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La enfermedad neumocócica invasiva (ENI) supone un grave problema en algunos grupos de riesgo: los pacientes con enfermedad renal crónica estadios 4 y 5 y aquellos con estadio 3 y tratamiento inmunosupresor, síndrome nefrótico o diabetes. Estos individuos son más susceptibles de adquirir la infección y más propensos a padecer cuadros de mayor gravedad y peor evolución. Entre las estrategias para prevenir la ENI se encuentra la vacunación, aunque las coberturas vacunales en este grupo son más bajas de lo deseable hoy en día. Actualmente, disponemos de dos vacunas para el adulto. La vacuna polisacárida (VNP23), que se emplea en mayores de 2 años de edad desde hace décadas, es la que mayor número de serotipos (23) incluye, pero no genera memoria inmunitaria, provoca un fenómeno de tolerancia inmunitaria y no actúa sobre la colonización nasofaríngea. La vacuna conjugada (VNC13) puede emplearse desde lactantes hasta la edad adulta (la indicación en mayores de 18 años ha recibido la aprobación de la Agencia Europea de Medicamentos en julio de 2013) y genera una respuesta inmunitaria más potente que la VNP23 frente a la mayoría de los 13 serotipos en ella incluidos. Las 16 sociedades científicas más directamente relacionadas con los grupos de riesgo para padecer ENI han trabajado en la discusión y elaboración de una serie de recomendaciones vacunales basadas en las evidencias científicas respecto a la vacunación antineumocócica en el adulto con condiciones y patología de base que se recogen en el documento "Consenso: Vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base". En el presente texto se recogen las recomendaciones de vacunación para la población de enfermos renales crónicos. Invasive pneumococcal disease (IPD) is a serious problem in some risk groups: patients with stage 4 and 5 chronic kidney disease, stage 3 CKD undergoing immunosuppressive treatment, nephrotic syndrome or diabetes. These individuals are more susceptible to infections and more prone to suffering more severe and worsening symptoms. Vaccination is one of the strategies for preventing IPD, although vaccination coverage in this group at present is lower than desired. Currently, there are two vaccinations for adults. The polysaccharide vaccine (PPSV23), used for decades in patients over the age of 2, includes most serotypes (23), but it does not generate immune memory, causing the immune tolerance phenomenon and it does not act on nasopharyngeal colonisation. The conjugate vaccine (VNC13) can be used from infancy until adulthood (advice in patients over 18 years old received approval from the European Medicines Agency in July 2013) and generates a more powerful immune response than PPSV23 against the majority of the 13 serotypes that it includes. The 16 scientific societies most directly associated with the groups at risk of IPD have discussed and drafted a series of vaccination recommendations based on scientific evidence related to pneumococcal vaccination in adults with underlying conditions and pathologies, which are the subject of the document "Consensus: Pneumococcal vaccination in adults with underlying pathology". This text sets out the vaccination recommendations for the chronic kidney disease population.

