Search

[cat] La present tesi està constituïda per dos articles que tenen com a tema central la síndrome d'insuficiència hepàtica aguda sobre crònica (ACLF) i l'estudi d'un nou biomarcador per predir el pronòstic en pacients amb cirrosi descompensada. La cirrosi hepàtica representa l'estadi final de totes les malalties cròniques hepàtiques i s'associa a una elevada morbimortalitat. Els pacients solen presentar complicacions clíniques relacionades amb la disfunció hepàtica de forma recurrent; aquestes complicacions es denominen descompensacions. A vegades, els pacients presenten un episodi de descompensació associat a la disfunció d'altres òrgans i que comporta una mortalitat molt elevada a curt termini. Aquest fet és conegut com síndrome d'insuficiència hepàtica aguda sobre crònica (en anglès, ACLF). El primer estudi d’aquesta tesi té com a objectiu descriure la prevalença de l'ACLF a nivell mundial, i investigar l'existència de possibles diferències en termes de característiques clíniques de la síndrome. Per dur a terme aquest estudi es va realitzar una revisió sistemàtica de la literatura i una metaanàlisi dels articles seleccionats. D'acord amb els resultats, la prevalença de la síndrome i la mortalitat són elevats en les diferents àrees geogràfiques del món, si bé hi ha algunes diferències en els factors desencadenants, així com en els perfils clínics dels pacients que desenvolupen ACLF. L'objectiu del segon estudi d’aquesta tesi és avaluar el paper pronòstic de L-FABP com a biomarcador per als pacients amb cirrosi hepàtica. Els índexs que avaluen el pronòstic dels pacients amb cirrosi descompensada en presenten algunes limitacions. La cirrosi hepàtica descompensada, i en major grau l'ACLF, es associen a una major inflamació sistèmia i a un canvi en el metabolisme, particularment dels lípids. La L-FABP, una proteïna sintetitzada principalment a el fetge, però també en altres teixits, s'ha associat a mal hepàtic en alguns contextos. Per dur a terme aquest estudi es van analitzar dos cohorts independents amb més de 400 pacients en total, es van avaluar els nivells de L- FABP en orina i van correlacionar amb el desenvolupament d'esdeveniments clínics. D'acord amb els resultats de aquest estudi, els nivells de L-FABP en orina es correlacionen amb el pronòstic a 90 dies, a més que prediuen el risc de desenvolupament d'ACLF. Amb els resultats de tots dos estudis, podem afirmar que l'ACLF és una síndrome altament prevalent amb una elevada mortalitat. Establir el pronòstic dels pacients amb cirrosi hepàtica descompensada és necessari per tal d'aplicar noves estratègies que previnguin el desenvolupament de complicacions. L-FABP urinari, semblaria ser un bon biomarcador per predir el pronòstic d'aquests pacients, tant en termes de mortalitat com al desenvolupament de l'ACLF., [eng] This thesis is made up of two articles that have as their central theme the acute-on-chronic liver failure (ACLF) and the study of a new biomarker to predict the prognosis in patients with decompensated cirrhosis. The first study of this thesis aim to describe the prevalence of ACLF worldwide, and to investigate the existence of differences in terms of clinical characteristics of the syndrome acrros the world. According to results, the prevalence of the syndrome and mortality are high in the different geographical areas of the world, although there are some differences in the triggering factors, as well as in the clinical profiles of patients who develop ACLF. The aim of the second study of this thesis is to evaluate the prognostic role of L-FABP as a biomarker for patients with liver cirrhosis. Based on the results of this study, urinary L- FABP levels correlate with 90-day prognosis, as well as predict the risk of developing ACLF. According to the results of both studies, we can affirm that ACLF is a highly prevalent syndrome with a high mortality. Establishing the prognosis of patients with decompensated liver cirrhosis is necessary in order to apply new strategies that prevent the development of complications. Urinary L-FABP would seem to be a good biomarker to predict the prognosis of these patients, both in terms of mortality and the development of ACLF.

L'hemorràgia digestiva alta és una de les causes més freqüents de morbimortalitat en l'evolució de la cirrosi hepàtica. En els últims 20 anys s'ha constatat un descens en la mortalitat per hemorràgia tant per varices esofàgiques com per úlcera pèptica. Malgrat les millores, la mortalitat continua essent rellevant, sobretot en pacients amb cirrosi, ja que les comorbiditats contribueix en gran manera a la mortalitat de l'hemorràgia gastrointestinal, mentre que la mort atribuïda al sagnat incontrolat ha disminuït notablement. En els pacients amb cirrosi el principal origen de l'hemorràgia són les varices esofàgiques tot i que l'origen pèptic de l'hemorràgia en aquest context no és menyspreable i pot arribar a ser fins al 20%- 30% dels casos. L'hemorràgia digestiva per varices esofàgiques, és una de les principals complicacions de la hipertensió portal per cirrosi hepàtica i el principal factor que condiciona en desenvolupament i ruptura de les varices esofàgiques és el grau d'hipertensió portal. No està ben establert si l'hemorràgia per úlcus pèptic, quan incideix en pacients amb cirrosi, té una fisiopatologia i en conseqüència un pronòstic diferent del de l'hemorràgia varicosa. Darrerament s'ha suggerit que l'hemorràgia per úlcera pèptica en la cirrosi hepàtica, podria tenir un origen diferent a l'habitual en la població general (infecció per H. Pylory, fàrmacs gastrolesius) i podria estar més relacionada amb la hipertensió portal o amb la presència d'insuficiència hepàtica, pel que podria tractar-se del principal determinant en l'evolució de l'hemorràgia en els pacients cirròtics. Pel que fa a l'hemorràgia d'origen varicós, un cop resolt l'episodi agut, aproximadament un 60% dels supervivents, presentaran una recidiva hemorràgica a l'any de seguiment si no s'aplica tractament preventiu eficaç i el risc màxim de recidiva es concentra durant les primeres 6 setmanes després de l'hemorràgia. El tractament preventiu recomanat és la combinació de beta-bloquejants no selectius associat al tractament endoscòpic amb lligadura de varices. Encara que s' apliqui de forma correcta el tractament preventiu, el percentatge de recidiva hemorràgica no és negligible. Fins a l'actualitat, no disposem de dades suficients que evidenciïn com els esdeveniments que es produeixen de forma precoç, principalment la recidiva hemorràgica 6 setmanes després, els canvis en el gradient de pressió portal o la insuficiència hepàtica, en aquells pacients en tractament preventiu de recidiva hemorràgica, influencien en el curs evolutiu, el pronòstic i supervivència de la cirrosi hepàtica. Per tant, l'objectiu de la present tesi doctoral ha sigut avaluar la