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Fragestellung: Die perioperative Infektionsprophylaxe bei der operativen Behandlung von proximalen Femurfrakturen (PFF) mit einem Cefalosporin ist Standard. Geriatrische Patienten (Pat.) aber tragen das Risiko, an chronischen Infektionen zu leiden, deren Bakterien zum Zeitpunkt der frühen Operation[zum vollständigen Text gelangen Sie über die oben angegebene URL], Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2016)

Zielsetzung: Behandlungspfade stehen für Initiativen zur Verbesserung der medizinischen Versorgung. Ziel dieser Studie ist die Überprüfung der Effektivität von Implementierungsstrategien durch barrierenorientiertes Vorgehen im Rahmen der Umsetzung eines klinischen Pfades zur Versorgung der proximalen Femurfraktur. Methodik: Während schrittweiser Pfadimplementierung mittels kombinierter Strategien (passive Disseminierung, academic detailing, Audit und Feedback, learning by doing) und modularer Einbindung ins KIS, wurden in einer prospektiven Beobachtungsstudie Parameter der Versorgungs- und Prozessqualität zur Evaluation unmittelbarer Effekte sowie ihrer Nachhaltigkeit erhoben. Diese wurden innerhalb 4 jeweils konsekutiv erfasster Patientenkohorten verglichen: Koh. 1 – Ist-Analyse vor Pfadeinführung, Koh. 2 – nach Pfadeinführung (handschriftliche Dokumentation), Koh. 3 – nach Pfadeinführung (elektronische Dokumentation) und Koh. 4 Follow-up – 1 Jahr nach Implementierung zur Erhebung der Nachhaltigkeit. Zusätzlich wurden auf einzelnen Implementierungsstufen Befragungen zu Einstellung, Kenntnis und Zufriedenheit der Mitarbeiter gegenüber Pfaden durchgeführt, um mögliche Barrieren zu identifizieren. Ergebnisse: Es lässt sich eine eindeutige Verbesserung der Versorgungsqualität durch Verkürzung der präoperativen Liegezeit erkennen. Hier konnte nach Einführung des Behandlungspfades (Koh. 2) eine Verschiebung osteosynthetisch versorgter ASA 1 und 2 Patienten innerhalb der 24 Std. Grenze von 53,3% auf 94,4% erreicht und damit den Forderungen der BQS Rechnung getragen werden. Auch eine endoprothetische Versorgung konnte in Koh. 2 in 95,5% der Fälle innerhalb 24 Std. durchgeführt werden (vorher 21,9%). Mit Einführung der computerbasierten Pfadsteuerung verlagerten sich diese Zahlen wieder zu Lasten der frühzeitigen Versorgung (Osteosynthese bei ASA 1 und 2 Patienten innerhalb 24 Std. in 81,3%). Eine weitere Verbesserung der Versorgungsqualität ergab sich durch frühzeitige Gabe einer ersten medikamentösen Thromboembolieprophylaxe nach Aufnahme. Durch die Verlagerung dieser Maßnahme auf den Notfallbereich bekamen Patienten nach Einführung des klinischen Pfades bereits nach 2:38 Std. einen Heparinbolus appliziert, während Patienten der Koh. 1 diesen erst 6 Std. nach Aufnahme erhielten. Nach Einführung der elektronischen Pfadsteuerung konnte dieser Zeitraum weiter verkürzt werden (1:30 Std.). Die Nutzungsquote der handschriftlichen Pfaddokumentation (Koh. 2) liegt bei 100%, die der elektronischen Pfaddokumentation (Koh. 3) bei 86,52%. Bezüglich der Nachhaltigkeit der Implementierung (Koh. 4) zeigt sich eine Verringerung der binnen 24 Std. osteosynthetisch versorgten ASA 1 und 2 Patienten um 20% sowie eine Zunahme der Versorgung nach über 48 Std. auf 13%. Die Nutzungsquote der elektronischen Pfaddokumentation liegt über einen Zeitraum von 10 Monaten bei 59,7%. Die Anordnung der Medikation wurde in Koh. 3 in 100% angegeben. Es zeigte sich eine Verschlechterung bei Angabe des Dosierschemas. In Koh. 2 lässt sich keine wesentliche Änderung zur Situation vor der Pfadeinführung feststellen. Der Fragebogenrücklauf betrug: Erste Befragung Ärzte: 84,62%, Pflege: 59,38%, zweite Befragung Ärzte: 66,67%, Pflege: 76,29%, dritte Befragung Ärzte: 47,62%. Im Vergleich Pflege und Ärzte (Befragung 1 und 2) fühlen sich Ärzte höher belastet als Pflegepersonal. Ärzte haben mehr Erfahrung mit der Anwendung klinischer Pfade allgemein, während Pflegepersonal häufiger mit dem klinischen Pfad „proximale Femurfraktur“ in Kontakt getreten war. Pflegepersonal und Ärzte kreideten den als zu hoch empfundenen Aufwand im Vergleich zum Nutzen an, während beide Berufsgruppen dies im Verlauf entkräfteten. Bei Beobachtung von Ärzten zu drei Zeitpunkten berichten diese nach Einführung der elektronischen Pfaddokumentation über rückläufigen Dokumentationsaufwand und gestiegene Handlungssicherheit. Auch dass Pfade nur zusätzliche Arbeit machen und man keine Zeit für Pfade habe wird mit elektronischer Dokumentation zunehmend negiert. Pflegepersonal wünschte sich eine elektronische Dokumentationsmöglichkeit. Diskussion: Die Pfadimplementierung mittels „academic detailing“ war erfolgreich, verschlang jedoch hohe personelle Ressourcen. Neben Verbesserungen der Versorgungsqualität fielen auch negative Ergebnisse auf, welche kritisch hinterfragt werden müssen. Die workflowadaptierte Prozesssteuerung im KIS war bei geringerem Aufwand ebenfalls erfolgreich und bietet eine adäquate Alternative. Trotz akzeptabler Nachhaltigkeit kann nur durch wiederkehrende Schulungen ein Effekt aufrechterhalten werden. Für die Abbildung weiterer Pfade entscheidender Schritt wird die Modularisierung zur Bereitstellung möglichst vieler generischer Elemente sein, welche dann für andere Pfade und von anderen Kliniken nutzbar sind., Implementing clinical pathways - barrier orientated interventions using the example of fractures of the proximal femur.