Introducción y objetivos: Actualmente no existe un registro que muestre en su conjunto y globalidad la realidad de la diálisis peritoneal (DP) en España. Sin embargo, para distintos congresos y reuniones se ha elaborado durante varios años un informe sobre la DP en España a partir de datos comunicados por cada uno de los registros de las comunidades autónomas y regiones. El objetivo fundamental del presente trabajo es analizar todos estos datos en forma agrupada y comparativa, con objeto de conseguir una muestra representativa de la población española en DP en los últimos años, para su análisis y resultados en cuanto a datos demográficos, penetración de la técnica, diferencias geográficas, incidencia y prevalencia, aspectos técnicos, indicadores intermedios, comorbilidad y resultados finales como supervivencia del paciente y de la técnica puedan ser extrapolables a todo el territorio nacional. Diseño, material y métodos: Estudio observacional de cohortes de registros autonómicos de DP, abarcando el mayor porcentaje posible de la población española adulta (mayores de 14 años) en DP, al menos en la última década (1999-2010), y en la mayor área geográfica que nos ha sido posible reclutar. Se ha seguido una estrategia precisa de recogida de información de cada registro autonómico. Una vez recibida la información y depurada, se integran como datos agregados, para su estudio estadístico. Resultados: Los registros autonómicos que han participado representan un área geográfica total que engloba a 32 853 251 habitantes mayores de 14 años, el 84 % de la población española total a partir de esa edad. La tasa anual media de incidentes por millón de habitantes (ppm) es variable (entre los 17,81 ppm de Andalucía y los 29,90 ppm del País Vasco), observándose en los últimos años un discreto y permanente aumento de la incidencia global en la DP en España. La prevalencia media anual por millón de población (ppm) es muy heterogénea (desde 42 a 99 ppm). Se observa un aumento progresivo medio en el uso de la diálisis peritoneal automática (DPA). La tasa de peritonitis es de aproximadamente un episodio cada 25-30 meses/paciente, observándose una ligera disminución en los años más recientes. Las causas de salida del programa de DP se distribuyen, de forma bastante homogénea entre las distintas comunidades, prácticamente en un tercio por muerte del paciente (media 28 %), un tercio por trasplante renal (media 39 %) y un tercio pasan a hemodiálisis (fracaso de la técnica: media 32 %). Las principales comorbilidades fueron la enfermedad cardiovascular (30,2 %) y la diabetes mellitus (24,2 %). La supervivencia global media acumulada ha sido del 92,2 %, 82,8 %, 74,2 %, 64,8 % y 57 %, al año, dos, tres, cuatro y cinco años, respectivamente. Proporcionaron de forma significativa e independiente una peor supervivencia para el paciente una mayor edad, la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, la técnica de diálisis peritoneal continua ambulatoria (frente a DPA), el inicio de la DP antes de 2004 (analizado en Andalucía y Cataluña) y la menor función renal residual al inicio de la DP (analizado en el registro de Levante). De igual forma, actualmente ha mejorado la supervivencia de la técnica, presentando unas cifras promedio superiores al 50 % a los 5 años Conclusiones: La incidencia y la prevalencia de la DP en España están creciendo moderadamente de forma generalizada, si bien siguen manteniendo una distribución por comunidades autónomas irregular. Tanto la supervivencia del paciente como de la técnica es superior al 50 % a los 5 años, habiendo mejorado en los últimos años, y siendo comparable a los países de mejores resultados en este tratamiento. Introduction and objectives: There is currently no registry that gives a complete and overall view of the peritoneal dialysis (PD) situation in Spain. However, a report on PD in Spain was developed for various conferences and meetings over several years from data provided by each registry in the autonomous communities and regions. The main objective of this study is to analyse this data in aggregate and comparatively to obtain a representative sample of the Spanish population on PD in recent years, in order that analysis and results in terms of demographic data, penetration of the technique, geographical differences, incidence and prevalence, technical aspects, intermediate indicators, comorbidity, and outcomes such as patient and technique survival may be extrapolated to the whole country Design, material and method: Observational cohort study of autonomous PD registries, covering the largest possible percentage of the adult Spanish population (over 14 years of age) on PD, at least in the last decade (1999-2010), and in the largest possible geographical area in which we were able to recruit. A precise data collection strategy was followed for each regional registry. Once the information was received and clarified, they were added as aggregate