supervivència dels pacients amb cirrosi i hemorràgia aguda pèptica comparada amb el sagnat per varices esofàgiques utilitzant els tractaments recomanats així com avaluar la influència de la recidiva hemorràgica precoç en la supervivència dels pacients en tractament de primera línia després de superar un primer episodi d'hemorràgia per varius esofàgiques. La hemorragia digestiva alta es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en la evolución de la cirrosis hepática. En los últimos 20 años se ha constatado un descenso en la mortalidad por hemorragia tanto para varices esofágicas como por úlcera péptica. A pesar de las mejoras, la mortalidad sigue siendo relevante, sobre todo en pacientes con cirrosis, ya que las comorbilidades contribuye en gran medida a la mortalidad de la hemorragia gastrointestinal, mientras que la muerte atribuida al sangrado incontrolado ha disminuido notablemente. En los pacientes con cirrosis el principal origen de la hemorragia son las varices esofágicas aunque el origen péptico de la hemorragia en este contexto no es despreciable y puede llegar a ser hasta el 20% - 30% de los casos. La hemorragia digestiva por varices esofágicas, es una de las principales complicaciones de la hipertensión portal por cirrosis hepática y el principal factor que condiciona el desarrollo y ruptura de las varices esofágicas es el grado de hipertensión portal. No está bien establecido si la hemorragia por ulcera péptica, cuando incide en pacientes con cirrosis, tiene una fisiopatología y en consecuencia un pronóstico diferente al de la hemorragia varicosa. Últimamente se ha sugerido que la hemorragia por úlcera péptica en la cirrosis hepática, podría tener un origen diferente al habitual en la población general (infección por H. pilory, fármacos gastrolesivos) y podría estar más relacionada con la hipertensión portal o con la presencia de insuficiencia hepática, por lo que podría tratarse del principal determinante en la evolución de la hemorragia en los pacientes cirróticos. En cuanto a la hemorragia de origen varicoso, una vez resuelto el episodio agudo, aproximadamente un 60% de los supervivientes, presentarán una recidiva hemorrágica al año de seguimiento si no se aplica tratamiento preventivo eficaz y el riesgo máximo de recidiva se concentra durante las primeras 6 semanas después de la hemorragia. El tratamiento preventivo recomendado es la combinación de beta-bloqueantes no selectivos asociado al tratamiento endoscópico con ligadura de varices. Aunque se aplique de forma correcta el tratamiento preventivo, el porcentaje de recidiva hemorrágica no es despreciable. Hasta la actualidad, no se dispone de datos que evidencien como los acontecimientos que se producen de forma precoz, principalmente la recidiva hemorrágica 6 semanas después, los cambios en el gradiente de presión portal o la insuficiencia hepática, en aquellos pacientes en tratamiento preventivo de recidiva hemorrágica, influencian el curso evolutivo, el pronóstico y supervivencia de la cirrosis hepática. Por tanto, el objetivo de la presente tesis doctoral ha sido evaluar la supervivencia de los pacientes con cirrosis y hemorragia aguda péptica comparada con el sangrado por várices esofágicas utilizando los tratamientos recomendados así como evaluar la influencia de la recidiva hemorrágica precoz en la supervivencia de los pacientes en tratamiento de primera línea después de superar un primer episodio de hemorragia por varices esofágicas. Upper gastrointestinal bleeding is one of the most common causes of morbidity and mortality in the evolution of liver cirrhosis. Over the last 20 years there has been a decrease in mortality from variceal bleeding and peptic ulcer bleeding. Despite improvements, mortality is still relevant, especially in patients with cirrhosis, as comorbidities largely contribute to gastrointestinal bleeding mortality, while deaths attributable to uncontrolled bleeding have decreased significantly. Esophageal varices are the main source of bleeding in cirrhotic patients, although the peptic bleeding in this context is not negligible and can be up to 20% - 30% of cases. Esophageal varices bleeding, is one of the major complications of portal hypertension due to liver cirrhosis, and the main factor that causes the development and rupture of esophageal varices is the degree of portal hypertension. It is not well established if peptic ulcer bleeding, when it affects patients with cirrhosis, has a pathophysiology and, consequently, a different prognosis than variceal bleeding. It has been recently suggested that peptic ulcer bleeding in liver cirrhosis may have a different etiology than usual in the general population (H. Pylory infection, gastrolesive drugs) and may be more related to portal hypertension or with the presence of hepatic insufficiency, reason why it could be the main determinant in the evolution of the hemorrhage in the cirrhotic patients. After the acute episodi of variceal bleeding, approximately 60% of survivors will have a rebleeding episodi at one year of follow up if no effective preventive treatment is applied and the maximum risk of rebleeding is concentrated during the first 6 weeks after the initial bleeding episode. The preventive recommended treatment is the combination of non-selective beta-blockers associated with endoscopic treatment with variceal ligation. Even if preventive treatment is applied correctly, the percentage of rebleeding is not negligible. We don’t have enough evidence to show how events that occur early, mainly rebleeding after 6 weeks, changes in the portal pressure gradient, or liver failure in preventive treatment of hemorrhagic relapse, they influence the evolutionary course, prognosis and survival of liver cirrhosis. Therefore, the purpose of the present PhD thesis was to evaluate the survival of patients with cirrhosis and peptic ulcer bleeding compared with esophageal variceal bleeding using the recommended treatments, as well as to evaluate the influence of early rebleeding on survival of patients who are receiving first-line therapy after a first episode of esophageal variceal bleeding. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Medicina

