervention, originally oncologic, has discovered ectopic phaeochromocytoma a posteriori. The management of perioperative serious adverse events revealing the undiagnosed phaeochromocytoma is discussed. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: High-volume hemofiltration has been suggested as an adjuvant treatment of septic shock (renal support and immunomodulation of the host response via the removal of middle molecular weight molecules such as cytokines). Nevertheless, high-volume hemofiltration presents some important drawbacks, such as the depletion of low molecular weight molecules (nutriments, vitamins, trace elements and antibiotics) due to the high ultrafiltration rate, or the significant financial cost and nursing workload. We describe cascade hemofiltration, a new high-volume hemofiltration system, which has been developed to limit these drawbacks by using a special extracorporeal circuit. Results of the first experimental study using this prototype are also reported. They demonstrate the technical feasibility, security and safety of the cascade system although other experimental and clinical studies are needed to continue evaluating this system. [Copyright &y& Elsevier]

Introduction Au cours d’une simulation haute-fidélité (SHF), l’étudiant doit mettre en application ses connaissances sous le regard de ses pairs et des instructeurs. La peur de l’évaluation négative est corrélée positivement au caractère anxieux de l’apprenant. Elle peut être mesurée à l’aide d’une échelle développée par Watson et Friend, traduite en français et validée par Musa et al. l’échelle de peur de l’évaluation négative(PEN) [1] . L’objectif de notre étude était de mesurer chez des internes en anesthésie-réanimation bénéficiant d’un programme d’enseignement par SHF, le niveau de peur de l’évaluation négative et de vérifier les hypothèses que les sujets les plus anxieux avaient des scores de PEN plus élevés et que les femmes avaient des scores de PEN supérieurs aux hommes. Matériel et méthodes L’échelle de PEN est un outil d’auto-évaluation qui comporte 30 items. Le résultat s’obtient en additionnant les notes obtenues à chaque item. Plus le score est élevé (au maximum 30), plus la peur de l’évaluation négative est grande. Le trait d’anxiété était évalué à l’aide du questionnaire IASTA-Y2 (Inventaire d’Anxiété Situationnelle et de Trait d’Anxiété) [2] . Les scores varient de 20 (degré le plus faible d’anxiété) à 80 (degré le plus fort). Les formulaires PEN et IASTA-Y2 étaient renseignés quelques semaines après la SHF. Notre étude porte sur 25 étudiants (9 femmes, 16 hommes). Les variables quantitatives ont été comparées en utilisant le test de Mann–Whitney–Wilcoxon. Résultats Deux étudiants ont été exclus en raison de données manquantes. En choisissant comme valeur discriminative la valeur moyenne du score IASTA-Y2 soit 40, nous avons constitué un groupe « moins anxieux » ( n = 13) et un groupe « plus anxieux » ( n = 10). Les moyennes des scores de PEN dans le groupe « plus anxieux » étaient significativement plus élevées que dans le groupe « moins anxieux » ( p = 0,012). Les femmes avaient un score moyen de PEN significativement supérieur à celui des hommes ( p = 0,049). Les résultats figurent dans le Tableau 1 . Discussion La corrélation positive entre la peur de l’évaluation négative et le trait d’anxiété se vérifie dans notre étude. Il existe une différence selon le genre pour la peur de l’évaluation négative. Le stress et l’anxiété sont des facteurs psychologiques qui jouent des rôles importants dans les fonctions cognitives en général et dans l’apprentissage et la rétention des informations en particulier [3] . L’application de tests psychométriques comme le PEN et le IASTA-Y2 pourrait permettre aux enseignants de repérer les étudiants les plus vulnérables et d’adapter les séances de SHF. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: Objectives: Present the clinical signs of bradykinin-mediated angioedema, a disease little known to intensive care anaesthesiologists, and develop their scientific basis with recent data on management in emergency and perioperative care. Data sources: International recommendations and recent general reviews. Data collection was performed using the Medline database with the keyword: angioedema. Study selection and data extraction: Research studies published during the last 10years were reviewed. Relevant clinical information was extracted and discussed. Data synthesis: Angioedema is a clinical syndrome characterized by episodes of transitory recurrent submucosal and subcutaneous oedema, called attacks. During an attack, the oedema may be localized at the level of the skin and/or ENT and digestive tract mucosa. This syndrome is not due to an allergic reaction. It is related to a C1 complement inhibitor deficiency or an increase in factor XII resulting in the excessive release of bradykinin, which leads to capillary permeability. There are hereditary and acquired forms, notably associated with the use of ACE inhibitors and sartans. This rare disease should be recognized by anaesthesiologists and intensive care and emergency physicians because, in the absence of specific treatment, it can be life-threatening due to the appearance of laryngeal oedema. In addition, there is a risk that the patient may have an attack during the perioperatory period, due to surgical trauma. International recommendations exist, and there are new molecules available in France. For moderate attacks, treatment is based on tranexamic acid. For hereditary forms, according to the localization and gravity of the attacks, emergency treatment is based on the use of Icatibant, a bradykinin B2 receptor inhibitor, and C1 inhibitor concentrate. For pregnant women and acquired forms, C1 inhibitor concentrate is the treatment of reference. Antalgic and perfusion treatments should not be neglected, and should be modified as a function of clinical signs. High-risk situations (perioperatory period, birthing, dental care) should be identified and short-term prophylaxis put in place before any procedure that may trigger an attack. Algorithms are proposed for the diagnosis, treatment and prevention of attacks. Recommendations exist for during childbirth, in which case C1 inhibitor concentrate should be used. Conclusion: Bradykinin-mediated angioedema should be evoked in the case of recurrent and transitory oedema. Emergency management has evolved thanks to the commercialization of new molecules. Prevention of attacks during surgery and for during childbirth is important. The availability of C1 inhibitor concentrate in sufficient doses should be verified prior to the procedure. A multi-site reference centre (CREAK) has been created to help clinicians manage this disease. Patients with this disease should be identified in emergency departments. Health establishments, which cannot all have emergency stocks, should set up procedures for rapid provision or the transfer of patients to reference sites. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Objective: The objective of this systematic review was to assess the effect of preoperative rather than after umbilical cord clamping antimicrobial prophylaxis for caesarean delivery on maternal and neonatal infectious postoperative morbidity. Study design: Meta-analysis. Methods: Three electronic databases (Pubmed, Cochrane Central Register of Randomized Controlled Trials and Embase) were searched without language restriction and retrieved 201 potentially relevant trials. Five randomized controlled trials (n =1108) studying the timing of antimicrobial prophylaxis for caesarean section were included. The quality of included trials was assessed on the modified Oxford validity scale. Results: Preoperative administration of antibiotics (n =456) rather than after cord clamping (n =563) provides a significant reduction in the incidence of endometritis (Odds Ratio (OR) 0.59 [95% Confidence Interval (CI) 0.35–0.98]) and of total maternal infectious morbidity (OR 0.51 [95% CI 0.32–0.82]). This benefit was not observed regarding the incidence of wound infection (Peto OR 0.58 [95% CI 0.29–1.16]), neonatal infection (Peto OR 1.06 [95% CI 0.57–1.96]), neonatal sepsis workup (OR 1.02 [95% CI 0.67–1.54]), neonatal documented sepsis (Peto OR 0.93 [95% CI 0.43–2.02]) or neonatal intensive care unit admission (OR 0.97 [95% CI 0.61–1.56]). No significant heterogeneity was observed between the included studies. Conclusion: This meta-analysis provides strong evidence that the preoperative rather than after cord clamping administration of antimicrobial prophylaxis for caesarean delivery provides a reduction in the incidence of endometritis and maternal total infectious morbidity without affecting the incidence of wound infection and neonatal infectious morbidity. [Copyright &y& Elsevier]