data for statistical study Results: The regional registries that participated represent a total geographical area that encompasses 32,853,251 inhabitants over 14 years of age, 84% of the total Spanish population older than that age. The mean annual rate of incidents per million inhabitants (ppm) was variable (between 17.81ppm in Andalusia and 29.90ppm in the Basque Country), with a discrete and permanent increase in the overall PD incidence in Spain being observed in recent years. The mean annual prevalence per million population (ppm) was very heterogeneous (from 42 to 99ppm). A mean progressive increase in the use of automated peritoneal dialysis (APD) was observed. The peritonitis rate was approximately one episode every 25-30 months/patient, with a slight decrease being observed in recent years. The causes of discontinuing PD were distributed fairly evenly between communities; almost a third was due to patient death (mean 28%), a third was due to renal transplantation (mean 39%) and a third was due to transfer to haemodialysis (technique failure: mean 32%). The main comorbidities were cardiovascular disease (30.2%) and diabetes mellitus (24.2%). The overall accumulated mean survival was 92.2%, 82.8%, 74.2%, 64.8% and 57% after one, two, three, four and five years respectively. There was significantly and independently worse survival for older patients and those with cardiovascular disease, patients with diabetes mellitus, those on continuous ambulatory peritoneal dialysis (vs. APD), those who started PD before 2004 (analysed in Andalusia and Catalonia), and patients with lower residual renal function at the start of PD (analysed in the Levante registry). Similarly, the technique survival has improved, showing a mean figure above 50% after 5 years. Conclusions: The incidence and prevalence of PD in Spain are growing moderately and in a generalised manner and continue to maintain an irregular distribution by autonomous community. Both patient and technique survival were greater than 50% after 5 years, with an improvement being observed in recent years, and are comparable to countries with better results in this treatment.

Introducción: La disponibilidad de donantes es el factor limitante para el trasplante renal. El donante en asistolia (DAS) no controlado proporciona hasta un tercio de los órganos. El DAS controlado tras limitación de técnicas de soporte vital (LTSV) o tipo III de Maastricht constituye una alternativa aún por desarrollar de forma sistemática. Tipo de estudio: Descriptivo, serie de 10 casos realizados entre enero y abril 2012. Métodos: A lo largo de 6 meses se diseña el protocolo de extracción y manejo del trasplante e inmunosupresión entre los equipos implicados. Se evalúan los pacientes de acuerdo con los criterios consensuados por un equipo distinto al responsable de coordinación de trasplante. Se establece un tiempo máximo 120 min desde LTSV hasta fallecimiento y de 60 min de isquemia caliente. Se utilizan dos tipos de perfusión de injerto, uno in situ por abordaje directo en lecho quirúrgico y otro con canalización vascular antemortem. La pauta de inmunosupresión incluye inducción con timoglobulina, esteroides y micofenolato e introducción de tacrolimus al séptimo día. Se muestran datos como mediana y (rango). Resultados: Se incluyen los 10 primeros casos de trasplante renal con órganos procedentes de 5 DAS tipo III de Maastricht: 4 varones, edad media 57 años (45-66), con LTSV por encefalopatía anóxica (2), intoxicación (1), accidente cerebrovascular agudo (2) e insuficiencia respiratoria terminal (1). Los tiempos registrados fueron: isquemia caliente efectiva de 20 min (8-23) e isquemia fría de 7,5 horas (4-14,1). Los receptores tenían 58 años (32-71), con distintas etiologías (2 glomerulonefritis, 1 poliquistosis, 2 nefropatía tubulointersticial, 4 vasculares y 1 no filiada), llevaban en hemodiálisis 31,7 meses (11-84) y para 2 de ellos era su segundo trasplante. Ninguno era hiperinmunizado. Seis pacientes precisaron alguna sesión de diálisis y cuatro presentaron necrosis tubular aguda prolongada, durante un ingreso de 24,5 días (8-44 d). La creatinina (Cr) al mes del trasplante fue de 2,1 mg/dl (0,7-3,2) y la Cr nadir fue de 1,2 mg/dl (0,7-3,2 mg/dl). Un paciente no mejoró su Cr por debajo de 3,2 mg/dl aunque la biopsia no mostró toxicidad ni rechazo, y su pareja de trasplante alcanzó una Cr de 1,4 mg/dl. En toda la serie se constataron complicaciones quirúrgicas similares a las de nuestra serie histórica de donantes convencionales. Conclusiones: Con las limitaciones de un estudio preliminar, el uso de este tipo de injertos presenta una evolución favorable a corto plazo. La utilización de este tipo de donante puede ayudar a reducir el tiempo de espera para un trasplante. Introduction: The availability of organ donors is a limiting factor for kidney transplants. Donations from non-heart-beating donors (NHBD) can provide as many as one-third of