[cat] Aquesta tesi doctoral analitza els esdeveniments adversos posteriors a la colangiopancreatografia retrògrada endoscòpica (CPRE) en els pacients amb cirrosi i en els receptors de trasplantament hepàtic. Els esdeveniments adversos posteriors a la CPRE en la població general apareixen al voltant del 5-10% i fonamentalment en forma de pancreatitis, hemorràgia i colangitis. Tanmateix, els resultats d’aquest procediment endoscòpic en els pacients amb cirrosi i en els receptors de trasplantament hepàtic no són del tot coneguts. La hipertensió portal, la coagulopatia i el risc d’infeccions són característiques dels pacients amb cirrosi; la immunosupressió farmacològica i les complicacions biliars ho són en els pacients que han rebut un trasplantament hepàtic. Les dades prèviament publicades suggereixen que el risc de presentar esdeveniments adversos post-CPRE en els pacients amb trasplantament hepàtic és similar al de la població general, però es desconeix quin és l’efecte dels fàrmacs immunosupressors sobre el desenvolupament de pancreatitis post-CPRE. En el primer treball que forma part d’aquesta tesi s’ha observat que la taxa de pancreatitis post-CPRE en els receptors de trasplantament hepàtic sotmesos a CPRE és del 3% i que els corticoides utilitzats en el protocol d’immunosupressió exerceixen un paper protector. La hipòtesi per a explicar aquesta observació es basa en l’ús crònic o a llarg termini dels corticoides en el post- trasplantament. D’altra banda, els pacients amb cirrosi sotmesos a CPRE presenten un major risc de desenvolupar esdeveniments adversos post-CPRE, sobretot en presència de descompensacions i quan la insuficiència hepàtica és avançada. En canvi, no hi ha informació sobre el risc de desenvolupar la síndrome d’insuficiència hepàtica aguda sobre crònica (ACLF) posterior a una CPRE en els pacients amb cirrosi. El segon article analitza 158 pacients amb cirrosi i 283 sense cirrosi en un estudi retrospectiu de dos centres. La taxa d’esdeveniments adversos en els pacients amb cirrosi va ser significativament superior respecte al grup control (17% vs 9.5%) i la complicació més freqüent entre els cirròtics va ser la colangitis (6.3%), detectant un 30% d’infeccions per microbis amb resistència a les quinolones i un 20% de multiresistents. Així mateix, tant la cirrosi com l’esfinterotomia endoscòpica van comportar-se com a factors de risc independents per al desenvolupament d’esdeveniments adversos post- CPRE. El fet més rellevant d’aquest estudi ha estat l’observació d’un 11.4% de pacients que presenten la síndrome d’ACLF post-CPRE i que és similar a la taxa observada (17%) en altres procediments. Els pacients cirròtics que van desenvolupar esdeveniments adversos post-CPRE, els descompensats i aquells amb un MELD ≥15 van presentar taxes d’ACLF post-CPRE més elevades. En conclusió, els corticoides utilitzats a llarg termini podrien tenir un efecte protector enfront l’aparició de pancreatitis aguda post-CPRE en els pacients amb trasplantament hepàtic. En segon terme, els pacients amb cirrosi sotmesos a CPRE presenten taxes més elevades d’esdeveniments adversos post-CPRE (hemorràgia i colangitis) respecte els pacients sense cirrosi. La realització d’aquest procediment endoscòpic també comporta l’aparició d’ACLF en un 11.4% dels casos i en relació a diversos factors (com ara l’aparició d’esdeveniments adversos post-CPRE i la presència de descompensacions). En conjunt, tot això implicaria la modificació d’alguns aspectes del consentiment informat i la millora de les estratègies preventives per a evitar l’aparició d’esdeveniments adversos post-CPRE en aquests pacients., [eng] This doctoral thesis explores the development of adverse events after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with cirrhosis and those with liver transplantation (LT). The frequency of acute pancreatitis after ERCP (PEP) and its predictors in LT recipients is not well established. Likewise, there are no studies evaluating whether post-ERCP adverse events could precipitate “acute-on-chronic liver failure” (ACLF) in patients with cirrhosis, as it has been suggested with other procedures. In line with this, the first article studies patients with liver transplantation undergoing ERCP and determines the rate of PEP in this population and its predictors, especially among immunosupressive agents. The study offers two important findings. Firstly, the overall rate of PEP was 3%. Secondly, prednisone use was found to have a protective effect in both univariate with multivariate analysis, after adjustments for difficult biliary cannulation and post-LT index ERCP. The second article aims to examine the outcome of patients with cirrhosis after ERCP, non-ERCP interventions and without any interventions, and the appearance of ACLF in this group of patients. The overall rate of adverse events after all ERCPs was significantly higher in cases (17%) compared to controls (9.5%). Logistic regression identified cirrhosis and sphincterotomy as risk factors of adverse events. A total of 11.4% developed ACLF after ERCP. Otherwise, 3.2% patients without interventions developed ACLF compared to 17.5% who developed ACLF after non-ERCP interventions. Finally, patients with decompensated cirrhosis at ERCP and those with a MELD score ≥ 15 had a higher risk of developing ACLF. In conclusion, the development of ACLF is common after ERCP and other invasive procedures. ACLF can be precipitated by numerous factors which include preceding events before the procedure and adverse events after an ERCP.

Ad oggi è ampiamente nota la prevalenza e la rilevanza clinica dell insufficienza surrenalica nel paziente cirrotico, rimangono tuttavia da chiarire i meccanismi patogenetici responsabili dell insorgenza della sindrome. Numerose teorie patogenetiche sono stata avanzate per spiegare l insorgenza dell insufficienza surrenalica nel paziente epatopatico tra le quali la carenza di substrati per la steroidogenesi, la disfunzione dell asse ipotalamo-ipofisi surrene, il danno strutturale della ghiandola e la resistenza tissutale ai glucocorticoidi. Abbiamo condotto un primo studio con lo scopo di indagare la carenza di substrati quale meccanismo patogenetico dell insufficienza surrenalica del cirrotico. Sono stati arruolati 81 pazienti con cirrosi e 30 sani di controllo, tutte le frazioni lipoproteiche sono state misurate e la funzionalità surrenalica (LDSST) è stata valutata in tutti i soggetti epatopatici. I pazienti cirrotici come noto, mostravano più bassi livelli di lipoproteine circolanti, tuttavia i livelli di HDL e Apo-AI risultavano parametri predittori di insufficienza surrenalica nei pazienti cirrotici stabili. In un secondo lavoro abbiamo invece testato l ipotesi del danno dell asse ipotalamo ipofisi surrene (HPA) come meccanismo patogenetico sottostante la disfunzione del surrene. 121 pazienti cirrotici sono stati consecutivamente arruolati e sottoposti dapprima al LDSST per lo studio della funzione del surrene, in caso di alterata risposta i pazienti sono stati sottoposti al LST, ossia ad una stimolazione prolungata con ACTH per valutare la risposta dell asse HPA. Il 55% dei pazienti con alterata risposta al LDSST mostravano una mancata produzione di cortisolo al LST suggerendo la presenza di un alterazione dell HPA in questi pazienti. Con lo scopo di testare la terza ipotesi patogenetica dell insufficienza surrenalica ossia la resistenza tissutale ai glucocorticoidi stiamo ad oggi conducendo due studi in parallelo su popolazione cirrotica stabile e ACLF.

