Position paper of the Italian Society of Cardiology: The renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) blockade in heart failure patients - Part I: From RAAS identification to clinical trials [Position paper della Società Italiana di Cardiologia: Il blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) nel paziente con scompenso cardiaco – Parte I: Dalla scoperta del RAAS ai trial clinici]

L’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) rappresenta un caposaldo del trattamento farmacologico dello scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione ed è stato potenziato dall’arrivo degli inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (ARNI) che combinano l’inibizione del RAAS con l’inibizione della neprilisina responsabile di un incremento delle attività favorevoli dei peptidi natriuretici. Sacubitril/valsartan ha dimostrato nello studio PARADIGM-HF un netto vantaggio rispetto ad enalapril in termini di riduzione di mortalità ed ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca e numerosi altri trial randomizzati e studi clinici ne hanno testato l’efficacia in differenti contesti. Dai risultati di questi studi è derivata la raccomandazione di classe I per l’utilizzo del farmaco in pazienti con frazione di eiezione ridotta. La prima parte di questo position paper esplora la storia dell’inibizione del RAAS per passare poi ad una dettagliata analisi dei risultati ottenuti negli studi clinici con gli ARNI che ne supportano le raccomandazioni delle più recenti linee guida.
Renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) system inhibition is a mainstay of the pharmacological treatment of heart failure with reduced ejection fraction and has been implemented by the introduction of angiotensin receptor-neprilysin inhibitors (ARNI), that combine RAAS inhibition with the inhibition of neprilysin, enhancing the favorable effects of natriuretic peptides. The PARADIGM-HF trial demonstrated a favorable effect of sacubitril/valsartan over enalapril in terms of mortality and heart failure hospitalization rate reduction. Then several randomized clinical trials and observational studies confirmed the favorable role of ARNI in different clinical scenarios, supporting the guideline class I recommendation for the use of sacubitrilvalsartan in patients with reduced systolic function. The first part of this position paper summarizes the history of RAAS inhibition and reports the results of ARNI trials that support the recommendations of the most recent guidelines.