all organs. Controlled patients awaiting cardiac arrest following limitation of life support techniques, or type III Maastricht donors, constitute an alternative that still has yet to be systematically developed. Study type: Descriptive series of 10 cases occurring between January and April 2012. Method: Over a period of 6 months, we designed a protocol for extracting and managing kidney transplants and providing immunosuppression therapy. Patients are evaluated in accordance with the criteria agreed by a different team responsible for transplant coordination. We established a maximum duration of time between limitation of life-sustaining therapy and death of 120 minutes and 60 minutes warm ischaemia. Two types of graft perfusion were used, one in situ through direct application to the surgical area, and another using ante mortem vascular canalisation. Immunosuppression therapy included induction with thymoglobulin, steroids, and mycophenolate, with introduction of tacrolimus on the seventh day. Data are expressed as median and (range). Results: We included the first 10 cases of kidney transplants with organs from 5 NHBD (type III Maastricht): 4 males, mean age of 57 years (45-66 years), with limitation of life-sustaining therapy due to anoxic encephalopathy (2), intoxication (1), acute stroke (2) and terminal respiratory failure (1). The following mean time intervals were recorded: effective warm ischaemia: 20 minutes (8-23 minutes) and cold ischaemia: 7.5 hours (4-14.1 hours). Recipients had a mean age of 58 years (32-71 years), with various aetiologies (2 cases of glomerulonephritis, 1 polycystic kidney disease, 2 tubulo-interstitial nephropathy, 4 vascular, and 1 unknown), with a mean 31.7 months on haemodialysis (11-84 months); the kidney was a second transplant in two cases. No patients were hyper-immunised. Six patients required a dialysis session at some point, and four had prolonged acute tubular necrosis, over a mean hospitalisation period of 24.5 days (8-44 days). Mean creatinine (Cr) one month after transplantation was 2.1mg/dl (0.7-3.2mg/dl), and mean nadir creatinine was 1.2mg/dl (0.7-3.2mg/dl). One patient did not improve upon Cr values

En los últimos años han aumentado los pacientes portadores de catéter permanente para hemodiálisis. Objetivos: Recoger complicaciones asociadas a los catéteres estimando su coste global. Comparar el coste de la conexión y desconexión de catéter versus fístula. Material y métodos: Estudio prospectivo descriptivo de 24 meses, en 116 CT para HD en 97 pacientes: 68,05% hombres, edad media 66,56 años y 23,3% diabéticos. Resultados: Siguen funcionando 41 catéteres, se retiraron 75 por: malfunción (11), uso fístula (37), paso a diálisis peritoneal (9), infección (6) y otros (12). En 59 ocasiones se utilizó urokinasa por bajo flujo, se solucionaron 45 y se revisaron 14 en radiología vascular, debiendo sustituirse (6). Registramos 8 infecciones sistémicas, 7 del orificio de salida y 3 del túnel. La supervivencia media acumulada de los catéteres fue de 611,70±36,76 días. La supervivencia fue menor en insuficiencia renal de origen vascular 293,17±46,9. El gasto total de los catéteres fue de 203.354,07€. El coste mes/catéter fue de 563,26€. El coste por sesión sin complicaciones de fue de15,66€ en catéter y de 6,376€ en fístulas. Conclusiones: 1. Nuestros resultados en supervivencia y complicaciones mejoran los recogidos en las guías clínicas. 2. El uso y mantenimiento de los catéteres genera un gasto importante y su uso supone el doble de gasto que la fístula. In recent years the number of patients with a permanent catheter for haemodialysis has increased. Aims: To compile data on the complications associated to catheters, estimating the overall cost. To compare catheter connection and disconnection costs with the cost of a fistula. Material and methods: A 24-month prospective descriptive study in 116 CT for HD in 97 patients: 68.05% men, average age 66.56 years and 23.3% diabetic. Results: A total of 41 catheters continue to work, 75 were removed because of: malfunction (11), use of fistula (37), transfer to peritoneal dialysis (9), infection (6) and others (12). On 59 occasions urokinase was used for low flow, 45 cases were solved and 14 were reviewed in vascular radiology, with 6 having to be replaced. We recorded 8 systemic infections, 7 of the catheter wound and 3 of the tunnel. The average aggregate survival of the catheters was 611.70±36.76 days. Survival was lower in renal insufficiency of vascular origin 293.17±46.9. The total expense of the catheters was 203,354.07€. The cost month/catheter was 563.26€. The cost per session without complications was 15.66€ in catheters and 6.376€ in fistulas. Conclusions: 1. Our results in survival and complications improve on those indicated in clinical guidelines. 2. The use and maintenance of catheters generates a significant expense and their use involves double the expense of a fistula.