El sinusoide hepàtic és un llit vascular molt especialitzat. La comunicació autocrina i paracrina entre tots els tipus cel·lulars coordina els processos d’inflamació, trombosi i remodelat tissular i determina la correcta regulació del to vascular hepàtic, de manera que en resposta al dany, les cèl·lules sinusoïdals perden el seu fenotip característic i esdevenen pro-trombòtiques, pro- inflamatòries, pro-contràctils i pro-fibròtiques. En aquesta tesi doctoral hem estudiat els mecanismes de dany hepàtic i la regulació de les cèl·lules sinusoïdals durant la cirrosi i la isquèmia/reperfusió en resposta a dos fàrmacs diferents ja aprovats per a l’ús en humans: liraglutida i simvastatina. La liraglutida és un anàleg de la hormona incretina GLP-1 i és emprada en el tractament de la diabetis de tipus II. Estudis previs han demostrat els efectes antiinflamatoris d’aquest fàrmac en la malaltia de fetge gras d’origen no alcohòlic (NAFLD). Com que la inflamació és un factor implicat en l’inici i la progressió de la cirrosi hepàtica, la liraglutida podria tenir efectes protectors en aquest context, essent un fàrmac ràpidament aplicable a la pràctica clínica. Per tant, l’objectiu d’aquest estudi ha estat avaluar els efectes de la liraglutida sobre el fenotip de les cèl·lules estrellades hepàtiques (HSC), la funció microvascular i els seus efectes derivats en models pre-clínics de malaltia hepàtica crònica. Aquests efectes es van estudiar en diferents models de malaltia hepàtica crònica, tant en models de tractament in vitro en HSC cirròtiques aïllades de biòpsies hepàtiques humanes o de rata com en el tractament in vivo en models animals de malaltia hepàtica crònica. La liraglutida va millorar marcadament el fenotip de les HSC i en va reduir la proliferació. Les rates cirròtiques tractades amb liraglutida van mostrar una millora significativa de la funció microvascular, evidenciada per una menor pressió portal, una reducció en la resistència vascular intrahepàtica i millores marcades en la fibrosi, el fenotip de les HSC i la funció endotelial. Els efectes antifibròtics de la liraglutida es van confirmar en teixit humà i, tot i requerir més investigació, aquests efectes serien independents del receptor de GLP-1 i dependents de la via d’NF-kappaB – Sox9. D’altra banda, el factor de transcripció Krüppel-like factor 2 (KLF2), induïble amb simvastatina, confereix vasoprotecció endotelial. Considerant que estudis recents suggereixen que les estatines son capaces d’induir l’autofàgia (mecanisme de supervivència cel·lular), els objectius d’aquest segon estudi van ser: 1) caracteritzar la relació entre l’autofàgia i KLF2 a l’endotelil, 2) estudiar aquesta relació durant el dany hepàtic agut (isquèmia/reperfusió) i 3) estudiar els efectes de la modulació de KLF2-autofàgia in vitro i in vivo. Vam observar una retroalimentació positiva a l’endoteli entre l’autofàgia i KLF2: els activadors de KLF2, tant farmacològics (estatines, resveratrol, GGTI-298) com genètics (adenovirus codificant per KLF2) o fisiològics (estrès per fregament), van causar una sobreexpressió endotelial de KLF2 mitjançant un mecanisme depenent de Rac1-rab7-autofàgia, tant a l’endoteli sinusoïdal hepàtic (LSEC) com a les cèl·lules endotelials vasculars. Al seu torn, la inducció de KLF2 va promoure una activació de l’autofàgia. La isquèmia freda en solució de la Universitat de Wisconsin i la reperfusió van causar la inhibició de la fusió dels autofagosomes amb els lisosomes, mentre que el pretractament amb simvastatina va mantenir el flux autofàgic (incrementant els nivells de Rab7), resultant en la inducció de KLF2 i una millor viabilitat cel·lular i funció microvascular. En conjunt, els resultats obtinguts mostren el potencial prometedor de la liraglutida per al tractament de la cirrosi i ajuden a la comprensió dels mecanismes moleculars de la vasoprotecció mediada per estatines, permetent així proposar noves estratègies terapèutiques per al tractament de les malalties hepàtiques i extrahepàtiques., The hepatic sinusoid is a highly specialized vascular bed. Autocrine and paracrine communication between all hepatic cell types coordinate inflammation, thrombosis and tissue remodeling, determining the correct regulation of the hepatic vascular tone. As a response to injury, sinusoidal cells lose their characteristic phenotype and become pro-thrombotic, pro- inflammatory, pro-contractile and pro-fibrotic. In this thesis, we have studied the mechanisms of hepatic damage and sinusoidal cells regulation during cirrhosis and ischemia/reperfusion in response to two different drugs that are already approved for human administration: liraglutide and simvastatin. Liraglutide is an analogue of the incretin hormone GLP-1 with anti-inflammatory properties and used for the treatment of type II diabetes. In the first study, we describe for the first time that liraglutide improves the liver sinusoidal milieu in pre-clinical models of cirrhosis, including isolated human hepatic stellate cells or human precision cut liver slices. On the other hand, simvastatin is known for its cholesterol-independent vasoprotective effects which are mediated by induction of the transcription factor KLF2. In addition, simvastatin has recently been described to induce autophagy, which is a cell survival process. In the second study, we describe for the first time the complex autophagy-KLF2 relationship, modulating the phenotype and survival of the endothelium during ischemia/reperfusion. In conclusion, the obtained results show the promising potential of liraglutide for the treatment of cirrhosis and help in the comprehension of the molecular mechanisms of statin-mediated vasoprotection, thus proposing new therapeutic strategies for the treatment of hepatic and extrahepatic diseases.

[cat] En el primer estudi confirmem que el tractament amb enoxaparina es capaç de disminuir la pressió portal en rates amb cirrosi establerta i hipertensió portal. A més, la millora en la pressió portal es va produir sense efectes en el flux sanguini portal, suggerint una disminució en la resistència vascular intrahepàtica. La falta d’efectes de l’administració aguda d’enoxaparina en la pressió portal, en els paràmetres hemodinàmics sistèmics, i en el contingut de superòxid o GMPc, suggereix que l’enoxaparina no té un efecte directe sobre el component dinàmic de la resistència vascular intrahepàtica. Per acabar de confirmar aquests resultats, es va examinar la resposta dependent d’endoteli al vasodilatador acetilcolina i no es van observar diferències entre les rates tractades amb enoxaparina i les rates tractades amb vehicle en cap dels dos models de cirrosi.. A més a més, tot i que en els tractaments de més llarga durada amb enoxaparina es van observar sobretot millores en les alteracions arquitecturals, es van observar també canvis en el to vascular. Es van disminuir els nivells d’estrès oxidatiu, de proteïnes nitrotirosinades i es va augmentar en el contingut de GMPc. A més a més, es va observar una disminució de la ratio p-Moesina/Moesina en les rates tractades amb enoxaparina, suggerint que el tractament amb enoxaparina pot modular el to vascular mitjançant la relaxació de les CHE, almenys a llarg termini. Tot i això, s’ha de tenir en compte que aquest canvis en el to vascular poden ser deguts a la millora de l’alteració estructural observada. És cert que el tractament amb enoxaparina ja es va descriure com a un bon tractament per a millorar la fibrosi hepàtica en models de dany hepàtic lleu. El nostre estudi amplia aquestes observacions a models amb cirrosi establerta. El tractament amb enoxaparina va ser iniciat en el moment on es va aturar l’administració del tòxic (tant CCl4 com TAA) com a model de regressió de malaltia avançada, o es va administrar alhora amb el tòxic, com a model de prevenció de la progressió de la cirrosi, en el model de TAA. Això ens va permetre analitzar els efectes del tractament amb enoxaparina en dos escenaris diferents. En el model de regressió amb CCl4, les rates que van rebre durant 3 setmanes el tractament van tenir més temps de regressió espontània de la fibrosi que les rates que van rebre només una setmana de tractament. Tot i això, tant les d’una setmana de tractament com les de 3 setmanes de tractament van tenir una disminució del 25% del contingut de col·lagen analitzat per tinció de Sirius Red. Això també es va observar en el model de cirrosi de TAA tant en regressió com en prevenció. Tot els resultats van cap a la mateixa direcció i suggereixen el paper de l’enoxaparina en