OBJECTIVES: To determine the steady-state serum and alveolar concentrations of piperacillin/tazobactam administered in continuous infusion to critically ill patients with ventilator-associated pneumonia and various degrees of renal failure. DESIGN: Prospective comparative study. SETTING: An intensive care unit and research ward in a university hospital. PATIENTS: Forty patients with microbiologically documented ventilator-associated pneumonia. INTERVENTIONS: Patients were randomized to receive piperacillin/tazobactam daily continuous infusions of 12/1.5 g or 16/2 g after a loading dose of 4/0.5 g. The serum and alveolar piperacillin/tazobactam concentrations were determined at steady-state with high performance liquid chromatography. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: The median (interquartile) serum and alveolar piperacillin concentrations were respectively 25.3 mg/L (23.1-32.6) and 12.7 mg/L (6.7-18.0) for 12/1.5 g/day, and 38.9 mg/L (32.9-59.6) and 19.1 mg/L (14.0-21.5), respectively, for 16/2 g/day in patients with no/mild renal failure. In patients with moderate/advance renal failure, the median (interquartile) serum and alveolar piperacillin concentrations were 102.4 mg/L (97.4-112.6) and 44.1 mg/L (33.4-48.3), respectively, for 12/1.5 g/day, and 135.3 mg/L (119.5-146.2) and 54.9 mg/L (45.2-110.3), respectively, for 16/2 g/day. Our results show great variability in piperacillin/tazobactam concentrations, with an alveolar percentage penetration of 40-50% for piperacillin and 65-85% for tazobactam and a negative association between serum or alveolar concentrations and creatinine clearance. CONCLUSIONS: A target piperacillin serum concentration of at least 35-40 mg/L is probably required to provide alveolar concentrations exceeding the susceptibility breakpoint for gram-negative bacteria (16 mg/L) during ventilator-associated pneumonia. In patients with no/mild renal failure, a continuous daily dose of piperacillin/tazobactam 16/2 g allows reaching this target concentration, which might be not observed with 12/1.5 g/day. In patients with moderate/advanced renal failure, both dosages achieve serum concentrations far above the 35-40 mg/L threshold, suggesting that in that case, therapeutic drug monitoring should be performed in order to adjust the daily dose. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les pneumopathies nosocomiales (PN) à Staphylocoque aureus (SA) résistant à la méticilline (SARM) en réanimation restent une problématique importante malgré l'émergence d'autres germes. L'objectif est de décrire la tendance des PN à SARM de 2003 à 2018 dans les services de réanimation d'un CHU. Les données de surveillance (Réa RAISIN) entre 2003 et 2018, de 10 services (total 131 lits) de réanimation adulte d'un CHU, ont été analysées. Les patients sélectionnés étaient des adultes hospitalisés plus de 2 jours et ayant présenté une PN. L'évolution au cours du temps de la proportion de PN à SA ainsi que de la proportion de SARM ont été décrites et évaluées à l'aide d'un test de Chi2 de tendance. Au total, 41 357 patients ont été inclus dont 3971 (9,6 %) PN entre 2003 et 2018. Sur cette période, une augmentation significative du taux de PN a été observée entre 2003 et 2009 (8,3 % contre 12,9 % respectivement, p < 10−3) puis une diminution entre 2010 et 2018 passant de 9,3 % à 6,8 % (p < 10−2). Chez les patients intubés : augmentation significative du taux de PN acquise par ventilation mécanique (PAVM) entre 2003 et 2009 (11,4 % contre 16,4 % respectivement, p < 10−2), puis diminution entre 2010 et 2018 (12,2 % contre 10,5 % respectivement, p < 10−2). Au total, 744 (16,5 %) PN à SA ont été identifiées dont 198 SARM représentant 26,6 % des PN à SA, soit 5 % des PN globale. Le taux de PN à SA diminuait significativement au cours du temps, passant de 35 % en 2003 à 15 % en 2018, p < 10−3. Le taux de SARM parmi les PN à SA diminuait de 37,5 % en 2003 à 12,5 % en 2018, p = 0,03. Nous retrouvions des résultats similaires chez les patients intubés avec un taux de PAVM à SA variant de 36,4 % à 16,6 % entre 2003 et 2018 (p < 10−3) et un taux de SARM parmi les PAVM à SA variant de 34,6 % à 13,0 % sur la même période (p < 10−3). Malgré un taux de PN quasi constant au cours du temps, la proportion des PN à SA et SARM semblent diminuer depuis 2003, confirmant l'implication des équipes de réanimation dans la prévention des infections nosocomiales. Ces résultats encourageants au long cours soulignent la persistance des démarches préventives sur une période de 15 ans. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Objective: To determine the steady-state plasma pharmacokinetic variables and epithelial lining fluid concentrations of linezolid administered to critically ill patients with ventilator-associated pneumonia.Design: Prospective, open-label study.Setting: An intensive care unit and research ward in a university hospital.Patients: Sixteen critically ill adult patients with ventilator-associated pneumonia.Interventions: All subjects received 1-hr intravenous infusions of linezolid 600 mg twice daily. After 2 days of therapy, the steady-state plasma pharmacokinetic variables and epithelial lining fluid concentrations of linezolid were determined by high-performance liquid chromatography.Measurements and Main Results: The mean +/- sd linezolid peak and trough concentrations were 17.7 +/- 4.0 mg/L and 2.4 +/- 1.2 mg/L in plasma and 14.4 +/- 5.6 mg/L and 2.6 +/- 1.7 mg/L in epithelial lining fluid, respectively, showing a mean linezolid percentage penetration in epithelial lining fluid of approximately 100%. The mean +/- sd area under concentration-time curve during the observational period (AUC0-12) was 77.3 +/- 23.7 mg x hr/L, corresponding to a mean AUC0-24 of 154.6 mg x hr/L.Conclusions: Our study shows satisfactory results, with linezolid concentrations exceeding the susceptibility breakpoint for Gram-positive bacteria in both plasma and epithelial lining fluid. This suggests that a dosage of 600 mg administered intravenously twice daily to critically ill patients with Gram-positive ventilator-associated pneumonia would achieve success against organisms with minimum inhibitory concentrations as high as 2-4 mg/L in both plasma and epithelial lining fluid. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Objective: To determine the steady-state plasma and epithelial lining fluid concentrations of intravenous levofloxacin, 500 mg, administered once or twice daily in critically ill patients with severe community-acquired pneumonia.Design: Prospective, open-label study.Setting: An intensive care unit and a clinical pharmacokinetic laboratory in two university hospitals.Patients: Twenty-four adult patients with severe community-acquired pneumonia and receiving mechanical ventilation were enrolled.Interventions: All subjects received 1-hr intravenous infusions of 500 mg levofloxacin once or twice daily. The plasma and epithelial lining fluid levofloxacin concentrations were determined at steady-state after 2 days of therapy with high-performance liquid chromatography.Measurements and Main Results: The median (interquartile range [IQR]) plasma and epithelial lining fluid peak levofloxacin concentrations were 12.6 (IQR, 12.0-14.1) and 11.9 (IQR, 8.7-13.7) mg/L, respectively, in the once-daily group and 19.7 (IQR, 19.0-22.0) and 17.8 (IQR, 16.2-23.5) mg/L in the twice-daily group, showing a pulmonary percentage penetration of >100% in both groups. The median (IQR) total body exposures were 151 (IQR, 137-174) and 416 (IQR, 406-472) mg.hr/L, respectively, in the once-daily and twice-daily groups.Conclusions: Our results suggest that in critically ill patients who are receiving mechanical ventilation and have severe community-acquired pneumonia and creatinine clearance of >40 mL/min, the administration of 500 mg of intravenous levofloxacin once and twice daily allows for the exceeding of pharmacodynamic thresholds predictive of outcome (i.e., peak concentration to minimum inhibitory concentration ratio of >10 or area under concentration-time curve to minimal inhibitory concentration ratio of >125 hrs) both in serum and epithelial lining fluid for pathogens with minimum inhibitory concentration values of < or =1 mg/L and >1 mg/L, respectively. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Planning held before emergency management of a critical situation might be an invaluable asset for optimising team preparation. The purpose of this study was to investigate whether a brief planning discussion improved team performance in a simulated critical care situation. Forty-four pairs of trainees in anaesthesia and intensive care were randomly allocated to either an intervention or control group before participating in a standardised simulated scenario. Twelve different scenarios were utilised. Groups were stratified by postgraduate year and simulated scenario, and a facilitator was embedded in the scenario. In the intervention group, the pairs had an oral briefing followed by a 4-min planning discussion before starting the simulation. The primary end-point was clinical performance, as rated by two independent blinded assessors on a score of 0-100 using video records and pre-established scenario-specific checklists. Crisis resource management and stress response (cognitive appraisal ratio) were also assessed. Two pairs were excluded for technical reasons. Clinical performance scores were higher in the intervention group; mean (SD) 51 (9) points vs. 46 (9) in the control group, p = 0.039. The planning discussion was also associated with higher crisis resource management scores and lower cognitive appraisal ratios, reflecting a positive response. A 4-min planning discussion before a simulated critical care situation improved clinical team performance and cognitive appraisal ratios. Team planning should be integrated into medical education and clinical practice. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Background: Cognitive aids improve the technical performance of individuals and teams dealing with high-stakes crises. Hand-held electronic cognitive aids have rarely been investigated. A randomized controlled trial was conducted to investigate the effects of a smartphone application, named MAX (for Medical Assistance eXpert), on the technical and non-technical performance of anaesthesia residents dealing with simulated crises.Methods: This single-centre randomized, controlled, unblinded trial was conducted in the simulation centre at Lyon, France. Participants were anaesthesia residents with >1 yr of clinical experience. Each participant had to deal with two different simulated crises with and without the help of a digital cognitive aid. The primary outcome was technical performance, evaluated as adherence to guidelines. Two independent observers remotely assessed performance on video recordings.Results: Fifty-two residents were included between July 2015 and February 2016. Six participants were excluded for technical issues; 46 participants were confronted with a total of 92 high-fidelity simulation scenarios (46 with MAX and 46 without). Mean (sd) age was 27 (1.8) yr and clinical experience 3.2 (1.0) yr. Inter-rater agreement was 0.89 (95% confidence interval 0.85-0.92). Mean technical scores were higher when residents used MAX [82 (11.9) vs 59 (10.8)%; P<0.001].Conclusion: The use of a hand-held cognitive aid was associated with better technical performance of residents dealing with simulated crises. These findings could help digital cognitive aids to find their way into daily medical practice and improve the quality of health care when dealing with high-stakes crises.Clinical Trial Registration: NCT02678819. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Purpose: The Berlin definition for acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a new proposal for changing the American-European consensus definition but has not been assessed prospectively as yet. In the present study, we aimed to determine (1) the prevalence and incidence of ARDS with both definitions, and (2) the initial characteristics of patients with ARDS and 28-day mortality with the Berlin definition. Methods: We performed a 6-month prospective observational study in the ten adult ICUs affiliated to the Public University Hospital in Lyon, France, from March to September 2012. Patients under invasive or noninvasive mechanical ventilation, with PaO/FiO <300 mmHg regardless of the positive end-expiratory pressure (PEEP) level, and acute onset of new or increased bilateral infiltrates or opacities on chest X-ray were screened from ICU admission up to discharge. Patients with cardiogenic pulmonary edema were excluded. Patients were further classified into specific categories by using the American-European Consensus Conference and the Berlin definition criteria. The complete data set was measured at the time of inclusion. Patient outcome was measured at day 28 after inclusion. Results: During the study period 3,504 patients were admitted and 278 fulfilled the American-European Consensus Conference criteria. Among them, 18 (6.5 %) did not comply with the Berlin criterion PEEP ≥ 5 cmHO and 20 (7.2 %) had PaO/FiO ratio ≤200 while on noninvasive ventilation. By using the Berlin definition in the remaining 240 patients ( n = 42 mild, n = 123 moderate, n = 75 severe), the overall prevalence was 6.85 % and it was 1.20, 3.51, and 2.14 % for mild, moderate, and severe ARDS, respectively ( P > 0.05 between the three groups). The incidence of ARDS amounted to 32 per 100,000 population per year, with values for mild, moderate, and severe ARDS of 5.6, 16.3, and 10 per 100,000 population per year, respectively ( P < 0.05 between the three groups). The 28-day mortality was 35.0 %. It amounted to 30.9 % in mild, 27.9 % in moderate, and 49.3 % in severe categories ( P < 0.01 between mild or moderate and severe, P = 0.70 between mild and moderate). In the Cox proportional hazard regression analysis ARDS stage was not significantly associated with patient death at day 28. Conclusions: The present study did not validate the Berlin definition of ARDS. Neither the stratification by severity nor the PaO/FiO at study entry was independently associated with mortality. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: Regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy provides an efficient alternative to heparin as it reduces the likelihood of haemorrhage in critically ill patients with bleeding risk or coagulopathy and increases the haemofilter survival time. Liver failure is a classic contraindication of regional citrate anticoagulation since it carries the risk of citrate accumulation and its metabolic complications, although it could be attractive for this population of patients with high bleeding risk. We report three cases of continuous haemodialysis with regional citrate anticoagulation performed in patients with severe acute liver failure, without accumulation in two cases and with a suspected beginning of accumulation in the third case. For these patients, close monitoring of the total-to-ionized calcium ratio, pH and anion gap is particularly essential to control the safety of citrate infusion. Increasing effluent flow rate eliminates more calcium-bound citrate and therefore limits citrate accumulation and its consequences. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Objective: To analyze the factors influencing the choice of the specialty “anesthesiology and intensive care” by medical students at the end of the second cycle of the French medical curriculum. This study had three aims: to measure the attraction of students for this specialty, to assess the perception of this specialty at this stage of the medical studies, and to study the influence of the teaching of “anesthesiology and intensive care” during this second cycle on student perceptions of the specialty. Study design: Descriptive study. Material and methods: We conducted an anonymous survey among 407 medical students who were at the end of their sixth year of their medical studies, and who were enrolled in one of the four schools of medicine in Lyon, France, for the university year 2007–2008. Results: Three hundred and twenty-eight surveys were analyzed. The specialty “anesthesiology and intensive care” was ranked third overall in terms of preferred specialties. Intensive care was rated the most attractive component, and respondents in particular noted its multisystem perspective and perceived utility. Anesthesiology was in general seen as highly technical and potentially lucrative, but holding increased medicolegal risk. The hospital training courses were highly rated by the students, who believed these to be the best way to learn about this specialty. However, respondents indicated that not enough hospital training courses were available, and only training courses in the intensive care units and the prehospital care department led the students towards this specialty. Accordingly, the nature and practice of anesthesiology were less well-known by students. Conclusion: Numerous medical students want to become intensivists. Anesthesiology is less well-known at this stage of the medical studies. The teaching of the “anesthesiology and intensive care” specialty needs to be optimized. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: Nimesulide is a non-steroidal anti-inflammatory drug available in several European countries. A hepatic toxicity due to nimesulide has been reported but fatal cases remain rare. We report the case of a 49-year-old woman treated by nimesulide during three days, admitted to the intensive care unit for an acute liver failure with encephalopathy. A temporary hepatic support by molecular adsorbent recirculating system (MARS®) was performed and a hepatic transplantation was performed 12 hours after admission, allowing a rapid improvement and a discharge from intensive care unit four days after transplantation. Nimesulide induced hepatic toxicity is unpredictable and the intensity of symptomatology is variable. Clinical symptoms are often progressive, delayed from the onset of treatment. Our case draws attention to the risk of hepatic failure related to treatment with nimesulide, leading to hepatic transplantation or death. The question of risk/benefit ratio must be asked again for this widely used molecule. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Coupled plasma filtration adsorption (CPFA) is a new technology proposed for septic shock, removing both pro- and anti-inflammatory mediators. We report the first use of CPFA in France. The patient was 80-years-old and was admitted to the intensive care unit because of septic shock from urinary source. Besides conventional septic shock treatment, four successive CPFA sessions were daily performed and lasted from 6 to 11 hours. At the end of the sessions, a noteworthy hemodynamic and inflammatory improvement was observed. This case confirms the feasibility and the relative simplicity of CPFA. It also illustrates the recent and few scientific data of the medical literature concerning this technology. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: We report a case of an iatrogenic tracheal rupture following an endotracheal intubation. The 78-year-old patient was admitted to the intensive care unit because of an acute respiratory failure related to a severe nosocomial pneumonia occurring 21 days after an abdominal aorta surgery. His main antecedent was a cigarette smoke-induced chronic obstructive pulmonary disease. Immediately after being intubated, a traumatic tracheobronchial rupture was suspected because of the sudden appearance of cervicothoracic subcutaneous emphysema. A thoracic computed tomography with multiplanar reformations confirmed the diagnosis and the evolution was unfortunately rapidly unfavourable. Risk factors, clinical and radiological aspects, and management of this rare but serious complication of endotracheal intubation will be discussed. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: In a context of asthma, lactic acidosis may occur during beta2-agonist therapy. Several cases have been reported during its administration by intravenous and/or inhaled route. This side-effect seems rather unknown and the mechanism for compensation of metabolic acidosis by hyperventilation may worsen dyspnoea and mislead clinicians. Other causes of lactic acidosis such as a major hypoxemia, a cardiovascular collapse or sepsis may also be experienced in this context and must be ruled out before attributing the lactic acidosis to beta2-agonist treatment. We report the case of a 50-year-old man hospitalized for an acute major asthma, who received a salbutamol continuous infusion associated with inhaled terbutaline. A serum lactate level of 13 mmol/l was noted eight hours after the introduction of the bronchodilator treatment. After reducing doses of beta2-agonists, the evolution was favourable, regarding both respiratory and metabolic aspects, with a rapid decrease of the serum lactate level, which finally returned to normal level after 32 hours of hospitalization. [Copyright &y& Elsevier]

C. difficile est responsable de 15 à 25 % des diarrhées post-antibiotiques et de plus de 95 % des cas de colites pseudo-membraneuses (CPM). L'infection à C. difficile (ICD) peut varier de la forme de portage asymptomatique à une CPM pouvant se compliquer de perforation colique ou de mégacôlon toxique. À l'admission à l'hôpital, le taux de colonisation asymptomatique est estimé entre 1,4 % et 21 %. L'objectif de cette étude était d'évaluer les facteurs associés à une colonisation asymptomatique à l'admission dans un centre hospitalo-universitaire (CHU). Une étude de cohorte prospective a été menée dans les services suivants d'un CHU : réanimation (n = 3), gériatrie (n = 3) et néphrologie (n = 1). Des échantillons de selles ont été prélevés dans les 48 heures suivant l'admission dans ces services. Un test immunochromatographique combiné (Alere®) et une culture anaérobie ont été réalisés systématiquement. Les facteurs associés à la colonisation par C. difficile à l'admission ont été identifiés par une régression logistique multivariée. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel SPSS® 19. Au total, 539 patients ont été inclus entre mars 2017 et mars 2018. La moyenne d'âge était de 71,6 ans (min–max : 18–99) et 53 % (n = 285) étaient des hommes. La plupart des patients inclus (n = 500 [92,8 %]) souffraient d'au moins une pathologie sous-jacente. La durée moyenne de séjour était de 23,7 jours (min–max : 2–252). Un prélèvement de selles a été réalisé à l'admission chez 61,3/100 patients admis. C. difficile a été isolé chez 20 patients asymptomatiques (pas de diarrhée) (3,7 % ; 12/20 (60 %) avaient une souche toxinogène). L'analyse multivariée a montré que les facteurs indépendamment associés à la colonisation par une souche toxinogène (référence : patients avec une recherche négative du C. difficile) étaient : le sexe masculin [OR : 21,6 (IC95 % :1,4–329,7) ; p = 0,03], l'ostéoporose [OR : 12,4 (IC95 % :1,2–131,5) ; p = 0,04], l'hospitalisation dans les 3 derniers mois [OR : 6,4 (IC95 % :1,4–28,6) ; p = 0,02], la nutrition parentérale dans les 30 derniers jours [OR : 8,9 (IC95 % :1,4–57,9) ; p = 0,02], et la prise dans les 60 derniers jours d'amoxicilline [OR :10,0 (IC95 % :1,7–57,9) ; p = 0,01], de C4G [OR : 13,1 (IC95 % :1,1–158,8) ; p = 0,04] ou de métronidazole [OR : 5,5 (IC95 % :1,4–22,1) ; p = 0,02]. Les porteurs asymptomatiques constituent un réservoir de transmission du germe mais les recommandations actuelles ne préconisent pas de prise en charge spécifique de ces patients. Les résultats de cette étude montrent que des facteurs de risque de portage asymptomatique sont identifiables à l'admission ce qui pourrait orienter vers une politique de dépistage ciblé chez ces patients. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est une anomalie acquise de la coagulation relativement fréquente en réanimation, notamment lors du sepsis, et grevée d’une mortalité élevée. Le score ISTH est un score biologique permettant le diagnostic de CIVD. Il se calcule à partir de 4 paramètres biologiques : plaquettes, temps de Quick, fibrinogène et un marqueur de dégradation de la fibrine. Ce dernier est laissé au choix du laboratoire parmi les monomères de fibrine (MF), les produits de dégradation de la fibrine (PDF) ou les D-Dimères. Certaines études ont montré qu’utiliser le dosage des MF permettait d’améliorer la valeur pronostique du score ISTH [1] . Les dosages des MF et des D-Dimères se font sur des automates, alors que celui des PDF utilise une méthode manuelle. Dans un contexte de réorganisation de la biologie médicale de notre hôpital, nous avons cherché à étudier les performances diagnostiques du score ISTH en utilisant les MF et les D-Dimèrescomparativement aux PDF, méthode de référence actuelle. Matériel et méthodes Après accord du CPP, étude prospective observationnelle, incluant les patients présentant un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) dans un service de réanimation durant 4 mois. Un bilan de coagulation était prélevé lors de l’apparition du SIRS avec comme marqueurs de dégradation de la fibrine les MF, les D-Dimères et les PDF. Pour le calcul du score ISTH, les valeurs permettant de déterminer une élévation modérée (2 points) et importante (3 points) étaient pour les D-Dimères 0,5 mg/L et 4 mg/L, pour les MF 5 mg/L et 10 mg/L et pour les PDF 10 mg/L et 20 mg/L. Les scores ISTH ont ensuite été calculés pour chaque prélèvement avec ces 3 marqueurs puis comparés. Un coefficient de corrélation de Spearman et un graphique en nuage de points étaient réalisés entre les scores ISTH calculés avec MF/D-Dimères, MF/PDF et D-Dimères/PDF ( Fig. 1 ). Résultats Ont été inclus 25 patients. Les coefficients de corrélations des scores ISTH selon le marqueur de dégradation de la fibrine utilisé sont représentés dans le Tableau 1 . Discussion Le degré de corrélation entre les scores ISTH calculés avec les 3 marqueurs est bon. Le calcul du score ISTH avec les FM et D-Dimères comme marqueurs de dégradation de la fibrine, semble au moins aussi performant que le dosage des PDF. L’utilisation de marqueurs automatisés (FM et D-Dimères) permettrait un calcul et un rendu systématique par le laboratoire, en comparaison à la technique manuelle utilisant les PDF. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La transplantation hépatique (TH) est un traitement efficace de certaines hépatopathies chroniques ou aiguës. Les infections postopératoires surviennent généralement dans les trois premiers mois suivant la TH, et sont grevées d’une morbi-mortalité importante [1] . Nous souhaitions évaluer la fréquence, les facteurs de risque et l’impact pronostique des infections du site opératoire (ISO) dans notre centre. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique entre 2004 et 2010 incluant de manière consécutive toutes les TH adultes. Nous avons recueilli les paramètres préopératoires, per- et postopératoires, colligé les complications infectieuses survenues dans les 3 mois suivant la TH, et réalisé un suivi à un an concernant les durées de séjour et la mortalité. Résultats Entre 2004 et 2010, 295 patients, d’âge médian de 54 ans [interquartiles 46–60] et majoritairement des hommes (sex-ratio M/F 1,91), ont été transplantés. L’étiologie de la cirrhose était essentiellement éthylique (45 %), hépatite C (11 %), 31 % avaient un carcinome hépatocellulaire. Les greffons étaient des foies de bipartition dans 19 % des cas, l’âge médian des donneurs était de 44 ans [IQ 28–57]. Une ISO est survenue chez 16 % des patients. Elles sont majoritairement des péritonites (57 % des ISO), surviennent principalement pendant les 3 premières semaines, et sont associées aux infections d’autres sites (pneumopathies et bactériémies). Les facteurs de risque indépendants de survenue d’ISO sont indiqués dans le Tableau 1 . Les patients présentant une ISO n’ont pas présenté de surmortalité (Log Rank p = 0,180) ( Fig. 1 ) mais ont une durée de séjour médiane en réanimation plus longue (14,5 j [5–26] contre 5 j [3–10] [Mann-Whitney p < 0,001]). Discussion Concernant l’impact pronostique des ISO, les résultats de cette série sont concordants avec la littérature internationale, où l’on retrouve un allongement de la durée de séjour, mais un impact sur la survie plus difficile à mettre en évidence [2,3] . Le risque septique semble majoré lorsque le crossmatch est positif, mais cet évènement est rare et non décrit dans la littérature. Nous confirmons également une majoration du risque d’ISO peu décrite pour les greffons de bipartition. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La prévention des erreurs médicamenteuses liées à leur administration fait l’objet de recommandations de l’HAS [1] . En réanimation, les médicaments à marge thérapeutique étroite sont fréquemment administrés au pousse-seringue électrique (PSE) pour la sécurité d’utilisation. Nous avons évalué le respect des bonnes pratiques d’utilisation des PSE ainsi que la concordance entre la prescription et l’administration médicamenteuse. Matériel et méthodes Un audit clinique a été réalisé par un pharmacien, selon la méthode de l’ANAES [2] , un jour donné, dans 3 services de réanimation d’un CHU. Selon les recommandations de l’HAS [1] et de la SFAR [3] , les points critiques du processus d’administration du médicament ont été analysés : qualité de la prescription (lisibilité, date et signature), étiquetage de la seringue (nom de la molécule, concentration, date et heure de préparation). La prescription et l’étiquetage des seringues étaient considérés comme conformes aux recommandations si tous ces éléments étaient retrouvés. Étaient aussi relevés les débits d’administration < 2 mL/h ainsi que la concordance entre la prescription et l’administration (molécule, concentration et quantité injectée). Les données étaient recueillies à partir du dossier informatisé du patient où les informations des PSE sont tracées ( Fig. 1 ). Résultats L’analyse a inclus 26 patients et a porté sur 90 PSE. Discussion Cet audit retrouve des écarts entre les recommandations HAS/SFAR et la pratique quotidienne ainsi qu’entre la prescription et l’administration. Il est nécessaire de sensibiliser les équipes à la prévention de l’erreur médicamenteuse par le respect des recommandations. Il est aussi nécessaire d’informer sur les risques liés à l’utilisation de petits débits d’administration (septique, instabilité, débit massique incertain). À partir d’un diagnostic de pratique soulignant les écarts avec les référentiels, la mise en place d’actions correctrices est maintenant possible. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le sepsis est l’une des premières causes de morbidité et mortalité en réanimation. Il n’existe à ce jour aucun mécanisme biochimique permettant d’évaluer le risque de développement d’un sepsis. Le phénotypage métabolique est une approche innovante, associant la chimie analytique aux statistiques pour appréhender les modifications biochimiques induites par des phénomènes biomédicaux. Il permet l’identification de variations coordonnées du métabolisme. Il n’existe pas d’étude prédictive humaine non invasive ciblant l’évaluation du risque de développement d’un sepsis chez le patient polytraumatisé. L’objectif de cette étude était donc de tester l’hypothèse selon laquelle le phénotypage métabolique permet de classer les patients polytraumatisés en fonction du développement ultérieur de sepsis. Matériel et méthodes Étude monocentrique, prospective incluant des patients polytraumatisés sévères (injury severity score ≥ 15). Les échantillons plasmatiques sanguins étaient prélevés dans les heures suivant l’admission en réanimation. Un phénotypage métabolique par résonance magnétique nucléaire (RMN) était réalisé avec un spectromètre à 800 MHz équipé d’un passeur automatique d’échantillon. Les spectres RMN étaient analysés par approches statistiques afin de discriminer les patients en fonction du risque ultérieur de sepsis. La taille de l’échantillon de la cohorte de validation était déterminée à partir de l’algorithme « Data-driven Sample Size Determination » [1] . Résultats Vingt-deux patients ont été inclus. Un échantillon a été exclu du fait d’un comportement métabolique aberrant. Une analyse statistique par régression logistique avec filtre orthogonal (analyse OPLS “Orthogonal partial least square”) a permis l’identification d’un phénotype métabolique prédictif discriminant les patients en fonction du développement ultérieur de sepsis (modèle à 1 + 4 composantes ; R2 = 0,855 ; Q2 = 0,384). Une courbe ROC en validation croisée a montré une capacité prédictive (aire sous la courbe = 0,778). Huit signaux métaboliques d’intérêt ont été récupérés de ce phénotype métabolique. Deux cent patients sont nécessaires pour identifier des variations métaboliques statistiquement significatives et donc des biomarqueurs candidats ( Fig. 1 ). Discussion Le phénotypage métabolique par RMN permet l’identification de patients polytraumatisés admis en réanimation présentant un risque élevé de développement d’un sepsis. Une cohorte plus importante est nécessaire pour valider et compléter les résultats de cette étude pilote, avec notamment l’isolement de biomarqueurs candidats, la compréhension des mécanismes biochimiques promoteurs du sepsis et l’identification prédictive précoce des patients à risque. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction En post-opératoire précoce de transplantation hépatique (TH), le risque infectieux est majoré, notamment en raison de l’immunosuppression médicamenteuse. La procalcitonine (PCT) est un biomarqueur utilisé pour le diagnostic précoce d’infection bactérienne. Néanmoins, de nombreuses causes non infectieuses d’élévation de la PCT sont également rapportées : polytraumatisme, brûlure sévère, pathologies inflammatoires, causes médicamenteuses (Ig anti-thymocyte) ainsi que le syndrome de reperfusion (PRS) [1] . L’objectif de cette étude était de mettre en évidence une association entre la survenue d’un PRS lors d’une chirurgie de TH et l’élévation de la PCT à j1 postopératoire. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective évaluant l’ensemble des patients ayant bénéficié d’une TH entre janvier 2004 et décembre 2010. La survenue d’un syndrome de reperfusion, les valeurs de PCT à j1 ainsi que la survenue d’une infection à j1 ou pré-existante à la transplantation ont été recueillies. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le test de Mann-Whitney. Un syndrome de reperfusion était défini par la survenue d’une chute de la pression artérielle moyenne de 30 % ou plus pendant au moins une minute au cours des 5 minutes suivant le déclampage vasculaire [2] , ou par la nécessité d’introduire des amines vasoactives, ou de doubler la dose d’amines. Résultats Deux cent quatorze patients ont été inclus dans l’étude. Cent seize patients (54,2%) ont présenté un syndrome de reperfusion, avec une valeur médiane de PCT de 13 μg/L à j1 ( Tableau 1 , Fig. 1 ). Les valeurs de PCT à j1 étaient statistiquement plus élevées ( p < 0,001) chez les patients ayant présenté un syndrome de reperfusion ( Fig. 1 ). Quatre patients (1,9 %) ont présenté une infection à j1 ou pré-existante à la transplantation. On ne retrouvait pas de différence significative des valeurs de PCT à j1, que les patients soient infectés ou non ( p = 0,49). Discussion La survenue d’un PRS lors d’une TH est associée à une franche élévation des valeurs de PCT à j1, que les patients soient infectés ou non. Ces résultats suggèrent que les lésions d’ischémie-reperfusion survenant lors d’une TH sont responsables d’une élévation de PCT. La physiopathologie de ce phénomène reste mal connue. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La conférence de consensus de 2008 de la SFAR-SRLF sur la sédation insiste sur la nécessité d’une utilisation adaptée des molécules hypnotiques et morphiniques. Nous avons déjà montré qu’il existait un retard d’adaptation des doses des médicaments concernés [1] . L’objectif de cette nouvelle étude était de déterminer l’origine des discordances entre prescription et administration effective des molécules sédatives et analgésiques en réanimation. Matériel et méthodes Durant 2 mois, toutes les discordances entre prescription et administration des molécules sédatives et analgésiques ont été analysées. La prescription des molécules sédatives/analgésiques est protocolisée avec détermination de l’objectif par le médecin et adaptation de la dose administrée par les infirmiers (IDE). L’adaptation du débit des molécules concernées a été considérée comme retardée si elle avait lieu plus de 120 minutes après l’heure de prescription. En premier lieu, des facteurs déterminés a priori comme pouvant potentiellement influencer la survenue de discordances ont été analysés grâce à un test Chi 2 . Il s’agit de l’ancienneté de l’IDE, du nombre de patients à charge de l’IDE, la période (diurne/nocturne) et la nature de la molécule. Par ailleurs et afin de compléter ces facteurs, un entretien semi-directif a été réalisé par un seul opérateur extérieur à l’unité de soins lors des relèves afin d’interroger les IDE concernés sur l’origine des discordances. Résultats Trente et un discordances entre prescription et administration ont été