El hiperparatiroidismo secundario a IRCT es una complicación frecuente y se asocia a un elevado índice de morbilidad en pacientes en programa de diálisis. Una vez se ha establecido, se debe intentar frenar su desarrollo, manteniendo una adecuada mineralización ósea y protegiendo de calcificaciones vasculares. Este último efecto aumenta el riesgo cardiovascular, y favorece amputaciones e incluso la muerte. Para esto se cuenta con recomendaciones dietéticas y diversos tratamientos farmacológicos. En el año 2004, aparece el cinacalcet (Mimpara®), que se engloba dentro del grupo de los calcimiméticos, y que ha sido aprobado en España, en 2005. Con el fin de conocer su efectividad se ha realizado el seguimiento de cinco pacientes en programa de Diálisis Peritoneal con hiperpartiroidismo, rebeldes al tratamiento conservador y que iniciaron tratamiento con Mimpara® con el fin de conocer su efectividad. Se ha diseñado un protocolo de actuación de enfermería que permitió monitorizar todas las actividades. Los resultados analíticos han mejorado en todos los casos notablemente. Los síntomas que referían los pacientes previos al tratamiento, han desaparecido tras iniciarlo y además no destaca ningún efecto secundario adverso. Es importante reseñar que este es un estudio a corto plazo con una muestra pequeña, por lo que sería interesante seguir trabajando en el mismo. El control estrecho por parte de enfermería favorece la adhesión al tratamiento y el seguimiento de la dieta, lo cual refleja una satisfacción en dichos pacientes. Secondary hyperparathyroidism in TCRI is a frequent complication and is associated to a high morbidity index in patients on dialysis programmes. Once it has been established, attempts should be made to slow down its development, maintaining adequate bone mineralization and protecting from vascular calcification. This last effect increases the cardiovascular risk, and the risk of amputations and even death. For this reason, there are diet recommendations and several pharmacological treatments. In 2004, Cinacalcet (Mimpara®) appeared, which belongs to the group of calcimimetics, and was approved in Spain in 2005. In order to determine its effectiveness, five patients on peritoneal dialysis and with hyperparathyroidism were monitored, who had not responded to conservative treatment and commenced treatment with Mimpara® in order to determine its effectiveness. A protocol has been designed for nursing attention that lets all the activities be monitored. The analytical results improved notably in all cases. The symptoms referred by patients prior to treatment disappeared after commencing treatment and no adverse side effects were noted. It is important to note that this is a short-term study with a small sample, and therefore it would be interesting to continue working on it. Close control by nursing staff favours adherence to the treatment and the diet, which reflects satisfaction in the patients in question.