disminució de la fibrosi hepàtica. A més, es va observar una disminució dels nivells d’activació de les CHE en les rates tractades amb enoxaparina, tant a nivell de teixit com en cèl·lula aïllada de rata tractada. A part de l’efecte de l’enoxaparina en la fibrosi hepàtica, es va observar la influència de del tractament en la prevenció d’esdeveniments trombòtics en la microcirculació hepàtica. De fet, s’ha suggerit que aquests podrien jugar un paper important en la progressió de la fibrosi hepàtica. Per explorar aquest efecte hem avaluat el contingut de fibrina en el parènquima hepàtic com a marcador de la formació de microtrombes. Els fetges de rates tractades amb enoxaparina van tenir una menor deposició de fibrina. Aquest fet ja es va observar en les rates tractades durant una setmana, però l’efecte va ser més gran i significatiu en les rates tractades durant 3 setmanes. Aquestes troballes confirmen la connexió que hi ha entre trombosi i fibrosi hepàtica i consolida el concepte de l’ús dels anticoagulants per a la prevenció/dissolució dels microtrombes per a millorar la fibrosi hepàtica. Per contra, no es van observar canvis a nivell d’inflamació. Per tant, encara que no podem descartar completament el potencial efecte del tractament amb enoxaparina en la reducció de la inflamació, no sembla que aquests sigui el principal mecanisme responsable de la millora les alteracions arquitecturals en la cirrosi hepàtica. És important remarcar que els efectes beneficiosos del tractament amb enoxaparina en la reducció de la pressió portal, resistència vascular intrahepàtica i fibrosi hepàtica no es van associar a efectes deleteris en els animals. No es van observar diferencies en els enzims hepàtics, ni es va observar sagnats durant el tractament o durant l’estudi hemodinàmic. En el segon estudi es va avaluar l’efecte de l’anticoagulant oral, Rivaroxaban, en la cirrosi hepàtica. Com ja es va veure en el primer estudi, la teràpia anticoagulant pot ser una bona estratègia terapèutica per al tractament de la hipertensió portal en la cirrosi. Tot i això, les heparines de baix pes molecular són dependents dels nivells sanguinis d’antitrombina, que de fet poden estar disminuïts en els pacients cirròtics. Es per això que vam estudiar els efectes de Rivaroxaban, que és un inhibidor directe del factor Xa (tant el Factor Xa lliure com el que es troba unit al complex de protrombinasa) i és independent dels nivells d’antitrombina. A més a més, Rivaroxaban té l’avantatge de ser biodisponible via oral i té una acció ràpida. Tot això, fa de rivaroxaban un anticoagulant més previsible i potencialment més eficient comparat amb altres heparines. En aquest estudi hem confirmat els efectes beneficiosos de l’ús d’anticoagulants per a millora la hipertensió portal en la cirrosi. Hem demostrat que l’administració oral de rivaroxaban disminueix els nivells d’estrès oxidatiu, millora la biodisponibilitat de NO, desactiva les CHE i millora la hipertensió portal en dos models de cirrosi en rata. La disminució de la pressió portal observada en les rates tractades amb rivaroxaban no es va associar a canvis en el flux sanguini portal en cap dels dos models, suggerint que el principal efecte ve de la disminució en la resistència vascular intrahepàtica. De fet, es va observar una disminució de la resistència vascular intrahepàtica en fetges de rates tractades amb rivaroxaban quan es va avaluar en un sistema de perfusió ex vivo amb el flux controlat. L’estudi dels mecanismes de la millora en la funció microcirculatòria hepàtica van mostrar que rivaroxaban disminuïa els nivells d’estrès oxidatiu, probablement pel menor reclutament de cèl·lules inflamatòries. També augmentava els nivells de GMPc, millorava la resposta a dosis creixents d’acetilcolina i disminuïa l’expressió del marcador d’activació de CES, el factor von Willebrand. Tot això indicava que el tractament amb rivaroxaban té un efecte important en la millora de la disfunció endotelial en el fetge cirròtic. D’altra banda també es va estudiar l’efecte de rivaroxaban sobre les CHE. Es va observar que el tractament amb rivaroxaban disminuïa els marcadors d’activació i proliferació de les CHE que correlacionen amb la seva capacitat de síntesi de matriu extracel·lular. Aquest efecte no es va associar a canvis importants en el contingut de fibra en el fetge. Degut als canvis observats en els nivells d’activació de les CHE, es temptador especular que un tractament més llarg amb rivaroxaban s’associaria a una disminució en els nivells de fibrosi hepàtica. Això està recolzat pels efectes beneficiosos observats a sobre les alteracions del parènquima: estudis ultraestructurals realitzats mitjançant microscopia electrònica van confirmar que les rates tractades amb rivaroxaban tenien una menor formació de membrana basal en els sinusoides hepàtics i que els hepatòcits tenen més projeccions, suggerint una millor estructura del sinusoid hepàtic. Finalment, es va confirmar una disminució del contingut de fibrina en les rates tractades amb rivaroxaban, suggerint una disminució de la microtrombosi hepàtica. Els efectes beneficiosos deguts al tractament amb rivaroxaban no es van associar a efectes deleteris en l’hemodinàmica sistèmica ni en un augment de sagnats durant el tractament. El tercer estudi aporta nova informació, fins ara no coneguda, sobre el potencial dany de l’estès oxidatiu mitocondrial en les cèl·lules hepàtiques durant la cirrosi i sobre l’ús dels antioxidants dirigits a mitocondri com a estratègia terapèutica per a la hipertensió portal i la cirrosi. Tal i com s’ha explicat anteriorment, les CHE són les principals cèl·lules implicades en la síntesi de matriu extracel·lular que contribueix en l’augment de la resistència vascular intrahepàtica en la cirrosi. Tenint en compte que l’augment de l’estrès oxidatiu en la cirrosi és un dels principals mecanismes que activen les CHE i que els mitocondris són un dels principals productors d’espècies reactives d’oxigen, aquest estudi es va centrar en avaluar els efectes de l’antioxidant dirigit a mitocondri, mitoquinona en l’estrès oxidatiu, fenotip de les CHE, la fibrosi hepàtica i la hipertensió portal en models pre-clínics de cirrosi. Els resultats del present estudi mostren que el tractament amb mitoquinona disminueix l’estrès oxidatiu hepàtic, desactiva les CHE i disminueix la fibrosi hepàtica i la hipertensió portal en les rates cirròtiques. Estudis anteriors van demostrar el rol de l’estrès oxidatiu en la fisiopatologia de la cirrosi i la hipertensió portal. En el present estudi demostrem que el tractament amb mitoquinona va aconseguir disminuir els nivells d’estrès oxidatiu, com altres teràpies utilitzades com ara el tempol o el resveratrol, però amb la diferència que la mitoquinona té l’avantatge de ser administrada oralment. A més a més, les altres teràpies antioxidants no poden dirigir-se a l’interior del mitocondri i, per tant, no poden contrarestar l’estrès oxidatiu mitocondrial que pot resultar en dany i disfunció mitocondrial i endegar una cascada de conseqüències deletèries per a la cèl·lula com ara la inflamació o la mort cel·lular. El nostre estudi demostra que part de l’estrès oxidatiu observat en els fetges cirròtics prové del mitocondris dels hepatòcits i de les CHE. A més, demostrem que la mitoquinona es capaç de disminuir l’estrès oxidatiu mitocondrial en els principals tipus cel·lulars hepàtics. Aquest augment de l’estrès oxidatiu mitocondrial en la cirrosi pot ser causat, almenys en part, per la disminució en l’expressió i l’activitat de la isoforma mitocondrial de la superòxid dismutasa, que s’ha vist disminuïda en la cirrosi. És important destacar que el tractament amb mitoquinona és capaç de disminuir l’activació de les CHE de rata tant in vitro com in vivo. A més, la desactivació de les CHE es va confirmar tant en CHE aïllades de biòpsies humanes, en la línia cel·lular humana de CHE, LX2, i en el model ex vivo per a l’estudi de mostres de fetge humanes, els talls de precisió de fetges humans (hPCLS). Aquests efectes es van evidenciar quan es va veure que la proliferació de les CHE estava disminuïda però no la seva viabilitat. Per confirmar la capacitat terapèutica de la mitoquinona, es va avaluar els seus efectes en dos models de cirrosi. Les observacions in vivo van demostrar que el tractament amb mitoquinona disminuïa la pressió portal, sense canvis en el flux sanguini portal, suggerint una disminució en la resistència vascular intrahepàtica. A més, els animals tractats amb mitoquinona van tenir una disminució del contingut