Kuvantamisen potilasturvallisuus:vaara-, haitta- ja läheltä piti -tilanteet Suomen kuvantamiskeskuksissa

There is a possibility of harm associated with all human activity. Adverse events in imaging are related to the radiation equipment’s, image interpretation and various other aspects of the imaging process. Adverse events in imaging occur infrequently compared to the number of examinations however the effect on the patient may be substantial. The purpose of this study was to form a vision of the harmful incidents related to imaging by analysing how frequently adverse events, harms and near misses occur in Finnish public and private health care imaging units. The research material consisted of statistics obtained from three different authorities. The data of the Radiation and Nuclear Safety Authority consisted of 293 reports of adverse events of radiological examinations and measures. The statistics of the Patient Insurance Center included 1054 injury claims made by patients. In addition, the third data consisted of 7287 claims made by healthcare personnel to the electronic patient safety incident reporting system. The highest incidence of unnecessary or excessive radiation occurred in computed tomography (CT) scans. Injury reports made by patients were mostly related to incorrect or delayed diagnosis. Of the adverse events reported by staff, 75% caused some degree of harm to the patient, and 25% were near misses. Supervisors rated the risks associated with the adverse event as low (47.7%), insignificant (35%), or tolerable (15.7%). Investigating imaging incidents is significant and useful. The information generated by the research can be utilized in the systematic reduction and prevention of incidents related to various imaging processes. The research will increase the national development of patient safety in Finnish healthcare in the future.
Tiivistelmä Kaikessa inhimillisessä toiminnassa on mahdollisuus tapahtua vahinko. Lääkinnällisen kuvantamisen vaaratapahtumat liittyvät tutkimuksessa käytettävään säteilyyn, laitteisiin kuvantulkintaan ja muihin kuvantamisprosessin vaiheisiin. Kuvantamisen vaaratapahtumia on suhteellisen vähän (alle 4 %), mutta haitan vaikutus saattaa olla potilaalle suuri. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli muodostaa näkemys kuvantamiseen liittyvistä vaaratapahtumista analysoimalla Suomen julkisen ja yksityisen terveydenhoidon kuvantamisyksiköiden vaara-, haitta- ja läheltä piti -tapahtumia. Tutkimuksen aineisto koostui säteilyturvakeskuksen (293 kpl) ja potilasvakuutuskeskuksen (1054 kpl) aineistosta sekä asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen hallinnoimista terveydenhuoltohenkilökunnan sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratapahtumajärjestelmään tekemistä ilmoituksista (7287 kpl). Tutkimuksen perusteella tietokonetomografiatutkimuksissa (TT) tapahtui useimmin turhaan tai liialliseen säteilyyn liittyviä poikkeavia tilanteita. Potilaiden tekemät vahinkoilmoitukset liittyivät virheelliseen tai viivästyneeseen diagnostiikkaan. Henkilökunnan ilmoittamista vaaratapahtumista 75 % aiheutti potilaalle jonkin asteisen haitan ja 25 % oli läheltä piti -tilanteita. Esimiehet arvioivat haittatapahtumaan liittyneet riskit vähäisiksi (47,7 %), merkityksettömiksi (35 %) tai kohtalaisiksi (15,7 %). Tutkimus osoitti, että kuvantamisen potilasturvallisuuteen liittyvien vaaratilanteiden analysointi on tarpeellista. Tutkimuksen tuottamaa tietoa voidaan hyödyntää kuvantamisen eri prosesseihin liittyvien vaaratapahtumien suunnitelmallisessa vähentämisessä ja ennaltaehkäisyssä. Tutkimus lisää Suomen terveydenhuollon potilasturvallisuuden kansallista kehitystä tulevaisuudessa.