décelées concernant 18 IDE différents. Les IDE ont mis en moyenne 5,2 heures pour adapter les débits lorsqu’il y avait des discordances. Trente et un entretiens ont été réalisés. Parmi les facteurs déterminés a priori, l’ancienneté de l’IDE, le nombre de patients à charge de l’IDE et la période n’influencent pas significativement la survenue de discordances. En revanche, les molécules sédatives sont davantage concernées par des discordances que les molécules analgésiques ( p = 0,0002). Les raisons évoquées par les IDE concernant l’origine des discordances lors des entretiens semi-directifs sont présentées dans le Tableau 1 ci-dessous. Discussion Contre toute attente, les oublis et les raisons organisationnelles ne sont que très peu évoqués par les IDE. En revanche, les entretiens révèlent un défaut de connaissances des IDE. Certains « préfèrent ne pas y toucher » car « ne se sentent pas à l’aise avec ça », ou avancent des connaissances erronées. Il est impératif de rectifier les comportements inadaptés et d’ajuster les connaissances des IDE par la formation sur cette thématique afin d’optimiser la prise en charge sédative du patient. Le bénéfice d’une meilleure utilisation des molécules sédatives étant déjà largement démontré [2] . [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Très peu de données sont disponibles sur les événements peropératoires des greffes de tissus composites (GTC) à savoir greffes de tissus histologiquement hétérogènes. Le syndrome post-reperfusion (SPR) ainsi que l’existence d’une coagulopathie ont été décrits pour d’autres types de transplantations. Nous avons conduit cette étude rétrospective afin d’évaluer la survenue d’un SPR et d’une coagulopathie en peropératoire de transplantation de tissus composites. Matériel et méthodes Les données démographiques, hémodynamiques et biologiques peropératoires des patients greffés de deux membres supérieurs au sein de notre institution ont été recueillies. Les différentes mesures thérapeutiques mises en œuvre ont été analysées. Le SPR était défini par une baisse de la pression artérielle moyenne (PAM) > 30 % dans les 5 minutes suivant le déclampage vasculaire [1] . La coagulopathie était définie par le ratio des temps de Quick patient/témoin > 1,2 [2] . Résultats Entre 2000 et 2012, 6 patients ont été greffés. Un SPR a été identifié à 5 reprises. La totalité des patients a bénéficié d’amines vaso-actives en peropératoire. Une coagulopathie est survenue dans 100 % des cas pour lesquels les données biologiques sont disponibles ( n = 5/6). Les nadirs moyens des plaquettes, TP et fibrinogène étaient respectivement de 82 000/mm 3 , 39 % et 0,98 g/L. Tous les patients ont été massivement transfusés en produits sanguins labiles durant la période opératoire. L’utilisation de fibrinogène s’est révélée nécessaire pour deux patients ( Tableau 1 et Fig. 1 ). Discussion Le CHU de Lyon fut pionnier des GTC avec la première mondiale réalisée en 1998. En 2010, notre centre cumulait 15 % de la cohorte mondiale dans ce domaine [3] . Notre expérience montre l’existence quasi-systématique d’un SPR et d’une coagulopathie peropératoire. L’anticipation est une des clés du succès de telles chirurgies dont la durée peut excéder 20 heures. Ces évènements justifient par conséquent d’un monitorage hémodynamique continu ainsi qu’une surveillance régulière de l’hémostase. Les méthodes délocalisées de thomboélastométrie trouveront possiblement une application future dans ce domaine en guidant au mieux la stratégie transfusionnelle. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les hémorragies postopératoires représentent l’une des principales complications de l’acte chirurgical. Sur le plan biologique, la consommation des facteurs de la coagulation, aggravée par le remplissage vasculaire, entraîne une coagulopathie (de dilution et de consommation). L’intérêt de la thromboélastométrie rotative (ROTEM) a été démontré dans la gestion précoce de certaines hémorragies, notamment en chirurgie cardiaque [1] , hépatique [2] , chez les polytraumatisés [3] et en période du post-partum. L’objectif de notre travail était d’étudier la corrélation entre les tests de la coagulation standard et le ROTEM dans le cadre des hémorragies postopératoires de chirurgie générale (hors chirurgie cardiaque et neurochirurgie). Matériel et méthodes Après accord du Comité d’éthique, nous avons réalisé une étude observationnelle prospective bicentrique. Les critères d’inclusions étaient la survenue d’une hémorragie grave en période post opératoire (dans les 8 jours), définie par une transfusion ≥ 3 culots globulaires en 48 heures, ou une reprise chirurgicale. Après inclusion, une mesure des TCA, TP, TQ, INR, taux de fibrinogène ainsi que des taux de plaquettes (Plq) et d’hémoglobine (Hb) était effectuée. Les mesures réalisées de manière concomitantes par le ROTEM comportaient l’EXTEM, l’APTEM, le FIBTEM. Pour chacun de ces tests, les paramètres recueillis étaient le Clotting Time (CT), le Clot Formation Time (CFT), l’angle alpha (α), le Maximum Clot Firmness (MCF), les amplitudes à 5, 10 et 15 minutes (A5, A10, A15), ainsi que le Lysis Index (LI) à 30 minutes. La corrélation était évaluée par un test de rang de Spearman, puis la réalisation de courbes ROC permettait de définir les meilleures valeurs pour les seuils transfusionnels. Résultats Trente et un patients ont été inclus, pour la moitié en postopératoire d’une chirurgie viscérale. Les tests standards de la coagulation (TP, TQ, INR, TCA, fibrinogène) et le taux de Plq étaient bien corrélés de manière significative aux paramètres du ROTEM. Une corrélation forte était retrouvée entre les taux de fibrinogène et les paramètres du FIBTEM ( p < 0,003), le meilleur paramètre étant l’amplitude du caillot à 10 minutes sur le FIBTEM ( r = 0,899). En revanche, le taux d’Hb n’était pas corrélé aux données du ROTEM. Après réalisation de courbes ROC, les valeurs du ROTEM correspondant aux seuils transfusionnels sont présentées dans le Tableau 1 . Discussion Le ROTEM est bien corrélé aux paramètres de l’hémostase dans une population de patients pris en charge pour une hémorragie postopératoire. Il existe notamment une corrélation forte entre les paramètres du FIBTEM et le taux de fibrinogène. L’utilisation du ROTEM apparaît donc intéressante dans la gestion précoce de ces hémorragies postopératoires. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’utilisation de sédation-analgésie entraîne un allongement de la durée de ventilation mécanique et peut également potentiellement impacter la durée de séjour des patients en réanimation [1] . L’objectif de cette étude était de comparer la durée de séjour des patients ayant une adéquation parfaite entre prescription et administration de la sédation-analgésie avec celle des patients présentant des retards d’adaptation des doses de sédation-analgésie. Matériel et méthodes Durant 4 mois, tous les patients intubés/ventilés recevant une sédation-analgésie continue dans un service de réanimation ont été inclus. La prescription des molécules sédatives/analgésiques est faite selon des protocoles avec détermination de l’objectif par le médecin et adaptation de la dose administrée par les infirmiers. Le service concerné est informatisé avec un transfert des données des pousse-seringues électriques vers le dossier informatisé du patient. Le débit d’administration de ces molécules doit être adapté pour obtenir l’objectif de score de Ramsay et du score Behavioral Pain Scale prescrit. L’adaptation du débit des molécules concernées était considérée comme retardée si elle avait lieu plus de 120 minutes après le moment prescrit. Lors de délais d’adaptation de débit supérieur à 12 heures, une anomalie était comptée par tranche de 12 heures non adaptées. Le score IGS II, la durée de ventilation et la durée de séjour étaient recueillies pour chaque séjour. Après vérification de la distribution par un test de Kolmogorov–Smirnov, un test de Mann–Whitney et une régression logistique ont été réalisés. Les résultats sont exprimés en médianes (espaces interquartiles). Résultats L’étude a inclus 65 séjours dont 36 ayant eu un ou plusieurs retards d’adaptation des posologies, alors que 29 n’ont pas présenté de retard. En cas de retard d’adaptation, la durée médiane du retard était de 12h30 min (6h–22 h) ( Tableau 1 ). La régression logistique n’a pas permis de mettre en évidence de relation entre retard d’adaptation de posologie et durée de ventilation et durée de séjour ( p = 0,052). Discussion Ces retards d’adaptation sont associés à un allongement de la durée de ventilation et de séjour en réanimation. Il s’agit d’une problématique majeure en lien direct avec la morbidité, compte tenu du risque accru d’infections respiratoires lors d’une durée de ventilation prolongée. Les inclusions doivent être poursuivies afin d’augmenter la puissance de notre étude. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction En 2013, 150 organes ont été prélevés sur Lyon dont seulement 5 blocs bipulmonaires. Devant ce faible recrutement, il nous a semblé important, dans notre population de donneurs en mort encéphalique (ME), de vérifier la bonne adhésion aux recommandations pour la prise en charge du donneur pulmonaire potentiel [1] , et d’identifier les causes de non-proposition ou de non-sélection des greffons pulmonaires par les équipes de greffe. Matériel et méthodes Parmi les patients en ME de 18 à 70 ans recensés à Lyon en 2013, nous avons analysé ceux éligibles pour un don de greffon pulmonaire. L’éligibilité des donneurs était déterminée de manière rétrospective de 3 manières différentes : – selon les critères d’attribution élargis de l’ABM ; – selon les critères idéaux de l’ABM; – selon les critères de sélection définis en 2003 par Turlock et al. [2] . Les paramètres ventilatoires étaient colligés chez les patients en ME quelques heures avant la réalisation de l’épreuve d’apnée (EA), la PaO2 à FiO 2 = 1 était réalisée au début de l’EA. Les critères de non-proposition et de non sélection ont été recueillis à partir du dossier donneur CRISTAL de l’ABM. Résultats Sur les 87 adultes recensés, 38 ont été donneurs d’organes, 24 d’entre-eux présentaient les critères élargis de l’ABM d’éligibilité au don pulmonaire. Néanmoins, seulement 3 patients présentaient les critères idéaux de Turlock et aucun n’avait les critères idéaux de l’ABM. Tous les donneurs proposés ont présenté une durée de ventilation mécanique (VM) inférieure ou égale à 3 jours. Les causes de non-proposition ou de refus par les équipes de greffe sont détaillées dans le Tableau 1 . Six donneurs ont été acceptés par les équipes de greffe et finalement 5 ont été prélevés. Les patients étaient ventilés avec un volume courant moyen de 7,74 ± 1,21 mL/kg de poids théorique, avec une pression expiratoire positive moyenne (PEP) à 6 ± 1.8 cmH 2 O. Les manœuvres de recrutement préconisées et les modalités de réalisation de l’épreuve d’hypercapnie étaient rarement rapportées. Discussion Les donneurs potentiels présentant des critères élargis de l’ABM devraient être plus largement proposés d’autant plus que des possibilités d’optimisation sont en cours de développement (systèmes de réhabilitation). L’inhalation et l’hématose altérée sont souvent avancées comme causes de non proposition. L’optimisation de l’oxygénation avec une PEP entre 8 et 10 cm H2O devrait donc être plus systématique. Le seuil de PaO 2 /FiO 2 < 300 mmHg utilisé par certaines équipes est certes une limite importante mais ne devrait probablement pas être l’unique critère d’exclusion [3] . Dans notre expérience, l’absence ou manque d’information pulmonaire complémentaire (fibroscopie, analyse microbiologique) participe également à la « non-sélection » d’un donneur par l’équipe de greffe. Enfin, l’accès aux images tomodensitomètriques pour les équipes de greffe reprèsentera un progrès majeur notamment en cas de contusions pulmonaires. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’écologie bactérienne dans un service de réanimation a un impact majeur en termes de morbi-mortalité, a fortiori dans un centre de traitement des brûlés où la durée de séjour des patients est augmentée par rapport à une réanimation polyvalente. Matériel et méthodes Une étude rétrospective a été réalisée dans le service de réanimation du centre de traitement des brûlés pendant 4 ans, entre 2008 et 2011. Les germes, les infections et la susceptibilité aux antibiotiques ont été colligés. Une infection à un même germe à 15 jours d’intervalle était considérée comme une nouvelle infection. Les résultats sont exprimés en médiane [1 er quartile ; 3 e quartile]. Résultats Deux mille cent soixante-quinze prélèvements chez 227 patients ont été réalisés de 2008 à 2011, dont 751 prélèvements positifs. Le sex-ratio (homme/femme) était de 2,2. L’âge des patients était de 44 [27 ; 61] ans. La surface corporelle brûlée (SB) était de 26 [17 ; 40] %. La durée médiane de séjour était de 41 [26 ; 43] jours. Le détail des prélèvements et leur positivité sont résumés dans le Tableau 1 . Ces 751 prélèvements positifs ont permis de diagnostiqués 558 infections. Il y avait une majorité d’infections pulmonaires ( n = 296, 53 %). Les autres infections comprenaient : 28 % ( n = 157) d’infections urinaires et 19 % ( n = 105) de septicémies. Le ratio d’infection par patient prélevé était de 2,46. Le délai moyen de survenue de la première infection au cours de l’hospitalisation était de 16 ± 10 jours. Les principaux germes identifiés étaient : Escherichia coli ( n = 71, 13 %), Candida spp. ( n = 62, 11 %), Staphyloccocus aureus ( n = 42, 8 %), Pseudomonas aeruginosa ( n = 30, 5 %), Haemophilus influenzae ( n = 30, 5 %). Seuls 2 prélèvements ont été positifs à Acinetobacter baumani . Klebsiella pneumoniae n’a été identifié que pour 16 (3 %) des prélèvements. Concernant les Staphylococcus aureus nous n’avons identifié qu’un seul cas de résistance à la Méticilline dans un LBA, et aucune résistance à la vancomycine, teicoplanine et linézolide. Seuls 6 (0,2 %) Pseudomonas aeruginosa résistants à l’imipenem ont été isolés. Discussion Les 2 Acinetobacter baumani identifiés dans cette étude sont des cas importés, présents dès l’admission chez des patients qui avaient reçu préalablement une antibiothérapie probabiliste à large spectre. L’écologie de notre service diffère de l’a priori négatif répandu au sujet des brûlés, ainsi que de l’écologie rencontrée dans d’autres centres de traitement des brûlés [1,2] . La singularité de notre écologie est probablement liée en partie à notre gestion des antibiotiques (pas d’antibioprophylaxie, pas de traitement antibiotique des portages cutanés). Une gestion raisonnée et ciblée de l’antibiothérapie peut permettre de diminuer le nombre de germes résistants et ce de façon stable dans le temps. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La morbidité précoce de la transplantation rein pancréas est principalement liée au risque hémorragique et thrombotique du greffon pancréatique. Un taux de reprise chirurgicale de 44,3 % a précédemment été retrouvé à partir de données françaises [1] . Le thromboélastogramme (ROTEM ® ) pourrait permettre d’identifier des troubles de l’hémostase en période péri-opératoire et guider les thérapeutiques. L’objectif de cette étude était d’évaluer la capacité du ROTEM ® à détecter les troubles de coagulation en péri-opératoire de transplantation rein-pancréas, en comparant les profils du ROTEM ® des transplantés rénaux (TR) et des transplantés rein-pancréas (TRP). Patients et méthodes Étude prospective, monocentrique, de soins courants. Accord du CPP. Statistiques par analyse de variances pour mesures répétées et analyse post-hoc par tests de Bonferonni . Population : 85 patients inclus, 22 TRP et 63 TR entre février 2013 et février 2014. Un ROTEM® et un bilan de coagulation étaient effectués à l’accueil du receveur (T0), à 45 min après déclampage vasculaire de greffon (rénal ou pancréatique selon le groupe) (T1), à l’arrivée en réanimation ou en service de néphrologie (T2), puis au 2 e et 3 e jour post-opératoire (T3 et T4). Résultats L’âge médian était de 40 ± 8 ans pour les TRP et de 49 ± 13 ans pour les TR. L’évolution du CFT (clot formation time en secondes) de l’EXTEM au cours du temps était statistiquement différente entre les 2 groupes à T2, T3, T4. Le MCF-A10 (maximum clot firmness en millimètres à 10 minutes) du FIBTEM était significativement différent entre les groupes à T1 et T2 ( Fig. 1 ). Discussion Le monitorage de l’hémostase en périopératoire par le ROTEM ® pourrait permettre d’identifier des troubles chez les TRP. Parmi les différents paramètres, le CFT de l’EXTEM et l’A10 du FiBTEM semblent modifiés en post-opératoire précoce. D’autres études sont souhaitables pour clarifier l’impact thérapeutique du ROTEM ® en transplantation rein pancréas. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction En 2008, suite à une épidémie de Klebsiella pneumoniae (KP) résistante aux C3G (KP C3G-R), nous avons mis en place dans le service une formation à l’hygiène des mains ainsi qu’une politique de « zéro bijou ». Dans les mois qui ont suivi, un audit clinique avait été réalisé. Depuis, 30 % de l’équipe paramédicale a été renouvelé et chaque nouveau membre formé à l’hygiène des mains. L’objectif de cette seconde étude était de vérifier si les résultats du travail sur l’hygiène des mains réalisé en 2008 étaient toujours observés plusieurs années plus tard et si cela était associé à une modification du taux d’infections nosocomiales au fil des années. Matériel et méthodes Un audit clinique de procédure par observation a été réalisé en 2008 puis en 2012. Selon les recommandations de la Société Française d’Hygiène Hospitalière et de l’OMS [1,2] , les éléments suivants étaient notés à l’aide d’une grille d’observation : état des mains (port de bijou, verni ou faux ongles) et hygiène des mains en sortie de chambre : réalisation d’une hygiène des mains, adaptation de celle-ci au geste que le personnel venait de réaliser dans la chambre et qualité (dose de produit, durée, gestuelle). Un questionnaire d’évaluation des connaissances complétait cet audit. Le taux d’infection nosocomiale (pneumopathie, bactériémie, infection urinaire) à S. aureus méti-R (SAMR), E. Coli C3G-R, P. aeruginosa C3G-R, KP C3G-R était relevé. Les résultats sont exprimés en taux d’attaque pour 100 patients hospitalisés plus de 48 h. Un test du Chi 2 a été utilisé. Résultats Le nombre de personnes auditées (37 vs 31) et d’observations de l’hygiène des mains (166 vs 130) n’étaient pas différentes sur les 2 périodes. Les connaissances sur l’hygiène des mains étaient identiques en 2008 et en 2012, sauf celles concernant les infections à Clostridium difficile (bonnes réponses 57 % vs 27 %, p = 0,02). Seul le taux d’attaque des infections nosocomiales à E. Coli C3G-R diminuait significativement (2 vs 0,4, p = 0,01). ( Tableau 1 , Fig. 1 ). Discussion En 2012, l’état des mains est toujours conforme aux recommandations. L’hygiène des mains est réalisée de façon plus pertinente et avec une bonne qualité globale. Cependant, les connaissances concernant le type d’hygiène des mains lors d’infections à Clostridium difficile sont à améliorer. Dans cette étude, le respect des bonnes pratiques concernant l’hygiène des mains est associé à une baisse significative des infections nosocomiales à E. coli C3G-R et à une tendance à la baisse pour les autres germes. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Parmi les étiologies microbiologiques des péritonites graves, les levures sont fréquemment rencontrées. Bien que l’éradication du foyer infectieux soit une urgence, la détection difficile et retardée de ce type de micro-organisme peut différer l’instauration d’un traitement antifongique. Des scores prédictifs de la nature fongique de la péritonite ont été développés afin de permettre l’instauration d’un traitement précoce. C’est le cas du Candida score retenant comme critères de candidose invasive : un contexte chirurgical, une nutrition parentérale, une colonisation multifocale à Candida et un sepsis sévère [1] . Le score de Dupont, développé spécifiquement pour la localisation péritonéale, retient comme critères : un état de choc, l’origine sus-mésocolique de l’infection, le sexe féminin et une antibiothérapie en cours depuis plus de 48 h [2] . L’objectif de ce travail était de comparer la pertinence du Candida score et du score de Dupont dans la prédiction de prélèvements péritonéaux positifs à levures. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective de l’ensemble des patients admis en réanimation pour un tableau de péritonite grave entre 2010 et 2012. Les données démographiques et microbiologiques ont été recueillies. Les scores prédictifs de présence de levures intrapéritonéales (Candida score et score de Dupont) ont été calculés a posteriori et comparées à la réalité fongique dans cette population. Résultats Cent vingt-cinq dossiers de péritonites ont été analysés. Parmi eux, 27 avaient des prélèvements intrapéritonéaux positifs à levures, soit une incidence de 21,6 %. Candida albicans était la principale espèce retrouvée (59 %). Un traitement antifongique était instauré chez 62,4 % des 125 patients, avec une utilisation majoritaire de caspofungine (58 %). Parmi les traitements instaurés, plus de 88 % étaient débutés de façon précoce, sans documentation mycologique. D’après notre analyse, 77 % d’entre eux sont à considérer comme des traitements par excès, les prélèvements péritonéaux ne retrouvant au final aucune levure. Concernant les scores prédictifs, le Candida Score permettait une prédiction statistiquement significative de la présence de levure en intrapéritonéal ( p = 0,007). Pour une valeur seuil > 3, sa sensibilité était de 81,5 % et sa spécificité de 51 % (AUC = 0,716, IC95 % : 0,628–0,793). À l’inverse, la valeur du score de Dupont ne permettait pas une prédiction efficace de prélèvements positifs ( p = 0,06). Pour un score > 2, la sensibilité de ce test n’était que de 52 % et sa spécificité de 73,5 % (AUC = 0,665, IC95 % : 0,575–0,747). Les courbes ROC de ces scores sont représentées sur la Figure 1 . Discussion Dans notre population, le Candida score permet une prédiction modérément pertinente de la positivité des prélèvements péritonéaux à levures, à la différence du score de Dupont. L’utilisation du Candida score doit toutefois être encouragée afin de guider l’instauration d’un traitement antifongique précoce. Cette stratégie permettrait de réduire les traitements par excès des levures dans ce type de pathologie. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La coagulopathie engendre une morbi-mortalité importante chez le polytraumatisé [1] . La détection précoce des troubles de l’hémostase est indispensable pour guider rapidement les traitements spécifiques. La thromboelastométrie (ROTEM ® ) est un test sur sang total qui évalue les propriétés viscoélastiques du sang. Les résultats sont plus rapides que les techniques standard d’évaluation de la coagulation. Son utilisation a été validée dans ce contexte en comparaison avec le bilan de coagulation classique, pour des seuils à 10 et 15 minutes [2] . La validation de seuils décisionnels de traitement à 5 minutes du ROTEM ® permettrait une évaluation encore plus précoce de la coagulopathie. L’objectif de cette étude était d’étudier la performance de l’amplitude de l’EXTEM à 5 minutes pour détecter un INR > 1,5 et celle du FIBTEM à 5 minutes pour détecter un taux de fibrinogène ≤ 1,5 g/L. Matériel et méthodes Étude rétrospective, observationnelle, monocentrique incluant les patients polytraumatisés admis au déchocage entre novembre 2010 et décembre 2013 avec recueil des données démographiques et de l’ISS (Injury Severity Score). Les amplitudes à 5 (A5), 10 (A1O) et 15 (A15) minutes du ROTEM ® (EXTEM, FIBTEM) ont été comparées au bilan de coagulation standard réalisé simultanément (INR et fibrinogène) chez les traumatisés graves admis au déchocage. La performance diagnostique de l’A5, l’A10 et l’A15 de l’EXTEM pour la détection d’un INR > 1,5 ainsi que celle de l’A5, l’A10 et l’A15 du FIBTEM pour la détection d’un fibrinogène ≤ 1,5 g/L ont été comparées par réalisation de courbes ROC et détermination des aires sous la courbe (AUC). Les AUC ont été comparées par le test de Hanley et Mc Neil et exprimées avec leurs intervalles de confiance a 95 %. Données démographiques exprimées en moyenne ± déviation standard. Résultats Nous avons inclus 357 patients représentant 420 analyses ROTEM ® , dont 73 % d’hommes. L’âge moyen était de 41 ± 18 ans et l’ISS moyen était de 34 ± 18. L’AUC de l’EXTEM était de 0,783 [0,736–0,829] pour l’A5, 0,778 [0,732–0,825] pour l’A10 et 0,778 [0,731–0,824] pour l’A15. L’AUC du FIBTEM était à 0,914 [0,882–0,947] pour l’A5, 0,908 [0,875–0,942] pour l’A10 et 0,910 [0,877–0,943] pour l’A15 ( Fig. 1 ). Discussion Les amplitudes à 5 minutes de l’EXTEM et du FIBTEM pour détecter respectivement un INR > 1,5 et un fibrinogène ≤ 1,5 g/L semblent aussi performantes qu’à 10 et 15 minutes. Les seuils du ROTEM ® à 5 minutes semblent donc utilisables pour décider de la nécessité ou non d’une transfusion précoce. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Chez le polytraumatisé sévère, le fibrinogène est le premier facteur de coagulation à être altéré tant d’un point de vue quantitatif que qualitatif [1] . Cette baisse du taux de fibrinogène est un facteur de risque de transfusion massive. Les causes de cette baisse sont multiples : importance de la perte sanguine, dilution par remplissage vasculaire, consommation lors de l’activation de la coagulation liée au traumatisme tissulaire et à l’exposition du facteur tissulaire. L’apport de fibrinogène est devenu un facteur clé de la correction de la coagulopathie du polytraumatisé, et doit être le plus précoce possible [1] . L’ISS (injury severity score) est un score validé de sévérité des polytraumatisés [2] . C’est une valeur accessible cliniquement dès la réalisation du bilan lésionnel en salle de déchocage. Un calcul précoce de l’ISS pourrait permettre d’aider à une décision de transfusion de fibrinogène en salle de déchocage chez ces patients [1] . L’objectif de cette étude était d’étudier la performance de l’ISS à l’admission pour prédire une fibrinogénèmie ≤ 1,5 g/L. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective observationnelle monocentrique qui inclus tous les patients admis au déchocage dans un contexte de polytraumatisme entre novembre 2010 et décembre 2013, avec recueil des données démographiques et de l’ISS. Le dosage de la fibrinogènémie a été recueilli sur le bilan d’entrée du patient, réalisé à l’arrivée en salle de déchocage. Nous avons étudié la performance diagnostique de l’ISS pour détecter une hypofibrinogènémie ≤ 1,5 g/L par une courbe ROC. Les données démographiques ont été exprimées en moyenne ± déviation standard. Résultats Nous avons inclus 357 patients, dont 73 % d’hommes. L’âge moyen était de 41 ± 18 ans et l’ISS moyen était de 34 ± 18. Une hypofibrinogènémie a été retrouvée chez 31,5 % des patients à l’admission au déchocage. L’aire sous la courbe ROC de l’ISS pour prédire l’hypofibrinogènémie est à 0,774 [IC 95 % 0,720–0,826]. Selon la méthode de Youden, une valeur seuil d’ISS à 35 permet de prédire une fibrinogènémie inférieure à 1,5 g/L avec une sensibilité de 69,8 % et une spécificité de 75,7 % ( Fig. 1 ). Discussion Notre étude confirme l’intérêt de l’ISS pour le diagnostic précoce de l’hypofibrinogènémie chez les polytraumatisés au déchocage. Cependant, compte tenu de son manque de sensibilité, il semble peu prudent de préconiser l’utilisation seule de l’ISS pour décider de l’administration de fibrinogène en salle de déchocage. [ABSTRACT FROM AUTHOR]