de fibra hepàtica en ambdós models. Suggerint que la disminució de la fibrosi hepàtica és el principal mecanisme amb el que la mitoquinona disminueix la pressió portal, ja que no es van trobar efectes importants de la mitoquinona sobre el to vascular hepàtic almenys durant el temps de tractament estudiat, i que altres antioxidants sí que han demostrat una millora de la disfunció endotelial. A més, es sap que els nivells de les espècies reactives d’oxigen estan directament lligades a la inflamació. Per això vam analitzar l’expressió dels marcadors CD68 i CD163 com a marcadors d’inflamació. En aquest estudi vam observar una disminució del nombre de cèl·lules positives per CD68, suggerint un efecte de la mitoquinona en la reducció de la inflamació hepàtica. Aquests resultats només es van observar en el model de CCl4 i no en el de TAA, suggerint que la reducció de la inflamació pot contribuir a la millora de la fibrosi hepàtica però no és el principal mecanisme. Les diferències observades entre els dos models de cirrosi, pot ser degut a les diferències intrínseques dels dos models. De fet, s’ha descrit que el model induït per CCl4 acumula més estrès oxidatiu que el model per TAA, fent així el model per CCl4 més susceptible per a una teràpia antioxidant que no el model de TAA. Tot i això, cal destacar que tots els beneficis observats pel tractament amb mitoquinona no es van associar a efectes deleteris en els animals cirròtics en cap dels dos models., [eng] The present doctoral thesis is focused in the development of new therapeutical strategies for the treatment of portal hypertension, one of the main complications of cirrhosis. Increase in portal pressure is directly related to the increased intrahepatic vascular resistance, mainly due to increased vascular tone and increased hepatic fibrosis. Therefore, the main objective of the present doctoral thesis was to study the use of the anticoagulants enoxaparin and rivaroxaban, and the mitochondrial-directed antioxidant mitoquinone and to evaluate their effects on intrahepatic vascular resistance and portal pressure in preclinical models of cirrhosis with portal hypertension. On the one hand, the results of the present doctoral thesis concluded that the anticoagulants, both the anti-thrombin like enoxaparin and the anti-factor Xa (thrombin-independent) rivaroxaban significantly improve portal pressure of animals with cirrhosis and portal hypertension mainly due to improved vascular tone and hepatic fibrosis. On the other hand, we observed that mitochondrial oxidative stress was increased in cirrhotic livers and hepatocytes and hepatic stellate cells were the main cells producing mitochondrial oxidative stress. Furthermore, we confirmed the beneficial effects of antioxidants on cirrhosis. The results concluded that the mitochondrial-directed antioxidant mitoquinone decreased significantly portal pressure and intrahepatic vascular resistance. Moreover, an important deactivation of the main cells producing collagen was observed both in rat and in human cells. These results suggest that anticoagulant and antioxidant treatment may be a potential therapeutical strategy for the treatment of portal hypertension in cirrhotic patients., [spa] Esta tesis estudia el efecto de diferentes estrategias terapéuticas para el tratamiento de la hipertensión portal en models preclínicos de cirrosis. Se han estudiado los efectos de dos anticoagulantes (enoxaparina y rivaroxaban) y el efecto de un antioxidante dirigido a mitocondria (mitoquinona). En el primer estudio, se evaluó el efecto del anticoagulante enoxaparina en modelos preclínicos de cirrosis. Se observó que el tratamiento agudo con enoxaparina no afectó los parámetros sistémicos ni hemodinámicos evaluados. Tampoco modificó los niveles de GMPc o el contenido de estrés oxidativo hepático. El tratamiento a corto plazo (1 semana) disminuyó de manera significativa la presión portal en ratas cirróticas sin modificar el flujo. También disminuyó de manera significativa los niveles de estrés oxidativo y aumentó la biodisponibilidad de óxido nítrico (NO). Además, el tratamiento disminuyó un 26% la fibra hepática. Estos cambios se asociaron a una mejora del fenotipo de las células estrelladas hepáticas (CEH). También se observó una mejor en la microtrombosis hepática. El tratamiento a largo plazo (3 semanas) también disminuyó de manera significativa la presión portal en los dos modelos de cirrosis preclínica, sin cambios en los otros parámetros hemodinámicos. En este caso, también se observó una disminución del estrés oxidativo, pero sin mejora en la biodisponibilidad de NO. El tratamiento con enoxaparina redujo un 35% el área de fibrosis, cambios también asociados a una mejora del fenotipo de las CHE. También disminuyó el contenido de fibrina, mejorando así la microtrombosis hepática. Finalmente, también se observaron efectos beneficiosos en el modelo de prevención en ratas cirróticas por tioacetamida. La presión portal fue menor, en las ratas tratadas con enoxaparina, aunque los cambios no fueron tan marcados como en el modelo de regresión. También se redujo el área de fibrosis hepática, se mejoró el fenotipo de las CHE y hubo una menor microtrombosis hepática. En el segundo estudio, el anticoagulante oral anti factor Xa Rivaroxaban, disminuyó significativamente la presión portal en los dos modelos de cirrosis preclínica. La disminución de la presión portal no se asoció a cambios ni en el flujo sanguíneo portal ni en la presión arterial media, sugiriendo una disminución en la resistencia vascular intrahepática. Este hecho se confirmó ex vivo, donde se observó una disminución significativa de la resistencia vascular intrahepática del 35% en un sistema de perfusión con el flujo controlado. El tratamiento durante dos semanas disminuyó los niveles de estrés oxidativo, el número de células de Kupffer y aumentó la biodisponibilidad del NO. Las ratas tratadas con rivaroxaban tuvieron una mejor respuesta, aunque no significativa, al vasodilatador acetilcolina. Para confirmar el efecto beneficioso de rivaroxaban sobre el endotelio sinusoidal hepático, se evaluó el fenotipo de las células endoteliales sinusoidales y se observó una disminución en el marcador de activación, el factor von Willebrand, y una menor presencia de membrana basal. El tratamiento con rivaroxaban disminuyó el número y la activación de las CHE tanto a nivel de tejido como a nivel de célula aislada. No se observaron cambios en la apoptosis sugiriendo que el menor número de CHE vendría de una menor proliferación y no de un aumento en la muerte celular. Finalmente se observó que el tratamiento disminuía el contenido de fibrina sugiriendo una disminución de la microtrombosis hepática y se confirmó que los efectos de rivaroxaban sobre las CHE no era directos sino a través de la inhibición de la cascada de coagulación e inhibiendo la activación de los receptores PAR. En el tercer y último estudio se evaluó el efecto del tratamiento con un antioxidante dirigido a mitocondria. En un inicio se confirmó que en la cirrosis existe un aumento significativo de estrés oxidativo mitocondrial y que las principales células productores de éste estrés eran las CHE y los hepatocitos. El tratamiento con mitoquinona in vitro disminuyó significativamente el nivel de estrés oxidativo en todas las estirpes celulares hepáticas estudiadas. Además, disminuyó el nivel de activación de las CHE tanto de rata como humanas. Esto se confirmó en cortes ultrafinos de biopsias humanas y en líneas celulares. A nivel in vivo se observó que mitoquinona produjo un descenso significativo del nivel de estrés oxidativo hepático, tanto a nivel mitocondrial como total. A demás se disminuyó el contenido de proteínas nitrotirosinadas y la expresión génica de un factor inducido por el estrés oxidativo, Hif1a. Las ratas tratadas con mitoquinona tuvieron una disminución significativa de la presión portal y no se asoció a cambios ni en el flujo sanguíneo portal ni en la presión arterial media, sugiriendo una disminución en la resistencia vascular intrahepática. Mitoquinona también disminuyó el grado de fibrosis hepática y el nivel de activación de las CHE. Finalmente, se observó que el tratamiento con mitoquinona disminuyó significativamente el nivel de inflamación hepática. Para finalizar, esta tesis doctoral concluye que tanto el tratamiento con anticoagulantes, como el tratamiento con antioxidantes dirigidos a mitocondria pueden ser una potencial vía de tratamiento para la hipertensión portal en pacientes cirróticos.