In einer zweiteiligen retrospektiven Analyse wurden 1173 Frakturen des proximalen Femurs, die von 1975 bis 1991 sowie zwischen 1992 und 2000 operativ versorgt wurden, nachuntersucht. Neben relevanten Vorerkrankungen wurde der Einfluss der primaren TEP-Versorgung auch bei pertrochantaren Femurfrakturen auf die postoperaive Letalitat in einer multiplen logistischen Regression analysiert. Die 90-Tage-Letalitat des neueren Untersuchungszeitraums betrug 13,1%. Die 1-Jahres-Letalitat liegt bei 22,2%. Im Untersuchungszeitraum 2, in dem alle medialen Schenkelhalsfrakturen mit einer TEP versorgt wurden, kam es zu einem Anstieg der Letalitat bei medialen SHF von 6,3% auf 11,8%. Der vermehrte Einsatz von DHS statt der zuvor verwendeten Ender-Nagel fuhrte zu einer Reduzierung der Letalitat nach Osteosynthesen von 16,5% auf 7,1%. Die hohere 1-Jahres-Letalitat nach TEP (27,6%) gegenuber Osteosynthesen (15,5%) bei pertrochantaren und lateralen Frakturen war durch das altere und morbidere Patientengut bedingt. Obwohl der Einfluss einiger Risikofaktoren reduziert werden konnte, wurde die Letalitat durch Vorerkrankungen, Alter und Geschlecht wesentlicher beeinflusst als durch die operative Versorgung. Die primare Endoprothetik auch nach pertrochantaren Frakturen hat ihre Berechtigung, wenn hierdurch eine rasche und dauerhafte Mobilisation sichergestellt werden kann. Fur multimorbide Patienten empfiehlt sich der Einsatz von bizentrischen Duokopfprothesen.

Im unfallchirurgischen Krankengut finden sich nur selten Patienten mit einem sekundaren Hyperparathyreoidismus. Es wird uber den Fall einer Patientin berichtet, die sich bei einem Sturz eine pertrochantare Femurfraktur zugezogen hat.Nebenbefundlich fand sich am betroffenen Femur eine Looser-Umbauzone. Die erweiterte Diagnostik mit der Bestimmung von Vitamin-D-Metaboliten ergab das Vorliegen eines sekundaren Hyperparathyreoidismus (HPT). Ursachlich fur den HPT war der dunkle Phanotyp der athiopischen Patientin, der zusammen mit der in Mitteleuropa geringeren Sonnenstrahlung zu einer verminderten kutanen Vitamin-Dsynthese gefuhrt hat. Die proximale Femurfraktur wurde durch eine Gammanagelosteosynthese versorgt; gleichzeitig wurde hierdurch die Looser-Umbauzone uberbruckt.

