NECROSE MANDIBULAR EM ADOLESCENTE COM LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA SOB QUIMIOTERAPIA MIELOABLATIVA

A leucemia mieloide aguda (LMA) é o segundo tipo de leucemia mais comum em crianças e adolescentes, sendo necessários, protocolos quimioterápicos mieloablativos que podem gerar complicações desafiadoras à equipe multidisciplinar. Paciente do sexo masculino, 13 anos, diagnosticado com LMA recidivada, em fase de condicionamento para transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), submetido à quimioterapia com citarabina e idarrubicina. Internou por neutropenia febril, pancitopenia severa (hemoglobina: 6,7g/dl; hematócrito: 19%; leucócitos totais: 50/mm3; neutrófilos e segmentados: 500/mm3; eosinófilos, linfócitos típicos e monócitos: 0/mm3; e plaquetas: 15.000/mm3) e tosse associada à dor torácica. Queixou-se de ardência em mucosa jugal bilateral e palato duro. Exame intraoral revelou leucoedema em borda de língua bilateral, edema e eritema generalizado em trígono retromolar direito, palato duro e mole, úlceras de leito eritematoso e halo esbranquiçado em gengiva marginal palatina de 2°molar superior direito, 2°pré-molar e 2°molar esquerdo, caracterizando Mucosite oral tratada com Laserterapia de baixa potência (Therapy XT - DMC®; potência - 100mW; comprimento de onda - 660nm; energia total - 2J) e cuidados específicos. Além disso apresentou abaulamento ósseo em região posterior de maxila e mandíbula direito. Prescrito meropenem, vancomicina, anfotericina B e bochecho com clorexidina 0,12% sem álcool a cada 6 horas, porém novo ciclo de quimioterapia foi adiado por não haver recuperação medular. Paciente evoluiu com prostração, febre alta persistente, surgimento de tecido necrótico e osso exposto em região lingual de mandíbula posterior, associados à mobilidade dentária, dor intensa e assimetria facial decorrente de edema de rápida evolução. Tomografia computadorizada de feixe cônico revelou área de destruição óssea sugestiva de sequestro envolvendo os dentes primeiro e segundo molar inferior direito. As hipóteses diagnósticas foram de infiltração leucêmica ou infecção oportunista invasiva. Para a recuperação medular, foi prescrito filgrastim por 3 dias, possibilitando maior segurança na realização do procedimento cirúrgico odontológico. Realizou-se coleta do tecido clinicamente alterado e extração dos dentes envolvidos na lesão. Exame histopatológico revelou processo inflamatório linfoplasmocitário com exsudato neutrofílico e áreas de necrose com presença de pseudomonas aeruginosa e de numerosas hifas espessas, com diagnóstico final de necrose óssea associada a infecção oportunista invasiva. Pós-operatório de 2 meses ocorreu de forma satisfatória, sem dor e melhora da condição geral, porém com novo sequestro ósseo em boca sem sinais de infecção clínica. O fragmento removido revelou no exame histopatológico trabéculas ósseas irregulares, com sistemas harvesianos e osteoplastos vazios, biofilme microbiano na superfície e colônias bacterianas com diagnóstico final de osso necrótico. Nova TCFC revelou reabsorção óssea horizontal na região operada, preenchimento do alvéolo dentário por tecido ósseo e ausência de sequestro ósseo. O paciente apresentou-se apto para realização do TCTH, porém veio a óbito após 13 meses por nova recidiva da LMA. A Equipe interdisciplinar é imprescindível para identificação, controle e tratamento de infecções que possam colocar a vida do paciente em risco, além de auxiliar na melhora da qualidade de vida.