Background and aim: Several single nucleotide polymorphisms (SNPs) have been associated with hepatocellular carcinoma (HCC) in hepatitis C virus (HCV) cirrhotics, however their role in patients cured by direct-acting antivirals (DAA) is still undefined. We assessed the association between a genetic risk score (GRS) based on the combination of 4 SNPs (PNPLA3 rs738409, MBOAT7 rs641738, TM6SF2 rs5842926 and GCKR rs1260326) and HCC in a cohort of DAA-treated patients. Methods: Consecutive HCV cirrhotics receiving DAA between December 2014-2016 in a single Center were genotyped for the 4 SNPs. Cirrhosis was defined histologically or non-invasively (Liver stiffness measurement [LSM] ?12 kPa). HCC was diagnosed and staged according to international recommendations. Results: 509 patients were analyzed: median age 64 (28-87) years, 58% males, LSM 19.4 (12.0-75.0) kPa, 87% Child-Pugh score A (CPT) A, 11% with previous HCC history. Genotypes distribution was as follows: PNPLA3 CC (46%), CG (41%) GG (13%); MBOAT7 CC (29%), CT (49%), TT (22%); TM6SF2 CC (91%), CT (8%), TT (1%); GCKR CC (26%), CT (48%), TT (26%). Median GRS score in the overall population was 0.3 (0-1.1). Patients? demography and clinical features were similar across SNPs genotypes. Following antiviral treatment, 491 (96%) patients achieved viral eradication. During a median follow-up of 43 (3-57) months from DAA start, HCC developed in 36/452 (8%) patients without a history of HCC (de novo HCC), 4-year estimated cumulative probability of HCC being 9% (95% CI 7-12%). Male sex (Hazard Ratio [HR] 2.54; 95% CI 1.15-5.63; p=0.02), diabetes (HR 2.39; 95% CI 1.20-4.74; p=0.01), albumin (HR 0.35; 95% CI 0.19-0.64; p=0.001) and GRS score >0.6 (HR 2.30; 95% CI 1.03-5.11; p=0.04) were independently associated with de novo HCC. Indeed, 4-year cumulative rates of de novo HCC resulted 6% (95% CI 1-10%) vs. 12% (95% CI 8-16%) in males vs. females (p=0.01); 17% (95% CI 9-24%) vs. 7% (95% CI 5-10%) in diabetic vs. non-diabetic (p=0.001); 21% (95% 10-34%) vs. 7% (95% CI 4-11%) in patients with albumin ? or >3.5 g/dl (p or ?0.6 (p=0.01), respectively. Main tumor features did not significantly differ according to the 4 SNPs genotypes. By combining independent risk factors for HCC, 4-year cumulative incidence resulted 20% (95% CI 12-28%) vs. 5% (95% CI 3-7%) in patients with or without two different risk factors, respectively (p

Review the CT and MRI characteristics of the cirrhotic liver; to recognize the pathological conditions that can mimic cirrhosis

ANTECEDENTS: La síndrome de la hipertensió portal és la més greu complicació de les malalties cròniques del fetge. Estudis anteriors del nostre grup i altres grups de recerca en models experimentals d’hipertensió portal i cirrosi han demostrat l’existència d’un procés actiu d’angiogènesi en l’establiment d’aquesta malaltia. Aquests processos angiogènics estan regulats per factors proangiogènics, com VEGF, entre d’altres, i factors antiangiogènics. HIPÒTESI: L’ús de factors antiangiogènics endògens pot ser una estratègia d’inhibició de l’angiogènesi patològica en malalties com la hipertensió portal i la cirrosi més segura i efectiva que els tractaments antiangiogènics tradicionals. OBJECTIU: Determinar la implicació dels factors antiangiogènics endògens VASH1 i PEDF com a reguladors de l’angiogènesi patològica en la hipertensió portal i cirrosi hepàtica, i avaluar experimentalment noves estratègies terapèutiques pel tractament d’aquesta malaltia basades en aquests factors. METODOLOGIA: Anàlisi de l’expressió de PEDF i VASH1 en fetge i mesenteri en diferents models experimentals (CBDL, PPVL i/o CCl4) i en mostres de fetges cirròtics humans, determinant la seva implicació durant el procés de la malaltia i comparant amb l’expressió de factors proangiogènics com VEGF. A continuació, estudi dels efectes de la sobreexpressió de VASH1 i PEDF en les alteracions vasculars i hemodinàmiques de rates amb hipertensió portal i cirrosi biliar secundària, fent servir pautes de tractament profilàctiques (prevenció) i terapèutiques (intervenció). RESULTATS OBTINGUTS: Caracterització del patró d’expressió de VASH1 i PEDF en relació al factor VEGF, observant un augment d’aquests factors tan en fetge com en mesenteri de diferents models animals i en fetges cirròtics humans. Demostrant, en el cas de VASH1, una regulació per retroalimentació negativa de VASH1/VEGF, i en el cas de PEDF, suggerint un mecanisme compensatori dirigit a reduir els efectes patològics de VEGF. Per altra banda, la sobreexpressió de factors antiangiogènics endògens com PEDF i VASH1 es tradueix en efectes beneficiosos, tant esplàncnics com intrahepàtics, en animals amb hipertensió portal i cirrosi com són baixada de la pressió portal, disminució en la formació de vasos col.laterals portosistèmics, reducció de la fibrogènesi en fetge i disminució de l’angiogènesi en fetge i mesenteri. CONCLUSIONS: Els estudis realitzats en la present tesi doctoral evidencien que els factors antiangiogènics VASH1 i PEDF poden ser noves estratègies terapèutiques contra la hipertensió portal i cirrosi hepàtica gràcies a les seves propietats antiangiogèniques i antifibròtiques., 1) Disruption of negative feedback loop between vasohibin-1 and vascular endothelial growth factor decreases portal pressure, angiogenesis, and fibrosis in cirrhotic rats. Pathological angiogenesis represents a critical hallmark for chronic liver diseases. Understanding the mechanisms regulating angiogenesis is essential to develop new therapeutic strategies that specifically target pathological angiogenesis without affecting physiological angiogenesis. Here we investigated the contribution and therapeutic impact of the endogenous angioinhibitor vasohibin-1 in portal hypertension and cirrhosis. The spatiotemporal expression profiling of vasohibin-1 and its relationship with vascular endothelial growth factor (VEGF), angiogenesis, and fibrogenesis was determined through the analysis of human cirrhotic liver specimens, widely accepted in vivo animal models of portal hypertension and cirrhosis, and in vitro angiogenesis assays. Effects of vasohibin-1 overexpression by adenoviral-mediated gene transfer on angiogenesis, fibrogenesis, and portal hypertension-associated hemodynamic alterations were also studied in rats. We found that vasohibin-1 and VEGF are up-regulated, in mesentery and liver, in cirrhotic and precirrhotic portal hypertensive rats and cirrhosis patients. Our results are consistent with