Die Femurfraktur des alten Menschen ist mit einer Inzidenz von 104/100000 von bedeutendem individuellem und sozioökonomischem Interesse. Diese Studie untersucht operative und klinische Faktoren in Bezug auf die postoperative Gehfähigkeit und den Krankenhausaufenthalt alter Menschen mit proximaler Femurfraktur. Zwischen 1990 - 93 wurden 213 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 81,1 Jahren untersucht. 25% der Patienten verunfallten im Heim. Neurologische- und orthopädische Vorerkrankungen beeinflussten die Gehfähigkeit erheblich. Die Letalitätsrate betrug 5,63%, implantatspezifische Komplikationen 10,8% und allgemeine Komplikationen 27,23%. Die Verlängerung des durchschnittlich 29-tägigen Krankenhausaufenthaltes wurde durch Komplikationen verursacht; Alter und Gefähigkeit spielten keine Rolle. Eine Verkürzung entstand bei Rückverlegung von Heimpatienten. Die DHS und die Endoprothese zeigten geringe Komplikationen und eine frühe Belastbarkeit. 30% der Patienten verursachten poststationäre Pflegekosten.

Die Femurfraktur des alten Menschen ist mit einer Inzidenz von 104/100000 von bedeutendem individuellem und sozioökonomischem Interesse. Diese Studie untersucht operative und klinische Faktoren in Bezug auf die postoperative Gehfähigkeit und den Krankenhausaufenthalt alter Menschen mit proximaler Femurfraktur. Zwischen 1990 - 93 wurden 213 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 81,1 Jahren untersucht. 25% der Patienten verunfallten im Heim. Neurologische- und orthopädische Vorerkrankungen beeinflussten die Gehfähigkeit erheblich. Die Letalitätsrate betrug 5,63%, implantatspezifische Komplikationen 10,8% und allgemeine Komplikationen 27,23%. Die Verlängerung des durchschnittlich 29-tägigen Krankenhausaufenthaltes wurde durch Komplikationen verursacht; Alter und Gefähigkeit spielten keine Rolle. Eine Verkürzung entstand bei Rückverlegung von Heimpatienten. Die DHS und die Endoprothese zeigten geringe Komplikationen und eine frühe Belastbarkeit. 30% der Patienten verursachten poststationäre Pflegekosten.

