Clinical outcomes in heart failure with reduced left ventricular ejection fraction and good functional capacity: The illusion of stability

Background: Heart failure (HF) remains a prevalent syndrome with significant morbidity and mortality. Optimal drug and device therapies are crucial to reduce the risk of death or HF admission. Yet, less symptomatic patients with good functional capacity are often perceived as having a low risk of adverse events and their attending physicians may suffer from prescription inertia or refrain from performing therapy optimization. Maximum or peak oxygen consumption (pVO2) assessed during cardiopulmonary exercise testing (CPET) is often used as a prognosis indicator and surrogate marker for functional capacity. Our goal was to assess clinical outcomes in a seemingly low risk HF population in Weber class A (pVO2>20 mL/kg/min) with reduced left ventricular ejection fraction (LVEF). Methods: Single-center retrospective observational study enrolling consecutive HF patients with LVEF20 mL/kg/min were included. The primary endpoint was a composite of all-cause death or HF hospitalizations at two years after CPET. We also assessed the rates of N-terminal pro b-type natriuretic peptide (NT-proBNP) elevations at baseline. Results: Seventy-two patients were included (mean age of 53 ± 10 years; 86% male; 90% NYHA I-II; median LVEF 32%; median pVO2 24 mL/kg/min). At baseline, 93% had an NT-proBNP level >125 pg/mL (median NT-proBNP 388 [201–684] pg/mL). Overall, seven patients (10%) met the primary endpoint: three died (4%) and five (7%) had at least one HF admission. Among those who died, only one patient had an HF admission during follow up. Conclusion: In a clinically stable HFrEF population with good functional capacity, persistent neurohormonal activation was present in the majority, and one in ten patients died or had a HF admission at two years’ follow-up. These findings support the urgent need to motivate clinicians to pursue optimal drug uptitration even in less symptomatic patients. Resumo: Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida é uma síndrome prevalente com morbimortalidade significativa. O aprimoramento da terapêutica é crucial para reduzir o risco de morte ou admissão por IC. No entanto, doentes paucissintomáticos com boa capacidade funcional são frequentemente considerados como tendo um baixo risco de eventos adversos, não são, por isso, alvo de aprimoramento terapêutico. O consumo máximo de oxigénio (pVO2), avaliado durante provas de esforço cardiorrespiratórias (PECR), é utilizado como um marcador prognóstico e da capacidade funcional do doente. O nosso objetivo foi avaliar o número e tipo de eventos clínicos numa população de IC com aparente baixo risco em classe Weber A (pVO2 > 20 mL/kg/min) e fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) reduzida. Métodos: Estudo observacional, retrospetivo, unicêntrico, incluindo doentes consecutivos com IC com FEVE 20 mL/kg/min foram incluídos. O endpoint primário foi um composto de morte por todas as causas ou hospitalização por IC nos dois anos após a PECR. Também avaliámos a percentagem de doentes com elevação basal de NT-proBNP. Resultados: Foram incluídos 72 doentes (idade 53 ± 10 anos; 86% homens; 90% classe NYHA I-II; FEVE média 32%; pVO2 mediana 24 mL/kg/min), 93% apresentavamm um nível de NT-proBNP >125 pg/mL (NT-proBNP mediano 388 [201-684] pg/mL). Globalmente, sete doentes (10%) atingiram o endpoint primário: três por óbito (4%) e cinco (7%) tiveram pelo menos uma hospitalização por IC. Entre os doentes que faleceram, apenas um teve uma hospitalização por IC, pelo que contabilizado pelo primeiro evento (hospitalização). Conclusão: Numa população clinicamente estável de doentes com ICFEr e boa capacidade funcional, a maioria apresentou ativação neuro-hormonal persistente e um em cada dez atingiu o endpoint primário (óbito ou internamento por IC) durante um follow-up de dois anos após a PECR. Esses achados fortalecem a necessidade urgente de promover a prescrição otimizada de terapêuticas modificadoras de doença.