La elección de tratamiento renal sustitutivo es una decisión crucial en los pacientes con insuficiencia renal crónica. De ahí la importancia de la información que les ofrecemos en la consulta de prediálisis. Dentro del grupo de pacientes que optan por diálisis peritoneal (DP) como terapia renal sustitutiva (TRS), existen algunos, que por propia voluntad, cambian esta decisión y pasan a hemodiálisis (HD), ya sea en situación de prediálisis, o incluso estando ya en diálisis peritoneal. Hemos analizado la elección de TRS en nuestra área de salud, características de los pacientes, la prevalencia y variables que influyen en el cambio de técnica (desde DP a HD), determinando el perfil del paciente más susceptible de cambiar su decisión. Los resultados ponen de manifiesto que la familia tiene una elevada influencia en el cambio de opción. La principal preocupación de todos los pacientes que eligen DP, es el miedo a la peritonitis, tanto si posteriormente cambian su elección como si no lo hacen. Una queja común es la falta de espacio para almacenar el material. Otras características importantes son: el hecho de que consideran la técnica complicada (36.4%), que precisan colaboración de alguien para realizarla (27.3%) y que tienen una presión familiar negativa hacia la técnica (27.3%). The choice of renal replacement treatment is a crucial decision in patients with chronic renal failure. Hence the importance of the information we offer them in the pre-dialysis consultation. Within the group of patients who opt for peritoneal dialysis (PD) as a renal replacement therapy (RRT), there are some who at their own choice change this decision and move onto haemodialysis (HD), either at the pre-dialysis phase or even after having started peritoneal dialysis. We have analysed the choice of RRT in our health area, patient characteristics, prevalence and the variables that influence the decision to change technique (from PD to HD), determining the profile of patients most likely to change their mind. The results show that the family has a significant influence on the change in option. The main concern of all patients who choose PD is the fear of peritonitis, both if they change their mind and if they do not. A common complaint is the lack of space to store the material. Other important characteristics are: the fact that it is considered a complicated technique (36.4%), that it requires the collaboration of another person (27.3%) and that there is pressure from the family against using this technique (27.3%).

Tesis Doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina. Fecha de Lectura: 05-05-2021, La presente Tesis Doctoral se engloba dentro de las líneas de investigación de la red pública de investigación renal REDInREN RD12 / 0021 / 0019 y RD16 / 009 / 009 y ha sido cofinanciada por los proyectos competitivos FIS Instituto de Salud Carlos III; Expedientes: PI14 / 00806 (2015 -2018) y FIS PI19 / 00240 (2020 -2022).

Tesis doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina. Fecha de lectura: 18-09-2017

Tesis doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina. Fecha de lectura: 22-06-2017

Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia in chronic kidney disease (CKD), with a close bidirectional relationship between the two entities. The presence of CKD in AF increases the risk of thromboembolic events, mortality and bleeding. Vitamin K antagonists (VKA) have been the mainstay of treatment for the prevention of thromboembolic events in AF until recently, with confirmed benefits in AF patients with stage 3 CKD. However, the risk-benefit profile of VKA in patients with AF and stages 4–5 CKD is controversial due to the lack of evidence from randomized controlled trials. Treatment with VKA in CKD patients has been associated with conditions such as poorer anticoagulation quality, increased risk of bleeding, faster progression of vascular/valvular calcification and higher risk of calciphylaxis. Direct oral anticoagulants (DOACs) have shown equal or greater efficacy in stroke/systemic embolism prevention, and a better safety profile than VKA in post-hoc analysis of the pivotal randomized controlled trials in patients with non-valvular AF and stage 3 CKD, yet evidence of its risk-benefit profile in more advanced stages of CKD is scarce. Observational studies associate DOACs with a good safety/effectiveness profile compared to VKA in non-dialysis CKD patients. Further, DOACs have been associated with a lower risk of acute kidney injury and CKD development/progression than VKA. This narrative review summarizes the evidence of the efficacy and safety of warfarin and DOACs in patients with AF at different CKD stages, as well as their effects on renal function, vascular/valvular calcification and bone health.

Tesis doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina. Fecha de lectura: 18-11-2019