Die proximale Femurfraktur ist durch eine hohe Inzidenz mit stetig steigenden Fallzahlen aufgrund des demographischen Wandels mit älter werdender Bevölkerungsstruktur gekennzeichnet. Neben einer hohen Mortalitätsrate geht die proximale Femurfraktur mit einer reduzierten gesundheitsbezogenen Lebensqualität und Funktionalität einher. In die prospektiv angelegte Studie wurden 402 Patienten in der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des UKGM Standort Marburg inkludiert. Das Durchschnittsalter des überwiegend weiblichen Patientenkollektivs lag zum Zeitpunkt der Rekrutierung bei 81 Jahren. Die zum Zeitpunkt der Aufnahme, der Entlassung, nach 6 Monaten und nach 12 Monaten durchgeführten Erhebungen wurden in der vorliegenden Arbeit durch eine 5-Jahres-Follow-up-Untersuchung ergänzt. Durch die gewonnenen Daten konnten die 5-Jahres-Mortalität sowie Langzeitergebnisse der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und Funktionalität nach proximaler Femurfraktur bestimmt werden. Die 5-Jahres-Mortalität nach proximaler Femurfraktur liegt bei 62%. Unabhängige Risikofaktoren für eine erhöhte 5-Jahres-Mortalität sind höheres Lebensalter (p < 0,001), männliches Geschlecht (p = 0,002), kognitive Defizite bei Aufnahme (p = 0,002), eingeschränkte Funktionalität vor Frakturereignis (p = 0,024), vorbestehende Komorbiditäten (p = 0,033) und das Auftreten eines postoperativen Delirs (p = 0,008). Zur Reduktion der Mortalität nach proximaler Femurfraktur ist der Erhalt der Selbstständigkeit und Funktionalität der Patienten im höheren Lebensalter anzustreben. Während des stationären Aufenthaltes sollte ein postoperatives Delir bestmöglich verhindert werden oder schnellstmöglich diagnostiziert und therapiert werden. Eine entsprechende Schulung des Personals und interdisziplinäre Behandlung der vulnerablen Patientengruppe erscheint essentiell. Nach Möglichkeit sollte dem Akutaufenthalt eine Rehabilitation angeschlossen werden und das Entlassungsmanagement entsprechend frühzeitig initiiert und optimiert werden. Die 5-Jahres-Nachuntersuchung wurde bei 134 der 152 überlebenden Patienten durchgeführt. Der weibliche Anteil des im Durchschnitt 83 Jahre alten Patientenkollektivs lag bei 81%. Die Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfolgte anhand des EQ5D- Index. Dieser war 5 Jahre nach proximaler Femurfraktur (0,66; CI 0,61-0,72) deutlich niedriger als die der über 65 Jahre alten deutschen Allgemeinbevölkerung (0,87; CI 0,86-0,89). Signifikant niedrigere HRQOL fand sich bei Pflegeheimbewohnern (bereits vor OP p = 0,037; nach 5 Jahren p < 0,001) sowie funktionell (Barthel-Index p = 0,001) und kognitiv (MMST p = 0,050) eingeschränkten, multimorbiden (ASA-Score p = 0,049; CCS p = 0,048) und älteren (p = 0,023) Patienten. Eine mögliche Depression (GDS p = 0,022) oder ein Delir (DRS p = 0,049) gingen ebenfalls mit einer niedrigeren HRQOL einher, während eine Totalendoprothese als OP-Verfahren eine positive Beeinflussung anzeigte (p = 0,048). Ein unabhängiger Einfluss auf den EQ5D-Index ergab sich in der bivariaten Regressionsanalyse für den Barthel-Index (p = 0,018). Der Erhalt der Funktionalität ist als elementar für eine langfristig bessere gesundheitsbezogene Lebensqualität einzustufen. Die Funktionalität gemessen am Barthel-Index erreichte nach dem Tiefpunkt direkt postoperativ bereits nach 6 bis 12 Monaten wieder annähernd das präoperative Niveau und nahm im weiteren Verlauf wieder ab. Nach dem unmittelbar durch die Operation bedingten Abnahme der Funktionalität ist die Abnahme über den Langzeitverlauf durch das zunehmende Alter und mögliche begleitend auftretende Komorbiditäten bedingt. Das nach 6 Monaten festgestellte gute Potential zur Wiedererlangung der Funktionalität und Selbstständigkeit untermauert die Relevanz einer frühen postoperativen Mobilisierung sowie das Anschließen einer Rehabilitation. Ein signifikant schlechteres Outcome der Funktionalität konnte bei Pflegeheimbewohnern (p < 0,001) oder nach Entlassung in eine pflegerische Einrichtung (p < 0,001), höherem Patientenalter (p = 0,002), höherem ASA-Score (p = 0,001) und Charlson-Komorbiditäts-Index (p = 0,018), kognitiven Defiziten (p < 0,001), beim möglichen Vorliegen einer Depression (p = 0,029) oder eines Delirs (p = 0,002) sowie das Auftreten von Typ II Komplikationen (p < 0,001) festgestellt werden. Ein besserer Funktionsstatus zeigte sich nach TEP als OP-Verfahren (p = 0,012). In der multivariaten Analyse verblieben das Alter (p = 0,020), kognitive Defizite (p < 0,001), ein niedriger Barthel-Index vor Frakturereignis (p < 0,001) und das Auftreten von Typ II Komplikationen (p = 0,001) als unabhängige Einflussfaktoren. Kognitive Defizite sind generell mit einer eingeschränkten Funktionalität vergesellschaftet. Nach proximaler Femurfraktur gehen diese mit einem signifikant höheren Funktionsverlust einher, weshalb diesem Krankheitsbild zusätzliche Aufmerksamkeit zukommen sollte. Typ-II-Komplikationen sollten möglichst vermieden oder frühzeitig erkannt und behandelt werden um eine langfristige Einschränkung der Funktionalität zu vermeiden.

In einem 6-Jahres-Zeitraum wurden 119 pertrochantere Frakturen mit DHS versorgt, anschliesend in einem 3-Jahres-Zeitraum 112 per-, sub-, intertrochan-tere und „trochanterassoziierte“Femurschaftfrakturen mit IMHS oder GN versorgt. Bei vergleichbaren Patientenkollektiven fanden sich folgende Komplikationen: DHS/IMHS oder GN: sekundare Schenkelhalsvarisierung mit „cut out“; 1,7%/1,8%, sekundare Schen-kelhalsvarisierung ohne „cut out“: 0,8%/1,8%, Infekte: 5,0%/2,7%, revisionsbedurftige Hamatome: 2,5%/0%, Plattenausrisse: 1,7%/0%, intraoperative Schaftfissuren: 0%/1,8%, intraoperative Schaftperforationen: 0%/0,9%, so das die gesamte Reoperationsrate in der DHS-Serie 11,8%, in der IMHS/GN-Serie 6,3% betrug. Wir halten die DHS fur das Idealimplantat bei stabilen, pertrochanteren Frakturen, wahrend wir fur alle anderen ex-traartikularen proximalen Femurfrakturen einschlieslich den „trochanterkombinierten“ Femurschaftfrakturen IMHS oder GN bevorzugen.