vasohibin-1/VEGF cascades being spatially and temporally coordinated through a negative-feedback loop driving pathological angiogenesis. Paradoxically, further overexpression of vasohibin-1 by adenoviral gene transfer exerts multifold beneficial effects in portal hypertension and cirrhosis: reduction of pathologic angiogenesis, attenuation of liver fibrogenesis partly mediated through inhibition of hepatic stellate cell activation, and significant decreases in portocollateralization, splanchnic blood flow, portohepatic resistance, and portal pressure. The explanation for this apparent contradiction is that, unlike endogenous vasohibin-1, the ectopic overexpression is not regulated by VEGF and therefore disrupts the negative-feedback loop, thus generating constant, but lower levels of VEGF synthesis sufficient to maintain vascular homeostasis but not pathological angiogenesis. Conclusion: Our study provides evidence that vasohibin-1 regulates portal hypertension-associated pathological angiogenesis and highlights that increasing vasohibin-1 might be a promising novel therapeutic strategy for portal hypertension and cirrhosis. 2) Antiangiogenic and antifibrogenic activity of pigment epithelium-derived factor (PEDF) in bile duct-ligated portal hypertensive rats. Antiangiogenic strategies have been proposed as a promising new approach for the therapy of portal hypertension and chronic liver disease. Pigment epithelium-derived factor (PEDF) is a powerful endogenous angiogenesis inhibitor whose role in portal hypertension remains unknown. Therefore, we aimed at determining the involvement of PEDF in cirrhotic portal hypertension and the therapeutic efficacy of its supplementation. PEDF expression profiling and its relationship with vascular endothelial growth factor (VEGF), neovascularisation and fibrogenesis was determined in bile duct-ligated (BDL) rats and human cirrhotic livers. The ability of exogenous PEDF overexpression by adenovirus-mediated gene transfer (AdPEDF) to inhibit angiogenesis, fibrogenesis and portal pressure was also evaluated in BDL rats, following prevention and intervention trials. PEDF was upregulated in cirrhotic human and BDL rat livers. PEDF and VEGF protein expression and localisation in mesentery and liver increased in parallel with portal hypertension progression, being closely linked in time and space with mesenteric neovascularisation and liver fibrogenesis in BDL rats. Furthermore, AdPEDF increased PEDF bioavailability in BDL rats, shifting the net balance in the local abundance of positive (VEGF) and negative (PEDF) angiogenesis drivers in favour of attenuation of portal hypertension-associated pathological neovascularisation. The antiangiogenic effects of AdPEDF targeted only pathological angiogenesis, without affecting normal vasculature, and were observed during early stages of disease. AdPEDF also significantly decreased liver fibrogenesis (through metalloproteinase upregulation), portosystemic collateralisation and portal pressure in BDL rats. This study provides compelling experimental evidence indicating that PEDF could be a novel therapeutic agent worthy of assessment in portal hypertension and cirrhosis.

Allo scopo di raggiungere e mantenere la completa astinenza da bevande alcoliche, è necessario che i pazienti con cirrosi epatica alcolica sottoposti a trapianto ortotopico di fegato siano valutati e seguiti prima e dopo il trapianto attraverso un approccio multidisciplinare. L’esperto di alcologia o alcologo presente all’interno delle equipè trapiantologiche ha il compito di effettuare una valutazione specifica (alcologica) caratterizzata da: anamnesi, esame obiettivo, somministrazione di scale, valutazione dei parametri di laboratorio ed eventuale impostazione di un trattamento farmacologico (anti-astinenziale od anti-craving). Tuttavia, nei pazienti affetti da cirrosi epatica alcolica, il rischio di epato-tossicità limita notevolmente l’opzione farmacologica; il baclofene è l’unico approccio farmacologico che le linee guida dell’Associazione Europea per lo Studio del Fegato hanno recentemente indicato come sicuro ed efficace. Infine, la figura dell’alcologo deve partecipare al processo decisionale di inserimento in lista OLT ed al monitoraggio del paziente nella fase pre-OLT. Quindi, la stretta collaborazione con gli epatologi ospedalieri, con le U.O. di alcologia territoriali, con i servizi territoriali per le tossicodipendenze (Ser.T.), con la famiglia e con le associazioni (es: gruppi di auto-mutuo aiuto) risulta di fondamentale importanza.

BACKGROUND & AIMS: Diabetes occurring as a direct consequence of loss of liver function is usually characterized by non-diabetic fasting plasma glucose (FPG) and haemoglobin A1c (HbA1c) levels and should regress after orthotopic liver transplantation (OLT). This observational, longitudinal study investigated the relationship between the time-courses of changes in all 3 direct determinants of glucose regulation, i.e., ?-cell function, insulin clearance and insulin sensitivity, and diabetes regression after OLT. METHODS: Eighty cirrhotic patients with non-diabetic FPG and HbA1c levels underwent an extended oral glucose tolerance test (OGTT) before and 3, 6, 12 and 24?months after OLT. The OGTT data were analysed with a mathematical model to estimate derivative control (DC) and proportional control (PC) of ?-cell function and insulin clearance (which determine insulin bioavailability), and with the Oral Glucose Insulin Sensitivity (OGIS)-2?h index to estimate insulin sensitivity. RESULTS: At baseline, 36 patients were diabetic (45%) and 44 were non-diabetic (55%). Over the 2-year follow-up, 23 diabetic patients (63.9%) regressed to non-diabetic glucose regulation, whereas 13 did not (36.1%); moreover, 4 non-diabetic individuals progressed to diabetes (9.1%), whereas 40 did not (90.9%). Both DC and PC increased in regressors (from month 3 and 24, respectively) and decreased in progressors, whereas they remained stable in non-regressors and only PC decreased in non-progressors. Insulin clearance increased in all groups, apart from progressors. Likewise, OGIS-2?h improved at month 3 in all groups, but thereafter it continued to improve only in regressors, whereas it returned to baseline values in the other groups. CONCLUSIONS: Increased insulin bioavailability driven by improved ?-cell function plays a central role in favouring diabetes regression after OLT, in the presence of a sustained improvement of insulin sensitivity.